«Ишемический инсульт (инфаркт мозга) является наиболее частым типом стойкого нарушения мозгового кровообращения» Многие неврологи считают, что метод тромболизиса является одним из наиболее эффективных в лечении инфаркта на сегодняшний день. Однако пока такой метод – редкая практика для белорусских врачей. Почему? Об этом нам рассказывает заведующий кафедрой неврологии Гродненского государственного медицинского университета, кандидат медицинских наук, доцент Сергей Демьянович Кулеш. – Инсульт ежегодно уносит тысячи жизней, являясь одной из основных причин смерти в Беларуси. Чем можно объяснить тенденцию роста заболеваемости инсультом? От чего зависит результативность лечения? – Действительно, на протяжении последних лет в Республике Беларусь отмечается рост заболеваемости инсультом. Говоря о причинах этого явления, необходимо помнить, что инсульт по существу является не самостоятельным заболеванием, а церебральным осложнением сердечно-сосудистой патологии, частота которой увеличивается. В основе лежит ряд объективных причин: старение населения, социально-экономические трудности, рост психо-эмоциональных нагрузок, наличие вредных привычек, отсутствие у части населения мотивации к соблюдению здорового образа жизни и борьбе с факторами риска. Мероприятия, проводимые в рамках Национальной программы демографической безопасности Республики Беларусь на 2007–2010 годы, позволили замедлить рост заболеваемости инсультом. Так, в 2006 году в стране зарегистрировано 28 434 случаев инсульта и по сравнению с 2005 годом отмечался рост числа инсультов на 960 случаев. В 2008 году число инсультов составило 28 566 случаев, т.е. рост на 132 случая по сравнению с 2006 годом. Рассматривая вопрос о результативности лечения инсульта, следует отметить, что в силу быстроты развития и множественности патогенетических механизмов данная патология трудно поддается лечению. Эффективность лечебных мероприятий в остром периоде во многом зависит от точности диагностики и быстроты оказания специализированной медицинской помощи. Кроме того, необходимо безусловное соблюдение нормативных документов – «Клинических протоколов диагностики и лечения больных с патологией нервной системы» (Приложение 7 к Приказу МЗ РБ № 274 от 19.05.2005 г., [2]), а также международных и республиканских рекомендаций по диагностике и лечению инсульта [1, 6, 7]. – ^ Каковы основные принципы оказания помощи больным с нарушениями мозгового кровообращения? – Согласно Приказу МЗ РБ № 188 от 21 июля 2000 года «О мерах по совершенствованию оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения в Республике Беларусь» предусмотрено оказание этапной помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения. На догоспитальном этапе оказывается экстренная неспециализированная помощь (врачи линейных бригад скорой помощи или участковые терапевты) или специализированная помощь (врачи специализированных неврологических бригад скорой помощи и неврологи поликлиник). Основными задачами догоспитального этапа являются: диагностика инсульта или транзиторной ишемической атаки и отграничение их от других болезненных состояний (черепно-мозговая травма, гипогликемическая кома, конверсионное расстройство и др.) с последующей срочной госпитализацией (при отсутствии противопоказаний); оказание неотложной помощи – коррекция витальных функций (обеспечение адекватного дыхания, оптимального артериального давления), метаболическая защита мозговой ткани и борьба с отеком мозга. Стационарный лечебно-реабилитационный этап осуществляется в условиях неврологических отделений (палат) для инсультных больных и решает ряд задач. Диагностика типа инсульта и дифференциальная диагностика с черепно-мозговой травмой и новообразованиями мозга; определение показаний для нейрохирургического лечения; диагностика этиологических и тяжелых сопутствующих заболеваний. Базисная терапия (недифференцированное лечение), которая является основой медицинской помощи при всех типах мозгового инсульта. Она не только обеспечивает оптимальную физиологическую основу применения специфических терапевтических стратегий, но и направлена на предотвращение и лечение осложнений, которые могут существенно влиять на исход инсульта. Базисная терапия пациентов с инсультом включает лечение респираторных и кардиологических нарушений, коррекцию водно-электролитных и метаболических расстройств, контроль артериального давления, лечение повышенного внутричерепного давления. Составными частями такой терапии также являются: лечение эпилептических припадков, профилактические меры в отношении тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии, аспирационной и застойной пневмонии, уход за кожными покровами и борьба с пролежнями, обеспечение функций глотания, мочеиспускания и дефекации. Дифференцированное лечение инсульта включает применение реперфузионных технологий (тромболитическая терапия) при инфаркте мозга, выключение церебральных аневризм из кровообращения при помощи клипирования или эндоваскулярных вмешательств при субарахноидальном кровоизлиянии, хирургическую эвакуацию гематомы при внутримозговом кровоизлиянии. Ранняя реабилитация – при отсутствии противопоказаний комплексные реабилитационные мероприятия должны начинаться с первого дня пребывания больного в стационаре с целью уменьшения функционального дефекта и максимального восстановления утраченных функций; кроме того, производится отбор больных на последующие этапы помощи. Стационарный реабилитационный этап включает в себя окончание острого периода инсульта и начало раннего восстановительного периода начала заболевания. На данный этап направляются преимущественно больные трудоспособного возраста, имеющие реабилитационный потенциал. Задачей является оценка характера и степени выраженности нарушенных функций, подлежащих реабилитации, осуществление комплекса восстановительных мероприятий, по окончании которого проводится отбор на последующие этапы реабилитации. Санаторный этап предусматривает продолжение реабилитации больных трудоспособного возраста, которые по окончании реабилитации полностью или частично восстановят свою трудоспособность. Амбулаторно-поликлинический этап имеет задачей продолжение комплекса реабилитационных мероприятий больным после стационарного реабилитационного этапа, а также больным нетрудоспособного возраста после стационарного лечебно-реабилитационного этапа с реабилитационным потенциалом. На домашнем этапе реабилитация проводится в промежутках между амбулаторно-поликлиническими этапами, а также больным, нуждающимся в посторонней помощи и уходе. На всех этапах реабилитации необходимо проведение мероприятий по вторичной профилактике инсульта. – Уже прошло около трех лет с тех пор, как в Беларуси был внедрен новый метод борьбы с сосудистыми патологиями – тромболизис. Сергей Демьянович, в чем главное преимущество тромболизиса? – Ишемический инсульт (инфаркт мозга) является наиболее частым типом стойкого нарушения мозгового кровообращения. В проведенном в 2001–2003 гг. популяционно-эпидемиологическом гродненском исследовании инсульта инфаркт мозга составлял 77% от всех случаев инсульта [3]. Большинство ишемических инсультов возникает вследствие тромбоэмболической окклюзии артерии, кровоснабжающей мозг [5]. Для восстановления или улучшения мозгового кровотока предлагалось использование различных средств (антикоагулянтов, антиагрегантов, цереброваскулярных препаратов), однако их эффективность в лечении не была подтверждена в контролируемых рандомизированных исследованиях. Внутривенное введение рекомбинантного тканевого активатора плазминогена остается наиболее полезным доказанным вмешательством при неотложной терапии ишемического инсульта [5]. Мета-анализ восьми клинических испытаний данного препарата у 2889 пациентов показал достоверное снижение количества пациентов с неблагоприятным функциональным исходом (смерть или зависимость от окружающих) в конце периода наблюдения (отношение шансов 0,83, 95% доверительные интервалы 0,73–0,94) [4]. Т.е. тромболизис помогает снизить смертность и улучшить функциональный исход у пациентов с ишемическим инсультом. – ^ Насколько методика тромболизиса распространена в Беларуси? – С 2007 г. под методическим руководством РНПЦ неврологии и нейрохирургии 3 региональных центра начали внедрять данный метод лечения. По состоянию на сентябрь 2009 г. в Гродненской областной клинической больнице пролечено 15 больных, в 9-ой городской клинической больнице г. Минска – 10 больных, в Больнице скорой медицинской помощи г. Минска – 5 больных. Планируется внедрение методики во всех областных центрах и других стационарах г. Минска. – ^ В чем сложность использования тромболизиса в практике? – Основная проблема на предварительном этапе – организационные мероприятия для согласования работы системы «скорой помощи», службы нейровизуализации, врачей-неврологов и реаниматологов для обеспечения правильного отбора пациентов и возможности применения тромболитика (Актилизе) в пределах 3-часового терапевтического окна. Учитывая активное влияние препарата на свертывающую систему, существует большое количество противопоказаний для его применения, необходим подробный анализ анамнестических, клинических и лабораторных данных. Несмотря на большое количество нормативных и рекомендательных публикаций по данной лечебной технологии, имеется необходимость детализировать формулировки показаний и противопоказаний, а также перечень обязательных и дополнительных диагностических процедур, так как в источниках имеется ряд несоответствий и разночтений, а также нечеткость формулировок. Между тем, тромболизис при ишемическом инсульте требует очень строгого соблюдения всех показаний и противопоказаний, что не допускает их произвольного толкования. Кроме того, необходимо унифицировать подход к оценке эффективности и безопасности данного метода. РНПЦ неврологии и нейрохирургии совместно с неврологами и организаторами здравоохранения Гродненской области разработан детализированный алгоритм системной тромболитической терапии ишемического инсульта с уточнением и конкретизацией показаний, противопоказаний, перечня диагностических процедур, технологии введения алтеплазы, критериев оценки эффективности и безопасности лечения, что позволит обеспечить активное и унифицированное внедрение данной терапевтической технологии в практику медицинских учреждений Республики Беларусь (см. статью «Алгоритм проведения системной тромболитической терапии при ишемическом инсульте», с. ). Интервью подготовлено Бортник О.И.Литература Диагностика и лечение инсульта: рекомендации / РНПЦ неврологии и нейрохирургии; авт.-сост. С.А. Лихачев, А.В. Астапенко, Э.К. Сидорович и др. – Минск, 2008. – 70 с. Клинические протоколы диагностики и лечения больных с патологией нервной системы // Здравоохранение. – 2009. – №4. – С. 62–74. Кулеш С.Д., Гордеев Я.Я., Филина Н.А. и др. // Здравоохранение. – 2009. – №1. – С. 31–35. Adams H.P. Jr., del Zoppo G.J., Alberts M.J. et al. // Stroke. – 2007. – Vol. 38. – P. 1655–1711. Adams H.P. Jr., del Zoppo G.J., von Kummer R. Management of stroke: a practical guide for the prevention, evaluation and treatment of acute stroke. – N.Y.: Professional Communications, Inc., 2002. – 304 p. The European Stroke Initiative Writing Committee and the Writing Committee for the EUSI Executive Committee: Recommendations for the management of intracranial haemorrhage – Part I: Spontaneous intracerebral haemorrhage // Cerebrovasc. Dis. – 2006. – Vol. 22. – P. 294–316. The European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee and the ESO Writing Committee: Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008 // Cerebrovasc. Dis. – 2008. – Vol. 25. – P. 457–507.