Особливості медичного страхування в зарубіжних країнах

Нагромаджений багаторічний світовий досвіду галузі медичного страхування свідчитьпро високу ефективність різних мо­делейта систем медичного страхування та страхування здоров'я. До теперішньогочасу визначаються три основні видифінансуван­ня охорони здоров'я: державне, черезобов'язковета добровільне медичне страху­вання та змішана форма. Треба зауважити, що ці види у відокремленому вигляді прак­тичноне використовуються ні в одній дер­жаві, але в деяких державах вони займають домінуюче положення. Так, наприклад, в Англії, Ірландії,Шотландії, Італії та Данії домінує державна системафінансування. В таких країнах якНімеччина, Франція, Австрія,Бельгія, Нідерланди, Швеція та Японіядомінуєсистема обов'язкового медич­ного страхування, в той час, як у СШАмає перевагу змішана форма фінансування ме­дичноїдопомоги, де біля 90% американців користуються послугами приватних страхо­вих компаній.Німеччина
Однією з перших країн, де було запровад­жено медичне страхування Німеччина. Сис­тема медичного страхування створенав Німеччині ще в 1881 році.
Основним принципом німецької системи медичного страхування є те, що уряд небере на себевідповідальність за фінансування охо­рони здоров'я (завинятком деяких його сег­ментів), а лишестворює умови для того, щоб необхідні фонди були створені працівниками тароботодавцями, а також здійснює нагляд надфункціонуванням усієї системи медично­гострахування. В Німеччині діє децентралізо­вана система медичного страхування. Ним займається біля 1200страхових кас (страхо­вих фондів)побудованих по професійному принципу(шахтарі, фермери, моряки та ін.), по територіальному принципу та ерзацкаси. Територіальні страхові каси беруть насебе страхування тих категорій, що неохоплені страхуванням напідприємствах. Всі три різновиди касвходять у систему керованого державоюмедичного страхування.
Головна функція уряду по відношенню домедичного страхування; — забезпечення від­повідності діяльності страхових кас нормам закону, зокрема, забезпечення виконання стра­хових програм. У зв'язку з цим держава на­дає медичному страхуванню обов'язковий ха­рактер та визначає його головні умови -базові ставки страхових внесків, схему фінансуван­ня та організації медичної допомоги, бере участь у формуванні цін на медичні послуги, надаєнедержавним органам — страховим компаніямта асоціаціям лікарів значні функціїв управлінні системою з наданням їм прав представляти інтереси застрахованих таінтереси медичних працівників.
Страхові каси в Німеччині — це автономні організації, яким надано право встановлення ставки страхового внеску вище його базового рівня, розширення сфери медичних послуг ви­ще базової програми, вибору форми взаємороз-рахунків із лікувально-профілактичними за­кладами. Звідси їх повна фінансова неза­лежність від держави. Але це, у свою чергу, не значить, що страхові каси не є часткою систе­миохорони здоров'я Німеччини. Страхові ка­си є органічною невід'ємною частиною всієї системи охорони здоров'я, його підсистемою. Страховікаси тісно взаємодіють з урядом, в виконанніактивної політики стримування ростувартості медичної допомоги, беручи на себезобов'язання більш жорсткої системи взаєморозрахунківз медичними закладами, введеннямдоплат застрахованим та інше, в результатічого страхові каси не є понентами органів управління охороною здоров'я та розділяють із ними відповідальність за стан медичної допомоги населенню.
У Франції медичне страхування було вве­дено в 1910 році спочатку у вигляді фондів взаємодопомоги, а починаючи з 1928 року ці фонди, були перетворені встрахові компанії. На сьогодні у Франції існує єдина ієрархія страхових кас, діє вертикальна система ме­дичногострахування: могутня страхова ор­ганізація- Національна страхова орга­нізація (національна каса страхування най­маних робітників), яка знаходиться під кон­тролем Міністерства соціального забезпе­чення та праці й обіймаєсобою 78% населен­ня, має 129 місцевих відділень, кожне з якихвідповідаєза страхування в окремому регіоні і не конкурує між собою. Місцевівідділення мають певну автономію,але, в цілому, підля­гають адміністративному контролю з цент-
РУ-
Фермери Франції зберегли свої страхові компанії, але і вони, в цілому,підпорядковані загальнимправилам, встановленим урядом. Ці фермерські та інші професійні страхові ка­си обіймають 12% населення. Окрім цього, Франція має розвинуту сітку приватнихстра-хових компаній. У випадку отримання стра­ховогополіса у приватній страховій компанії остання, як і будь-яка страхова каса,оплачує госпітальні затрати та рахунки пацієнта за прийом лікарями. Шкаладодаткових послуг варіює та являється предметом конкуренції приватних страхових компаній.
У Нідерландах медичне страхування заро­дилось у 1901 році і на той час являло собою декілька сот товариств взаємодопомоги та страхових компаній.Деякі з них були вели­кими, але більшістьбула маленькими ор­ганізаціями, які представляли інтереси насе­ленняневеликого міста, підприємства. В 1940 роціпочалось введення керованого медичного страхування,яке вимагало введення стандар­тизаціїв створенні системи медичного страху­вання у зв'язку з чим більшістьневеликих компаній з'єднались в більш великі страхові фонди. Діяльністьтериторіальних страхових організацій в теперішній час регулюється ЦентральноюРадою страхових фондів, яка складається ізпредставників роботодавців, профспілок,медичних асоціацій, органів уп­равління. Цей орган не є урядовим, алейому делеговані ряд важливих повноважень, зокре­ма, слідкувати за тим, щобстрахові компанії не відмовляли населенню внаданні страхових медичних послуг, контролювали витрати ре­сурсів, надавали інформацію, необхідну для визначеннянормативу централізованого фінансуваннястрахових організацій, розра­хунку страхових внесків та тарифів. Більшачастина населення була включена в систему керованого страхування з наданнямправа са­мостійно вибирати страхову компанію.
До 1990 року 60% населення Нідерландів знаходилось в системірегульованого страху­вання. Більш як 30% населення були застра­ховані уприватних страхових компаніях. Приватний сектор страхування намагаєтьсяпритягнути клієнтів меншим розміром стра­хового внеску. Біля 40% приватногостраху­вання складають групові угоди страхування між підприємцями та страховимикомпа­ніями. Підприємці сплачують половинуі більше від суми страхового внеску,останнє до­плачують працівники.Також має місце персо­нальне або сімейне страхування.
Реформи, проведені на початку 90-х років,відомі під назвою «план Деккера», замінилинапрацьовані фрагментарні страхові програ­мина універсальну систему обов'язкового ме­дичного страхування. Уведена єдина для всіх категорій населення ставкастрахового вне­ску, розрахована як відсоток від фонду при­бутку і невідображає індивідуальні ризики. Зібрані на цій основі кошти акумулюються в страховому фонді і потім повертаються стра­ховику,якого вибрав клієнт, або репрезентуючий його інтереси страхувальник. Платіж страховикувиконується на основі зважених нормативівна одного застрахованого. Страхо­ва компанія, що взялась за страхування,по­винна знати, що незалежно від складузастра­хованих вона отримаєвідрахування, що відоб­ражують реальний можливий об'єм затрат. ВНідерландах також враховані в нормативі ви­трати. При цій системівідповідальність уряду за стан охорониздоров'я зберігається, але ба­гато функцій управління та планування пере­ходять до страхових компаній.
Один із найвищих у світі життєвих рівнів має Швеція. У Швеції страховізакони по медичному страхуванню були видані в 1898 році. Всезагальнеобов'язкове медичне стра­хування було введено в 1955 році. Воно обіймало всіхгромадян у віці до 16 років. Національнасистема соціального страхуван­ня — загальна й обов'язкова для всьогонасе­лення країни. Особисто медичне та стомато­логічне страхування є йогоневід'ємною час­тиною. Управління всієюсистемою вико­нується 26 регіональними бюро соціального страхування.Управління їх діяльністю ви­конуєНаціональна Рада соціального страху­вання. Затрати на соціальне благодосяга­ються за рахунок 25% бюджету центрально­го уряду,26% затрат несутьмуніципальні та окружні ради та 48% витрат несуть робото­давці. Чисто наохорону здоров'я та медич­ну допомогу 18% коштів відраховує уряд, 51% місцеві органи влади, 31 % робото­давці. Однією з особливостей шведської сис­темистрахування являється передача заст­рахованими до страховиків своїх юридичнихправ по питанням медичного страхування.
У Великобританії використовується систе­ма бюджетного фінансування охорони здо­ров'я, що обумовлює йогодержавний характер із великою отупіннюцентралізації уп­равління. Закон про страхування, що прийня­тий у 1912році ввів принцип обов'язковості, та охопив у коло обов'язкового медичного страхування третю частину населення Англії, Шотландіїта Ірландії, практично всіх осіб, працюючих та службовців по договору найму заневеликим винятком.
Фінансовою основою Національної системи охорони здоров'я є надходження відподатків, які складають 90% бюджету охорони здо­ров'я.Тільки 7,5% бюджету формується за рахуноквнесків роботодавців. Таким чином, Національна система охорони здоров'я прак­тичноіснує за рахунок коштів, що вносяться платниками податків та виділяються урядомна охорону здоров'я зі статті затрат на соціальніпотреби.
В цілому, пацієнти платять 10% вартостілікування. Всі поапюючі підлягають обов'язковому страхуванню здоров я за винятком непрацюючих жінок у шлюбі, які можуть приєднатися до страхування подобровільним програмам. Зарахунок цих коштів часто на­даютьсяфінансові допомоги по тимчасовій не­працездатності в зв'язку із хворобою.
Уряд Великобританії пропонує стимулюва­ти намагання Національної системи охорониздоров'я до підвищенняефективності надання медичноїдопомоги за рахунок збільшення конкуренціїміж її різновидами. Введено розділеннявідповідальності за придбання ме­дичної допомоги та за її надання. Система ме­дичного страхування також приєднана до придбання медичної допомоги.
Приватне медичне страхування у Велико­британіїохоплює переважно ті сфери медич­них послуг, що не забезпечуються Національ­ною службою охорони здоров'я. Приватним добровільним медичним страхуванням охоп­ленобільше 13% населення.
Добровільним медичним страхуванням в Англії займаються різні страхові компанії.Але ведучу роль серед них займає страхова асоціація«БУЛА», що виникла в 1947 році в результатіоб'єднання невеликих страхових організацій.Прибуток, що отримується від страховихоперацій «БУЛА» практично йде на розширення та модернізацію сітки ко­мерційних медичних закладів. Ця сітка ви­користовується як у рамках страхових про­грам, так і поза ними. Прибуток від ко­мерційної діяльності медичнихзакладів у свою чергу підтримуємедичне страхуван­ня, забезпечуючи фінансову стабільність «БУЛА».
Головний принцип діяльності приватних страховихкомпаній — це доповнення дер­жавної системи охорони здоров'я. Це озна­чає,що об'єктом страхування є ільки ті ри­зики, які не бере на себе Національнаслуж­ба охорони здоров'я. Враховуючи високий рівеньрозвитку Національної служби охо­рони здоров'я, сфера діяльностіприватного медичного страхування достатньообмежена, вона охоплює лише платну частину медичної допомоги, як укомерційних медичних за­кладах, так і влікарнях Національної служ­биохорони здоров'я. Страхові програми добровільного медичного страхування розгалужуютьсятільки на ту частину діяль­ності державних медичних закладів, яка ви­ходить за рамки суспільних зобов'язань.
У державі Ізраїль немає державної системимедичного обслуговування, але94% його насе­лення охопленовсебічним страхуванням здо­ров'я.В основному медичне страхування здійснюється в рамках медичного страхового фонду величезного профспілкового об'єднан­ня Гістадрут (83% випадків), а також набаінших фондів медичногострахування (17% випадків).Медичні заклади знаходяться у відомствірізних агентств, головними з яких,є профспілки та уряд. У відомстві робочої профспілкиІзраїлю Купат Халім знаходяться найбільші йнайкращі в країні лікарні. У при­ватній власності знаходиться невеликакількість лікарень. Найбільша профспілка Ізраїлю є головним поставникоммедичних послуг через посередництвоВсезагального ро­бочого фонду допомоги хворим.
У СІЛА існує система медичного страхуван­ня, що базується на сполученні центрального страхового фонду із сіткою місцевих незалеж­них страховихорганізацій. Кошти акумулю­ються вцентральному фонді, що не несе адміністративнихфункцій, а потім розділяється страховим організаціям на ос­новізаконодавче затвердженої форми розра­хунків. Ця система діє в СІЛА в частиніпро­грам «Медікер» та«Медікейт». Ці системи обіймаютьбільш ніж 20% населення, групове страхування за місцем роботи складає58% населення та добровільного медичногостраху­вання не за місцем роботи 2%. Біля15% на­селення не мають доступу до медичногостра­хування і являють собоюмалозабезпечені, без­робітні,бездомні та члени сімей працівників підприємств,що не мають системи медичного страхування.Наявність роботи не гарантує от­риманнямедичної страховки. Найбільш ши­роко медичним страхуванням охоплені робітники промисловості, державні службовці, членипрофспілки, робітники, що працюють повний робочий день. Втрата робочого місця автоматично приводить до втрати медичної страховки.
Таким чином, у СИТА медичне страхуван­ня — тісно пов'язане із трудовою діяльністю. Економіка медичного обслуговування в СІЛА — парадоксальне об'єднання недоліків танадмірностей. СІЛА витрачують на охорону здоров'я 11,5% валового прибутку — більш ніж будь-яка іншакраїна в світі і, в той же час, більш ніж 15% населення американців не мають ніякого фінансового захисту від ве­ликихвитрат на медичну допомогу у зв'язку звідсутністю у них страхових медичних полісів.
Серед приватних страхових компаній у СИТА найбільш розповсюджені та відомі дві найбільші некомерційністрахові компанії «Блу крос» та «Блу шилд», що проводять доб­ровільне медичне страхування, яке забезпечує відповіднооплату госпіталізації або лікарсь­коїамбулаторної допомоги та медичних по­слуг для їх членів, що проживають вданому районі. Сьогодні діють багаточисельніасоціації цих товариств, що платятьза всі види медичної допомоги.
З 1981 року в СІЛА розроблена система класифікаціївипадків госпіталізації або діаг­ностичнихгруп. Розрахунок за медичне об­слуговуванняза програмами «Медікер» та «Медікейт» виконувавсяпри цьому в залеж­ності від кількостімедичних послуг. Така си­стемарозрахунків приводила до безпідставно­гозатримання хворих в стаціонарі, зросту чис­ла операцій без показників, клінічних, лабора­торних та іншихдосліджень. При цьому, ос­новна цільвседоступності медичної допомоги для всіх громадян так і не буладосягнута.
В таких умовах функціонують практично всі медико-соціальні програми СІЛА. Новімо­делі Національної системиохорони здоров'я передбачуютьзбільшення розмірів страхових внесків,що супроводжують зріст цін. Тому, обов'язкове медичне страхування не зустрічає широкоїпідтримки серед малозабезпеченого прошаркунаселення у СІЛА.
У Канаді з 1971 року введена Національна система універсального медичного страхуван­ня, яка включаєсплату всіх видівстаціонарної та амбулаторноїдопомоги окрім стомато­логічної,протезування та придбання медика­ментів. Більш ніж 90%витрат на стаціонар­ну та амбулаторнудопомогу компенсується із суспільнихфондів. За рахунок прогресивного податкупокривається 25% всіх затрат на охо­рону здоров'я.
Добровільне медичне страхування має не­значний розвиток та забезпечує виплати тільки в тих сферах, які не покриваються універсальним страхуванням.
В Австралії основу системи медичного страхування складає програма«Медікер», згідно з якою всьому населеннюсплачується 85% вартості різних медичних послу, окрім стоматологічної, оптикометричної та швидкої допомоги. Фінансування виконується за раху­нок страхових внесків в розмірі 1% заробітноїплати. Малозабезпеченим медичну допомогу надають безкоштовно в державних медичних закладах. Добровільнемедичне страхування малорозвинуте та надаєдодаткові послуги.
Система медичного страхування у Японії складна та багатобічна. В 1984 році відбу­лось злиття декількох програмі сьогодні функціонує дві програми: державна та суспільна. Страхуваннюпідлягають всі працівники на підприємствахіз числом працюючих 5 та більше чоловік, а також члени їх сімей. Сумастрахового внеску на­раховується зістандартного заробітку, що визначається щомісячно. Страхові компаніїтакож проводять добровільне медичне стра­хування для підвищення комфортності об­слуговування, використання дорогих меди