На правах рукописиШУМИХИНА МАРИНА ВЛАДИМИРОВНААНАЛИЗ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПОЧЕКИ ПОЧЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИУ ДЕТЕЙ С НАСЛЕДСТВЕННОЙ ТРОМБОФИЛИЕЙ14.01.08 - ПедиатрияАВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наукМосква – 2011Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»^ Научные руководители: доктор медицинских наук профессор Чугунова Ольга Леонидовнадоктор медицинских наук профессор Козловская Наталья Львовна^ Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Сергеева Тамара Васильевнадоктор медицинских наук профессор Буслаева Галина НиколаевнаВедущая организация: ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава Защита состоится «7» ноября 2011 года в 14.00 на заседании диссертационного совета Д.208.072.02 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1 Автореферат разослан «5» октября 2011 года Ученый секретарь диссертационного советадоктор медицинских наук, профессор Н.П.Котлукова ^ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. По данным ВОЗ тромбозы являются основной причиной гибели человека. Частота венозных тромбозов у детей составляет в среднем от 0,7 до 1,9 случаев на 100 тысяч населения детского возраста, среди госпитализированных детей этот уровень выше - 53 на 100 тысяч . Артериальные тромбы являются причиной 95% крупноочаговых инфарктов миокарда, 85% инсультов (ишемические инсульты), гангрен конечностей, а также инфарктов других органов – почек, кишечника . В последние годы тромбозы стали встречаться не только в зрелом, но и в молодом, и даже детском возрасте . Случаи ранних тромботических эпизодов уже не являются казуистикой, а их последствия имеют не только медицинское, но и социальное значение в связи с возможной инвалидизацией пациентов с данной патологией . Наследственная тромбофилия (НТ), обусловливающая склонность к тромбозам – распространенная, но мало изученная в детском возрасте проблема. Тромбофилия не является болезнью в общепринятом значении этого понятия и практически не имеет клинических проявлений, что затрудняет ее диагностику до развития первого эпизода тромбообразования. . Встречаются единичные исследования, посвященные динамическому наблюдению за детьми от матерей с НТ. В предыдущие десятилетия беременность у женщин, страдающих НТ, преимущественно заканчивалась самопроизвольным прерыванием. На современном этапе при правильном ведении беременности возможно рождение доношенного ребенка , что требует от врача-педиатра знаний в области гемостазиологии для ранней диагностики генотипических сочетаний, ассоциированных с риском тромбозов, и комплекса мероприятий, направленных на их профилактику. В последнее время в литературе появляются работы, подтверждающие генетическую основу инфаркта почек у взрослых пациентов . Имеются лишь единичные исследования, посвященные прижизненной диагностике инфарктов почек у детей , не выделены группы риска детей, угрожаемых по их развитию. Дети с НТ наиболее уязвимы в плане развития у них тромбозов различных локализаций, в том числе и почек. Высокая социальная значимость и трудности ранней диагностики делают проблему изучения нарушения функций почек у детей с НТ актуальной, решению данного вопроса и посвящена настоящая работа. ^ ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Оценить состояние здоровья, функцию почек и почечную гемодинамику у детей с наследственной тромбофилией.ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучить пренатальный и генеалогический анамнез, физическое развитие и сопутствующую патологию детей с наследственной тромбофилией Исследовать функцию почек у детей, перенесших тромбоз и рожденных от матерей с наследственной тромбофилией Оценить почечную гемодинамику почек у детей с генетическими формами тромбофилии Выявить маркеры поражения почек у детей с наследственной тромбофилией Разработать алгоритм оценки риска развития тромбоза сосудов почек у детей с наследственной тромбофилией и тактику ведения пациентов при его выявлении ^ НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые было проведено полное клинико-лабораторное обследование детей с наследственной тромбофилией, включая оценку функционального состояния почек. Исследованы полиморфизмы генов гемостаза (факторов свертывания крови: V – Лейденская мутация, II – протромбина, I – фибриногена, ингибитора активатора плазминогена-I (PAI-1), 5,10-метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR), тромбоцитарного гликопротеина) и уровень естественных антикоагулянтов (протеинов C, S и антитромбина III) у детей, не имеющих тромбоза в анамнезе, рожденных от матерей с наследственной тромбофилией. Обосновано выделение группы риска по развитию острого тромбоза артериального русла сосудов почки – инфаркта почки. Впервые установлено, что при сочетании наследственной тромбофилии с повышением в 2 и более раз уровнем липопротеина (а) риск развития инфаркта почки возрастает в 300 раз (р^ ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Показана возможность развития острого тромбоза артериального русла почек у детей с наследственной тромбофилией. Доказана необходимость исследования уровня липопротеина (а) и проведения УЗИ почек с УЗДГ почечных сосудов у детей с наследственной тромбофилией. Разработан алгоритм по оценке риска развития тромбоза сосудов почек у детей с наследственной тромбофилией и тактике ведения пациентов при его выявлении.^ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ. У детей с наследственной тромбофилией возможно развитие инфаркта почки в результате тромбоза почечных сосудов, ультразвуковыми признаками которого являются аваскулярные гиперэхогенные зоны в паренхиме почек. У пациентов с инфарктом почки чаще, чем у детей с наследственной тромбофилией, но без инфаркта почки, выявляются эритроцитурия, микроальбуминурия, никтурия, нарушение ацидоаммониогенеза, ферментурия. У детей с наследственной тромбофилией маркером поражения почек является повышение уровня липопротеина (а). У детей, имеющих либо снижение уровня протеина С, либо гомозиготный полиморфизм гена ингибитора активатора плазминогена типа 1 (PAI-1), риск развития инфаркта почки выше, чем у детей с другими маркерами наследственной тромбофилии. При отсутствии инфаркта почек у детей с наследственной тромбофилией функциональное состояние почек не изменено. ^ ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Результаты настоящего исследования внедрены в клиническую практику Московского городского консультативно-диагностического центра ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова г. Москвы, гематологического консультативного отделения Измайловской ДГКБ г. Москвы. Основные положения работы излагаются на лекциях и практических занятиях студентам 6-7 курсов педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, интернам и ординаторам, обучающимся по специальности «Педиатрия».^ АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Апробация работы проведена 30 июня 2011 года на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры госпитальной педиатрии п/ф РНИМУ им. Н.И. Пирогова и сотрудников отделений ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова. Основные положения работы доложены на заседаниях VII съезда Научного общества нефрологов России (2010 г.); IX и X Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (2010 г., 2011 г.), Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Современные проблемы гематологии и трансфузиологии», г.Санкт-Петербург (2011 г.), I Международном Конгрессе по перинатальной медицине, посвященного 85-летию академика РАМН В.А.Таболина (2011 г.), Научно-практического семинара «Наследственная и приобретенная патология свертывания крови – тромбозы и кровотечения: диагностика, профилактика, лечение, экономика», г. Саратов (2011 г.), нефрологической секции Московского городского общества детских врачей (2011 г.). Получено положительное решение по заявке №2010123157 на «Способ диагностики инфаркта почки у детей, больных наследственной тромбофилией». Приоритет от июня 2010 г. Работа выполнена на кафедре госпитальной педиатрии п/ф РНИМУ им. Н.И. Пирогова (зав.каф. – д.м.н., проф. Мухина Ю.Г.), в отделении ультразвуковой диагностики (зав. отд. – д.м.н., проф. Гуревич А.И.) и КДО №2 (зав. отд. – к.м.н. Ломага И.А.) на базе Московского городского консультативно-диагностического центра (зав. – д.м.н. проф. Байдин С.А) и отделении нефрологии (зав. отд. – Бояджян М.Б.) Детской городской клинической больницы №13 им. Н.Ф.Филатова (гл. врач – к.м.н. Константинов К.В.). ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 работы - в рецензируемых научных журналах, определённых Высшей аттестационной комиссией. Одна работа опубликована в международном издании.^ ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания методов и объема исследований, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 250 источников, из них 50 отечественных, 200 зарубежных. Работа иллюстрирована 18 таблицами, 12 рисунками, 3 схемами, 9 диаграммами и 4 клиническими примерами. ^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫПациенты и методы исследования. Обследование и наблюдение в катамнезе больных проводилось с декабря 2008 года по март 2011 года. Обследованы 66 детей с генетически подтвержденной формой тромбофилии, представленных в двух подгруппах основной группы: 1-ю подгруппу составили дети соматически здоровые и являющиеся носителями генотипические сочетаний, ассоциированных с риском тромбозов (всего 44 ребенка), которые были обследованы в связи с отягощенным семейным анамнезом; 2-ю подгруппу – дети с наследственной тромбофилией, перенесшие острый тромбоз различной локализации (22 человека). Контрольную группу составили 20 детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря (НДМП) и ночным моносимптомным энурезом. В первой подгруппе наблюдались пациенты от матерей с наследственной тромбофилией, страдавших хроническим гломерулонефритом и артериальной гипертензией, либо перенесших острый тромбоз различной локализации (чаще – вен нижних конечностей), наблюдающихся в основном в клинике нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева Университетской клинической больницы №3 Первого МГМУ им. Сеченова и ГКБ №1 соответственно, а также в других лечебных учреждениях г.Москвы. Во вторую подгруппу включены 22 детей, наблюдающихся на базе гематологического консультативного отделения Измайловской детской городской клинической больницы в связи с перенесенным острым тромбозом различной локализации (59% перенесли ишемический инсульт, 27% – тромбоз артерий верхних и/или нижних конечностей, 10% – тромбоз вен верхних и/или нижних конечностей, у одного ребенка был выявлен тромб в правом предсердии). Группы детей были сравнимы между собой: средний возраст детей (М±SD) в 1-й подгруппе составлял 9,32±5,41 лет, во 2-й подгруппе 8,45±5,5 лет; в группе контроля 10,3±5,0 лет. В обеих подгруппах основной группы преобладали мальчики (в 1-й подгруппе – 65,9%, во 2-й – 63,6%), в группе контроля распределение по полу было равным. Распределение всех обследованных детей представлено на рис. 1, по полу и возрасту – в табл. 1. Рисунок 1^ Распределение обследованных детей по группам Таблица 1Распределение обследованных детей по полу и возрасту ^ I группа (основная) Всегов I группе II группа (контроля) Всего ^ 1-я подгруппа 2-я подгруппа ♀ ♂ ♀ ♂ ♀ ♂ 1–3 года 3 8 2 6 19 1 2 22 4–7 лет 3 5 2 1 11 2 2 15 8–12 лет 5 6 - 5 16 3 2 21 13–15 лет 4 4 1 1 10 2 2 14 16–18 лет - 6 3 1 10 2 2 14 Всего 15 29 8 14 66 10 10 86 Обозначения: ♀ – девочки; ♂ – мальчики Всем пациентам основной и контрольной группы проводился стандартный комплекс клинического обследования по унифицированным методикам, а также ряд специальных исследований на базах клинической (зав. – Сорохтина Э.Н.) и биохимической лаборатории (зав. – Павлушкина Л.В.) Детского центра лабораторной диагностики (зав. – Потапова Т.В.) ДГКБ №13 им.Н.Ф. Филатова и ЗАО «Лаборатория XXI век». Проводили: Оценку семейного анамнеза родственников с целью выявления заболеваний, ассоциированных с артериальными/венозными тромбозами различных органов и систем, патологии беременности у женщин, наличие заболеваний почек и сердечно-сосудистой патологии в семье Оценку соматического статуса на основе результатов собеседования и осмотра пациента с антропометрией, обязательно учитывались признаки наличия мезенхимальной дисплазии, трижды проводилось измерение артериального давления Клинические анализы крови и мочи Биохимический анализ крови (с определением уровня гомоцистеина иммуноферментным методом, липопротеина (а) методом иммунотурбидиметрии). Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитывалась по формуле Шварца. СКФ=k×рост (см)/креатинин (мкмоль/л)×88,4, где k для детей старше года = 0,55, для мальчиков-подростков k=0,7; 88,4 - коэффициент перевода креатинина из мг/дл в мкмоль/л. Коагулогическое исследование крови на автоматическом коагулометре (с оценкой активности протеина С и протеина S, антитромбина III кинетическим колориметрическим методом с использованием хромогенного субстрата, по показаниям определяли уровень Д-димера иммунотурбидиметрическим методом) Исследование крови на наличие антифосфолипидных антител (волчаночный антикоагулянт исследовался коагуляционным методом, антикардиолипиновые антитела и антитела к β-2-гликопротеину - иммуноферментным методом) Определение микроальбуминурии иммунологическим полуколичественным методом с помощью тест-полосок «Микраль−Тест», F. Hoffmann-La Roche, Швейцария. Анализ мочи по С.С. Зимницкому или в модификации С.Д. Рейзельмана (свободно-мочевая проба для детей в возрасте до 10 лет) для определения концентрационной функции почек Биохимическое исследование мочи с определением суточной потери белка, солей (оксалатов, уратов), электролитов (кальция, фосфора), функции ацидоаммониогенеза (титруемая кислотность, свободный аммиак) Исследование активности ферментов в моче (арилсульфатаза-а, β-глюкуронидаза, γ-глутамилтрансфераза, холинэстераза) Генетическое исследование с определением протромботических полиморфизмов (дети 2-й подгруппы были обследованы до включения в исследование) Ультразвуковое исследование почек с допплерографией почечных сосудов осуществляла зав. отделением ультразвуковой диагностики КДЦ ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова д.м.н. А.И.Гуревич на аппарате Logiq-3 Expert, США. Проводился осмотр почек в В-режиме, исследовался кровоток при цветовом допплеровском картировании (ЦДК) и дуплексном допплеровском сканировании с оценкой индекса резистентности. Генетические исследования проведены в лаборатории молекулярной генетики человека НИИ Молекулярной Медицины при ГОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М.Сеченова (зав. лаб.- проф., д.б.н. Залетаев Д.В.) и лаборатории ЗАО «ПИННИ». В работе исследован аллельный полиморфизм шести генов1, кодирующих разные звенья системы гемостаза, которые условно можно разделить на 3 группы: 1) гены, кодирующие факторы плазменного каскада коагуляции и фибринолиза (факторы I, II, V, ингибитор активатора плазминогена типа I – PAI-1); 2) ген, кодирующий компоненты рецепторов тромбоцитов, опосредующих процессы их адгезии и агрегации (гликопротеин IIIa); 3) ген фактора, вовлеченных в патогенез эндотелиальной дисфункции (метилентетрагидрофолатредуктаза (MTHFR). ^ Статистическая обработка результатов Полученные данные подвергались статистической обработке при помощи программы STATISTICA 6.0. for Windows корпорации StatSoft, Russia. Анализ соответствия вида распределения признака закону нормального распределения проводился с помощью критерия Шапиро-Уилка. В зависимости от соответствия данных нормальному распределению при описании количественных данных использовались следующие расчетные показатели: Ме (IQR), где Me – медиана, IQR (Interquartile range) –интерквартильный размах между значениями 25–75 процентилей (при распределении данных, отличающихся от нормального); либо М (SD), где М – среднее арифметическое, SD – (Standard deviation) – стандартное отклонение (при нормальном распределении данных). Для показателей, характеризующих качественные признаки, указывалось абсолютное число и относительная величина в процентах (%), а для их сравнения применяли точный критерий Фишера (двусторонний вариант). Для проверки согласия наблюдаемых и ожидаемых частот вычисляли критерий хи-квадрат (χ2). Проводился расчет рисков с определением соотношение шансов (OR, Odds Ratio) и относительного риска (RR, Risk Ratio). Значение этих показателей считались значимыми, если их 95% доверительный интервал (confidence interval (CI) не включал в себя единицу. При проведении сравнения сформированных групп пациентов для признаков, имеющих нормальное распределение, использовался критерий Стьюдента (при выполнения второго условия – равенства дисперсий, проверенного по критерию Левена). Для признаков, имеющих распределение, отличное от нормального, использовался критерий Манна-Уитни, в случае множественных сравнений – критерий Краскела-Уоллиса. С целью преодоления проблемы множественных сравнений применялась поправка Бонферрони. Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевых гипотез принималось равным 5 % (p = 0,05). В целях выявления характера взаимодействия между показателями, характеризующими изменение в организме ребёнка, анализировалась линейная корреляция Пирсона (R) или ранговая корреляция Спирмена (Rs). Корреляционная связь при коэффициенте корреляции до 0,5 расценивалась как низкая, 0,5–0,7 – умеренная, 0,7–0,9 – сильная.Результаты исследования и их обсуждение. При сравнении семейного анамнеза детей основной и контрольной групп выявлено статистически значимое различие в частоте встречаемости отягощенного акушерского анамнеза у матерей (случаев замершей беременности на ранних сроках, самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов), а также тромботических эпизодов: в основной группе указание на отягощенность семейного анамнеза составляет 72,7% (48/66), в контрольной группе – 20% (4/20) (двусторонний точный критерий Фишера: p ^ Основная группа Контрольная группа * p = 1,0, двусторонний критерий Фишера *Рис. 2. Физическое развитие детей Сопутствующая патология встречалась у 71% детей с наследственной тромбофилией. Среди детей и подростков преобладали функциональные нарушения и хронические заболевания нервной, сердечно-сосудистой и костно-мышечной систем (рис.3). Артериальной гипертензии не выявлено ни у одного ребенка.Рис. 3. Структура сопутствующей патологии у детей основной группы Генетические исследования проведены всем детям основной группы (представлены в табл.2). Статистически значимые различия между здоровыми лицами и детьми основной группы были выявлены при анализе полиморфизмов в генах фактора V, MTHFR и PAI-1. Гетерозиготный полиморфизм гена фактора V -Лейденская мутация - встретился у 5 детей первой подгруппы и у 3 детей, перенесших тромбоз, что при сравнении со здоровыми оказалось выше в 3,5-4 раза. Частота гомозиготного носительства полиморфизмов генов MTHFR и PAI-1оказалась выше в 1,5 и 2 раза соответственно. Генотипические сочетания, ассоциированные с риском тромбозов, отмечались в обеих подгруппах: у 53% детей – в 1 подгруппе, у 41% – во 2 подгруппе. Чаще встречалось одновременное носительство мутантных аллелей генов MTHFR, PAI-1 и фибриногена. ^ Таблица 2Распределение полиморфизмов ДНК у здоровых лиц (по данным литературы) и детей основной группы Полиморфизм Генотип* Здоровые детипо данным лит-ры, % Основная группа P3 1 подгруппа P1 2-я подгруппа P2 N=44 % N=22 % Фактор I (фибриноген)–455 G/A –455 (G/G)–455 (G/A)–455 (A/A) 56404 19214 43489 0,09 1381 59365 0,9 0,40,66 Доля аллеля –455 A 0,33 0,23 ^ Фактор II (протромбин)20210 G/A 20210 (G/G)20210 (G/A)20210 (A/A) 9820 4220 9550 0,22 2200 10000 0,5 0,5 Доля аллеля 20210 A 0,022 0 Фактор V1691 G/A 1691 (G/G)1691 (G/A)1691 (A/A) 9730 3950 89110 1930 86140 0,03 1,0 Доля аллеля 1691 A 0,06 0,07 ^ PAI-1 (ингибитор активатора плазминогена-I)–675 4G/5G –675 5G/5G–675 4G/5G–675 4G/4G 32 4523 81917 18 4339 0,03 5710 23 3245 0,04 0,4 0,6 Доля аллеля - 675 4G 0,6 0,61 GpIIIa (Гликопротеин IIIa)1565 T/С 1565 (T/T)1565 (T/C)1565 (C/C) 83152 31130 70300 0,02 1741 77185 0,62 0,38 0,33 Доля аллеля 1565 C 0,15 0,14 ^ MTHFR (метилен-тетрагидрофолат-редуктаза)677 C/Т 677 (C/C)677 (C/T)677 (T/T) 64 2610 15218 34 4818 6133 275914 0,44 0,7 Доля аллеля 677 T 0,42 0,43 * Жирным шрифтом выделены генотипы, являющиеся потенциальными факторами риска тромбоза. р1 – сравнение ожидаемых и наблюдаемых (в первой группе) частот по критерию χ2 р2 – сравнение ожидаемых и наблюдаемых (во второй группе) частот по критерию χ2 р3 – сравнение наблюдаемых частот распределения полиморфизма в первой и второй группах (точный двусторонний критерий Фишера) У всех детей показатели клинических и биохимических анализов крови, коагулограммы соответствовали норме. Средний уровень естественных антикоагулянтов по группе не выходил за пределы референсных значений (рис.4). Снижение активности протеина С выявлено у 2 детей первой подгруппы и у 6 – второй, а протеина S – у одного ребенка в каждой подгруппе. Уровень антитромбина III оставался нормальным у всех обследованных детей. У детей контрольной группы изменения активности естественных антикоагулянтов не зафиксировано. Рис. 4. Средний уровень естественных антикоагулянтов Доля детей с наследственной тромбофилией, имеющих снижение уровня хотя бы одного естественного антикоагулянта, составила 12%, среди них детей, перенесших тромбоз, было в 1,5 раза больше (5:3), чем в группе детей с наследственной тромбофилией и нормальным уровнем естественных антикоагулянтов. Следовательно, вероятность тромбоза у детей с наследственной тромбофилией при сниженных уровнях естественных антикоагулянтов выше в 4 раза, однако данный показатель не может считаться статистически значимым (OR=4,01; 95% СI: 0,7–24,5; p=0,1 двусторонний критерий Фишера). Маркеры антифосфолипидного синдрома (увеличение уровней волчаночного антикоагулянта, антикардиолипиновых антител и антител к β-2-гликопротеину) были положительны только у одной девочки с наследственной тромбофилией, развившей илеофеморальный тромбоз. У остальных детей исследованные показатели не превышали норму. К специальным биохимическим маркерам, при повышении уровня которых увеличивается риск возникновения тромботических эпизодов, относятся липопротеин (а) и гомоцистеин. Средний уровень липопротеина (а) у детей всех групп соответствовал норме (в 1-й подгруппе основной группы – 7,7 (IQR 4,85–14,7) мг/дл, во 2-й группе – 9,25 (IQR 4,9–32,6) мг/дл, в группе контроля – 8,48 (IQR 3,87–16,4) мг/дл). Повышенными значения липопротеина (а) были у пятерых детей 1-й подгруппы, у шестерых детей– 2-й, у двух детей группы контроля. Превышение значений варьировало от 1,1 до 6 раз. Таким образом, гиперлипопротеинемия (а) среди детей с наследственной тромбофилией встречается в 3 раза чаще в группе детей, перенесших тромбоз, однако статистически данный показатель не может считаться значимым из-за небольшого числа наблюдений (OR=2,9, СI: 0,65–13,3; RR=1,9, СI: 0,7–3,3; p=0,16 по двустороннему критерию Фишера). Средний уровень гомоцистеина у детей всех групп соответствовал норме (в 1-й подгруппе основной группы – 8,85 (IQR 6,0–11,0) мг/дл, во 2-й группе – 7,55 (IQR 6,74–9,64) мг/дл, в группе контроля – 5,3 (IQR 4,5–6,5) мг/дл). Умеренная гипергомоцистеинемия была у трех (7%) детей 1-й подгруппы, у четверых (18%) детей – 2-й подгруппы и не встречалось у детей группы контроля. Необходимо отметить, что у 10 детей с гомозиготной мутацией в гене MTHFR уровень гомоцистеина оставался нормальным, причем отчетливо прослеживалась связь с возрастом ребенка: при наличии одинаковых полиморфизмов гена у детей старшего возраста по сравнению с младшими детьми уровень гомоцистеина был выше (коэффициент корреляции Спирмена Rs=0,69, n=45, р У всех детей СКФ соответствовала возрастной норме и составляла: в 1-й подгруппе – 102,2 (IQR 97,5–109,9) мл/мин, во 2-й – 96,4 (IQR 91,8–103,3) мл/мин, в группе контроля – 99,0 (IQR 94,1–108,4) мл/мин. При исследовании параметров общего и биохимического анализов мочи, пробы по Зимницкому, оценке уровня микроальбуминурии, ферментурии статистически значимых различий между детьми первой и второй подгрупп основной группы и группой контроля выявлено не было. По данным УЗИ, размеры почек соответствовали возрастным и расчетным показателям (в зависимости от массы тела ребенка). В среднем индекс почечной массы, определявшийся по стандартной методике (Пыков М.И.. 2001), в 1-й подгруппе был равен 0,42±0,02 (M±SD), во 2-й подгруппе 0,42±0,03 (M±SD), в группе контроля 0,41±0,03 (M±SD) (статистически не значимо – р=0,35 критерий Стьюдента при сравнении 1 и 2 подгрупп, р=0,36 критерий Стьюдента с поправкой Бонферони). При цветовом допплеровском картировании определялось хорошо выраженное сосудистое дерево почки и наличие кровотока в мелких сосудах, который прослеживался в периферических отделах коркового слоя. При допплерографии сосудов почек изменений скоростных параметров кровотока и индекса резистентности (IR) не отмечалось. IR на всех внутрипочечных сосудах были практически одинаковыми и составляли в 1-й подгруппе – 0,67 (IQR 0,65–0,68), во 2-й подгруппе – 0,64 (IQR 0,63–0,67), в группе контроля – 0,65 (IQR 0,63–0,67). У 7 детей с наследственной тромбофилией по данным УЗИ почек выявлены однотипные изменения в виде гиперэхогенной зоны треугольной формы в паренхиме почек с отсутствием кровотока в них, что было расценено как инфаркт почки (рис.5). У пятерых из 7 детей в анамнезе – перенесенные тромбозы, что позволило их включить во вторую подгруппу основной группы; двое детей включены в первую подгруппу. В среднем, от момента тромбоза до выявления инфаркта почек прошло 18,2±10,5 мес. (M±SD). Средний возраст на момент установления диагноза составил 7,6±6,6 лет (M±SD). У двух детей (16 и 1,5 лет) при тромбозе другой локализации определялись интенсивные жалобы на боли в правом боку, которые трактовались как функциональные нарушения ЖКТ в одном случае и подозрение на хирургическую патологию в другом. Из анамнеза троих детей (10, 16 и 3,5 лет) известно, что ранее у них фиксировалась микроэритроцитурия до 5-7 в п/зр, которая рассматривалась как результат кристаллурии. Эпизодов повышения артериального давления не наблюдалось ни у одного ребенка.Рис. 5. Ультразвуковое исследование у детей с инфарктом почкиУ детей с инфарктом почки по сравнению с детьми с наследственной тромбофилией, но без инфаркта почек чаще выявляли эритроцитурию, микроальбуминурию, никтурию, нарушение ацидоаммониогенеза (рис.6). При исследовании ферментов мочи (арилсульфатаза-а, β-глюкуронидаза, γ-глутамилтрансфераза, холинэстераза) определялось статистически значимое повышение лизосомальных ферментов (арилсульфатазы-а, β-глюкуронидазы), а также изменения γ-глутамил-трансферазы, что свидетельствует о дисфункции канальцевого аппарата почек (рис.7). Рис. 6. Отдельные показатели мочи у детей с инфарктом почкиРис. 7. Исследование ферментурии у детей с инфарктом почки По данным коагулограммы на момент обследования признаков гиперкоагуляции не зафиксировано ни одного ребенка с инфарктом почки. При исследовании уровней естественных антикоагулянтов у 4 детей выявлено снижение протеина С, у одного - протеина S; уровень антитромбина III был нормальным у всех детей с инфарктом почки. Оказалось, что вероя