Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

КУЛАБУХОВ ВЛАДИМИР АКИМОВИЧМАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ В КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКЕ И ВЫБОРЕ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ У БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ И ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ14.00.27 - хирургияАВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наукМосква - 2007 Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии медицинского факультета Российского Университета дружбы народовНаучный руководитель: доктор медицинских наукванов Владимир Александрович^ Официальные оппоненты: заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор ГУ РНЦХ РАМНдоктор медицинских наук, профессор кафедры экспериментальной и клинической хирургии МБФ РГМУ^ Тимошин Андрей ДмитриевичГорский Виктор Александрович Ведущая организация: ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий».Защита состоится «24» декабря 2007 года в часов на заседании диссерта-ционного совета Д. 212.203.09 в Российском университете дружбы народовпо адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8.С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского университе­та дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6. Автореферат разослан 2007 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессорЭ.Д. Смирнова^ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫНесмотря на быстрое развитие и постоянное совершенствование инст­рументальных методов обследования больных, выявление опухолей и осо­бенно дифференциальная диагностика опухолей и доброкачественных забо­леваний внепеченочных желчных протоков (ВЖП) и поджелудочной железы (ПЖ) остается сложной задачей. [Харченко В.П., 2000; Шалимов А.А., 2000; Кубышкин В.А., 2003; Данилов М.В., 2004; Долгушин Б.И., 2004; Путов Н.В., 2005; Патютко Ю.И., 2007; Peyre C.G., 2004]. К сожалению, у основной массы больных опухоли этой локализации диагностируются на поздних ста­диях, что определяет неудовлетворительные результаты лечения [Брехов Е.И., 2000; Кубышкин В.А., 2003; Furukava H., 2002]. Лишь около 5 - 8 % пациентов с опухолями ПЖ могут быть радикально оперированы [Патютко Ю.И., 2007; Ayuso C. 2006]. У тех больных, которым была проведена ра­дикальная операция, 5-летняя выживаемость колеблется от 2 - 5% [Catalano C., 1998; Spencer J.A., 1998] до 20 - 25% [Bluemke D.A., 1995; Megibow A.J., 1995]. В хирургии внепеченочных желчных путей остается актуальной про­блема диагностики стриктур желчных протоков [Малярчук В.И., 2002; Ти­мошин А.Д., 2003; Чевокин А.Ю., 2003; Кубышкин В.А., 2003; Hart R.S., 2000; Mercado M.A., 2000; Lillemoe K.D., 2000]. Улучшение результатов ле­чения стриктур ВЖП сопряжено не только с техническими особенностями оперативных вмешательств, но и с ранней точной диагностикой уровня по­ражения и протяженности стриктуры желчных протоков [Гальперин Э.И., 2001; Климов А.Е., 2005]. В литературе противоречиво отражены сведения об информативности ультразвуковой диагностики, рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ), особенно в дифференци­альной диагностике опухолевых и воспалительных процессов в поджелудоч­ной железе [Del Maschio A., 1991; Singer E., 2007; Czako L. 2007; Patlas M., 2007]. Особенностью хронического панкреатита (ХП) является склонность к тяжелым осложнениям заболевания, в результате которых в течение 10 лет умирают 30%, в течение 20 лет - более 50% больных [Минушкин О.Н., 2002]. Кроме того, регистрируется рост заболеваемости карциномой ПЖ, ко­торая развивается на фоне ХП. Поэтому, актуальной задачей является не только дифференциальная диагностика ХП и рака ПЖ, но и определение по­казаний к радикальным операциям у больных с ХП [Путов Н.В., 2005; Kim Y.H, 2005; Sand J., 2005; Herwick S., 2006; Schima W., 2006]. Большинство исследователей [Кармазановский Г.Г., 2006; Morgan D.E., 1997; Gohde S.C., 1997; Klein K.A., 1998;] считают РКТ томографию наиболее информативным методом оценки патологии ВЖП и ПЖ. Другие авторы [Лукьянченко А.Б., 2000; Черемисинов О.В., 2003; Кузин В.С., 2006; Robinson P.J., 2000; Pilleul F., 2005; Song S.J., 2007; Kinney T.P., 2007] отда­ют предпочтение МРТ. Широкое внедрение в клиническую практику РКТ и высокопольной МРТ с использованием методики МР ХПГ позволяют улучшить диагностику и дифференциальную диагностику заболеваний ВЖП и ПЖ, а также повы­сить точность предоперационной оценки распространенности опухолевого процесса [Procacci C., 2001; Shamiyeh A., 2005; Michl P., 2006; Tomimaru Y., 2006; Kim J.K., 2007; Scheiman J.M., 2007; Sidden C.R., 2007]. Именно эти обстоятельства обуславливают актуальность поиска новых дополнительных диагностических методов для определения возможности улучшения результатов диагностики заболеваний внепеченочных желчных протоков и поджелудочной железы. В связи с чем, поставлены следующие цель и задачи исследования.^ ЦЕЛЬ РАБОТЫПоказать возможности МРТ в диагностике заболеваний внепече-ночных желчных протоков и поджелудочной железы в определении ха­рактера и распространенности патологического процесса и оценить зна­чение метода в выборе лечебной тактики у этих больных.^ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Систематизировать МР семиотику опухолей и рубцовых стриктур внепе-ченочных желчных протоков, опухолей поджелудочной железы и хрониче­ского панкреатита. Показать диагностические возможности, роль и место МРТ в комплексной диагностике заболеваний внепеченочных желчных протоков и поджелудоч­ной железы. Определить значение МРТ в выборе лечебной тактики у больных с за­болеваниями внепеченочных желчных протоков и поджелудочной железы. Разработать алгоритм диагностической и лечебной тактики основан­ный на применении МРТ, у больных с заболеваниями внепеченочных желчных протоков и поджелудочной железы.^ НАУЧНАЯ НОВИЗНАРазработан комплексный методологический подход к проведению МРТ у больных с заболеваниями ВЖП и ПЖ. Сформирован и представлен перечень наиболее значимых МР симптомов опухолевого поражения ВЖП и ПЖ, доброкачественных стриктур ВЖП и ХП, отражающий практически весь реальный спектр возможных изменений в этих органах. Выявлены и систематизированы патогномоничные дифференциально-диагностические МР критерии, позволяющие в большинстве случаев различать опухолевые и воспалительные заболевания ВЖП и ПЖ. Показана диагностическая цен­ность метода при определении первичной локализации патологического про­цесса и его распространенности, вовлечении смежных органов и близлежа­ щих магистральных сосудов. Определено значение МРТ в выборе лечеб­ной тактики у больных с заболеваниями ВЖП и ПЖ.^ ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫВнедрение в клиническую практику разработанного перечня основных МР симптомов опухолевого поражения ВЖП и ПЖ создает основу для рас­ширения возможностей ранней диагностики новообразований этих органов. Установлена ведущая роль МРТ в сложных диагностических случаях, когда результаты ранее проведенных ультразвуковых, эндоскопических исследо­ваний и РКТ не позволяют однозначно подтвердить или отвергнуть диагноз опухоли. Разработанные критерии взаимоотношений опухолей ВЖП и ПЖ с близлежащими магистральными сосудами позволяют, в большинстве слу­чаев, правильно определять инвазию опухоли в стенку сосуда и, соответ­ственно, точнее планировать вид и объем оперативного вмешательства. Показаны преимущества МРХПГ в определении характера, уровня и протяженности стриктур ВЖП, как альтернативы рентгеновским методикам контрастирования желчевыводящих путей, особенно у пациентов после ре­конструктивных оперативных вмешательств и в случаях невозможности вы­полнения эндоскопических исследований. Информации полученной при МРТ с использованием методики МРХПГ у больных с заболеваниями ВЖП и ПЖ в большинстве случаев оказывается достаточной, для того, чтобы дифференцировать хронический псевдотумо-розный "головчатый" панкреатит и опухоль головки ПЖ, оценить осложне­ния ХП и выбрать адекватную лечебную тактику.^ ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУРезультаты работы внедрены в практическую деятельность хирурги­ческих отделений ГКБ №64 и кафедры факультетской хирургии Российского университета дружбы народов. Материалы диссертации используются на практических занятиях, лекциях и семинарах по повышению квалификации врачей, в преподавании хирургии студентам IV курса РУДН из различных регионов страны и зарубежья, опубликованы в открытой печати в качестве научных статей, статей в помощь практическому здравоохранению.^ АПРОБАЦИЯ РАБОТЫМатериалы и основные положения диссертации были представлены и обсуждены на X Международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Москва,2003), научно-практической конференции «Актуаль­ные вопросы абдоминальной хирургии» (Ташкент, 2004), конференции хи­рургов России, посвященной 100-летию со дня рождения профессора В.С.Семенова (Тверь, 2004), XII Международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ (Ташкент, 2005), научно-практической конференции врачей России, посвященной 70-летию Тверской государственной медицин­ской академии (Тверь, 2006), в материалах первой научно-практической конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдо­минальной хирургии - проблемы визуализации» (Москва, 2006). Апробация диссертации проведена на объединенном заседании ка­федры факультетской хирургии РУДН и сотрудников городской клиниче­ской больницы № 64.^ ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫДиссертация состоит из введения, обзора литературы, описания мате­риала и методов исследования, результатов собственного исследования и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка ли­тературы. Работа изложена на 155 страницах машинописного текста, содер­жит 25 таблиц, 69 рисунков и 1 схему. Библиографические данные включают в себя 219 литературных источника, в том числе 81 отечественных и 138 за­рубежных.^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫРабота выполнена на кафедре факультетской хирургии РУДН на базе го­родской клинической больницы № 64 г. Москвы. В исследование включены 74 пациента с заболеваниями ВЖП и ПЖ, которые наблюдались за период с 2000 по 2007 годы. Из них: I группу составили 27(36,5%) больных с заболе­ваниями ВЖП; II группу - 47(63,5%) больных с заболеваниями ПЖ.^ Материал и методы исследования В I группу вошли 27(36,5%) пациентов с заболеваниями ВЖП. Мужчинбыло женщин - 16(%). Средний возраст больных составил 55,6 ± 2,9 (от 17 до 81 лет). В I группе больных большинство составляли пациенты с доброкачественными заболеваниями ВЖП - 17(63,0%), в том числе 9(52,9%) больных после перенесенных оперативных вмешательств: у 3(17,6%) паци­ентов были выявлены рубцовые стриктуры билиодигестивных анастомозов и у 6(35,3%) ятрогенные рубцовые стриктуры общего желчного протока. Вос­палительные стриктуры ВЖП отмечены у 3(17,6%) больных. У остальных больных выявлено: у - 2(11,8%) первичный склерозирующий холангит; у -2(11,8%) пороки развития билиарной системы и у 1(5,9%) - синдром Мириз-зи. Опухоли желчевыводящих путей выявлены у 10(37,0%) больных, их них опухоли ВЖП - у 6(60,0%) пациентов и опухоли большого сосочка 12-перстной кишки (БСДК) - у 4(40,0%) больных. Во II группу вошли 47(63,5%) пациентов с заболеваниями ПЖ. Муж­чин было 29(%), женщин - 18(%). Средний возраст больных составил 48,9±2,4 (от 24 до 85 лет). Из 47 больных II группы у 26(55,3%) выявлена опухоль головки или тела ПЖ и у 21(44,7%) - хронический панкреатит. Из наблюдавшихся больных с ХП большинство составляли пациенты с псевдо-туморозным "головчатым" панкреатитом - 9(42,9%) случаев. У 8(38,1%) больных хронический панкреатит сочетался с жидкостными скоплениями. У 4(19%) был выявлен индуративный панкреатит (ИП). Механическая желтуха наблюдалась у 55(74,3%) пациентов: с заболе­ваниями ВЖП - у 23(41,8%) пациентов и с заболеваниями ПЖ - у 32(58,2%) больных. Уровень билирубинемии колебался от 21 до 484 мкмоль/л. Желту­ха, чаще всего встречалась у больных со стриктурами ВЖП - 23(85,2%). В I группе большинство больных 15(55,6%) имели блокаду прокси­мальных отделов желчевыводящих путей, из которых у 10(58,8%) пациентов с рубцовыми стриктурами желчных протоков, у 5(50%) - опухолями ВЖП. Дистальная блокада желчных протоков наблюдалась у 12(44,4%) паци­ентов, из них у 6(35,3%) - за счет протяженной стриктуры дистального отде­ла желчного протока, у 1(5,9%) - за счет стеноза БСДК и у 5(50%) - опухоли. У 33(70,2%) пациентов II группы выявлялась только дистальная блока­да желчевыводящих путей, причиной которой в 21(63,6%) наблюдении яви­лась опухоль головки ПЖ и в 12(36,4%) - хронический панкреатит. Распределение больных по стадии онкологического процесса представлено следующим образом: II стадия - у 4(11,1%) больных; III - у 11(30,6%) и IV - у 21(58,3%) пациента. Гистологическая верификация диагноза проведена у 55(74,3%) наблю­давшихся пациентов, из них у 35(97,2%) больных с опухолями ВЖП и ПЖ, у 9(52,9%) со стриктурами ВЖП и у 11(52,4%) больных с ХП. Интраоперационное подтверждение окончательного диагноза получено у 36(48,6%) больных, из них у 20(55,6%) пациентов с опухолями ВЖП и ПЖ, у 7(19,4%) со стриктурами ВЖП и у 9(25,0%) с ХП. Исследование гистоло­гического материала после пункции под контролем УЗИ проведено у 8(10,8%) больных с заболеваниями ПЖ. При ЭРХПГ биопсия выполнена 10(13,5%) больным со стриктурами и опухолями ВЖП и ПЖ с прорастанием в БСДК или 12-перстную кишку. Биопсия при ЧЧХГ проведена у 1(1,8%) больного с опухолью ВЖП. Основными методами обследования больных явились: сбор анамнеза, осмотр больного и оценка сопутствующей патологии, клинический и биохи­мический анализ крови, ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-резонансная томография (МРТ), эндоскопическая ретроградная холангиопан-креатикография (ЭРХПГ), чрескожно-чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) и чрескожная тонкоигольная тканевая биопсия под контролем УЗИ. Ультразвуковое исследование. Первым инструментальным методом для выявления заболеваний ВЖП и ПЖ являлось УЗИ с применением разрабо­танной на кафедре методики осмотра органов билиопанкреатодуоденальной области (В.А. Иванов, 1999). УЗИ было выполнено всем 74 больным. Информативность УЗИ в диагностике заболеваний ВЖП составила 77,8%, - заболеваний ПЖ - 83,0%.Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография. Среди 74 наблюдавшихся больных ЭРХПГ выполнена у 40(54,1%). Из них у 12(30,0%) пациентов в первой группе и у 28(70,0%) - во второй группе. Информатив­ ность ЭРХПГ в диагностике заболеваний ВЖП составила 75%, - заболеваний ПЖ - 85,7%.Чрескожная чреспеченочная холангиография выполнена 5(6,8%) больным (4 - с заболеваниями ВЖП и 1- с заболеваниями ПЖ).Фистулография выполнена 5(6,8%) пациентам (3 с заболеваниями ВЖП и 2 с заболеваниями ПЖ).Магнитно-резонансная томография. МРТ выполнена всем 74 пациентам на томографе «Magnetom Harmony» («Siemens», ФРГ), с напряженностью поля сверхпроводящего магнита 1,0 Тл. Для визуализации органов брюшной по­лости необходимо получение Т1- и Т2-взвешенных изображений (Т1 ВИ и Т2ВИ) с использованием циркулярно-поляризованной поверхностной ка­тушки Body Array Coil. Для подтверждения наличия свободной жидкости (выпот, кисты), а также для проведения МР ХПГ, которая относится к поко­лению проекционных МР-изображений ВЖП и протока ПЖ использовали режим МР гидрографии (Т2ВИ). Для диагностики вовлечения в патологиче­ский процесс сосудов в протокол исследования была включена ультракорот­кая последовательность Т2-True FISP (Trufi) в коронарной и аксиальной про­екции, при этом изучали состояние прилежащих к измененному участку ПЖ чревного ствола, верхней брыжеечной артерии и вены, селезеночных артерии и вены.^ Результаты исследования и их обсуждениеС опухолями внепеченочных желчных протоков обследовано 6(8,1%) пациентов. Диагностика опухолей ОЖП представлена небольшим количест­вом специфических критериев и была основана на выявлении локального утолщения стенки желчного протока. Размеры выявленных образований ко­лебались: у 1(16,7%) пациента от 1,0 до 2.0 см; у 2(33,3%) - от 2,1 до 3,0 см; у 2(33,3%) - от 3,1 до 5,0 см и у 1(16,7%) пациента от 5,1 до 7,0 см. У всех пациентов этой группы было отмечено расширение внутрипеченочных желчных протоков, инфильтрация гепатодуоденальной связки. Из косвенных признаков неопластического процесса выявлено: у 1(16,7%) больного вовле­чение воротной вены, у 1(16,7%) - метастазы в печени, у 5(83,3%) - увеличе­ние лимфатических узлов, у 4(66,6%) - вовлечение в процесс смежных орга­нов (головки поджелудочной железы, печени, стенки двенадцатиперстной кишки). В одном случае опухоль локализовалась в области средней и верх­ней трети ОЖП и определялась инфильтратом по ходу гепатодуоденальной связки. На МР ХПГ сигнал от просвета ОЖП не дифференцировался, за счёт обструкции опухолевой тканью. В другом случае при поражении дистально-го отдела ОЖП была выявлена небольших размеров опухоль до 2,0 см, рас­положенная циркулярно, вызывающая сужение протока в зоне поражения и выраженное супрастенотическое расширение его более 1,5 см и явления внутрипеченочной холангиоэктазии. По результатам наблюдений у 4(66,6%) больных выявлены бифуркационные опухолевые стриктуры (по классифи­кации H. Bismuth): у -1 пациента IIIa; у - 1 пациента IIIb и у 2 больных - II типа. Во всех (100%) случаях опухоль проявлялась инфильтративным обра­зованием по ходу гепатодуоденальной связки, изоинтенсивного МР сигнала, без четких контуров, вызывающим явления высокой обструкции билиарной системы и выраженную внутрипеченочную холангиоэктазию. С опухолями БСДК обследовано 4(5,4%) больных. К прямым призна­кам опухоли БСДК относится визуализация непосредственно объемного об­разования. В наших наблюдениях четкая визуализация опухоли БСДК выяв­лена у двух пациентов, у одного пациента опухолевый узел имел округлую форму до 2,0 см с четкими ровными контурами, у другого пациента опухоле­вый узел до 3,0 см, вызывал деформацию 12- перстной кишки на уровне БСДК. У 2 пациентов были выявлены образования размерами от 3,0 до 5,0 см, без четких контуров, представленные в виде инфильтративного образо­вания в области медиальной стенки 12-перстной кишки, распространяюще­гося по стенке 12-перстной кишки и прорастающее экзофитно в область го­ловки ПЖ, что требовало дифференциальной диагностики с опухолью голов­ки ПЖ. Косвенные признаки опухоли БСДК проявлялись нарушением билиар-ной проходимости и в 100% случаев характеризовались блокадой терми­нального отдела ОЖП, внутри- и внепеченочной холангиоэктазией. Причем расширение ОЖП при опухолях БСДК было более выраженным (от 1,5 до 3,0 см), чем при опухолях ВЖП и отмечалось у 75% пациентов. У 1 пациента расширение общего желчного протока было менее значимым до 1,5 см и у 2(50%) пациентов был выявлен увеличенный желчный пузырь. У большин­ства пациентов 3(75%) отмечались признаки обструкции главного панкреа­тического протока (ГПП) и его расширение. У 3(75%) больных МР признаков метастазирования опухоли выявлено не было. У 1 пациента при операции выявлен одиночный метастаз в печени. Только у 1 больного определялась инфильтрация парапанкреатической клет­чатки и гепатодуоденальной связки. У 3(75%) больных отмечено увеличение региональных лимфатических узлов. В 1 случае отмечено вовлечение в про­цесс смежных органов (прорастание в головку ПЖ и по стенке 12-перстной кишки). У 1 больного определялся МР признак тесного контакта опухоли с верхней брыжеечной артерией и веной.С доброкачественными стриктурами ВЖП обследовано 17(23%) па­циентов, преимущественно с послеоперационными рубцовыми стриктурами ОЖП и билиодигестивных анастомозов - 9(52,9%), у остальных 8(47,1%) па­циентов выявлено: у - 2 первичный склерозирующий холангит; у - 3 воспа­лительные стриктуры желчного протока; у - 2 пороки развития билиарной системы и у 1 - синдром Мириззи. МР семиотика обструкций дистального отдела ОЖП изучена на при­мере 7(41,2%) пациентов: у 1(5,9%) пациента со стриктурой ТОХ (в анамнезе резекция желудка) и у 6(35,3%) больных со стриктурами дистального отдела ОЖП. Стриктуры терминального отдела ЖП характеризовалась наличием конусовидного сужения на фоне расширенного ОЖП. Протяженная стрикту­ра дистального отдела ОЖП характеризовалась обструкцией, неравномерной шириной просвета желчного протока, с участками сужения и деформации, неоднородностью структуры сигнала от желчи или полным отсутствием МР сигнала в режиме гидрографии на уровне рубцового сужения, что отмечалось при полных стриктурах, распространяющихся до терминальных отделов. Выше места обструкции желчного протока во всех случаях выявлялось вы­раженное расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков, под­тверждающее наличие препятствия току желчи. В случаях, когда причиной дистальной блокады ОЖП явилось воспа­ление ПЖ, при МРТ дифференцировалась увеличенная головка ПЖ, имею­щая неравномерно повышенный МР сигнал от железистой ткани, за счет отё­ка железы, мелких кистозных включений. При первичном склерозирующем холангите (ПСХ) выявлялись харак­терные изменения МР картины желчных протоков, наличие чередования участков локального неравномерного расширения внутри- и внепеченочных желчных протоков, по типу «четок», а также неоднородный МР сигнал от желчи и отсутствие выраженного расширения желчных протоков на всех уровнях. МР диагностика причин проксимальной блокады проведена у 10(58,8%), пациентов. Из них: у 2(11,8%) пациентов с врожденной патологи­ей желчевыводящих путей; у 1 (5,9%) пациента с ПСХ; у 1(5,9%) пациентки с синдромом Мириззи; у 2(11,8%) пациентов со стриктурой после лапаро­скопической холецистэктомии за счёт клипирования стенки желчного прото­ка; у 1 (5,9%) пациентки - в результате краевого повреждения желчного про­тока при выполнении холецистэктомии и у 3(17,6%) пациентов со стрикту­рой гепатикоэнтероанастомоза. Следует отметить, что у 4(23,5%) пациентов стриктура локализовалась в области ворот печени, что требовало дифферен­циальной диагностики с опухолью Клацкина. При ятрогенных проксимальных стриктурах ВЖП после холецистэк-томии применяли МР ХПГ для уточнения проксимального уровня рубцовой стриктуры, при этом во всех случаях был диагностирован уровень и протя­женность стриктуры, за счет четкой визуализации проксимального и дис-тального отделов желчевыводящей системы. При стриктурах билиодигестивных анастомозов оценить дистальный отдел ОЖП не представляется возможным за счет отсутствия МР сигнала от желчи. Поэтому функция билиодигестивного соустья оценивалась по кос­венным МР признакам - наличию застойного жидкостного содержимого в петле кишки анастомоза и наличию холангиоэктазии, а также рубцовых из­менений в области ворот печени. МР критерии дистальной блокады ВЖП определялись по расширению ОЖП, выявленному у всех 7(100%) пациентов и расширению внутрипече-ночных ЖП, отмеченному в 85,7% наблюдениях. Причем расширение прото­ка более 1,5 см было отмечено у 2(28,6%) пациентов. Признаки холангита (неоднородная структура желчи в желчном протоке, а также утолщение его стенки) были незначительны и определялись у 2(28,6%) пациентов. У 4(57,1%) пациентов этой группы было выявлено расширение ГПП, инфильт­рация гепатодуоденальной связки определялась в 3(42,9%) случаях. У 10(58,8%) больных с проксимальной блокадой отмечалось выражен­ ное расширение внутрипеченочных ЖП, при отсутствии расширения общего желчного протока. Явления холангиоэктазии у этой группы пациентов были более выражены и отмечены у 6(60,0%) пациентов. Во всех случаях расши­рения главного панкреатического протока не выявлялось. У 5(50,0%) паци­ентов с рубцовыми стриктурами желчных протоков были отмечены ин-фильтративные изменения гепатодуоденальной связки.С опухолью поджелудочной железы обследовано 26(35,1%) больных, из которых опухоль головки ПЖ выявлена у 20(76,9%) и опухоль тела у 6(23,1%) больных. К прямым МР признакам опухолей ПЖ мы относим изме­нение формы ПЖ и наличие объёмного образования, по МР характеристикам отличающегося от нормальной структуры железы в 100% случаев, четкая граница между пораженной опухолью и не измененной тканью железы. При опухоли головки и тела ПЖ у всех было выявлено локальное изменение формы железы, при этом очаговое изменение отмечено у 5(19,2%), диффуз­ное у 6(23,1%) и смешанное у 15(57,7%). Размеры объёмного образования колебались: у 2(7,7%) пациентов от 2,1 до 3,0 см; у 15(57,7%) от 3,1 до 5,0 см и у 9(34,6%) от 5,1 до 7,0 см. По МР характеристикам большинство состав­ляли образования солидного строения. У 2(7,7%) больных были выявлены дегенеративные изменения в опухолевом узле. Из косвенных признаков опухоли ПЖ мы выявили признаки обструк­ции дистального отдела ОЖП и главного панкреатического протока и их расширение: до 1,5 см наблюдалось у 7(26,9%) больных; от 1,5 до 3,0 см - у 7(26,9%). У 12(46,2%) пациентов желчные протоки были не расширены. Расширение ГПП отмечено у всех 26(100%) пациентов. Внутрипеченочная холангиоэктазия выявлена у 13(50%) пациентов, а увеличенный желчный пу­зырь у 8(30,8%). Увеличение лимфатических узлов отмечено у 19(73,1%) больных, из них у 6(23,1%) имелись единичные лимфатические узлы и у 13(50%) - множественные. Метастатическое поражение печени отмечено в 6(23,1%) наблюдениях, метастазы выявлялись как очаги округлой формы, различного диаметра, имеющие повышенный МР сигнал на Т2 ВИ часто с зоной выраженного отёка и гипоинтенсивные на Т1 ВИ, где отечный компо­нент был выражен недостаточно. Инфильтрация опухолью парапанкреатиче-ской клетчатки дифференцировалась у 13(50%) пациентов, а инфильтрация гепатодуоденальной связки у - 6(23,1%). Вовлечение в опухолевый процесс верхней брыжеечной вены отмечено у 6(23,1%) пациентов; верхней брыже­ечной артерии у 5(19,2%); чревного ствола у 4(15,4%); селезеночной вены у 3(11,5%); селезеночной артерии у 1 и воротной вены у 5(19,2%) больных. У 9(34,6%) больных выявлены признаки вовлечения в процесс смеж­ных органов: у 7(77,7%) было отмечено вовлечение 12-перстной кишки, у 1(11,1%) пациента прорастание капсулы правой доли печени и толстой киш­ки, у 1(11,1%) больного опухоль крючковидного отростка ПЖ прорастала поперечно-ободочную кишку. Вовлечение в процесс смежных органов оце­нивалось по наличию тесного контакта объёмного образования ПЖ и тканей прилежащих органов, отсутствия жировых прослоек и деформацией приле­жащего органа. МР признаками вовлечения 12-перстной кишки или приле­ жащей толстой кишки можно считать: образование неоднородной структуры, инфильтрирующее стенку кишки со стороны серозной оболочки; асиммет­ричное утолщение кишки, деформацию и сужение просвета, с чёткой грани­цей неизмененной стенки кишки. МРТ выполнена 21(28,4%) пациенту с хроническим панкреатитом. Псевдотуморозный панкреатит (ПТП) выявлен у 9(42,9%) пациентов, инду-ративный панкреатит (ИП) у 4(19,0%), хронический панкреатит с псевдокис­тами у 8(38,1%) пациентов. Во всех наблюдениях выявлялись изменения формы ПЖ при ПТП, у 6(66,7%) пациентов изменения были выявлены в области головки ПЖ, в 3(33,3%) случаях изменения носили диффузный характер. При индуративном и хроническом панкреатите с парапанкреатически-ми скоплениями во всех случаях наблюдались диффузные изменения формы ПЖ. Неровные контуры ПЖ выявлены у всех обследованных, при ПТП - в области головки ПЖ, при остальных формах воспалительного процесса диф-фузно во всех отделах ПЖ. Изменение структуры ПЖ железы носили пре­имущественно смешанный характер, что отмечено у 6(66,7%) пациентов с ПТП, у 50% - с ИП и у 75% - с ХП с псевдокистами. Изменения наблюда­лись как в головке, так и в других отделах железы, диффузный характер из­менений отмечен в 33,3%, 50% и 25% соответственно. Увеличение головки ПЖ отмечено в 17(81%) наблюдениях, из них от 3,0 до 5,0 см у 11(64,7%) пациентов и более 5,0 см у 6(35,3%) пациентов. Кистозная трансформация структуры головки ПЖ выявлена в 12(57,1%) случаев, причем у 11(91,7%) пациентов за счет наличия мелких множественных кист. Холангиоэктазия, выявлена у 12(57,1%) пациентов, расширение ОЖП было незначительным до 1,5 см. МР признаки внутрипеченочной холангио-эктазии отмечены у 7(33,3%) пациентов. Расширение ГПП и его извитость, наблюдались у 18(85,7%) пациентов, причем расширение было более выра­женным при панкреатите от 0,4 см до 1,0 см, чем при опухолях ПЖ, что яв­ляется результатом дегенеративных изменений. У 9(42,9%) пациентов этой группы в ГПП были обнаружены конкременты различного диаметра. У 16(76,2%) пациентов определялась инфильтрация парапанкреатической клетчатки, в 100% выявленная у больных с ИП, ХП с псевдокистами и в 44,4% наблюдениях при ПТП. У 7(33,3%) пациентов с распространением процесса на стенку 12-перстной кишки и желудка отмечались явления гастро - и дуоденостаза. У 9(42,9%) пациентов определялись псевдокисты ПЖ. Результаты информативности МРТ в диагностике заболеваний ВЖП и ПЖ представлены в таблице 1.Таблица 1 Из таблицы 1 видно, что максимальные значения информативности МРТ отмечены у больных с ХП - 95,2% и со стриктурами ВЖП - 94,1%. В диагностике опухолей ВЖП и ПЖ эти показатели ниже и соответствуют 90% и 88,4%.Значение МРТ в выборе лечебной тактики у больных с заболевания­ми внепеченочных желчных протоков и поджелудочной железы Среди наблюдавшихся пациентов с заболеваниями ВЖП пролечено 27(36,5%) больных. Хирургические операции в этой группе выполнены 12(44,4%) больным, эндопротезирование выполнено у 9(33,3%) пациентов, наружное дренирование у 3(11,1%) и консервативная терапия у 3(11,1%) па­циентов. По результатам комплексного обследования, с учетом данных МРТ, 10(13,5%) больным с опухолями ВЖП и БСДК выполнены следующие мето­ды лечения: радикальное хирургическое лечение выполнено 5(50%) боль­ным, в том числе у 4 больных с опухолью БСДК. ПДР выполнена у 3(75,0%) больных с опухолью БСДК и 1(16,7%) больному с опухолью дистального от­дела ОЖП. Одной пациентке выполнена трансдуоденальная папилэктомия. В 5(50%) наблюдениях выполнено эндоскопическое протезирование. У 4 паци­ентов с опухолью Клацкина, методом декомпрессии билиарного тракта яви­лось: эндопротезирование правого долевого протока - у 2-х больных, - лево­го долевого протока - у 1 больного и желчного протока - у 1 больного. У од­ного пациента после ПДР, на МРТ выявлен рецидив неопластического про­цесса, с формированием проксимальной стриктуры, методом окончательного лечения явилась ЧЧХС с раздельным внутренним дренированием долевых протоков. Среди 17(23,0%) пациентов с рубцовыми стриктурами ВЖП основным методом лечения явился хирургический, который был применен у 7(41,2%)пациентов. Виды хирургических операций представлены в таблице 2. У 3(42,9%) пациентов выполнили гепатикоэнтеростомию с энтероэнте-роанастомозом и отключением приводящей петли по Эппу. В остальных случаях были выполнены операции по формированию холедоходуоденоана-стомоза - у 2(28,6%) пациентов, гепатикодуоденостомия с резекцией пече­ночного протока - у 1(16,6%) больного. Бигепатикоэнтеростомия по Ру вы­полнена 1(14,3%) пациентке с проксимальной стриктурой ВЖП. Наружные и внутренние дренирующие операции, выполненные у 3(17,6%) и 4(23,5%) пациентов, также являются методом выбора для деком­ прессии билиарного тракта у больных с механической желтухой, как в виде предоперационной подготовки, так и в виде основного способа лечения, у 3(17,6%) больных проводилось консервативное лечение. Следует отметить, что из 7 оперированных пациентов, у 3 были произведены различные методы предоперационной декомпрессии желчной гипертензии: в одном случае при­менялось эндопротезирование латексным стентом; в двух других случаях хо-лецистостомии (в одном наблюдении через культю шейки желчного пузыря по Praderi-Smith). Наружные виды дренирования были выполнены 3(17,6%) пациентам: в одном случае в виде холецистостомии, как способ предопера­ционной подготовки у больного с рубцовой стриктурой дистального отдела желчного протока и выраженной билиарной гипертензией, оцененной при МР ХПГ; в другом случае транспеченочное дренирование было выполнено с целью окончательного лечения у больной с проксимальной блокадой в ре­зультате рубцовой стриктуры гепатикоэнтероанастомоза, с выраженным фиброзом в области ворот печени. В третьем случае в качестве лечебной так­тики выбрано эхо-контролируемое санирование холангиогенных абсцессов печени, описанных при МРТ, у больной с рубцовой стриктурой гепатикоэн-тероанастомоза, осложнённой желчным свищём. Внутреннее дренирование проведено 4(23,5%) пациентам как альтер­натива хирургического лечения. У двух пациентов данной группы было про­ведено внутреннее дренирование, после ЭПСТ. У одной пациентки с крае­вым ранением желчного протока установлен эндопротез в общий желчный проток, у другого пациента с ПСХ эндопротез был установлен в правый до­левой проток. Среди наблюдавшихся пациентов с заболеваниями поджелудочной же­лезы пролечено 47(63,5%) больных. Хирургические операции в этой группе выполнены 22(46,8%) больным, эндопротезирование выполнено у 13(27,7%) пациентов, наружное дренирование у 1 больного и диагностическая лапаро-томия у 2(4,3%) пациентов. Консервативная терапия у 9 (19,1%) пациентов. Среди 26(35,1%) пациентов с опухолями ПЖ основным методом лече­ния явился хирургический, который был применен у 13(50%) пациентов. Ха­рактер и вид выполненных хирургических операций представлен в таблице 3.Таблица 3 Как видно из таблицы 3 основным методом оперативного лечения яви­лась ПДР, которую выполнили у 9(69,2%) больных. Панкреатэктомия вы­полнена у 1(7,7%) больного, ввиду распространенности процесса. Паллиа­тивные операции выполнены в 3(23,1%) наблюдениях. Эндопротезирование у больных с опухолями поджелудочной железы выполнено у 7(26,9%) пациентов, консервативное лечение - у 4(%) больных. В 2 (5,6%) случаях при опухолях ПЖ оперативное вмешательство завершено диагностической лапаротомией. Из 21 (28,4%) пациента с ХП хирургическое лечение выполнено у 9(42,9%). Необходимо отметить, что в одном случае до резекции головки ПЖ было выполнено эндоскопическое дренирование желчного протока, с целью разрешения механической желтухи. У одного пациента была выполнено эхо-контролируемое дренирование псевдокисты сальниковой сумки перед вы­полнением двух этапов хирургических дренирующих операций: гастроэнте-роанастомоза с энтероэнтероанастомозом и цистогастроанастомоза. Харак­тер и вид выполненных хирургических операций представлен в таблице 4.Таблица 4 Из данных таблицы 4 видно, что основным методом хирургического лечения явилась резекция головки ПЖ выполненная у 5(55,6%) пациентов, из них в одном случае с наложением цистогастроанастомоза. Второе место по частоте выполнения занимали операции по формированию обходных ана­стомозов, выполненных у 2(22,2%) пациентов (гастроэнтероанастомоз, с эн-тероэнтероанастомозом, в одном случае в сочетании с цистогастроанастомо-зом). Среди наблюдавшихся больных с одинаковой частотой были выполне­ны абдоминизация ПЖ и ГПДР. Внутреннее эндоскопическое дренирование применено у 6(28,6%) больных. Одному больному выполнено наружное эхо-контролируемое дре­нирование кисты. Консервативное лечение проведено 5(23,8%) пациентам. Анали