Ассоциация медицинских обществ по качествуПроектАНАЛИТИЧЕСКАЯ ЗАПИСКАПодходы к дифференцированной оплате труда медицинского персонала амбулаторно-поликлинических лечебных учреждений в зависимости от показателей качестваВ настоящее время при анализе амбулаторно-поликлинической работы учреждений и отдельных врачей учитываются в основном объемные показатели деятельности, лишь косвенно характеризующие качество медицинской помощи. Сегодня статистический отчет о деятельности амбулаторно-поликлинического учреждения (подразделения), как правило, содержит следующие данные. 1. Мощность поликлиники (амбулатории). 2. Характеристика прикрепленного контингента. Движение прикрепленного контингента. Среднегодовая численность прикрепленного контингента. 2.3. Распределение прикрепленного контингента по полу и возрасту, структура прикрепленного контингента по категориям. 2.4. Лица, пользующиеся льготами при получении медикаментов. 3. Характеристика терапевтических участков: общие сведения об участках: общее количество, средняя численность контингента на участке и т.п. 4. Обеспеченность контингента поликлинической помощью. 4.1. Среднее число посещений в год на одного прикрепленного, в том числе по поводу заболеваний и профилактических осмотров. 4.2. Структура врачебных посещений по специальностям. 5. Характеристика кадрового состава (показатель укомплектованности, пол, возраст, квалификация и пр.) 6. Организация работы. 6.1. Число посещений по приему в поликлинике и по помощи на дому. 6.2. Структура посещений на приеме в поликлинике по поводу заболеваний и профилактических осмотров. 6.3. Показатели нагрузки на врача в час. 6.4. Стоматологическая помощь. 6.5. Характеристика профилактической работы. 6.5.1. Выполнение плана ежегодных профилактических обследований. 6.5.2.Охват контингента диспансерным обследованием. 6.5.3.Данные о количестве лиц, находящихся на диспансерном наблюдении на одном терапевтическом участке. 6.5.4. Выявляемость хронических заболеваний при профилактических обследованиях. 6.5.5. Нозологическая структура выявленных при профилактических осмотрах заболеваний. 7. Качество врачебной диагностики. 7.1. Частота совпадения клинических диагнозов, установленных в поликлинике и в стационаре. 8. Общая и впервые выявленная заболеваемость. 9. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности. 9. Инвалидность. 10. Частота случаев госпитализации и ее причины, по ряду нозологий – своевременность госпитализации. 11. Смертность (общая, на дому, по причинам).В настоящее время эти отчетные показатели не используются в целях дифференцированной оплаты труда медицинских работников. Это объясняется тем, что данные трудно сопоставимы, не отражают качество самих лечебно-диагностических процессов и не позволяют оценить правильность ведения больных в соответствии с клиническими рекомендациями, утвержденными профессиональными медицинскими обществами, протоколами. Качество медицинской помощи оценивается по критериям: доступность, адекватность, преемственность, действенность, эффективность, ориентированность на пациента, безопасность и своевременность. Существующие стандартные отчетные показатели не дают возможности оценить данные критерии. Отчетность является лишь отражением действующей системы организации первичной медико-санитарной помощи, которая требует внесения изменений в соответствии с новыми условиями работы здравоохранения в целом: индустриализации отрасли, ростом стоимости лечения, дефицитом финансирования, изношенности оборудования, оттоком квалифицированных кадров из-за низкой оплаты труда, старением населения и увеличением числа пациентов с хроническими формами заболеваний. Сегодня в амбулаторно-поликлинической практике практически не используются клинические рекомендации, созданные профессиональными медицинскими обществами. Применяемые «стандарты амбулаторно-поликлинической помощи» разработаны вне связи с доказательной медициной и содержат ряд устаревших рекомендаций по ведению больных. Нет адекватных стандартов оснащения медицинских учреждений различного уровня (от ФАП до городской поликлиники), квалификации персонала, организации системы работы учреждения (стандартов аккредитации). Отсутствуют требования по обязательности контроля качества лечебно-диагностических процессов в медицинских учреждениях, не используются современные методы оценки качества – индикаторы качества, сравнение результатов с лучшими практиками, процедуры аккредитации учреждений, сертификации медицинских услуг и пр. Для внедрения системы дифференцированной оплаты труда медицинских работников в зависимости от качества оказано помощи предлагается: Разработать научно обоснованные клинические рекомендации (протоколы) по ведению больных в амбулаторно-поликлинических условиях, обеспечить их доступность для персонала, оказывающего первичную медико-санитарную помощь и дополнить существующие отчетные формы показателями (индикаторами) качества диагностики и лечения заболеваний, установить целевые значения индикаторов качества и мониторировать их достижение. Например: «Число больных (в %) с артериальной гипертонией, которым проведена стратификация риска развития смерти от заболеваний, связанных с атеросклерозом, среди всех больных артериальной гипертонией, обратившихся к участковому терапевту». Целевое значение данного индикатора качества в развитых странах должно достигать 100%. Разработать научно обоснованные клинические рекомендации (протоколы) по первичной и вторичной профилактике заболеваний, в том числе иммунизации населения, обеспечить их доступность для персонала, оказывающего первичную медико-санитарную помощь и внедрить систему контроля качества профилактической работы (в том числе активной иммунизации населения) с использованием индикаторов и ежегодной оценкой достижения целевого уровня. Например: «Число мужчин 45 лет и старше (в %), у которых исследовано содержание липидов в крови (липидный профиль), среди всех мужчин 45 лет и старше, обратившихся к участковому терапевту». Целевое значение данного индикатора качества в развитых странах должно достигать 100%. Разработать и внедрить стандарты, определяющие требования к квалификации кадров, участвующих в оказании первичной медико-санитарной помощи, ежегодно контролировать их выполнение с использованием системы индикаторов. Например: «Число участковых терапевтов (в %), прошедших в течение последних 3 лет курс повышения квалификации по программе подготовки семейных врачей среди всех участковых терапевтов». Целевой уровень индикатора качества устанавливается органами управления здравоохранением или территориальными органами Росздравнадзора. Пересмотреть и установить современные стандарты оснащения амбулаторно-поликлинических учреждений; разработать систему индикаторов качества оснащения и мониторировать достижение целевых уровней. Ввести отчетные формы по эффективности внедрения нового оборудования и медицинских технологий в работу амбулаторно-поликлинических учреждений. Например: «Число поликлиник (в %), имеющих лаборатории, оснащенные автоматическими биохимическими анализаторами, среди всех поликлиник округа». Разработать стандарты профессиональной деятельности для амбулаторно-поликлинических учреждений, регламентирующие порядок организации медицинской помощи, мониторировать их выполнение с использованием системы индикаторов качества, аккредитации учреждений и сертификации медицинских услуг. Например: «Наличие в амбулаторно-поликлиническом учреждении документов, регламентирующих защиту прав пациента - порядка получения информированного согласия на медицинское вмешательство и отказа от него». Разработать и внедрить систему индикаторов качества работы участковых, семейных врачей и педиатров, позволяющих ценить качество индивидуального выполнения и установить индекс, используемый при расчете заработной платы. Например: «Число пациентов (в %), оценивших работу врача на приеме на «отлично» и «хорошо» среди всех пациентов, заполнивших анонимную анкету по изучению мнения населения о качестве медицинской помощи; частота (в %) нарушений правил диагностики и лечения, выявленных клинико-экспертной комиссией при анализе законченных случаев заболеваний». Ежегодно анализировать действующие отчетные показатели и формировать рейтинговые шкалы амбулаторно-поликлинических учреждений, характеризующие качество медицинской помощи. Внедрить систему премирования лучших амбулаторно-поликлинических на основе комплексной рейтинговой оценки.