Міністерство охорони здоров’я УкраїниДОНЕЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім. М. ГОРЬКОГО 83003, Україна, м. Донецьк, пр. Ілліча, 16 Тел.: (062) 385-95-00, (0622) 95-55-19 Факс:(062)305-44-41РЕФЕРАТроботи «РОЗРОБКА ТА ВПРОВАДЖЕННЯ НОВІТНІХ МЕТОДІВ ФУНКЦІОНАЛЬНОЇ ЕНДОСКОПІЧНОЇ РИНОХІРУРГІЇ ПРИ ЗАПАЛЬНИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ ПОРОЖНИНИ НОСА І ПРИНОСОВИХ ПАЗУХ», що висунена на здобуття Державної премії України в галузі науки та технікиЦикл наукових праць присвячений одній з найбільш актуальних проблем сучасної отоларингології – ендоскопічному хірургічному лікуванню хворих на хронічні синусити. Лікування синуситів є важливою соціальною проблемою не тільки для України: до 15% дорослого населення у світі страждають різними формами цього захворювання, причому у дітей воно зустрічається ще частіше (В.С.Козлов, 1997; С.Б.Безшапочний, В.В.Лобурець, 2007). У структурі захворювань ЛОР-стаціонарів синусит становить до 52,7%, а кількість таких хворих щороку збільшується на 1-1,5% (Г.З.Піскунов і співавт., 2003; Р.А.Абизов і співавт., 2007). У США синусити стали найпоширенішим хронічним захворюванням, обійшовши за частотою виявлення артрити та артеріальну гіпертензію (P.Adams, V.Benson, 1992). Синусит часто стає вихідною точкою в патогенезі хронічного бронхіту, пневмонії або бронхіальної астми (А.С.Лопатін, 1998). У 26% пацієнтів синусит супроводжується розвитком або прогресуванням психічної депресії (М.С.Плужников, Г.В.Лавренова, 1990; А.Г.Плаксивий, 1997; А.С.Лопатін і співавт., 2010). Кількість внутрішньочерепних та орбітальних ускладнень синуситів, що можуть призводити до інвалідності чи навіть смерті хворого, досі не зменшується (С.З.Піскунов і співавт., 1995).^ Мета роботи. За допомогою рентгенологічних, ендоскопічних функціональних, електрофізіологічних і патоморфологічних досліджень розробити ефективні методи діагностики та ендоскопічного хірургічного лікування запальних захворювань порожнини носа і приносових пазух.^ Наукова новизна. Претендентами розроблено алгоритм аналізу комп’ютерних томограм хворих із запальними процесами носа і приносових пазух. Встановлено, що зміни внутрішньоносових структур відзначаються в усіх хворих з хронічними запальними процесами приносових пазух і зустрічаються у різних поєднаннях. Внутрішньоносові анатомічні аномалії лежать в основі порушень аеродинаміки носа та аерації приносових пазух і є однією з причин, що сприяє виникненню, рецидивуванню та хронізації риносинуситу. Запропонована классификація ендоскопічних операцій за їх спрямованістю, яка значно полегшує облік, систематизацію і науковий аналіз цих втручань і сприяє отриманню порівнянних результатів. За допомогою дослідження біоптатів слизової оболонки, отриманих під час виконання функціональних ендоскопічних втручань, доведено, що при всіх локалізаціях хронічних синуситів запальний процес носить дифузний характер, а в зоні співусть пазух має місце часткова або повна деструкція кісткових пластинок з заміщенням їх щільною або пухкою волокнистою сполучною тканиною з великою кількістю судин з потовщеними стінками. Звуження внутрішнього діаметру судин слизової оболонки приносових пазух і зниження припливу артеріальної крові веде до редукції судинного русла. Таке порушення кровообігу сприяє розвитку некробіотичних процесів, хронізації запалення та активації аутоімунних реакцій. Найбільш виражені ці процеси при хронічному етмоїдиті. Встановлено, що найважливішими специфічними морфологічними ознаками одонтогенного гаймориту є наявність у слизовій оболонці пазухи пломбувального матеріалу, прогресуюча резорбція кістки, лейкоцитарна інфільтрація паравазальної клітковини, розширення та заповнення каналів остеонів мікроорганізмами і нейтрофільними поліморфно-ядерними лейкоцитами. Доведено, що риногенний гайморит зазвичай розвивається в осіб з гіперергічною реакцією, а одонтогенний гайморит, навпаки, частіше виникає у пацієнтів з імуносупресією. Наявність метаплазії в солідних епітеліальних комплексах, зміни в них апоптичного і мітотичного режиму, наростання клітинної атипії можна розглядати як один з несприятливих факторів ймовірного розвитку злоякісних новоутворень приносових пазух. Формування регенераторних «ампутаційних невром» у рецепторному апараті слизової оболонки клинчастої пазухи є морфологічним субстратом патогенезу стійкого знесилюючого головного болю у хворих на сфеноїдит. Претендентами розроблено спосіб підрахунку економічної ефективності нових методів лікування.^ Практична значимість. Використання розробленого алгоритму аналізу комп’ютерних томограм у хворих із запальними процесами у приносових пазухах надає важливу інформацію про розміри синусів і їх топографічні взаємини з навколишніми структурами, що допомагає хірургові уникнути інтраопераційних ускладнень. При спільному використанні комп’ютерної томографії і ендориноскопії у диференціальній діагностиці захворювань приносових пазух можна не тільки виявити анатомічні особливості, що призводять до розвитку синуситу, з’ясувати характер захворювання, поширення і межі патологічного процесу, але й визначити необхідність хірургічного втручання і його обсяг. При ендоскопічному хірургічному лікуванні хворих на гайморит доцільно використовувати оригінальний троакар, що випускається серійно фірмою «Элепс» (м.Казань, Росія), за допомогою якого можна не тільки оцінити стан верхньощелепної пазухи і максилярного співустя, а й під постійним контролем зору видалити з пазухи патологічні утворення, а в разі необхідності розширити співустя зі збереженням гачкуватого відростка. У разі виникнення ороантральної фістули при видаленні «причинного» зуба при одонтогенному гаймориті, можна запобігти навіть такого щадного втручання, як мікрогайморотомія. При цьому треба за допомогою ендориноскопу оглянути фістулу і кістковою ложечкою видалити розм’якшену кістку з її отвору. Канал ороантральної фістули після цього розширюється і через нього в порожнину верхньощелепної пазухи можна ввести ендориноскоп, оглянути пазуху і виконати її санацію. Запропоновані претендентами оригінальні методи ендоскопічного втручання на передній групі приносових пазух зі збереженням гачкуватого відростка, а також резекції його верхніх і нижніх відділів, повністю чи частково зберігають цю важливу структуру і дозволяють відновити фізіологічну аеродинаміку в порожнині носа. Розроблений пристрій для аспірації крові та припинення кровотечі з порожнини носа, а також спосіб припинення носової кровотечі за допомогою локальної компресії клітин ґратчастого лабіринту дають змогу ефективно і швидко усунути такі ускладнення. Розроблений пристрій для ендоназальної хірургії дозволяє щадно медіалізувати нижню носову раковину і значно полегшити виконання вазотомії, а пристрій для корекції середньої носової раковини (конхокоректор) дає змогу щадно відновити фізіологічну форму і об’єм цієї важливої внутрішньоносової структури.^ Основні науково-технічні результати. У розвитку синуситу бере участь не один фактор, а декілька, що доповнюють і підсилюють один одного. В ході риноендоскопічних досліджень претенденти виявили численні анатомічні варіації структур «ключових» зон носа – остіомеатального комплексу і клиноподібно-гратчастого поглиблення. Зміни внутрішньоносових структур зустрічаються у різних поєднаннях, відзначаються в усіх хворих з хронічними запальними захворюваннями приносових пазух і лежать в основі порушень аеродинаміки носа та аерації приносових пазух. Внутрішньоносові анатомічні аномалії є також однією з причин, що сприяє виникненню, рецидивуванню та хронізації риносинуситу. З урахуванням цього претендентами розроблені оригінальні методики і пристрої для корекції нижніх і середніх носових раковин, метод збереження гачкуватого відростку або його резекції при ендоскопічних втручаннях на передній групі приносових пазух. Ці винаходи мають важливе практичне значення завдяки щадному відношенню до внутрішньоносових структур, що сприяє відновленню функціональних спроможностей порожнини носа і приносових пазух. Претендентами встановлено, що при всіх формах хронічних синуситів відзначаються значні ушкодження периферичної нервової системи, які найбільш виражені при одонтогенному гаймориті. При цьому у значній частині нервових волокон слизової оболонки виявлені дистрофічні зміни, аж до некрозу. Морфологічні ознаки адаптивно-репаративних змін практично відсутні. При риногенному гаймориті, навпаки, більшість нервових волокон збережена, в них крім морфологічних ознак реактивного подразнення, набухання, фрагментації, грудочкового розпаду аргентофільної субстанції, спостерігається репарація нервової тканини. Найбільш строката гамма структурних змін нервових волокон претендентами відзначена при хронічному сфеноїдиті. Поряд з морфологічними ознаками реактивного подразнення і альтерації інерваційного апарату слизової оболонки клинчастої пазухи у вигляді дисхромії, розпушення, розволокнення нервових закінчень, атрофії і лізису осьових циліндрів, вогнищ здуття і набрякання мієлінової субстанції, спустошення бюнгеровських футлярів, фрагментації, субтотального грудочкового розпаду і лізису аргентофільної субстанції, відзначаються структурні ознаки компенсаторно-пристосувальних процесів у вигляді осередкової проліферації лемоцитів і формування регенераторних «ампутаційних невром». Виявлення таких морфологічних змін дозволило розкрити патогенез тривалих і нестерпних больових відчуттів у пацієнтів, які страждають на хронічний сфеноїдит. Претендентами встановлено, що вірогідно оцінити стан системи “порожнина носа – співустя – пазуха” і визначити показання до ендоскопічного хірургічного лікування можна тільки після вивчення всіх ланок цієї системи. Комп’ютерна томографія є універсальним методом дослідження носа і приносових пазух, який дозволяє оцінити стан усіх ланок цієї системи. Розроблено алгоритм аналізу комп'ютерних томограм: у першу чергу варто визначити ступінь пневматизації приносових пазух і стан їхніх порожнин (наявність рідини, поліпів, кіст, сторонніх тіл, ретенованих зубів, бухт, перетинок і ін.), а потім вивчити найбільш важливі зони: остіомеатальний комплекс, а також верхній носовий хід і верхню носову раковину. Клітини Галера, аномалії будови гачкуватого відростка і середньої носової раковини, великі розміри клітини agger nasі і ґратчастої булли можуть сприяти блокаді природних співусть приносових пазух передньої групи і викликати рецидиви гаймориту, фронтиту та етмоїдиту. Поліпи, бульозна верхня носова раковина, набряк слизової оболонки клиноподібно-ґратчастої кишені можуть бути причиною обструкції співусть клинчастих пазух і задніх клітин ґратчастого лабіринту. Своєчасне виявлення цих особливостей робить операцію щадною і спрямованою на усунення конкретної патології. Мінімальна інвазивність такого втручання істотно не порушує анатомічні структури носа і приносових пазух і зберігає їхні функціональні спроможності. Виходячи з того, що порушення прохідності природних співусть приносових пазух є ключовою ланкою патогенезу синуситів, вивчення цієї функції є дуже важливим завданням. Претендентами встановлено, що зміни функціонального стану максилярного співустя відмічаються в 91,1% хворих на гострий гайморит і в 96,9% – на хронічний. Тому при аналізі показань до оперативного лікування гаймориту одним із провідних критеріїв, що визначають його необхідність, є зниження функції співустя більш як на 40 см вод. ст. Враховуючи розташування клинчастої пазухи під основою черепа, у хворих з хронічними сфеноїдитами, які хворіють на епілепсію чи на депресивні розлади, претенденти виконують електроенцефалографічні дослідження. Електроенцефалографія має бути обов’язковим методом перед- і післяопераційного обстеження хворих на сфеноїдит, які страждають епілепсією і депресивними розладами. Претендентами підтверджено, що електроенцефалограма є об’єктивним критерієм ефективності ендоскопічного хірургічного лікування таких пацієнтів. Для оптимізації хірургічного лікування хворих на гайморит створено оригінальний троакар, за допомогою якого можна не тільки оцінити стан верхньощелепної пазухи і максилярного співустя, а й під постійним контролем зору видалити з пазухи патологічні утворення, а в разі необхідності розширити співустя зі збереженням гачкуватого відростка. Троакар складається з канюли, виконаної у вигляді конусоподібної лійки, і стилета, що має рукоятку й вузьку робочу частину. На внутрішній поверхні канюли жорстко закріплений скловолоконний світловід, дистальний кінець якого розташований так, що світлова пляма орієнтована на дистальний отвір канюлі. Робоча частина стилета виконана у вигляді чотиригранника з виїмкою по всій довжині, а вістря зміщене щодо його вертикальної осі. Наявність виїмки на робочій частині стилета виключає ушкодження жорстко закріпленого на канюлі світловоду, а зсув вістря стилета дозволяє просвердлювати, а не продірявлювати кістку передньої стінки верхньощелепної пазухи. При розширенні максилярного співустя з боку верхньощелепної пазухи ділянку її внутрішньої стінки верхньощелепної пазухи розмірами 0,6 х 0,8 см доцільно видаляти назад, починаючи від задньої грані співустя. При виконанні ендоскопічних втручань одному хворому виконують п'ять-шість і більше операцій, і тоді облік, систематизацію й аналіз особливостей хірургічного лікування виконати досить важко. Виходячи з цього, претенденти розробили класифікацію ендоскопічних хірургічних операцій, головним критерієм якої є спрямованість на ту чи іншу ланку системи «пазуха – співустя – порожнина носа», і тому розділяють такі втручання на сім типів: 1) синусотомія, 2) остіопластика (розширення співустя), 3) корекція внутрішньоносових структур, 4) синусотомія і остіопластика, 5) синусотомія і корекція внутрішньоносових структур, 6) остіопластика і корекція внутрішньоносових структур, 7) синусотомія, остіопластика і корекція внутрішньоносових структур. Впровадження в ринологію ендоназальної ендоскопічної функціональної хірургії дозволяє надавати ефективну допомогу хворим навіть при наявності деяких риногенних орбітальних та внутрішньочерепних ускладнень. Тактика хірургічних втручань при цьому має ґрунтуватися на клінічних симптомах, рентгенологічних або томографічних даних. При внутрішньочерепних риногенних ускладненнях перед хірургом постає досить складна проблема вибору обсягу і методу оперативного втручання. У ряді випадків ендоназальний ендоскопічний доступ доцільно поєднувати з екстраназальними методами. Якщо причиною внутрішньочерепного ускладнення стало запалення задньої групи приносових пазух, виконати задню етмоїдотомію і сфеноїдотомію найбільш зручно і ефективно, використовуючи ендоназальний ендоскопічний доступ. Аналіз і порівняння результатів роботи претендентів з вітчизняними аналогами утруднені з-за обмеженого до сьогодні впровадження в Україні методів функціональної ендоскопічної хірургії. Разом з тим, кількість рецидивів після пластик ороантральних фістул у Росії складає 9-15% (С.З. Піскунов і співав., 2004), а за методом претендентів 1,8%. Про світовий рівень роботи претендентів також свідчать низький відсоток рецидивів захворювання (1,1%) і інтраопераційних ускладнень (менше за 0,04%). Рівень ускладнень в Росії складає 2,7 % (Г.З.Піскунов, 2002), за кордоном – 1,5-17 %.^ Впровадження роботи. Претендентами за період 1995-2010 рр. з використанням методів функціональної ендоскопічної ринохірургія обстежено і прооперовано понад 5 тисяч хворих із запальними процесами приносових пазух. Створений «Пристрій для трепанопункції» випускається фірмою « Елепс» (м. Казань, Росія) з 2003 року і використовується у практичній діяльності ЛОР-закладів України і Росії. Низка винаходів (« Пристрій для ендоназальної хірургії», «Пристрій для корекції середньої носової раковини (конхокоректор)», «Спосіб ендоскопічного хірургічного лікування одонтогенного гаймориту, «Засіб пластики ороантрельної фістули», «Спосіб ендоскопічної хірургії гачкоподібного відростка» тощо) використовуються у повсякденній практиці оториноларингологічних клінік Донецької і Луганської областей. По матеріалам циклу наукових праць претендентів зроблено понад 40 доповідей на конференціях і з’їздах України і Росії.^ Досягнута економічна ефективність і її розрахунок. Претендентами розроблено методику підрахунку очікуваної соціально-економічної ефективності ендоскопічного хірургічного лікування синуситів. Ця робота посіла I місце за результатами конкурсу на XVII з’їзді оториноларингологів Росії. Як відомо, економічний ефект методу складається з усунення (зменшення) соціальних витрат (оплата листків непрацездатності, інвалідності та ін.) і виробничих втрат через хворобу працівника (О.С.Коломійченко і співавт., 1974). Тому, вираховуючи економічний ефект нового методу, претенденти брали до уваги скорочення терміну лікування хворих порівняно з традиційними методами, відвернення (зменшення кількості) рецидивів та ускладнень захворювання, інвалідизації пацієнтів, а також виробничі втрати, пов’язані з хворобою працівника (невироблений промисловий продукт). Підраховуючи економічний ефект ендоскопічного хірургічного лікування синуситів, застосовували таку формулу: Ес = Ен + Ев + Еі + Еп, де Ес – сумарний економічний ефект методу; Ен – найближчий економічний ефект методу (внаслідок скорочення тривалості лікування в стаціонарі); Ев – віддалений економічний ефект (через відвернення рецидивів захворювання); Еі – економічний ефект завдяки відсутності ускладнень синуситів та інвалідизації; Еп – передбачуваний економічний ефект внаслідок усунення чинника «недовироблення промислової і сільськогосподарської продукції» (О.С.Коломійченко і співавт., 1974). Очікуваний сумарний соціально-економічний ефект методу ендоскопічного хірургічного лікування одного хворого на синусит становить 761 901 гривню. Претендентами із застосуванням ендоскопічних методів прооперовано понад 5 000 хворих на синусит, тобто економія державних коштів на сьогодні становить більше 2 мільярдів гривень (або більше 250 мільйонів ум. од.).^ Загальна кількість публікацій, патентів, в т. ч. міжнародних, захищених дисертацій та інша інформація, яка характеризує роботу. Результати досліджень викладено у 129 публікаціях, в т. ч. в 1 монографії, 123 статтях у реферованих журналах, 2 інформаційних листах, 1 методичних рекомендаціях, 2 авторефератах дисертацій; 17 авторських свідоцтвах і патентах. Загальний індекс цитування складає 80 згідно баз даних Scopus. Роботи авторів процитовано в більш ніж 7 наукових і науково-прикладних журналах. За даною тематикою захищено 2 кандидатські дисертації.Член-кореспондент АМН України, Засл. діяч науки і техніки України, д-р мед. наук, професор, ректор ДонНМУ ім. М.Горького, зав. кафедри онкології та радіології ФІПО ДонНМУ ім. М.Горького ____________________ /Ю.В.Думанський/Засл. діяч науки і техніки України, д-р мед. наук, професор, зав. кафедри отоларингології ФІПО ДонНМУ ім. М.Горького ____________________ /С.К.Боєнко/Засл. діяч науки і техніки України, д-р мед. наук, професор, зав. Відділом патоморфології ЦНДЛ ДонНМУ ім. М.Горького ____________________ /В.Г.Шлопов/Д-р мед. наук, професор, керівник служби променевих методів діагностики ДУ «ІНВХ ім. В.К.Гусака», професор кафедри онкології та радіології ФІПО ДонНМУ ім. М.Горького ____________________ /О.О.Савченко/Канд. мед. наук, доцент, доцент кафедри отоларингології ФІПО ДонНМУ ім. М.Горького ____________________ /З.Т.Климов/Канд. мед. наук, доцент, керівник Донецького дорожнього ринологічного центру, доцент кафедри отоларингології ФІПО ДонНМУ ім. М.Горького ____________________ /Д.С.Боєнко/Канд. мед. наук, доцент, доцент кафедри дитячої і загальної неврології ФІПО ДонНМУ ім. М.Горького ____________________ /І.С.Луцький/