На правах рукописи БЫКОВА АННА ЮРЬЕВНА КАЛЬЦИНИРОВАННЫЙ АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ-СОСТОЯНИЕ СИСТЕМНОГО ГЕМОСТАЗА И РЕОЛОГИЧЕСКИХ СВОЙСТВ КРОВИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЯХ ЗАБОЛЕВАНИЯ 14.00.06 – Кардиология 14.00.29 – Гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2009 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» ^ Научные руководители:доктор медицинских наук,профессор Карпова Нина Юрьевнадоктор биологических наук ^ Ройтман Евгений ВитальевичОфициальные оппоненты:доктор медицинских наук, профессор ^ Джанашия Платон Харитонович доктор медицинских наук, профессор Самсонова Наталья НиколаевнаВедущая организация: Учебно-научный медицинский центр Управления Делами Президента РФ Защита состоится «15» июня 2009 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.08 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1Автореферат разослан «13» мая 2009 годаУченый секретарь диссертационного советадоктор медицинских наук, профессор А.К. Рылова^ Общая характеристика работыАктуальность проблемы. В структуре заболеваний сердца у пожилых пациентов пороки аортального клапана составляют более 25%, занимая 3 место по распространенности после артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца (ИБС) [Андропова А.В.,2005; Iung B,2002; Rajamannan N.M.,2007; Roberts W.C.,2008]. Среди них кальцинированный аортальный стеноз (КАС) занимает особое место, являясь не только самым частым органическим поражением клапанов (более 80%), но и самой частой причиной проведения протезирования клапанов сердца в старшей возрастной группе. [Baumgartner H.,2004;Garcia D.2005;Antonini-CanterinF., 2005; Ramaraj R.,2008] С увеличением среднего возраста человеческой популяции частота встречаемости КАС среди лиц старше 80 лет достигает более 8% - 10%. [Карпова Н.Ю., Рашид М.А. и др.,2007 ;Rosenhek R., 2003; Novaro G.M.,2004; Faggiano Р.,2006]. Основным патогенетическим звеном аортального стеноза любой этиологии, определяющим характер клинической картины, выраженность нарушений гемодинамики, показания к оперативному лечению и прогноз пациентов является тяжесть аортального порока. [Deeb N. Salem, 2001; Chan K.L.,2003; Carabello B.A., 2004; O’Brien K.,2006; Pellica P.A.,2005; ACC/AHA.,2008]. Наличие механической обструкции изгнанию крови из левого желудочка в аорту способствует развитию и прогрессированию нарушений в системе гемостаза и гемореологии (СГиГ), на выраженность которых при КАС также оказывают влияние пожилой возраст пациентов и наличие сопутствующих заболеваний. Наряду с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), среди ведущих причиной смерти больных КАС наиболее часто в литературе упоминаются тромботические состояния. [Шостак Н.А.,2006; James V Talano,2007; Catherine M. Otto,2008]. В отечественной [Джанашия П.Х,1988; Дементьева И.И.,2006; Гончарова Н.С.,2008,] и зарубежной [Goldsmith et al.,2000; Vincentelli A.,2003; Sadler J. Evan, 2003; Kazunori Yoshida., 2006] литературе представлено изучение отдельных аспектов системы свертывания крови преимущественно при ревматической болезни сердца (РБС). В то же время, частота нарушений СГиГ у больных КАС остается малоизученной.В связи с этим целью исследования явилось изучение состояния системного гемостаза и реологических свойств крови у больных кальцинированным аортальным стенозом.^ Задачи исследования Изучить частоту встречаемости тромбоэмболических и геморрагических осложнений у больных кальцинированным аортальным стенозом по данным ретроспективного анализа. Провести клинико-лабораторные сопоставления состояния тромбоцитарного звена гемостаза у больных с различными клиническими проявлениями кальцинированного аортального стеноза. Оценить состояние эндотелий-зависимого звена гемостаза по данным количественного определения фактора фон Виллебранда в зависимости от степени тяжести кальцинированного аортального стеноза. Изучить показатели вязкости плазмы и крови, гематокрита с учетом липидного профиля при различных клинических проявлениях и ассоциированных состояниях у пациентов с кальцинированным аортальным стенозом.^ Научная новизна Впервые представлен анализ системного гемостаза и реологических свойств крови у больных с кальцинированным аортальным стенозом. При этом нарушение вязкостных свойств крови и плазмы определено у 100% больных КАС, повышение концентрации фибриногена - в 22%, фактора Виллебранда - в 82%, усиление АДФ-агрегации - лишь в 2,3% случаев. Впервые состояние системного гемостаза и гемореологии у больных КАС изучено в зависимости от клинических проявлений порока, показателей внутрисердечной гемодинамики и ассоциированных состояний. Выявлено, что повышение вязкости плазмы достоверно ассоциировалось с тяжестью аортального стеноза (r=0,027; p=0,011), наличие стенокардии - с повышением уровня фибриногена (р=0,03), а головокружений - со снижением вязкости плазмы (р=0,005). Ассоциированные состояния и функциональный класс недостаточности кровообращения на показатели системы гемостаза и гемореологии достоверного влияния не оказывали. Впервые изучена взаимосвязь показателей системы гемостаза и липидного профиля больных аортальным стенозом. Показано, что в отличие от пациентов с ишемической болезнью сердца, у которых наличие дислипидемий сопровождалось достоверным повышением гематокрита и увеличением вязкости крови в артериальном русле, при кальцинированном аортальном стенозе взаимосвязи липидного спектра и системы гемостаза и гемореологии не выявлено, что может отражать преимущественно «нелипидный» характер влияния дислипидемий на систему свертывания крови при аортальном стенозе у пожилых.^ Практическая значимостьУ подавляющего больных выявлены нарушения реологических свойств крови и дисфункция эндотелия сосудов, что диктует необходимость исследования при КАС концентрации фактора Виллебранда, вязкости плазмы и крови для проведения комплексной оценки тромбогенного риска.Показана ассоциация параметров реологических свойств крови с тяжестью аортального порока, в связи с чем комплексное обследование системы свертывания крови можно рекомендовать для включения в программу динамического наблюдения за больными кальцинированным аортальным стенозом.^ Положения, выносимые на защиту: Комплексное клинико-инструментальное и лабораторное обследование больных КАС установило изменения системы гемостаза и гемореологии у подавляющего большинства больных. Выявлены особенности ассоциации параметров системы свертывания крови с различными клиническими проявлениями аортального порока сердца. Так, стенокардия сочеталась с повышением концентрации фибриногена (р=0,03), ночное диспноэ – с уменьшением вязкости крови при низких (75 с-1) скоростях сдвига (р=0,04), головокружения – со снижением вязкости плазмы (р=0,005) и удлинением АЧТВ (р=0,02). Среди показателей системы свертывания крови наиболее значимым оказалась вязкость плазмы, повышение которой в группе кальцинированного аортального стеноза ассоциировалось с повышенной массой тела (r=0,4; p=0,009), увеличением вязкости крови при всех скоростях сдвига (р^ Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику лечебно-диагностической работы ГКБ № 55 и №51 г. Москвы. Основные положения диссертации используются в учебном процессе кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова ГОУ ВПО РГМУ при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами, а также в рамках лектория «Школы ревматолога» для врачей г. Москвы.^ Возможная область применения – кардиология, терапия, кардиохирургия.Апробация диссертации. Состоялась на научно-практической конференции кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова РГМУ Росздрава совместно с Московским Городским Ревматологическим центром, терапевтическими отделениями ГКБ № 1, ГКБ № 55 (Москва, сентябрь 2008).^ Публикации и выступления. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них – 3 в центральной печати. Материалы диссертации были обсуждены и доложены на конкурсе молодых ученых в рамках IV Всероссийской конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, февраль 2009г.), съездах Всероссийского научного общества кардиологов (Москва, 2006 – 2007 гг.).^ Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 130 страницах. Работа состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя; иллюстрирована 1 клиническим примером, 71 таблицей и 19 рисунками. Библиографический указатель включает 65 отечественных и 295 зарубежных источников.^ Основное содержание работыКлиническая характеристика больных и дизайн исследования Работа выполнялась на протяжении 2004-2008гг. на клинической базе кафедры факультетской терапии имени академика А.И. Нестерова лечебного факультета РГМУ (зав. кафедрой - д.м.н. проф. Шостак Н.А.) в ГКБ № 55 (главный врач - д.м.н. проф. Румянцев О.Н.). Обследовано 97 больных: 21 (21,6%) мужчина и 76 (78,4 %) женщин в возрасте от 65 до 95 лет. Основную группу (КАС) составили 50 пациентов с кальцинированным аортальным стенозом, из них 12 (24%) мужчин и 38 (76%) женщин. В качестве сравнения использовались две группы. Группа больных РБС включала 17 пациентов - 3 (17,6%) мужчин и 14 (82, 4%) женщин в возрасте от 65-85 лет с изолированным либо преобладающим аортальным стенозом и наличием в анамнезе перенесенной острой ревматической лихорадки. Группа ИБС была представлена 30 пациентами – 6 (20%) мужчин и 24 (80%) женщины, не имевших изменений клапана аорты по данным 2ДЭхоКГ-исследования. Все группы пациентов были сопоставимы по возрасту и полу. Общими критериями исключения из исследования являлись: выраженные симптомы недостаточности кровообращения (IV ФК по NYHA); системные заболевания соединительной ткани; наследственные и приобретенные заболевания крови (гемофилии, лейкозы, коагулопатии, тромбофилии, острый ДВС-синдром); сахарный диабет; хроническая почечная недостаточность; заболевания гепатобилиарной системы; онкологическая патология, инфекционные заболевания.Методы обследования 1. Допплер-эхокардиографическое исследование (2ДЭхоКГ). Проведено всем пациентам для изучения состояния клапанного аппарата сердца и показателей внутрисердечной гемодинамики на эхокардиографе фирмы «Toshiba» (Япония) в двухмерном режиме с использованием цветного доплеровского картирования. В соответствии с алгоритмами ESC (2002), АСС/АНА (2006) и результатами работ Otto С. и соавт. (2002) для постановки диагноза аортального стеноза и оценки его тяжести использовались следующие 2ДЭхоКГ-показатели (табл. 1): 1) систолическое раскрытие створок аортального клапана; 2) максимальный градиент давления на аортальном клапане; 3) максимальная скорость потока на аортальном клапане. ^ Таблица 1Показатели тяжести аортального стеноза по данным 2ДЭХОКГ-исследования. Показатель Степень I II III Систолическое раскрытиестворок аортального клапана (мм), норма > 18 мм 15 - 12 12 - 8 Площадь аортального отверстия (см3), норма >2,0 >1,5 1,0 – 1,5 Средний градиент давления на клапане аорты (мм рт. ст.), норма 25 – 40 > 40 Максимальная скорость потока крови на аортальном клапане (м/сек), норма 1,0 – 1,7 3,0 – 4,0 > 4,0 Индекс клапанного отверстия, см2/м2 – – ^ 2. Общеклинические методы исследования Клинический анализ крови проводился с помощью гематологического автомата «ABX Micros 60» (Франция; 2004г). Биохимический анализ крови, включающий общий белок и белковые фракции, общий билирубин, мочевину, креатинин, глюкозу крови проводился в биохимической лаборатории на автоматическом анализаторе «Abbot Aeroset LNO9D05-01» (Япония, 2002г.).^ 3.Гематологическое исследование включало определение у 97 пациентов одномоментного исследования показателей коагулограммы на двухканальном оптико-механическом коагулометре АПГ2-02-ЭМКО (Гормедтехника, Россия,1998г.в.): - концентрации фибриногена с помощью хронометрического метода Клауса, -Международного нормализованного отношения (МНО) по методу Квика с использованием тест – набора «Ренампластин» -Активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) с помощью АЧТВ-теста и активатора коалина; -содержание растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) определялось путем феналтролинового теста; -фибринолиза по времени лизиса эуглобулиновых сгустков (методом Ковальского-Копека-Ниверовского, 1998). Исследование тромбоцитарного звена гемостаза проводили по методу Борна с использованием агрегометра (двухканального лазерного анализатора агрегации тромбоцитов/счетчика 230LA, НПФ Биола, Россия, 2005г.), результаты анализировались на персональном компьютере с помощью прилагаемого программного обеспечения (ПРОГРАММА AGGR Версия 2.20.). В качестве индуктора агрегации использовался раствор АДФ в концентрации 5мкМ. Определение фактора Виллебранда проводилось количественным методом по Evans и Osten, в модификации Б. Ф. Архипова, Л. 3. Баркагана, Л. В. Марамзиной (1982), с использованием отмытых и формалинизированных донорских тромбоцитов. Исследование реологических свойств крови включало определение: -гематокрита методом скоростного центрифугирования (12000 об/мин) в капиллярах, - вязкости плазмы и крови с использованием ротационного вискозиметра АКР-2 (Россия, 2005г.), при скоростях сдвига от 300 до 10с-1 (вязкость крови), и при 100с-1 (вязкость плазмы).^ 4. Изучение липидного спектра. Включало показатели общего холестерина (ОХ), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерина липопротеинов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) и липопротеина (а) – ЛП(а). Производился также расчет индекса атерогенности (ИА) и показателя ОХ / ХС ЛПВП. Исследование выполнено на автоматическом биохимическом анализаторе MARS, производство Infopia (Южная Корея). Определение ОХ и ТГ выполнялось ферментативными методами с использованием реактивов фирмы HUMAN (Германия). ХС ЛПВП определялся ферментативным методом после осаждения ЛПНП и ЛПОНП под влиянием фосфовольфрамовой кислоты в присутствии ионов магния. Концентрация ХС ЛПНП вычислялась по формуле: ОХ-Тг/2,2 - ХС ЛПВП. Концентрация ХС ЛПОНП вычислялась по формуле Фридвальда: триглицериды /5. Индекс атерогенности вычислялся по формуле И.И. Климова: (ОХ – ХС ЛПВП) / ХС ЛПВП. Определение ЛП (а) произведено иммуно-турбодиметрическим методом на автоматическом биохимическом анализаторе Express plus фирмы Bayer (Германия), с использованием реактива фирмы Diasys (Германия), с фотометрической оценкой выраженности реакции между антигенами сыворотки больного и специфическими антителами. При оценке качественных изменений липидного спектра учитывались рекомендации ВНОК (2005).Статистическая обработка результатов Проводилась на персональном компьютере с использованием стандартных пакетов программы Statistica 6,0 (StatSoft, США). При нормальном распределении признаков вычисляли среднюю арифметическую (М) и стандартное отклонение, а также применяли критерий Стьюдента и дисперсионный анализ ANOVA. При распределении отличающемся от нормального вычисляли медиану, верхний и нижний квартили, критерий Манна–Уитни с проведением анализа Краскела–Уоллиса. Различия в группах по качественному признаку оценивались с помощью критериев Фишера и χ2. Различия считались статистически достоверными при вероятности α-ошибки менее 5% (р^ Основные результаты исследования В соответствии с поставленной целью исследования, нами был проведен комплексный анализ показателей реологических свойств крови и системного гемостаза в сопоставлении с клиническими проявлениями в группах больных КАС, РБС и ИБС. Основными симптомами у обследованных больных явились одышка, боли в сердце и головокружения (табл.2). В группе КАС одышка встречалась у 98% больных, что отражает ранние проявления ХСН, причем длительность ее существования в 52% случаев превышала 5 лет, а у 20% больных присутствовали пароксизмы ночного диспноэ. Боли в сердце встречались у 84% больных, причем лишь в 40% они носили характер стенокардии, во всех остальных случаях являясь кардиалгиями. Головокружения имелись у половины больных основной группы, по времени существования они распределились примерно одинаково и в наибольшем проценте (22%) провоцировались физической нагрузкой.^ Таблица 2Клинические проявления у больных КАС, РБС, ИБС ПАРАМЕТРЫ ^ ГРУППА КАСN (%) РБС(II) N (%) ИБС(III) N (%) Одышка в целом: 49(98) 17(100) 25(83,3) -менее 2 лет 21(42) 4(23,5) 11(36,7) -более 2 лет 28(56) 13(76,5) 14(46,7) Пароксизмальная ночная одышка 10(20) 5(29,4) 2(6,7) ^ Боли в сердце в целом: 42(84) 10(58,8) 27(90) -менее 5 лет 18(36) 2(11,8) 14(46,7) -более 5 лет 24(48) 8(47,1) 13(43,3) Характер -кардиалгия 22(44) 3(17,6) 14(46,6,) -стенокардия 20(40) 7(41,2) 13(43,3) Головокружения в целом 25(50) 6(35,3) 21(70) -менее 3 лет 12(24) 4(23,5) 6(20) -более 3 лет 13(26) 8(47,1) 17(56,7) ^ Провоцирующие факторы -повышение АД 8(16) 3(17,6) 9(30) -ортостатические 6(12) 1(5,9) 1(3,3) -физическая нагрузка 11(22) 6(35,3) 6(20) Стенокардия с одинаковой частотой и продолжительностью отмечалась в группах ИБС (43,3%), КАС и РБС (40% и 41,2%). В то же время одышка, как проявление ХСН, ранее всего появлялась в группе РБС, демонстрируя, раннюю декомпенсацию сердечной деятельности у пациентов с ОРЛ в анамнезе и присутствовала у больных этой группы в 100% случаев. Приступы ночного диспноэ с большей частотой отмечены в группах КАС и РБС (20% и 29,4%) в отличие от пациентов с ИБС (6,7%; p=0,049). Ассоциированные клинические состояния в трех группах обследованных больных отражены в табл. 3.^ Таблица 3Ассоциированные клинические состояния в трех группах больных ^ В анамнезе ГРУППЫ Достоверность (Р) КАС(I) (n=50) РБС(II) (n=17) ИБС(III) (n=30) ОНМК 9(18) 1(5,9) 4(13,3) I-II=0,2;I-III=0,4;II-III=0,4 ^ Острая потеря зрения 1(2) 0(0) 2(6,7) I-III=0,31 Тромбоэмболии легочной артерии 1(2) 1(5,9) 0(0) I-II=0,45 Тромбозы 6(12) 0(0) 1(3,3) I-III=0,18 ^ Нарушения ритма в целом 28(56) 14(82,4) 16(53,3) I-II=0,046; I-III=0,5; II-III=0,045 ^ Артериальная гипертензия в целом 48(96) 13(76,5) 29(96,7) I-II=0,032; I-III=0,69; II-III=0,05 Группа пациентов с РБС отличалась достоверно большим числом нарушений ритма и меньшим числом случаев артериальной гипертензии. Частота встречаемости других ассоциированных состояний достоверно не отличалась. Качественные изменения в системе гемостаза и гемореологии в трех группах больных отражены в табл.4. У всех обследованных пациентов (КАС, РБС и ИБС) в 100% случаев отмечено: повышение вязкостных свойств крови и плазмы (100%); у подавляющего числа - активация эндотелий-зависимого звена гемостаза, проявляющееся повышением концентрации фактора Виллебранда (81,6%, 100% и 89,3%). Максимальное число случаев снижения АДФ-агрегации (90,7%) отмечено в группе КАС (р=0,01) в отличие от остальных групп (72,7% и 63,2%). В группе ИБС концентрация фибриногена в крови, превышающая нормальные значения встречалась в наибольшем числе случаев (68,2%) по сравнению с РБС ( 15,4%) и КАС (21,6%), а также не было выявлено не одного случая удлинения АЧТВ в отличие от больных с КАС и РБС (22,9% и 7,7%). ^ Таблица 4Качественные изменения показателей СГиГ у больных КАС, РБС, ИБС Показатели Группы (N) Число больных (%) СНИЖЕН НОРМА ПОВЫШЕН Фибриноген КАС (I группа) (n=37) 2(5,4) 27(73) 8(21,6) РБС (II группа) (n=13) 1(7,7) 10(76,9) 2(15,4) ИБС (III группа) (n=22) - 7(31,8) 15(68,2) ^ Достоверность (Р) I-II=0,6 I-II=0,55; I-III=0,002; II-III=0,01 I-II=0,48; I-III=0,0005; II-III=0,003 Фибринолиз КАС (I группа) (n=46) - 44(95,7) 2(4,3) РБС (II группа) (n=15) - 15(100) - ИБС (III группа) (n=27) - 27(100) - ^ Достоверность (Р) - I-II=0,6; I-III=0,4 - АЧТВ КАС (I группа) (n=35) 4(11,4) 23(65,7) 8(22,9) РБС (II группа) (n=13) 1(7,7) 11(84,6) 1(7,7) ИБС (III группа) (n=21) 2(9,5) 19(90,5) - ^ Достоверность (Р) I-II=0,6; I-III=0,6;II-III=0,7 I-II=0,2; I-III=0,036 II-III=0,5 I-II=0,22 РФМК КАС (I группа) (n=37) - 37(100) - РБС (II группа) (n=13) - 12(92,3) 1(7,7) ИБС (III группа) (n=21) 20(95,2) 1(4,8) ^ Достоверность (Р) - I-II=0,26; I-III=0,6; II-III=0,36 II-III=0,6 МНО КАС (I группа) (n=32) - 28(87,5) 4(12,5) РБС (II группа) (n=14) - 5(35,7) 9(64,3) ИБС (III группа) (n=24) - 23(95,8) 1(4,2) ^ Достоверность (Р) - I-II=0,008 I-III=0,28 II-III=0,001 I-II=0,008; I-III=0,28; II-III=0,0001 Тромбоциты КАС (I группа) (n=49) 2(4,1) 47(95,9) - РБС (II группа) (n=17) 3(17,6) 14(82,4) - ИБС (III группа) (n=25) 1(4) 24(96) ^ Достоверность (Р) I-II=0,1; I-III=0,7; II-III=0,2 I-II=0,1; I-III=0,7; II-III=0,2 - АДФ - агрегация КАС (I группа) (n=43) 39(90,7) 3(7) 1(2,3) РБС (II группа) (n=11) 8(72,7) 2(18,2) 1(9,1) ИБС (III группа) (n=19) 12(63,2) 6(31,6) 1(5,3) ^ Достоверность (Р) I-II=0,14; I-III=0,01; II-III=0,45 I-II=0,23; I-III=0,02; II-III=0,36 I-II=0,37; I-III=0,5II-III=0,6 ^ Фактор Виллебранда КАС (I группа) (n=38) 3(7,9) 4(10,5) 31(81,6) РБС (II группа) (n=15) - - 15(100) ИБС (III группа) (n=28) - 3(10,7) 25(89,3) ^ Достоверность (Р) - I-III=0,6 I-II=0,08 I-III=0,36; II-III=0,23 Вязкость плазмы КАС (I группа) (n=46) - - 46(100) РБС (II группа) (n=12) - - 12(100) ИБС (III группа) (n=24) - - 24(100) Гематокрит КАС (I группа) (n=36) 16(44,4) 16(44,4) 4(11,1) РБС (II группа) (n=9) 3(33,3) 3(33,3) 3(33,3) ИБС (III группа) (n=19) 11(57,9) 8(42,1) 8(42,1) ^ Достоверность (Р) I-II=0,42 I-II=0,42 I-III=0,25 II-III=0,21 I-II=0,13 I-III=0,01 II-III=0,49 Вязкость крови КАС (I группа) (n=50) 50 (100%) РБС (II группа) (n=17) 17(100%) ИБС (III группа) (n=30) 30(100%) Сравнительный анализ абсолютных значений показателей СГиГ в трех группах представлен в табл.5. ^ Таблица 5 Количественный анализ показателей системного гемостазав группах КАС, РБС и ИБС Показатель (Норма) Группы Р IКАС IIРБС IIIИБС Фибриноген, (2-4 г/л) 3,5±1,6(2,4; 3,9) 3,5±1,57(3,3; 3,9) 4,4±1,0(3,9; 5,1) I-II= 0,6; II-III= 0,045; I-III= 0,012 . Фибринолиз, (180-240мин) 210±15,95(210; 240) 210±0(210; 210) 210±15(210; 225) I-II= 0,5; II-III= 0,64; I-III= 0,84. АЧТВ(24-34 сек) 29±6,7(26; 33) 27±4,4(26; 32) 26±3,3(24; 27) I-II= 0,7; II-III= 0,1; I-III= 0,039. РФМК(3-4 нг/мл) 0±0 0±28 0±22 I-II= 0,7; II-III= 0,89; I-III= 0,76. МНО(0,9-1,2) 1,06±1,06(1,0; 1,1) 1,3±0,2(1,1; 1,4) 1±0,12(0,95; 1,1) I-II= 0,0009; II-III= 0,0002; I-III= 0,09. Тромбоциты, (150-460x109/л) 216±67,2(182;258) 176±73,4(161;214) 243±61(217;266) I-II=0,03; II-III=0,002 ; I-III= 0,08 АДФ-агрегация,(35-55%) 24±12,97(15,4; 29,8) 30,2±12,9(20,7; 37) 29,7±13,9(15,9; 39,7) I-II= 0,055; II-III= 0,48; I-III= 0,18. vWF,(80-120 %) 160±83,55(133; 245) 159±62,4(148; 159) 194±60,8(159; 269) I-II= 0,41; II-III= 0,66; I-III= 0,06. Установлено достоверное (р Значение АЧТВ в трех группах находилось в нормальных пределах с достоверным повышением в группе КАС (р=0,039). Сравнение реологических свойств крови в трех группах больных отражено в табл.6. Анализ показателей вязкости крови при разных скоростях сдвига позволил установить, что максимальные ее значения наблюдались в группе РБС и минимальные - у больных с КАС. При высоких скоростях сдвига, отражающих нарушения микроциркуляции в артериальном русле, группа РБС достоверно отличалась от группы КАС (р^ Таблица 6Сравнительный анализ показателей вязкости плазмы, крови и гематокрита в группах КАС, РБС и ИБС Показатель(Норма) Группы Р IКАС IIРБС IIIИБС Вязкость крови, мПа∙с 300 с-1(3,33) 4,8±0,9(4,2; 5,4) 5,6±0,69(4,95; 5,9) 5,0±0,82(4,1; 5,5) I-II= 0,037; II-III= 0,08; I-III= 0,85. 250 с-1(3,33) 4,8±0,97(4,3; 5,5) 5,6±0,7(5; 6) 5,1±0,82(4,2; 5,5) I-II= 0,05; II-III= 0,09; I-III= 0,97. 200 с-1(3,34) 4,85±1,2(4,5; 5,7) 5,8±0,7(5,2; 6,3) 5,25±0,83(4,3; 5,7) I-II= 0,029; II-III= 0,06; I-III= 0,98. 150 с-1(3,35) 5,15±2,4(4,6; 6,0) 5,95±0,7(5,45; 6,45) 5,55±0,87(4,5; 6,0) I-II= 0,031; II-III= 0,09; I-III= 0,94. 100 с-1(3,54) 5,5±0,85(4,9; 6,2) 6,55±0,9(5,9; 7,7) 5,85±0,95(4,8; 6,5) I-II= 0,004; II-III= 0,03; I-III= 0,41. 75 с-1(3,65) 5,9±0,97(5,3; 6,6) 7,25±0,97(6,5; 7,7) 6,35±1,1(5,3; 7,1) I-II= 0,0008; II-III= 0,027; I-III= 0,28. 50 с-1(3,85) 6,3±1,1(5,4; 7,4) 8,1±0,97(6,9;8,4) 7,1±1,3(5,8; 8,15) I-II= 0,002; II-III= 0,07; I-III= 0,15. 20 с-1(4,37) 7,05±1,1(6,4; 8,4) 8,95±0,8(8,2; 9,6) 8±1,5(6,6; 9,1) I-II= 0,0006; II-III= 0,017; I-III= 0,37. 10 с-1(4,43) 8,25±1,7(7,4; 9,7) 10,05±0,8(9,6; 10,8) 9,05±1,9(7,4; 10,1) I-II= 0,0008; II-III= 0,013; I-III= 0,38. ^ Вязкость плазмы,(1,27-1,5 мПа∙с) 2±0,4(1,9; 2,1) 2,0±0,1(1,9; 2,1) 2,05±0,33(1,9; 2,1) I-II= 0,76; II-III= 0,32; I-III= 0,52. Гематокрит,(40-48%) 41,05±5,4(36,7; 45,0) 47,4±6,96(37,6; 49,9) 39,3±4,3(37,4; 43,8) I-II= 0,09; II-III= 0,12; I-III= 0,91. Далее было проведено сопоставление изменений в СГиГ при различных клинических проявлениях отдельно, в каждой группе. В группах показатели системного гемостаза и гемореологии в зависимости от одышки распределились следующим образом (табл.7).^ Таблица 7Сравнительная характеристика показателей СГиГв зависимости от одышки в группах КАС, РБС и ИБС Группы Параметры (норма) ОДЫШКА Достоверность (Р) ^ Ночные пароксизмы Период НЕТ(I группа) ЕСТЬ(II группа) (III группа) >2 лет(IV группа) КАС Вязкость крови, мПа∙с 75 с-1(3,65) 6,2±0,98 (5,4;6,9) 5,35±0,6 (4,95;5,7) 6,2±1,06 (5,2;6,6) 5,6±0,89 (5,3;6,6) I-II=0,04; III-IV=0,61 РБС АДФ-агрегация (35-55%) 21,8±5,8 (19,8;30,2) 45,05±12 (34,5;54,9) 29,4±10,7 (21,8;37) 30,2±13,9 (20,7;33) I-II=0,01; III-IV=0,81 ИБС МНО 1±0,1(0,95;1,1) 1,13±0,03(1,1;1,2) 1,015±0,06(1;1,1) 1±0,2(1;1,1) I-II=0,04; III-IV=0,94 Вязкость плазмы (1,27-1,5 мПа∙с) 2±0,3(1,9;2,1) 2,6±0,3(2,4;2,8) 2,1±0,4(1,9;2,1) 2,1±0,3(2;2,4) I-II=0,04; III-IV=0,97 Вязкость крови мПа∙с, 75 с-1(3,65) 6,2±1,1 (5,1;7) 7,6±0,3 (7,4;7,) 6,8±1,04 (5,8;7) 6,2±1,3 (5;7,4) I-II=0,036; III-IV=0,76 50 с-1(3,85) 6,95±1,2 (5,8;7,6) 8,75±0,2 (8,6;8,9) 7,3±1,2 (6,2;8,2) 6,9±1,5 (5,7;8,2) I-II=0,02; III-IV=0,68 Наличие ночных пароксизмов одышки в группе КАС сопровождалось уменьшением вязкости крови при низких скоростях сдвига (р=0,04); в группе РБС – увеличением АДФ-агрегации (р=0,01); в группе ИБС – увеличением вязкости плазмы (р=0,04) и вязкости крови при низких скоростях сдвига (p В группе КАС увеличение длительности существования стенокардии (более 5 лет) сопровождалось достоверным повышением уровня фибриногена (р=0,03), но не превышавшим нормативные значения (табл.8) .^ Таблица 8 Достоверные изменения показателей СГиГв группах больных при наличии стенокардии. Группы Параметры (норма) СТЕНОКАРДИЯ Достоверность (Р) Стенокардия Период НЕТ (I группа) ЕСТЬ (II группа) (III группа) >5 лет (IV группа) КАС Фибриноген, (2-4 г/л) 3,5±1,6 (3,5;3,9) 2,8±1,7 (2,3;3,9) 2,4±0,8(2,2;3,7) 3,5±1,9(2,6;5,7) I-II=0,61; III-IV=0,03 РБС Вязкость крови, мПа∙с 300 с-1(3,33) 5,05±0,8 (4,7;6) 5,65±0,2 (5,6;5,9) 6,4±0,3(6,2;6,6) 4,95±0, (4,5;5,1) I-II= 0,39; III-IV=0,04 250 с-1(3,33) 5,1±0,9 (4,7;6) 5,65±0,3(5,6;6) 6,5±0,4(6,2;6,8) 5±0,5(4,5;5,1) I-II= 0,35; III-IV=0,04 200 с-1(3,34) 5,3±0,8 (5;6,3) 5,9±0,4 (5,9;6,3) 6,75±0,1 (6,7;6,8) 5,2±0,5(4,8;5,3) I-II= 0,2; III-IV=0,04 150 с-1(3,35) 5,55±0,8 (5,3;6,5) 6,1±0,4 (6,1;6,5) 7,05±0,1(7;7,1) 5,45±0,4 (5,2;5,6) I-II= 0,17; III-IV=0,045 100 с-1(3,54) 6,05±1 (5,7;6,8) 6,95±0,2 (6,9;7,2) 7,7±0,4(7,4;8) 5,9±0,4(5,6;6,1) I-II= 0,15; III-IV=0,045 75 с-1(3,65) 6,65±1,1 (6,2;7,5) 7,55±0,5 (7,4;8,1) 8,45±0,9 (7,8;9,1) 6,45±0,5(6;6,8) I-II= 0,13; III-IV=0,046 50 с-1(3,85) 7,25±1 (6,7;8,2) 8,4±0,4(8,2;8,8) 8,6±0,6(8,2;9) 6,9±0,7(6,7;7,4) I-II= 0,06; III-IV=0,04 20 с-1(4,37) 8,4±0,8 (8,1;9,3) 9,35±0,4 (9,1;9,7) 9,9±0,4 (9,6;10,2) 8,2±0,4(8;8,6) I-II= 0,13; III-IV=0,04 10 с-1(4,43) 9,8±0,9 (9,4;10,8) 10,15±0,7 (10;10,9) 11,15±0,5 (10,8;11,5) 9,55±0,6(9,2;10) I-II= 0,35; III-IV=0,046 Большая продолжительность стенокардии у больных РБС сочеталась с достоверным уменьшением вязкости крови при всех скоростях сдвига (р В таблице 9, представлены данные показателей системного гемостаза в зависимости от периода существования и наличия головокружений у больных КАС, РБС и ИБС.Таблица 9Сравнительная характеристика СГиГ в зависимости от наличия головокружений и сроков их появления у больных КАС, РБС и ИБС Группы Параметры (Норма) ГОЛОВОКРУЖЕНИЯ Достоверность (Р) ^ Головокружения в целом Период НЕТ (I группа) ЕСТЬ (II группа) (III группа) >3 лет (IV группа) КАС АЧТВ (24-34 сек) 26±5,8 (25;30) 31±6,9 (26,5;35,5) 26±3,7(24;29) 35±6,8(48;30) I-II=0,07; III-IV=0,02 ^ Вязкость плазмы (1,27-1,5 мПа∙с) 2±0,5 (1,9;2,1) 2±0,3(1,9;2,1) 2,01±0,2(2,4;2) 1,9±0,4(1,7;2) I-II=0,3; III-IV=0,005 РБС Вязкость плазмы 2,1±0,05 (2,05;2,1) 1,9±0,05 (1,9;2) 1,9±0,05(1,9;2) 1,9±0,05(1,9;2) I-II=0,009; III-IV=0,86 Вязкость крови, мПа.с 300 с-1(3,33) 6±0,4(5,7;6,4) 5,05±0,6 (4,7;4,7) 5,1±0,6(5;6) 4,9±0,6(4,5;5,6) I-II=0,03; III-IV=0,3 250 с-1(3,33) 6±0,5(5,7;6,5) 5,1±0,6 (4,7;5,7) 5,1±0,6(5,1;6,2) 4,9±0,6(4,5;5,6) I-II=0,04; III-IV=0,3 200 с-1(3,34) 6,3±0,5(5,9;6,8) 5,3±0,7(5;5,9) 5,3±0,8(5,3;6,6) 5,1±0,6(4,8;5,8) I-II=0,04; III-IV=0,3 10 с-1(4,43) 10,75±0,5 (10,5;11,1) 9,8±0,8 (9,4;10,05) 10±1,04 (9,5;11,5) 9,6±0,5 (9,2;9,9) I-II=0,03; III-IV=0,3 ИБС 250 с-1(3,33) 4,9±0,8 (3,9;5,1) 5,4±0,7 (4,9;5,8) 5,2±0,6(4,9;5,8) 5,4±0,9(4,2;5,8) I-II=0,048; III-IV=0,9 3>5>2> В группе больных КАС большая продолжительность головокружений (более 3х лет) сочеталась с удлинением АЧТВ (р=0,02) и снижением вязкости плазмы (р=0,005).В группах ИБС и РБС наличие головокружений ассоциировалось также со снижением вязкости плазмы и крови (p Появление устойчивой формы фибрилляции предсердий (ФП; табл. 10) в группе РБС сопровождалось достоверным увеличением содержания фактора Виллебранда (р=0,034), а большая продолжительность нарушений ритма в группе КАС сочеталась с повышением концентрации фибриногена (р=0,027).Таблица 10Сравнительная характеристика системы гемостаза в группе КАС и РБС в зависимости от наличия и периода существования ФП Группы Показатели реологии крови ФП Достоверность (Р) Форма ФП Период ФП Нет ФП (I группа) Устойчивая(II группа) (III группа) > 5 лет(IV группа) КАС Фибриноген(2-4г\л) 2,6±1,6(2,2;3,9) 3,7±1,6(3,1;5,4) 2,4±1,2(2;3,5) 3,9±1,5(3,5;5,5) I-II=0,27; III-IV=0,027 РБС vWF,(80-120 %) 148±9,2(136;154) 242,5±58,3(187;279) 154±41,4(136;215) 270±69,9(159;288) I-II=0,034; III-IV=0,13 В соответствии со следующей задачей работы нами была изучена в сравнительном аспекте зависимость показателей системы гемостаза и реологических свойств крови от липидного состава крови у больных КАС и ИБС. В группе КАС выявлено повышение ОХС в 53,4%, триглицеридов – 35,7%, ЛП (а) – 66,7%, ХС ЛПНП – 62% и снижение ХС ЛПВП – в 65,4% случаев. Наличие дислипидемий при КАС не ассоциировалось с изменениями параметров СГиГ. В то же время для группы ИБС установлены следующие закономерности: повышение концентрации ХС ЛПНП сочеталось с увеличением гематокрита (40,6 и 37,0%; р=0,035), вязкости крови при высоких скоростях сдвига (p Нами был проведен анализ изменений показателей СГиГ в зависимости от параметров внутрисердечной гемодинамики у больных КАС, РБС и ИБС. Абсолютная и относительная частота качественных изменений 2ДЭхоКГ-показателей в трех группах больных представлена в табл. 11.^ Таблица 11Частота встречаемости измененийпараметров 2ДЭхоКГ-исследования у больных КАС, РБС и ИБС Параметры КАСN=50(%)