А.А.Ткаченко
Историяклассификаций парафилий отражает длительный, далеко не завершившийся периодестественно-научного познания данного феномена аномального поведения. Однакоочевидным является тот факт, что все предлагавшиеся на протяжении последних сталет классификации, отражая господствующие на тот или иной момент теоретическиевоззрения, заключали в себе одновременно попытку решения двух основных проблем:разграничения нормального и патологического сексуального поведения и объясненияего патогенетических механизмов.
Некоторые«адвокаты» маркиза де Сада утверждают, что в области дескриптивнойсексопатологии он на сто лет опередил Р.Крафт-Эбинга и Хавлока Эллиса, а егопроизведения называют «непревзойденным по своей полноте описанием всехкогда-либо наблюдавшихся половых отклонений». Ему же отводится и рольпервого систематизатора в области сексопатологии, хотя, как оказалось,предлагавшееся им разделение страстей (вкусов) на 4 вида — простые, бичевания,жестокие, убийства — опиралось на классификацию наказаний в уголовном кодексеего времени.
Менееспорным приоритетом обладает В.М.Тарновский (1885), немецкое издание работыкоторого (Tarnowsky. Die krankhaften Erscheinungen des Geschlechtssinnes,Berlin, 1886) вышло в том же году, что и «Половая психопатия»Крафт-Эбинга, и последним широко цитировалось. Предложенная им классификациявыглядела следующим образом:
А. Извращение полового чувства на почвенаследственности
Врожденноеполовое извращение
Периодическоеполовое извращение
Эпилептическоеполовое извращение
Эротомания
Сатириазис
Б. Извращение полового чувства вне влияниянаследственности
Приобретенноеполовое извращение
Половоеизвращение старческого слабоумия
Половоеизвращение паралитического слабоумия
Измененияполового отправления вследствие страдания спинного мозга
Приапизм
В. Сложные формы извращения полового чувства
Всхеме половых неврозов, созданной Р.Крафт-Эбингом (1909), бывшим, как ибольшинство психиатров того времени, одновременно и неврологом, особое значениепридавалось поражению мозга и локализации сексуальных функций. Интересующие нассостояния были отнесены к неврозам церебрального происхождения, среди которыхвыделялись:
I.Парадоксия
II.Анестезия (врожденная и приобретенная)
III.Гиперестезия
IV.Парестезияполового чувства (извращение полового влечения), которая подразделялась в зависимостиот объекта — своего или противоположного пола — на две группы. Первуюсоставляли:
А.садизм,
Б.мазохизм,
В.фетишизм.
Втораябыла определена как превратное половое влечение и включала несколько егоступеней:
1ступень: Простое извращение полового чувства;
2ступень: Эвирация и дефеминация;
3ступень: Стадия перехода к параноидному сексуальному превращению;
4ступень: Параноидное сексуальное превращение.
Вдополнение к этому делению предлагалось разграничение данных вариантов наврожденные и приобретенные состояния. Так, превратное половое чувствоврожденного характера по степени нарастания его тяжести подразделялось на:
а)Психический гермафродитизм;
б)Урнинги (гомосексуалисты);
в)Эффеминация (вирагинизм у женщин);
г)Андрогиния (гинандрия у женщин).
Примечательно,что в обеих приведенных классификациях в одном ряду оказываются как гипер- игиполибидонозные состояния, так и состояния кардинального уклонения отобщепринятой цели сексуального поведения. Поэтому с определенной степеньюусловности можно считать, что сексологическая систематика предвосхитилапоследующую ясперсовскую дихотомию количественных/качественных болезненныхнарушений и неразрывно связанное с ними понятие «нормы» (Jaspers K.,1913).
ИдеиКрафт-Эбинга в более-менее явном или скрытом виде определяли до недавнеговремени основные подходы к пониманию генеза и типологии аномальных формсексуального поведения. Так, представления о принципиальном различии врожденныхи приобретенных форм перверсий, в последующем в несколько преобразованномварианте истинных и псевдоперверсий, «первичных» и«вторичных» их вариантов, на долгие годы стали главенствующими вотечественной психиатрии. Примером может служить классификация П.Б.Посвянского(1969), который предложил распределить различные варианты перверсий по степениих патологичности в виде трех ступеней:
I.Перверзитеты: анормальное ложное сексуальное поведение, выступающее в ролипереходной формы;
II.Факультативные, психогенно-функциональные, нажитые перверзии, куда былиотнесены и «ситуационные перверзии», или «перверзии понужде»;
III.Истинные перверзии, обусловленные конституционально, в основе которых лежатособенности церебральной и нейрогуморальной регуляции.
Данноеделение дополнялось классификацией клинических форм перверзий, подразделенныхна две основные группы и третью, включавшую перверзитеты:
А.искажение влечения и способов его удовлетворения, являющееся доведенным догротеска, иногда и до качественного искажения тех элементов либидо иосуществления половой близости, которые в зачатке или в какой-то форменаличествуют в широкой норме:
1)Количественные изменения влечения:
а)усиление полового влечения (сатириазис у мужчин, нимфомания, нимфоманическаяфригидность у женщин);
б)ослабление или угасание полового влечения.
2)Аутоэротизм: нарцизм, патологический онанизм.
3)Алголагнии: садизм, мазохизм, садо-мазохизм.
4)Заместительные способы удовлетворения сексуального влечения, при которыхсексуальное удовлетворение достигается вне полового акта:
а)вуайеризм (визионизм, миксоскопия);
б)фетишизм (включая пигмалионизм).
Б.сексуальные перверзии, представляющие собой качественное искажение влечения,«совершенно чуждое» нормальной половой жизни человека:
Границы нормы и классификация
а)эксгибиционизм, б) гомосексуализм (лесбианство, сафизм у женщин; активныйгомосексуализм (с «мужской идентификацией»), пассивный гомосексуализм(с «женской идентификацией»); стадии развития; в) трансвестизм, г)педофилия.
В.Перверзитеты (Fehlhaltungen):
а)инцест, б) дон-жуанизм, в) содомия, г) фроттеризм, д) парадоксальные формывлечения: геронтофилия, пагизм, псевдолизм.
Вместес тем давно уже существовала попытка создания классификации на иных началах.Попытка эта принадлежала З.Фрейду (1914), который ввел два новых термина: лицо,внушающее половое влечение, было названо сексуальным объектом, а действие, накоторое влечение «толкает» — сексуальной целью. Классификация Фрейдапредстает в следующем виде:
I.Отклонение относительно объекта
А.Инверсия
Б.Животные и незрелые
II.Отклонения по отношению к сексуальной цели
а)выход за анатомические границы
переоценкасексуального объекта
сексуальноеиспользование слизистой оболочки рта и губ
сексуальноеиспользование заднего прохода
другиечасти тела
несоответствующеезамещение сексуального объекта — фетишизм
б)остановка (фиксация предварительных сексуальных целей)
возникновениеновых намерений
ощупываниеи разглядывание
садизми мазохизм
РешениеФрейдом проблемы врожденного-приобретенного было достаточно радикальным: онпопросту заявил, что «предрасположение к перверзии составляет общеепервоначальное предрасположение полового влечения человека, из которого втечение периода полового созревания развивается нормальное сексуальноеповедение вследствие органических изменений и психических тормозов».Основная же концепция генеза парафилий Фрейда, как известно, сводилась к тому,что в любом зафиксированном отклонении от нормальной сексуальной жизни следуетвидеть задержку в развитии и инфантилизм. Таким образом, по самой сути своейклассификация Фрейда явилась первой, прямо вводившей дизонтогенетическийпринцип систематизации девиантных форм сексуального поведения.
Дискутируясо сторонниками концепции о первоначальном бисексуальном предрасположении какобъяснении сексуальной инверсии, Фрейд оспаривал правомерность высказыванийтипа «женский мозг в мужском теле», в частности, утвержденияКрафт-Эбинга о сосуществовании «мужских и женских мозговых центров».При этом он ссылался на отсутствие данных о каких-либо церебральных различияхмежду мужчинами и женщинами, а также вообще о существовании «центров»для половых функций. В связи с этим он расценивал подобные высказывания какзамену психологической проблемы анатомической, являвшуюся, по его мнению,«в равной мере бессмысленной и неоправданной».
Однакоисследования, особенно бурно развивающиеся с 60-х годов, казалось бы, даютсторонникам теории биологической (церебральной) бисексуальности серьезнуюподдержку. Г.С.Васильченко с соавторами (1983) при разработкедизонтогенетической теории нарушений психосексуальной ориентации во многомопирались именно на эти работы. Нарушениям половой дифференцировки мозгаотводится немаловажное место в понимании некоторых видов аномальногосексуального поведения, которые рассматриваются как следствие нарушенияпроцесса психосексуального развития, подразделяющегося на три этапа. Согласноданной концепции, конкретный вид девиации сексуального поведения зависит отпериода, в который произошло нарушение. В случае патологии первых двух этаповвозникают различные формы аномалий сексуальности, формирующиеся на основенарушений полового самосознания и полоролевого поведения, например,транссексуализм и гомосексуализм. Одновременно сюда же включаются такиеразновидности парафилий, как мазохизм и садизм, рассматривающиеся какпроявления патологического трансформированного и гиперролевого поведения, тогдакак иные виды сексуальных перверсий рассматриваются особо в качестве отдельныхформ отклонения в процессе психосексуального развития. В то же время такоеразграничение противоречит клинической реальности, свидетельствующей в пользунеразрывной связи всех указанных феноменов девиантного сексуального поведения иналичия у лиц с парафилиями различных вариантов искажения половогосамосознания. Не исключено поэтому, что теория нарушений половой дифференцировкимозга может быть использована для построения патогенетической теории всегокомплекса отклоняющегося сексуального поведения.
J.Money(1992) считает возможным использовать в качестве оснований для таксономии всексопатологии следующие «векторы», взаимно исключающиеся, с однойстороны, и наиболее полно охватывающие проблематику сексуальных расстройств — сдругой:
— вектор филии (гипофилия, гиперфилия, парафилия);
— вектор телесного образа (мужской, женский, андрогинный; а также — конкордантныйили дискордантный натальному полу);
— вектор возраста начала (пренатальный, подростковый, юношеский, половойзрелости, старческий);
— вектор партнерства;
— транскультуральный вектор.
Кпарафильным синдромам, определяемым первым вектором, J.Money относит тесостояния, при которых сексоэротическое функционирование становитсясистематически ошибочным или склоняется в сторону, в частности, мышления ивоображения процептивной или сексоэротической фазы возбуждения.
Впонятие образа тела, определяющего второй вектор, входят три компонента:реконструкция или увеличение; облитерация или отказ; нарастание или дополнение.Во всех трех этих категориях образ тела может быть конкордантным натальномуполу, в котором индивидуум зарегистрирован и к которому он принадлежитсоциально. Биологический пол и пол социальный могут противоречить друг другу.Данное несоответствие указывает на то, что телесный образ до некоторой степениассимилировал транспозицию или перекрест мужских и женских стереотипов G-I/R(пол-идентичность/роль). В своей исчерпывающей форме транспозиция G-I/Rпредставляется как транссексуализм. При трансвестизме (трансвестофилии)транспозиция является хотя и практически полной, однако эпизодической. Пригомосексуализме и бисексуализме транспозиция может иметь настолько ограниченныйхарактер, что она охватывает только сексоэротическую активность, не имеяникакого отношения к другим аспектам или стереотипам полового диморфизма.
Векторпартнерства, указывает J.Money, заимствован из филогенетических принципов, всоответствии с которым человечество как вид основано на зависимости отгрупповых или парных связей.
Одноиз первых определений патологического сексуального поведения принадлежитКрафт-Эбингу, по мнению которого извращением — при существующей возможностиестественного полового удовлетворения — необходимо считать всякое проявлениеполового инстинкта, не соответствующее целям природы, т.е. размножению. Приэтом оно было для него однозначно определено психопатологическими условиями вотличие от извращенности половых действий, от которых извращение следуетотличать, и где эти условия не обязательны. Однако дефиниция нормальногосексуального поведения Крафт-Эбингом так и не была дана.
Отопределения нормы отказался и К.Ясперс, написавший: " Достаточно взглянутьна сущность человека с точки зрения постоянно свершающегося бытия и тут жестановится ясной безнадежность и бесперспективность попыток определения понятия«здоровья». Тем не менее им было предложено следующее сложноеопределение болезни: 1. Как соматического процесса. 2. Как тяжелого,изменяющего становление всей душевной жизни соматического неблагополучия, намине распознаваемого. 3. Как таких вариантов человеческого существования, которыепри значительном уклонении от усредненной нормы представляют собой помеху длясуществования других, а, следовательно, требуют медицинского вмешательства(Jaspers K., 1913).
Темне менее в последующем предпринимались неоднократные попытки сформулироватьдефиниции сексуальной нормы. Так, Гамбургским сексологическим институтом былипредложены шесть критериев партнерской нормы: 1) различие пола; 2) зрелость; 3)взаимное согласие; 4) стремление к достижению обоюдного согласия; 5) отсутствиеущерба здоровью; 6) отсутствие ущерба другим людям. Позднее (Godlewski, 1977)было введено понятие об индивидуальной норме, в котором акцентировалисьбиологические аспекты. В соответствии с этими критериями нормальны такие видысексуального поведения взрослого человека, которые: 1) по непреднамереннымпричинам не исключают и не ограничивают возможность осуществлениягенитально-генитальных сношений, которые могли бы привести к оплодотворению; 2)не характеризуются стойкой тенденцией к избеганию половых сношений.
Примечательно,что одним из основных стимулов к обсуждению новых дефиниций психическогорасстройства явилась как раз дискуссия по вопросу об исключении изклассификации психических заболеваний гомосексуализма. Так, вынужденно сталирассматриваться более тонкие разграничения не только «нормы» и«патологии», но также и пограничных с ними состояний, по отношению ккоторым могли бы быть применены иные термины — «нарушения»,«аномалии» и т.п. В 1973 г. Роберт Спитцер, член комитета АРА пономенклатуре, попытался пересмотреть определение психического расстройстваисходя из двух критериев. С одной стороны, расстройство предполагает, чточеловек действительно чувствует себя больным, т.е. страдает. С другой, ондолжен быть явно неприспособленным к нормальному «социальномуфункционированию». Понятно, что подобные оговорки не могут означатьокончательного разрешения проблемы, поскольку являются достаточно спорными,особенно в отношении состояний анозогнозических. Любопытно, что на вопрос овозможном намерении исключить из списка психических болезней, к примеру,фетишизма и вуайеризма, Спитцер ответил в том смысле, что это принципиальновозможно в случае, если эти люди будут столь же организованы, как игомосексуалисты, и заставят рассматривать свои проблемы. Так или иначе,указанные ограничения в представлении о психической патологии начали активноиспользоваться в современных психиатрических классификациях, предлагающихподобные же определения.
ВМКБ-10 такой дефиницией стал термин «расстройство», используемый стем, чтобы избежать понятия «болезни». Не являясь столь строгим, как«болезнь», термин «расстройство» подразумеваетсуществование клинически распознаваемого набора симптомов или поведенческихпризнаков, которые в большинстве случаев связаны с дистрессом или с нарушениемфункций и всегда проявляются на индивидуальном уровне и часто — на групповомили социальном (но не только на последних).
Теже тенденции определили введение термина «парафилия» как терминабиомедицинского в качестве замены понятий «извращения» и«перверсии», ставших скорее юридическими обозначениями. Впервые онбыл использован I.F.Krauss, а затем был заимствован W.Stekel, чей ученикB.Karpman ввел его в американскую психиатрию в 1934 г.
Современныеже подходы к парафилиям были во многом заложены в 1980 г. DSM-III, определяющейих как необычные или причудливые образы или действия, которые могут быть настойчивои непроизвольно повторяемыми и обычно включают в качестве наиболеепредпочтительного для сексуального удовлетворения нечеловеческий объект,повторяющуюся активность с людьми, подразумевающую реальное или изображаемоестрадание или унижение, или повторяющиеся сексуальные действия с партнерами безих согласия.
Последующееразвитие представлений об аномальном сексуальном поведении поставило задачуподразделения и разграничения «отклоняющихся» его форм от«патологических» вариантов. Именно эта попытка содержится вклассификации, предложенной К.Имелинским (1982):
I.Сексуальные отклонения
А.В о т н о ш е н и и о б ъ е к т а: 1) педофилия; 2) геронтофилия; 3) зоофилия;4) фетишизм; 5) трансвестизм; 6) прочие.
Б.П о с п о с о б у р е а л и з а ц и и: 1) садизм; 2) мазохизм; 3)эксгибиционизм; 4) вуайеризм; 5) прочие.
В.Н е т и п и ч н ы е: 1) гомосексуализм; 2) транссексуализм; 3) кровосмешение.
II.Патологические сексуальные отклонения
А.П р о г р е с с и р у ю щ и е ф о р м ы (половые извращения).
Б.И м п у л ь с и в н ы е ф о р м ы.
Приэтом под прогрессирующими формами Имелинский понимает те случаи, когда неудается интеграция девиации с личностью, вследствие чего индивидуум не всостоянии сопротивляться этого рода сексуальности, которая становится все болеечуждой личности и существует как бы сама по себе. Импульсивные же формывозникают в результате внутрипсихической «расправы» личности ссексуальной девиацией путем ее подавления. В результате отсутствуетпредварительная борьба, конфликты и сомнения, девиантные действия возникают вблагоприятствующей ситуации, в которой неспецифические факторы снижаютконтроль.
Еслипопытаться ухватить общие тенденции, имплицитно или явно определяющие всеприведенные классификации, то можно выделить несколько основных осей:
— половозрастное статистическое соответствие проявлений сексуальности;
— характер взаимодействия субъекта сексуального влечения и его объекта;
— характер внутреннего переживания сексуальных побуждений их субъектом.
Такимобразом, имеются определенные общие основания, способствующие выработке хотя бырабочих дефиниций нормы, например, такого:
Нормальноесексуальное поведение — это поведение, соответствующее возрастным и полоролевымонтогенетическим закономерностям данной популяции, осуществляемое в результатесвободного выбора и не ограничивающее в свободном выборе партнера.
Подобноеопределение вполне согласуется и с более общими современными подходами кпонятиям нормы. Так, Б.С.Братусем (1988) было разработано понятие«нормального развития», под которым он понимал такое развитие,которое ведет человека к обретению им родовой человеческой сущности. Условиямии критериями этого развития являются: отношение к другому человеку как ксамоценности, как к существу, олицетворяющему в себе бесконечные потенции рода«человек»; способность к децентрации, самоотдаче и любви как способуреализации этого отношения; творческий, целетворящий характержизнедеятельности; потребность в позитивной свободе; способность к свободномуволепроявлению; возможность самопроектирования будущего и т.д. Соответственно,аномальным, отклоняющимся развитием является такого рода развитие, котороеведет человека к отъединению, отрыву от его всеобщей родовой сущности. Егоусловиями (критериями) следует считать: отношение к человеку как к средству,как к конечной, заранее определимой вещи; эгоцентризм и неспособность ксамоотдаче и любви; причинно обусловленный, подчиняющийся внешнимобстоятельствам характер жизнедеятельности; отсутствие или слабую выраженностьпотребности в позитивной свободе; неспособность к свободному волепроявлению,самопроектированию своего будущего; неверие в свои возможности; отсутствие иликрайне слабую внутреннюю ответственность перед собой и другими.
Самаформа поведения, также как и личностный его смысл, задается социальнымиусловиями существования, в том числе характером тех запретов, которыесуществуют в данной культуре. Учет именно этого обстоятельства лежит в основеодной из попыток классификации парафилий с выделением общих их оснований (MoneyJ., 1990). Одновременно данное разграничение основано на характерной для лиц спарафилиями психологической амбивалентности восприятия объекта влечения,который резко подразделяется на идеальный образ (комплекс Мадонны), в отношениикоторого реализуется платонико-эротический компонент либидо, и реальный,приземленный и пренебрегаемый (мизогиния), на который может быть направленасексуальная составляющая либидо. J.Money выделил шесть основных категорийпарафилий, каждая из которых представляет свою стратегию поведения, посредствомкоторой сладострастие и чувственность отделяются от любви и романтическогоаффекта. Каждая из этих шести стратегий, имеющая при парафилияхсексоэротическое насыщение, приложима к таким неэротическим элементам западногообщества, как религия, война, коммерция, магия, родство. Будучи приемлемыми внесексуальном контексте существования, они нежелательны, когда включаются всексуальное и эротическое поведение. Однако они становятся кардинальнымиэлементами при парафилиях, предоставляя возможность для сексуальногоэкспериментирования со сладострастием при отсутствии любви как таковой.Классификация эта выглядит следующим образом.
1.Жертвенно/искупительная стратегия требует искупления греха сладострастия путемпринятия кары и принесения жертвы. Крайним случаем жертвоприношения являетсясладострастное убийство, когда в жертву приносится партнер, иаутогомицидофилия, когда жертвой становится сам парафилик.
2.Мародерско/грабительская стратегия подразумевает похищение или принуждениесладострастного партнера из-за того, что «безгрешный» партнер недопускает греха сладострастия. Крайний вариант этой стратегии — синдромнасильственного или агрессивного парафильного изнасилования (раптофилия илибиастофилия). Спектр принуждения включает и случаи, когда возраст партнеровниже законодательного совершеннолетия.
3.Меркантильно/корыстная стратегия требует, чтобы греховное сладострастие былокуплено и оплачено либо обменено, из-за чего «безгрешный» любовник невовлекается по договоренности в этот свободный обмен. Само существование этойстратегии маскируется использованием ее в торговле оргазмом. Несмотря нараспространенный характер последнего, существуют некоторые проститутки, такжекак и их клиенты, которые обнаруживают особый вид парафилии (хрематистофилия) — маркетинг и покупка секса.
4.Фетишистско/талисманная стратегия щадит и избавляет «безгрешного»партнера от греха сладострастия подобием, фетишем или талисманом любовника.Фетиши связаны с запахом (при ольфактофилии) или тактильным ощущением (пригифилии), т.е. с признаками, основанными на сходстве запаха или ощущении частейчеловеческого тела.
5.Избирательно/клейменная стратегия требует, чтобы партнер в сладострастии был,метафорически выражаясь, неверующим язычником — в корне отличным по религии,расе, цвету, национальности, социальной (классовой) или возрастнойпринадлежности от «безгрешного» любовника своей социальной группы.Неравенство при морфофилии связано с несоразмерностью телесного облика,неравенство же при хронофилии определяется возрастной дистанцией.Исключительным случаем морфофилии является акротофилия, при которой партнердолжен иметь ампутированную культю. Возрастные ограничения хронофилии связаны синфантофилией/пеннофилией и геронтофилией.
6.Просительно/завлекающая стратегия предохраняет «безгрешного» партнерас помощью замещения акта копуляции в акцептивной фазе приглашающим жестом илиинициативой в процептивной фазе. Она аналогична поведению приматов, у которыхдемонстрация гениталий и их осматривание является прототипическим приглашениемк копуляции. При парафильном эксгибиционизме (педейктофилии) и при вуайеризмепредварительная инициатива замещает основной акт своей собственнойсладострастной значимостью.
Темне менее официальные классификации отказываются от подобных системных попыток обоснованиясвоих делений, и, декларируя «атеоретичность» своих подходов,ограничиваются феноменологическим принципом перечисления основных известныхформ аномальных состояний сексуального влечения.
Вовсех предшествовавших DSM-IV классификациях, включая и МКБ-10, описываемыесостояния разводились по разным рубрикам. В DSM-III-R, например, расстройстваполовой идентичности находились за рамками собственно сексуальной патологии. ВМКБ-10 существует несколько иное подразделение, подразумевающее соседство парафилий(5 — расстройства сексуального предпочтения) и расстройств половой идентичности(4) в группе «Расстройства зрелой личности и поведения», тогда каксексуальные дисфункции описываются в рубрике «Сексуальная дисфункция, необусловленная органическим расстройством или заболеванием» (F52) группы«Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями ифизическими факторами».
Однойиз немаловажных особенностей современных классификаций является наличиедиагностических критериев для каждого психического расстройства, в том числедля психосексуального. Их введение состоялось впервые в DSM-III и в последующемсохраняется во всех классификациях. В DSM-III-R общими для всех парафилийявлялись критерии их тяжести, подразделявшейся на три степени:
легкая:личность испытывает выраженный дистресс от периодических парафильныхпобуждений, однако никогда не реализует их;
средняя:личность изредка реализует парафильные побуждения;
тяжелая:личность реализует парафильные побуждения с периодическим постоянством.
Такимобразом, степень тяжести парафилий увязывалась с характером соотношения междуидеаторной и поведенческой активностью и ставилась в зависимость от способностииндивида противостоять беспокоящим его парафильным импульсам. В DSM-IVпроизошел отказ от подобной оценки степени тяжести, а общими для всех парафилийстали два критерия:
А.существование на протяжении не менее 6 месяцев периодически повторяющихся,интенсивных, сексуально возбуждающих фантазий, сексуальных побуждений илиповедения.
Б.фантазии, сексуальные побуждения или поведение вызывает клинически значимыйдистресс либо нарушение в социальной, профессиональной или других важныхобластях функционирования.
Каквидим, здесь оба компонента клинической картины парафилий — идеаторный исобственно поведенческий — уравнены в своей клинической значимости.
Систематикаже парафилий в МКБ-10 выглядит следующим образом.
5Расстройства сексуального предпочтения (парафилии).
Общимидиагностическими критериями парафилий являются следующие:
1.Индивидууму свойственны периодически возникающие интенсивные сексуальныевлечения и фантазии, включающие необычные предметы или поступки.
2.Индивидуум или поступает в соответствии с этими влечениями, или испытываетзначительный дистресс из-за них.
3.Это предпочтение наблюдается минимум 6 месяцев.
5.0Фетишизм.
Использованиев качестве стимула для сексуального возбуждения и сексуального удовлетворениянеодушевленного предмета. Указывается, что многие фетиши являются дополнениямик человеческому телу, например, предметы одежды или обуви. Другие фетиши могутхарактеризоваться особым материалом — резина, пластик или кожа. Такжеуказывается, что значимость фетишей для индивида может варьировать — внекоторых случаях они служат просто для повышения сексуального возбуждения, достигаемогонормативным образом. В этих случаях, например, на партнера одеваетсякакая-нибудь особая одежда.
Диагностическиеуказания содержат принцип, в соответствии с которым диагностика фетишизмаосуществляется только в том случае, если фетиш является наиболее значительнымисточником сексуальной стимуляции или является обязательным дляудовлетворительного сексуального ответа. Отмечается, что фетишистские фантазиивстречаются часто, однако они не могут считаться расстройством до тех пор, покане приводят к ритуальным действиям, которые являются столь непреодолимыми инеприемлемыми, что препятствуют осуществлению полового акта и вызываютстрадания у самого индивидуума. Указывается также, что фетишизм встречаетсяпочти исключительно у мужчин.
5.1Фетишистский трансвестизм.
Надеваниеодежды противоположного пола главным образом для достижения сексуальноговозбуждения.
Указывается,что это расстройство необходимо дифференцировать от простого фетишизма.Основанием для их разграничения является то, что при фетишистском трансвестизмепереодевание или использование предметов нацелено на преобразование собственнойвнешности с приданием ей черт, свойственных противоположному полу. Отмечается,что обычно надевается более одного предмета, часто — полный комплект одежды с дополнениемее париком и косметикой, при этом достигается ощущение принадлежности к другомуполу. Другим состоянием, от которого необходимо дифференцировать фетишистскийтрансвестизм — это транссексуальный трансвестизм. Здесь необходимо помнить, чтофетишистский трансвестизм имеет четкую связь с сексуальным возбуждением, апосле достижения оргазма и снижения сексуального возбуждения обычно возникаетсильное желание снять одежду. Указывается также на сообщения о фетишистскомтрансвестизме как о ранней фазе транссексуализма и предполагается, что в этихслучаях он представляет собой стадию в развитии транссексуализма.
5.2Эксгибиционизм.
Периодическаяили постоянная наклонность к неожиданной демонстрации собственных половыхорганов незнакомым людям (обычно лицам противоположного пола) в общественныхместах без предложения или намерений более близкого контакта. Обычно, хотя и невсегда, во время демонстрации возникает половое возбуждение, которое частосопровождается мастурбацией. Указывается также, что эта наклонность можетпроявляться только в периоды эмоционального стресса или кризиса, перемежаясьдлительными периодами без подобного поведения.
5.3Вуайеризм.
Периодическаяили постоянная наклонность наблюдать за людьми, занимающимися сексом или«интимными делами», например, раздеванием. Отмечается, что это обычноприводит к половому возбуждению и мастурбации и осуществляется тайно отнаблюдаемой особы, без желания обнаружить собственное присутствие и вступить всвязь с лицом, за которым ведется наблюдение.
5.4Педофилия.
Постоянноеили преобладающее сексуальное предпочтение детей, как правило, препубертатногоили раннего пубертатного возраста. Указывается, что может существоватьпредпочтение определенного пола (девочки или мальчики), а могут бытьпривлекательны одновременно дети обоего пола.
Отмечается,что педофилия редко выявляется у женщин. Указывается, что социально осуждаемыеконтакты между взрослыми и половозрелыми лицами юношеского возраста, особеннооднополыми, тем не менее не обязательно являются проявлениями педофилии. Точнотакже однократное действие, в особенности, если его субъект сам юношескоговозраста, не свидетельствует о постоянной и доминирующей наклонности,необходимой для постановки диагноза. Обязательным для установления диагнозасчитается достижение субъектом по меньшей мере 16-летнего возраста и наличие5-летней разницы с используемым объектом. Наряду с этим оговаривается, чтоданная диагностическая категория включает тех мужчин, которые, несмотря напредпочтение взрослых сексуальных партнеров, в силу постоянных фрустраций приустановлении соответствующих контактов, привычно обращаются в качестве замены кпедофильному объекту. Точно также диагноз педофилии может быть установлен вотношении мужчин, сексуально посягающих на собственных детей препубертатноговозраста, в тех случаях, когда они обнаруживают домогательство к другим детям.
5.5Садо-мазохизм.
Предпочтениесексуальной активности, включающей причинение боли, унижение или установлениязависимости. Если индивидуум предпочитает быть подверженным такого родастимуляции (является реципиентом) — это мазохизм; если же он предпочитает бытьее источником — садизм. Отмечено, что часто человек получает сексуальноеудовлетворение как от садистической, так и от мазохистской активности.
Упомянуто,что слабые проявления садо-мазохистской стимуляции обычно применяются дляусиления в остальном нормальной сексуальной активности. В связи с этим даетсяуказание использовать эту категорию лишь в тех случаях, когда садо-мазохистскаяактивность является основным источником сексуальной стимуляции или необходимадля сексуального удовлетворения. С другой стороны, указывается на трудностиотграничения сексуального садизма от проявлений в сексуальных ситуацияхжестокости или гнева, не связанных с половым чувством. Поэтому диагноз можетустанавливаться там, где насилие необходимо для эротического возбуждения.
5.6Множественные расстройства сексуального предпочтения.
Даннаякатегория предназначена для диагностики тех случаев, когда у человеканаблюдается более одного нарушения сексуального предпочтения без четкогопреобладания какого-либо из них. Предлагается перечислять различные типыпредпочтения и их относительное значение. Среди наиболее частых указано насочетание фетишизма, трансвестизма и садо-мазохизма.
5.8Другие расстройства сексуального предпочтения.
Даннаякатегория предназначена для диагностики множества других видов нарушениясексуального предпочтения и сексуальной активности, которые встречаютсяотносительно редко. В качестве примеров перечисляются непристойные телефонныезвонки (телефонная скатофилия), прикосновение к людям и трение о них вмноголюдных общественных местах для сексуальной стимуляции (фроттеризм),сексуальные действия с животными (зоофилия), сдавление кровеносных сосудов илиудушение для усиления полового возбуждения (аутоасфиксияфилия), предпочтениепартнеров с какими-либо особыми анатомическими дефектами, например, сампутированной конечностью (апотемнофилия), некрофилия.
Включениеэтой категории оправдывается тем, что эротическая практика является слишкомразнообразной, а многие ее виды встречаются слишком редко, чтобы использоватьспециальный термин для каждого из них. Глотание мочи (уролагния), пачканиеиспражнениями или уколы кожи или сосков, например, могут быть частьюповеденческого репертуара при садо-мазохизме. Часто встречаются различного родамастурбаторные ритуалы, причем крайние степени такой практики — вставлениепредметов в прямую кишку или мочеиспускательный канал, неполное самоудушение,происходящее в том числе при обычных сексуальных контактах,- также относятся кпатологии.
5.9Расстройство сексуального предпочтения, неуточненное.
Включениев классификацию тех или иных форм парафилий в виде самостоятельного таксона илиупоминания лишь в сборной группе подвержено совершенно различным влияниям — появляющимся эпидемиологическим данным или изменяющимся представлениям о ихсоциальной значимости. Б.Л.Винокуров (1993), например, склонен объяснятьперенос в основной перечень зоофилии в DSM-III, причем с упоминанием женскойзоофилии, влиянием обществ по защите животных, которые в США пользуютсяопределенным авторитетом. В DSM-III-R и DSM-IV зоофилия вновь была лишенаположения самостоятельного таксона и опять оказалась в сборной группе«атипичных парафилий». Трансвестизм в DSM-III был целиком отнесен кпарафилиям. Лишь в DSM-III-R как вариант парафилии был оставлен толькотрансвестистский фетишизм, тогда как трансвестизм двойной роли был отнесен красстройствам половой идентичности и занял место рядом с транссексуализмом, чтобыло воспроизведено и МКБ-10. В DSM-IV в описании трансвестистского фетишизмане упоминается о мастурбации, а говорится только, что переодевание в платьедругого пола вызывает половое возбуждение. В отличие от МКБ-10 и DSM-III, иDSM-IV используют в отношении садизма и мазохизма уточнение«сексуальный», поскольку осуществлялись попытки употребления данныхобозначений в отношении определенных личностных типов. Последняя группа«атипичных парафилий» состояла из простого перечисления (в порядке английскогоалфавита) всех перверсий, которые ранее не были выделены особо (копрофилия,фроттеризм, клизмафилия, мизофилия, некрофилия, урофилия). В DSM-III-R к этомуперечню были добавлены зоофилия и телефонная скатология, причем последнюю вDSM-IV предполагалось даже выделить в особый таксон, что, однако, сделано небыло. В DSM-III-R также были внесены уточнения в отношении диагностикипедофилии: педофилом могло считаться только лицо старше 16 лет, а объект еговлечения должен быть моложе его не менее, чем на 5 лет, и вообще не старше 13лет. Было выделено и два типа педофилии — эксклюзивный (влечение только кдетям) и неэксклюзивный (и к детям, и к взрослым). DSM-IV также предусматриваетподразделение в зависимости от направленности педофильного влечения на девочек,мальчиков, на тех и других, и отдельно — ограниченное инцестом.
Всвязи с тем, что сама по себе сексуальная ориентация не рассматривается вкачестве расстройства, сделана попытка отдельно регистрировать клиническиепроблемы индивидуума, возникающие вследствие особенностей сексуального развитияи сексуальной ориентации.
6Психологические и поведенческие расстройства, связанные с сексуальным развитиеми ориентацией.
6.0Расстройства полового созревания.
Больнойстрадает от неопределенности своей половой принадлежности или сексуальнойориентации и сомнений в них, что приводит к тревоге или депрессии. Указано, чточаще это имеет место в юношеском возрасте у лиц, которые не уверены, являютсяли они гомо-, гетеро- или бисексуальными. Однако упоминается и другая когорталиц, которые обнаруживают изменение собственной сексуальной ориентации послепериода явно стабильной сексуальной ориентации со стабильными партнерскимиотношениями.
6.1Эго-дистоническая сексуальная ориентация.
Половаяидентичность или сексуальное предпочтение не вызывает сомнений, но индивидуумжелает, чтобы они были иными в связи с дополнительно имеющимисяпсихологическими или поведенческими расстройствами и потому может стремиться клечению с целью изменения их.
6.2Расстройство сексуальных отношений.
Аномалииполовой идентичности или сексуального предпочтения приводят к затруднениям вформировании или сохранении связи с сексуальным партнером.
6.8Другие расстройства психосексуального развития.
6.9Расстройство психосексуального развития, неуточненное.
Введениеперечисленных рубрик в значительной степени явилось компромиссом в споре оклассификации гомосексуализма. Первое голосование президиум АмериканскойПсихиатрической Ассоциации (АРА) провел 15.12.1973 г. Из 15 его членов 13высказались за исключение гомосексуализма из реестра психических расстройств.Это решение инициировало протест со стороны ряда специалистов, которые собралинеобходимые 200 подписей для проведения референдума по данному вопросу.Голосование состоялось в апреле 1974 года. Из немногим более 10 тыс. бюллетеней5854 подтвердили решение президиума, а 3810 не признали его. Вся эта историяполучила название «эпистемологического скандала», поскольку дляистории науки разрешение чисто «научного» вопроса путем голосованияявляется случаем уникальным. В результате термин «гомосексуализм» былпервоначально заменен на «нарушение сексуальной ориентации» — понятие, допускающее широкое толкование.
Примечательно,что даже воинственно настроенные гомосексуалисты были готовы согласиться стермином «нарушения сексуальной ориентации», правда, придавая емуособый смысл. Так, Фрэнк Кеймени заявил, что гомосексуалист, отказывающийся отсвоего «статуса», и в самом деле «чокнутый» и нуждается влечении, которое поможет ему избавиться от гомофобии (Тюйе П., 1993). Так вDSM-III появилось другое понятие — «эго-дистоническийгомосексуализм», т.е. акцент был сделан на том обстоятельстве, чтоситуацию как «болезнь» определяет само заинтересованное лицо — если унего «дистония», значит, есть нарушение. Если же человека собственныйгомосексуализм не угнетает, говорят о его эго-синтонической форме. При этомDSM-III отмечала, что часто сами индивиды не страдают от своих парафилий,которые не вызывают у них дистресса, и проблема для них — в реакции окруженияна их сексуальное поведение. Вместе с тем последующее развитие классификациипривело к дальнейшей либерализации диагностических подходов. В DSM-III-R,вышедшем в 1987 году, «эго-дистонический гомосексуализм» перекочевалв диагностический указатель, окончательно исчезнув из основного раздела«Руководства». В разделе, озаглавленном «Неопределенныесексуальные нарушения», остался лишь намек на него в виде примера — внекоторых случаях отмечают «серьезное и стойкое расстройство, связанное ссексуальной ориентацией пациента». При этом он оказался в сборной группе,включающей, например, и дисморфофобии, если они касались собственных гениталий.Таким образом, термин «гомосексуализм» вовсе исчез из официальногопрофессионального языка. Пересмотрено было и понятие «дистонический»- данное определение используется для тех случаев, когда пациент действует поднасильственными побуждениями или испытывает дистресс из-за своих действий.Таким образом, можно говорить о двух принципиально разных конфликтах — вторичном, возникающем вследствие реакции окружения, и первичном, возникающем врезультате чуждости аномальных побуждений самих по себе. Примерно таким жеобразом выглядит положение в МКБ-10, где понятие «эго-дистонический»относится не только к психосексуальной ориентации вообще, но и к состояниямнарушенной половой идентичности.
Классификацияпарафилий остается несовершенной, поскольку ориентирована все-таки прежде всегона противоречие поведения социальным нормам. К тому же она остается условной, содной стороны, в силу одновременного совмещения в реальном поведениихарактеристик различных форм аномалий сексуальности, с другой — поскольку неможет охватить все их многообразие. Так, претензии к существующимклассификациям предъявляются со стороны исследователей сочетанных формпарафильного поведения (Abel G.G. et al., 1988; Bradford J.M.W. et al., 1992).Результатом этих работ, в частности, явилось утверждение, что классификация непозволяет проводить диагностику некоторых форм аномального сексуальногоповедения как парафильного, хотя к тому есть все клинические основания. В светеэтого оправданным следует считать использование обозначений, даже неупоминающихся в классификациях, например, «раптофилия», а такжеприменение в исследовательских работах более обобщающих типологий, например,«агрессивных» и «неагрессивных» вариантов парафилий.
Диагностическиепринципы МКБ-10 подразумевают не только возможность, но и необходимость всоответствующих случаях полидиагностики, т.е. использования несколькихдиагностических рубрик для кодирования одного случая. Такая необходимость можетвозникнуть как минимум в трех ситуациях. Во-первых, возможно раздельноекодирование длинника болезни и настоящего состояния (Циркин С.Ю., 1993).Во-вторых, это позволяет учитывать коморбидность парафилий — сосуществование ихс иными психопатологическими состояниями. В этом смысле J.Money (1990)употребляет понятие «синдром частичного совпадения», подразумеваясочетание сексуальных девиаций с височной эпилепсией, биполярными, шизоидными,обсессивно-компульсивными расстройствами. Он также отмечает, что парафилии унекоторых больных не просто сосуществуют с височной эпилепсией (в виде двойногодиагноза), но между эпизодическими приступами сексуального поведения иэпилептическими припадками бессудорожного типа (известными как психомоторныеили височные) имеется явное сходство. Отмечалась также связь между парафилиямии другими нарушениями контроля импульса (расстройствами влечения в традиционномпонимании), другими формами аддикции (Borrego H.O., 1995) иобсессивно-компульсивными расстройствами (Pearson H., 1990). E.Coleman (1990)говорил также о связи компульсивного сексуального поведения с генерализованнымитревожными расстройствами и дистимиями. В-третьих, диагностируемоепатологическое состояние может соответствовать диагностическим критериям сразунескольких категорий. Так, в отношении парафилий давно дискутируется вопрос овозможности применения в некоторых случаях к ним категорийобсессивно-компульсивного расстройства и расстройства контроля импульса(McElroy S.L. et al., 1992).
Теоретическаянеопределенность порождает двусмысленность итоговых классификационных подходовк патологии сексуального влечения. Действительно, с одной стороны, парафилии(нарушения сексуального предпочтения) есть самостоятельная группа психическихрасстройств в рамках «Расстройств зрелой личности и поведения» (5).Само по себе отнесение парафилий и расстройств идентичности в данную группу неявляется бесспорным. Как известно, по второму знаку классифицируется группапсихических расстройств, обнаруживающих между собой определенную близость илисвязь прежде всего по форме проявления, а также в меньшей степени — похарактеру поражения (органическому или функциональному). Объединениепсихосексуальных расстройств с расстройствами личности и влечений, по-видимому,соответствует продекларированному во введении к рубрике положению о их общностикак клинически значимых состояний поведенческих типов, которые имеют тенденциюк устойчивости и являются выражением характеристик свойственных индивиду стиляжизни и способа отношения к себе и другим. Указывается, что некоторые из этихсостояний и типов поведения появляются рано в процессе индивидуального развитиякак результат конституциональных факторов и социального опыта, в то время какдругие приобретаются позднее.
Сдругой стороны, те же парафилии в некоторых ситуациях теряют свою клиническуюсамостоятельность, рассматриваясь в качестве отдельных симптомов другихпсихических расстройств самого разного ранга. Так, они выступают в роли особогокритерия диагностики органических расстройств личности (F07.0), причемсчитающегося характерным для личностного синдрома лимбической эпилепсии. Точнотакже наличие обсессивных мыслей «без внутреннего сопротивления» ссексуальным или агрессивным содержанием рассматривается как отдельныйдиагностический критерий шизотипического расстройства (F21). Наконец, пососедству с парафилиями располагается «Эмоционально лабильное расстройстволичности» (0.3), диагностическим критерием пограничного типа которогоявляется «расстройство и неопределенность образа Я, целеполагания ивнутренних предпочтений (включая сексуальные)».
Помимопарафилий в DSM-III впервые появился новый подкласс психосексуальныхрасстройств — «Расстройства половой идентичности» (транссексуализм увзрослых и расстройство половой идентичности у детей). Часто осуществляемыйперевод термина «identity» как «идентификация»представляется не вполне оправданным, поскольку понятия«идентичность» и «идентификация» с клинической точки зрениятождественными не являются. Также необходимо уточнение, что английское«gender» означает не пол в сексуальном или даже анатомическом смысле,но прежде всего — мужской и женский род как таковой, т.е. речь идет не оботклонениях исключительно сексуальности, но структуры полоролевых стереотипов вболее глубоком плане.
4Расстройства половой идентичности.
4.0Транссексуализм.
Желаниесуществовать и быть принятым в качестве лица противоположного пола, обычносочетающееся с чувством неадекватности или дискомфорта от своего анатомическогопола и стремлением получать гормональное и хирургическое лечение с цельюсделать свое тело как можно более соответствующим избранному полу.
Диагностическиеуказания содержат требование констатации существования стойкой транссексуальнойидентичности, по крайней мере, в течение 2 лет. При этом она не должна бытьсимптомом другого психического заболевания, например, шизофрении, или вторичнымпризнаком каких-либо межполовых, генетических или хромосомных аномалий.
4.1Трансвестизм двойной роли.
Ношениеодежды, присущей противоположному полу, как часть образа жизни с цельюполучения удовольствия от временного ощущения своей принадлежности кпротивоположному полу, однако без малейшего желания постоянного изменения полаили связанной с этим его хирургической коррекции. Переодевание несопровождается возбуждением, что отличает данное расстройство от фетишистскоготрансвестизма (5.1). Эта категория включает нарушения половой идентичностинетранссексуального типа в подростковом и зрелом возрасте.
4.2Расстройство половой идентичности у детей.
Включаеткруг расстройств, впервые появляющихся в детстве и всегда до начала пубертата,которые характеризуются постоянной выраженной неудовлетворенностью поломрегистрации, что сопровождается настойчивым желанием принадлежать (илиубежденностью в принадлежности) к противоположному полу. Указывается, чтопроявления расстройства включают стойкую озабоченность одеждой и/или занятиями,свойственными противоположному полу, и/или отвержение своего собственного пола.Напоминается, что данное расстройство не должно смешиваться с гораздо чащевстречающейся неконформностью с общепринятым полоролевым поведением. Поэтомудля диагностики его недостаточно мальчишеского поведения у девочек илидевичьего — у мальчиков, тогда как необходимо выявление глубокого нарушениячувства принадлежности к мужскому или женскому полу. Также подчеркивается, чтоданный диагноз не может устанавливаться в случае, если индивидуум достигпубертатного возраста.
Средидиагностических указаний помимо упомянутых в клиническом описании признаковприводится возможность отвергания анатомических структур, присущих собственномуполу, хотя одновременно указывается на редкость такого «необычного»поведения. Характерной особенностью считается то, что дети с расстройствомполовой идентичности отрицают наличие переживаний по этому поводу, хотя и могутбыть огорчены конфликтом, возникающем вследствие иных ожиданий и надеждродителей или сверстников, а также насмешек и/или отвергания.
Отдельноописываются проявления этого расстройства у девочек, причем сделана оговорка,что нельзя быть уверенным в том, что соотношение полов соответствуетклинической практике. Предпочтение поведения, традиционно ассоциирующегося спротивоположным полом, у девочек проявляется в выборе друзей среди мальчиков, вжадном интересе к спорту, дракам, они не интересуются куклами и женскими ролямив построенных на воображении играх. Девочки подвержены остракизму в меньшейстепени, чем мальчики, хотя и они могут страдать от насмешек в позднем детствеили в юности. По достижении юношеского возраста большинство из них отказываютсяот преувеличенной настойчивости заниматься мужскими видами деятельности иносить мужскую одежду, однако у некоторых сохраняется мужская идентичность, аможет проявиться и гомосексуальная ориентация.
Внаиболее наглядном и стройном виде диагностические критерии изложены в«зеленой» книге («Исследовательские диагностическиекритерии»), хотя они почти полностью воспроизводят описательный материалосновного глоссария («синей» книги):
Удевочек:
А.Жизнь девочкой вызывает постоянный и тяжелый дистресс и имеется твердое желаниебыть мальчиком (это желание определяется не только предполагаемымикультуральными преимуществами принадлежности к мужскому полу) или девочканастаивает, что она — мальчик.
Б.Одно из двух:
1)девочки обнаруживают постоянное отчетливое отвращение к обычной женской одеждеи настаивают на ношении общепринятой мужской одежды, например, нижнего бельядля мальчиков и другого.
2)девочки постоянно отрекаются от женских анатомических структур, о чем свидетельствует,по меньшей мере, один из следующих признаков:
а)утверждение, что у нее есть или появится половой член;
б)отказ от мочеиспускания в сидячем положении;
в)утверждение, что ей не хочется, чтобы у нее росли грудные железы или былименструации.
В.Девочка еще не достигла пубертатного возраста.
Г.Расстройство должно наблюдаться минимум 6 месяцев.
Умальчиков:
А.Жизнь мальчиком вызывает постоянный и тяжелый дистресс и сильное желание статьдевочкой или, в более редких случаях мальчик настаивает, что он — девочка.
Б.Одно из двух:
1)Занятия обычной для женщин деятельностью, о чем свидетельствует предпочтениеженской одежды или придание своей одежде вида женского наряда, или сильноежелание участвовать в играх для девочек или других формах досуга и отказ отмальчишеских игрушек, игр и деятельности.
2)Мальчики постоянно отрекаются от мужских анатомических структур, на чтоуказывает как минимум одно из следующих неоднократных утверждений:
а)что он вырастет женщиной (не только выполняя роль женщины);
б)что его половой член или яички отвратительны или что они исчезнут;
в)что лучше бы не иметь полового члена или яичек.
В.Мальчик еще не достиг пубертатного возраста.
Г.Расстройство должно наблюдаться минимум 6 месяцев.
4.8Другие расстройства половой идентичности.
4.9Расстройство половой идентичности, неуточненное.
Отнесениеэтих расстройств в МКБ-10 в рубрику 4 объясняется наличием множества общихпризнаков с другими расстройствами идентичности, расположенными в данномразделе.
Ранеерасстройство половой идентичности у детей включалось в иную группу состояний,поскольку в DSM-III-R расстройства половой идентичности, включаятранссексуализм, были перенесены из класса сексуальных расстройств в класс«расстройств, обычно впервые проявляющихся у детей и подростков». Приподготовке DSM-IV сначала предполагалось расстройства половой идентичностивыделить в особый подкласс, следующий за сексуальными расстройствами. В итогеони были возвращены в группу расстройств психосексуальных, однако сисчезновением разделения на транссексуализм и расстройство идентичности вдетстве. Теперь и для того, и для другого состояния приводятся единые критерии,и только в последующем рекомендовано проводить их кодировку как«расстройство половой идентичности у детей» (302.6) и «расстройствополовой идентичности у юношей и взрослых» (302.85). У зрелых индивидов этирасстройства специфицируются и по направленности сексуального влечения (намужчин, женщин, обоих, ни на тех, ни на других). Исчезла из DSM-IVсуществовавшая еще в DSM-III-R такая классификационная единица, как«расстройство половой идентичности у подростков и взрослыхнетранссексуального типа», описывавшее состояния дискомфорта отпереживания нежелательности своего пола, сопровождающееся переодеванием исоответствующим поведением, однако без требований хирургической и гормональнойкоррекции. В DSM-IV, однако, включена подрубрика «Неспецифицированныхрасстройств половой идентичности», в которой описываются:
I.Интерсексуальные состояния (например, синдром андрогенной нечувствительностиили конгенитальной адренальной гиперплазии), сопровождающиеся дисфорией пола.
II.Транзиторное, связанное со стрессом, переодевание.
III.Устойчивая поглощенность мыслями о кастрации или пенэктомии без желанияприобретения половых характеристик другого пола.
Вотечественной сексологии проводится важное для выбора терапевтических подходовделение транссексуализма на его «ядерные» и «краевые»варианты. Если первые практически не зависят от влияний микросоциальной среды ибез смены пола адаптации не поддаются, то вторые отличаются мягкостью течения иоцениваются как внешне компенсированные и социально адаптированные, несмотря насохраняющееся ощущение принадлежности к противоположному полу. Предполагается,что в основе «краевых» вариантов лежат менее грубые нарушения половойдифференцировки структур мозга в пренатальном онтогенезе.
Конечно,клинические проявления нарушений половой идентичности более богаты. Не случайнопоэтому включение в DSM-IV рубрики «Сексуальные расстройства, неспецифицированные иным образом», предназначенной для кодировки сексуальныхнарушений, не соответствующих критериям иных, специфических, сексуальныхрасстройств. Особо среди них упоминается выраженное ощущение неадекватности,касающееся сексуальных действий или других особенностей, связанных спредставляемыми стандартами маскулинности или фемининности. Неоправданноотсутствует в DSM-IV и трансвестизм двойной роли, включенный МКБ-10 в сходнуюрубрику и характеризующийся переодеванием в одежду противоположного пола длявременного переживания принадлежности к противоположному полу (4.1).
Впоследней классификации (DSM-IV) впервые объединены все психосексуальныерасстройства. Сведение всех этих состояний воедино более оправданно понескольким причинам. Во-первых, подобное объединение знаменует становлениесексологии как особой отрасли знаний, а сексопатологии — как отдельнойклинической дисциплины, что близко к отечественным подходам. Во-вторых, междуними могут существовать многообразные патогенетические и патопластические взаимосвязи:например, формирование парафилий может базироваться на искажениях половойидентичности, а нарушения психосексуальных ориентаций — предопределятьфункциональные сексуальные расстройства и т.д. Примечательно, что связь всехэтих расстройств учитывалась во всех предшествующих «традиционных»классификациях, располагавших в одном ряду и количественные, и качественныенарушения сексуальности.
Список литературы
Дляподготовки данной работы были использованы материалы с сайта www.rusmedserv.com/