«Концерн АПФ» - офіційне представництво ЗАТ «Фарм - Синтез» в УкраїніПРИМЕНЕНИЕ ОКТРЕСТАТИНА ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ОСТРОГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПАНКРЕАТИТА ПОСЛЕ ТРАНСПАПИЛЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ.В.Н. Клименко, С.Н. Гулевский, С.М. Кравченко, С.П. Гулевская, И.И. Исайчиков.Кафедра факультетской хирургии (зав.- проф. В.Н.Клименко)Запорожского государственного медицинского университетаРеферат.Исследована эффективность применения синтетического аналога соматостатина – Октрестатина, обладающего ингибирующим действием на секрецию желудочного сока, ферментов поджелудочной железы (ПЖ) и двенадцатиперстной кишки (ДПК), с целью профилактики возникновения острого панкреатита после эндоскопических транспапиллярных вмешательств (ЭТПВ) на большом дуоденальном сосочке (БДС) у больных с доброкачественными заболеваниями органов гепатопанкреато-дуоденальной области (ГПДО).Доказано, что применение Октрестатина с профилактической целью до и после ЭТПВ значительно снижает количество осложнений после этих мани-пуляций, в частности, острых панкреатитов и панкреонекрозов. Ключевые слова:заболевания органов гепатопанкреато-дуоденальной области, эндоскопические транспапиллярные вмешательства, осложне-ния, профилактика. Введение. Зона большого дуоденального сосочка является важнейшим объектом различных эндоскопических вмешательств при заболеваниях гепатопанкреатодуоденальной области. В последние годы в диагностике и лечении патологии панкреатобилиарной зоны самое широкое распространение получили методы эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ) и прямые вмешательства на БДС, такие как эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), литоэкстракция, назобилиарное дренирование (НБД) и др. Комплексное применение этих методов еще в большей степени повышает эффективность транспапиллярных вмешательств при синдроме внепеченочного холестаза. Вместе с тем, сам метод ЭРПХГ с манипуляцией на такой сложной анатомической структуре, каким является БДС, несет в себе возможность развития опасных осложнений [2,5,6]. Из осложнений, непосредственно связанных с техническими погрешностями выполнения ЭТПВ, наиболее частыми являются: гиперамилаземия (22-44% наблюдений), кровотечение из папиллотомной раны –( 2,2 – 5%), развитие острого панкреатита, вплоть до его деструктивних форм – (2,2 – 3%), перфорация ДПК с формированием ретроперитонеальных абсцессов и флегмоны – ( 0,4%) [3,7]. Развитие этих грозных осложнений является одним из факторов, сдерживающих более широкое внедрение данного лечебно-диагностического комплекса в клиническую практику [1]. В связи с этим разработка профилактических мер по предупреждению подобных осложнений является актуальной проблемой эндоскопической хирургии. Цель работы: у больных с заболеваниями органов ГПДО, которым выполнены различные виды ЭТПВ, провести анализ эффективности применения в пред - и послеоперационном периодах препарата Октрестатин в качестве профилактического средства, предупреждающего возникновение острого послеоперационного панкреатита.Материалы и методы. Проанализированы результаты лечения 49 больных с заболеваниями органов ГПДО, подвергшихся ЭТПВ. Возраст пациентов был от 26 лет до 71 года, в среднем 48 лет. В возрасте 60 лет и старше было 57,1% больных. При лечении доброкачественной патологии желчевыводящих протоков придерживались двухэтапной тактики лечения: первыми выполнялись диагностические и рентгенэндоскопические вмешательства с последующей лапароско-ической холецистэктомией (ЛХЭ), либо желчный пузырь удалялся из минимального лапаротомного доступа, разработанного в клинике.По нозологическим формам больные распределились следующим образом (табл.1). Хронический калькулезный холецистит (ХКХ) с папилломатозными изменениями БДС и явлениями билиарной гипертензии наблюдался у 8 больных; ХКХ, холедохолитиаз, механическая желтуха - у 12; острый калькулезный холецистит (ОКХ), холедохолитиаз, механическая желтуха - у 9; постхолецистэктомический синдром, стенозирующий папиллит, холедохолитиаз - у 8; острый панкреатит, стенозирующий папиллит, механическая желтуха - у 4; хронический рецидивирующий панкреатит, стеноз сфинктера Одди - у 7; хронический калькулезный холецистит, холедохо-литиаз, рестеноз БДС после ЭПСТ - у 1. У 5 пациентов (10%) определялся парапапиллярный дивертикул; папиллома-тозные изменения БДС отмечались у 22 (45%) человек. Наблюдаемых больных разделили на две группы: основную – 19 человек, которым в процессе лечения до и после ЭТПВ с профилактической целью применяли синтетический аналог соматостатина – Октрестатин (действующее вещество – октреотид, производство ЗАО «ФАРМ-СИНТЕЗ», Москва, Россия); контрольную – 30 человек, которым данный препарат не вводился.Всем больным основной и контрольной групп проводились: биохимическое исследование крови, фиброэзофагогастродуоденоскопия, УЗИ органов гепатобилиарной системы и ПЖ. Рентгенэндоскопические исследования и оперативные вмешательства на БДС, холедо-холитоэкстракция проводились на С–арочной рентгенустановке «Supra» DSA-1000 фирмы «Apelem» (Франция). Больным основной группы Октрестатин вводился вместе с премедикацией за 30 мин до ЭТПВ подкожно в дозе 100 мкг, а затем в суточной дозе 300 мкг подкожно 3 раза в течение первых 2-х дней. В комплексе консервативного лечения больным основной и контрольной групп после ЭТПВ проводилась инфузионная терапия, обезболивание, ингибиторы протеаз (гордокс, контрикал), ингибиторы желудочной секреции (лосек, квамател), антибиотико-терапия по показаниям. ^ Таблица 1.Распределение больных по нозологическим формам в основной и контрольной группах. ^ Нозологические формы Основная(n=19) Контрольная (n=30) ХКХ с папилломатозными изменениями БДС, билиарная гипертензия без желтухи. 4 (21,3%) 4 (13,3%) ХКХ, холедохолитиаз, механическая желтуха. 9 (47,3%) 3 (10%) ОКХ, холедохолитиаз, механическая желтуха. 1 (5,2%) 8 (26,6%) ПХЭС, папилломатозные изменения БДС, холедохолитиаз, билиарная гипертензия без желтухи. 2 (10,5%) 6 (20%) Острый панкреатит, стенозирующий папиллит, механическая желтуха. - 4 (13,3%) Хронический рецидивирующий панкреатит, стеноз сфинктера Одди. 2 (10,5%) 5 (16,6%) ХКХ, холедохолитиаз, рестеноз папиллы после ЭПСТ. 1 (5,2%) - По характеру и количеству эндоскопических вмешательств обе группы были однородны. В обеих группах преобладающими были комплексные одномоментные рентгенэндоскопические вмешательства - РПХГ и ЭПСТ (табл.2). Контроль эффективности лечения проводился на основании нормализации общего состояния больного, клинико-биохимических анализов и частоты развития ранних послеоперационных осложнений после ЭТПВ в виде острого панкреатита или панкреонекроза. Динамика лабораторных показателей на этапах исследования отражена в таблице 3. ^ Таблица 2.Виды ЭТПВ и частота осложнений после них в исследуемых группах. ^ Виды вмешательств Основная группа Контрольная группа Кол-во вмешательств Осложнения Кол-во вмешательств Осложнения РПХГ 4 (21,0 %) - 7 (23,3%) - ЭПСТ 3 (15,7 %) - 5 (16,7%) 1 (20,0%) РПХГ + ЭПСТ 7 (36,8%) - 11 (36,7%) 3 (27,3%) ^ РПХГ +ЭПСТ + ЛЭ 5 (23,8%) - 7 (23,3%) 1 (14,3%) ИТОГО 19 - 30 5 (16,7%) Примечание: ЛЭ – литоэкстракция. ^ Таблица 3.Динамика лабораторных показателей на этапах исследования. Показатель Группы больных ^ Этапы исследования До операции После операции 1-й день 2-й день 3-й день Амилаза, г/лч Контрольная 34,6±28,2 48,8±20,4 45,4±32,4 27,9±22,9 Основная 24,5±9,8 36,6±15,9 35,9±23,5 26,2±17,0 Билирубин общий, мкм/л Контрольная 88,1±72,2 64,5±62,8 53,4±49,4 38,4±35,6 Основная 60,0±57,0 50,1±44,0 46,3±35,9 31,9±25,0 Лейкоциты × 10 Контрольная 8,9±4,2 7,9±2,9 7,3±2,8 6,7±2,3 Основная 5,9±2,0 6,5±1,9 6,4±1,5 6,0±1,5 Результаты и обсуждения. Анализируя причины, вызвавшие ранние осложнения в виде острого послеоперационного панкреатита или панкреонекроза, проявляющиеся ухудшением клинического состояния больного и повышением в крови и моче альфа-амилазы и диастазы, было установлено, что чаще эти осложнения возникали у больных, которым выполнялись комплексные вмешательства на БДС в виде РПХГ и ЭПСТ, со стенозирующими и папилломатозными изменениями сосочка, длительностью операционного периода от 40 до 90 мин, а также у пациентов, которым выполнялись нестандартные папиллотомии. Несмотря на проводимую превентивную противопанкреатическую терапию, у больных контрольной группы отмечено 16,7% случаев осложнений в виде острого панкреатита (3) и панкреонекроза (2) . Летальных исходов не было. В то же время у больных основной группы, где в качестве ингибитора секреции ферментов ПЖ использовался синтетический аналог соматостатина - Октрестатин, осложнений не было. Средняя продолжительность операционного периода в основной группе составила 40 ± 15,2 мин. Анализ активности альфа-амилазы крови в сравниваемых группах показал, что в 1-е сутки после ЭТПВ в основной группе отмечалась тенденция к снижению альфа-амилазы крови, а в контрольной - к повышению до субнормальных цифр. Явная положительная динамика активности альфа-амилазы крови в основной группе обусловлена восстановлением дренажной функции БДС после адекватной ЭПСТ на фоне применения октрестатина. Следует заметить, что изменения активности амилазы в контрольной группе имели скачкообразный спонтанный характер. Если в первые сутки и отмечается некоторая положительная динамика, то в последующие дни снова появляется гиперамилаземия с клиническими проявлениями острого панкреатита. Применение Октрестатина при ЭТПВ с целью предупреждения острого послеоперационного панкреатита в основной группе оказалось эффективным в 89,5% случаев (у 2 больных из 19 в первые два дня отмечалась гиперамилаземия без клинических проявлений, что составило 10,5% случаев). На динамику снижения билирубина Октрестатин заметного воздействия не оказывал. В обеих группах билирубин снижался постепенно по мере восстановления дренажной функции БДС . Таким образом, на основе анализа использования препарата Октрестатина с целью ингибирования ферментообразующей функции ПЖ во время и после ЭТПВ, можно сделать вывод, что его применение с профилактической целью является эффективным средством, предотвращающим возникновение острого послеоперационного панкреатита.Литература. Климович В.В. Октреотид в хирургической гастроэнтерологии. //Рецепт.-2003.-№4 (30). Малков И.С., Бикмухаметов А.Ф., Чагаева З.И. Коррекция желчеоттока при осложненном калькулезном холецистите. // Хирургия. – 2004. - №7. -С. 19-22.Насташенко И.Л. Осложнения эндоскопической папиллосфинктеротомии. //Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. – 2001, - Vol. 5; 4. – С. 10-13. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., Андрейцева О.И., Кононов М.А. Роль изменения большого дуоденального сосочка при заболеваниях органов панкреатобилиарной области. //Хирургия. -1993. -№3. –С. 49-55. Ничитайло М.Е. Синтетический аналог соматостатина- Октрестатин в лечении и профилактике острого панкреатита и его осложнений. //Клиническая хирургия. – 2005 - № 5 Ревякин В.И., Климов П.В. Осложнения и летальность после ЭПСТ. Опыт 1300 операций. //Матер. Симп. «Внутрипросветная эндоскопическая хирургия». – М. – 1998. – С. 67-68. Редькин А.Н., Филипцова Л.А., Иваненков А.В. Эффективность эндоскопической папиллосфинктеротомии при остром билиарном панкреатите. // Эндоскопическая хирургия. - 2001. - №4. – С. 39-42. Октрестатин (торгова назва Октреотиду виробництва ЗАТ «Фарм – Синтез», Москва в Україні)