ISSN 1028-8554НЕЗАВИСИМАЯ ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ АССОЦИАЦИЯ РОССИИ INDEPENDENT PSYCHIATRIC ASSOCIATION OF RUSSIAНЕЗАВИСИМЫЙПСИХИАТРИЧЕСКИЙЖУРНАЛINDEPENDENTPSYCHIATRICJOURNAL ВЕСТНИК НПА IPA HERALDI2008 МОСКВА ПСИХОТЕРАПИЯ О посветлении качества духовной жизни больных шубообразной шизофренией вне шуба М. Е. БурноПрименяя отечественный метод "Терапия творческим самовыражением ", возможно психотерапевтически воспитать, сформировать более или менее выраженное состояние здорового вдохновения даже у тяжелых больных шубообразной шизофренией в их неполной ремиссии (параноидная шизофрения с приступообразно-прогредиентным течением и нарастающим дефектом — F.20.0.Ч1). Эти больные обычно страдают — вне острой психотики (вне шуба) — тягостными депрессивно-дефензивными, неврозоподобными расстройствами, получают стандарт психотропных препаратов, приглушающих эти расстройства, предупреждающих остропсихотические всплески. Однако пациенты нередко объясняют свою, как они говорят, "напряженно-апатическую животность существования" и этим "грузом необходимых лекарств" тоже, а то и в первую голову. Упомянутая выше психотерапевтическая помощь заметно повышает, посветляет качество духовной жизни больных, смягчает переживание "бессмысленности существования ", помогая "выживать ". Такая методически разработанная психотерапевтическая "добавка "может и сама по себе служить дополнительным стандартом к лекарственному лечению указанных больных. Самые тяжелые пациенты в нашей кафедрально-диспансерной психотерапевтической амбулатории (кафедра психотерапии РМАПО + наркологический диспансер № 1, Москва) с давних пор — это, языком школы Снежневского, больные шубообразной шизофренией, притом довольно тяжелые. Их множество. Вне острой психотики (шуба) они лечатся в психоневрологических диспансерах стандартом лекарств. Некоторые из них, по направлению диспансера, одновременно получают у нас специальную бесплатную психотерапевтическую помощь. Отзвучавший остропсихотический ураган шуба обычно оставляет после себя приглушенный страх того, иного, чужого, зловеще-искаженного, мира, безнадежно отделенного от нашей реальности "толщенным стеклом" (слова пациента). Даже если содержанием шуба была не депрессивно-параноидная с "оголенными нервами" погоня, а маниакальное сверхсчастье или парафренная торжественная радость избранности, то все равно нередко тяжело вспоминать себя "беспомощным животным" или "овощем" от пропитанности большими дозами психотропных препаратов в больнице. Да, вся эта жуть подспудно присутствует в душе больного в его внешубной, уже не остропсихотической, тревожно-апатической депрессивности, неврозоподобности. А зловещее, шубное, остропсихотическое инобытие или тягостные воспоминания о "лекарственной животности" могут по временам проклевываться сквозь все это, тягостно пугая. Поэтому подобные тяжелые больные обычно не отказываются от многолетнего ле- карственного лечения. Они получают вне шуба, во многих случаях необходимую здесь, медикаментозную стандартную профилактическую терапию, предупреждающую рецидивы, удлиняющую ремиссию. Известно, что это лекарственное приглушение, притупление страдания, проклевывающейся психотики охватывает и остальную душевную, духовную жизнь человека. Подавляющее большинство этих больных — инвалиды. Сравнительно немногие российские шубообразные пациенты почитают общую медикаментозную приглушенность души за желанный комфорт. В России довольно много сложных душой, тяжело дефензивных вне шуба, больных шубообразной шизофренией с переживанием своей неполноценности-несостоятельности. Они чувствуют себя в этой приглушенности еще более неполноценными, еще больше бессмысленности, несамособойности. И утверждают, что лекарства, смягчая, например, острую душевную боль, не способны осветить душу смыслом, что "лекарства — еще не выход из положения". В недавней телевизионной передаче ("Профессия — репортер", 29 сентября 2007 г.) хронические депрессивные больные говорили об этом с экрана. Один из них сказал, что для того, чтобы отошла депрессия с бессмысленностью существования, надо научиться радоваться каждому цветку, полюбить его. Но как научиться? Пациенты не раз рассказывали мне, что, когда говорили подобное своему психофармакотерапевту, тот охотно соглашался и советовал отправиться в лес, в поле, фотографировать природу, слушать музыку, Психотерапия 83^ М. Е. Бурно рисовать и т.п. Но просто советы мало помогали. Природа, искусство не проникали в "застывшую серую душу". Повысить, осветить душевное, духовное качество жизни шубообразных апатически-депрессивных больных вне шуба, по нашему многолетнему опыту, может Терапия творческим самовыражением (ТТС) в своих разнообразных формах. Но это не советы, а специальные трудоемкие душевно теплые психотерапевтические занятия с пациентами — индивидуальные и уютно-групповые, с чаем, слайдами, музыкой, с домашними заданиями (в том числе, и по нашим психотерапевтическим пособиям (Капустин А. А., 2003; Бурно М. Е., 2005)1. Клинико-психотерапевтический театр-сообщество — особенно для одиноких больных.^ Терапия творческим самовыражением — не арт-терапия, не экзистенциально-гуманистический подход, а самобытный отечественный клинико-психотерапевтический метод. Ему (в своем уже сложившемся виде) более 20-ти лет. Существо метода и состоит в том, что помогаем пациентам с психопатической дефензивностью, но в последние годы, прежде всего, хроническим тревожно-депрессивным пациентам (в том числе, довольно тяжелым) с переживанием своей душевной несобранности, разлаженности, неопределенности, бессмысленности существования, несостоятельности, несамособойности, с обычным здесь тягостным чувством виноватости без действительной вины, — помогаем, как уже отметил выше, посильно клинически изучить эту свою депрессивность-дефензивность, характерологические радикалы в разнообразном творческом самовыражении. Делается все это — с целью помочь, постигая свои душевные особенности (даже нестойкие, движущиеся, бурлящие), обрести, сообразное своей больной природе, свое целительное творческое вдохновение и в нем — свой смысл-цель, свою любовь, свой, по возможности, общественно-полезный путь (хотя бы тропинку) в жизни, осознать силу (творческую, нравственную ценность) своей слабости. Как именно возникает в душе пациентов светлое, одухотворенное отношение к обычному лопуху или крапиве, к березе, бездомной дворняге, к другому человеку? Что вообще есть этот душевный свет? Это и есть вдохновение как радость встречи со своим неповторимым "Я". Для верующего оно есть песчинка изначального, вечного Божественного Духа, для не способного поверить — свечение своего природного неповторимого "Я". Вдохновение, как убедился с1 В отличие от "психообразования больных шизофренией" (Краснов В. Н., Гурович И. Я., Мосолов С. Н., Шмуклер А. Б. (ред.), 2007, с. 37 - 38) изучение с пациентами душевных особенностей, расстройств в ТТС происходит в творческом самовыражении и, прежде всего, для того, чтобы попытаться вдохновенно-творчески выразить себя сообразно этим своим особенностям, расстройствам, постичь свои творческие, нравственные ценности. годами, способно осветить пациента изнутри — даже сквозь каменно-депрессивную напряженность с медикаментозной приглушенностью, даже сквозь лекарственный патоморфоз. Простейший способ в ТТС хотя бы немного, слегка ощутить свое "Я" — это сравнить работой своей души пейзаж Куинджи и пейзаж Шишкина, Герань и Бегонию в горшках на подоконнике, два известных музыкальных мотива, созданных композиторами с разными характерами. Ведь сравниваем мы только своим "Я" (что мне ближе, созвучнее?). Вот "Я" (Индивидуальность) и ожило, засветилось в своей работе сравнения. Можно, конечно, и посильно-подробно изучать в бесконечном творческом самовыражении, погружаясь при этом в патографию, сравнивая свои особенности с особенностями известных творческих людей, — изучать природу своего "Я" (свой характер, картину стойкой сложной депрессии), чтобы яснее стало — кто же ты, каковы твои собственные творческие особенности. Дабы, отправляясь от них, по возможности, скорее и увереннее прийти к неповторимому себе с той, хотя бы малой, радостью, которая есть вдохновение, а в нем (можно, пожалуй, и с большой буквы) — Любовь и Смысл. Подробности — во многих публикациях о ТТС (Бурно М. Е., Добролюбова Е. А. (ред.), 2003; Капустин А. А., 2003; Бурно М. Е., 2005, 2006; Канарш Г. Ю., 2005; Павловский А. Б., 2005). ТТС для тяжелых психиатрических больных, конечно же, есть специальное психотерапевтическое "прибавление" к стандарту лекарственного лечения. Это, думается, существенное, освещающее душу страдающего человека, "прибавление" может осуществляться психотерапевтами, клиническими психологами, специалистами по социальной работе (в том числе клубной) в психоневрологическом диспансере, в группах поддержки, сообществах больных, в "отделениях внебольничной реабилитации", в "различных вариантах жилья под защитой" и т.п. (см. о "новых, альтернативных госпитализации, формах помощи" — Гурович И. Я., 2007). Мы убедились за долгие годы психиатрически-психотерапевтической работы в том, что указанное "прибавление" нередко по-своему, усиливает действие некоторых психотропных препаратов именно тем, что поднимает духовное качество жизни. Во всяком случае, благодаря воспитанному нашими способами посильному творческому вдохновению, хотя бы зыбкому, неверному свету в душе, пациенту становится легче выживать (в том числе, со своим лекарственным пожизненным "грузом"). Указанные тяжелые пациенты, несомненно, с пользой для себя тянутся к этой помощи. Например, пациентка говорит мне: "Простите меня за то, что все молчу в нашей уютной гостиной, только чай пью. Но мне и так хорошо, светло и потом хорошо тоже. Не прогоняйте меня из группы". Другой пациент, более сложный своим размышлением, внимательно изучающий наши 84 Психотерапия^ О посветлении качества духовной жизни больных шубообразной шизофренией вне шуба пособия, невольно услышав эту просьбу, поясняет: "Это у тебя здесь у нас смягчается апатия с напряженностью, расходишься душой в своей заторможенности, себя собой больше чувствуешь". Повышение (посветление) качества духовной жизни с помощью ТТС, смею думать, практически неотделимо от собственно лечения и само по себе видится в составе лечения необходимым дополнительным психотерапевтическим стандартом. Без него одно лишь лекарственное лечение представляется и неполным и не гуманным. Затрудняюсь сказать, что еще из психотерапевтических методов способно здесь так существенно помочь осветить душу. Гипноз? Когнитивно-поведенческая психотерапия? Психоанализ? Арт-терапия? Все это, сколько могу судить, человечески, по-земному, не оживляет, не вдохновляет тяжелых пациентов, во всяком случае, так выразительно, как это происходит в ТТС с этими же больными. А что именно происходит в ТТС? Обретение особого творческого мироощущения с чувством творческой ценности своего депрессивного страдания, чувством братского единения с подобными себе и с психотерапевтами, способностью научиться довольствоваться и искрами творческого вдохновения — для выживания в тяжелой болезни. Но, конечно, чтобы убедиться в этом своеобразном терапевтическом улучшении, надо почувствовать и продумать ТТС изнутри в живой практической работе, в терпеливом изучении ТТС — в течение месяцев и лет. Мое собственное убеждение основано на многолетнем клинико-психотерапевтическом опыте. В заключение — теплая благодарность психотерапевтам нашей кафедрально-диспансерной амбулато- рии, работающим с пациентами сегодня, вместе со мной, в ТТС: Ольге Андреевне Островской, Елизавете Юльевне Будницкой, Любови Александровне Тарасенко, Инне Владимировне Долгушиной, Татьяне Эдуардовне Капустиной, Анне Станиславовне Иговской, Инге Юрьевне Калмыковой. ЛИТЕРАТУРАБурно М. Е. Терапия творческим самовыражением. Изд-е 3-е.,испр. и доп. — М.: Академический Проект, 2006. — 432 с.: ил.Бурно М. Е. Клиническая психотерапия. Изд-е 2-е, доп. и пере-раб. — М.: Академический Проект; Деловая книга, 2006. —800 с.Бурно М. Е. О характерах людей (психотерапевтическая книга). — М.: Академический Проект, 2005. — 608 с, ил.Бурно М. Е., Добролюбова Е. А. (ред.). Практическое руководст-во по Терапии творческим самовыражением. — М.: Академический проект, ОППЛ, 2003. — 880 с, ил.Гурович И. Я. Разработка новых форм психиатрической помощи актуальный результат взаимодействия науки и практики //Материалы Российской конференции: Взаимодействие науки ипрактики в современной психиатрии / Под ред. В. Н. Краснова. М.: ФГУ "Московский НИИ психиатрии Росздрава", РОП,2007. — С. 423 - 424.Канарш Г. Ю. Особенности поиска смысла в мире полифонистаи аутиста (К занятиям терапией творческим самовыражением) //Психотерапия. — 2005. — № 8. — С. 49— 51.Капустин А. А. О логике психотического бреда: Учебно-мето-дическое пособие для психотерапевтов и пациентов. — М.: Рос-сийское общество медиков-литераторов, 2003. — 51 с.Краснов В. Н., Гурович И. Я., Мосолов С, Н; Шмуклер А. Б.(ред.) Психиатрическая помощь больным шизофренией: Клиническое руководство. — М.: ИЗД. "МЕДПРАКТИКА-М", 2007.—260 с. 9. Павловский А. Б. Целесообразность занятий терапией творче-ским самовыражением с душевнобольными с дефектными со-стояниями // Психотерапия. — 2005. — № 8. — С. 36 — 37. Психотерапия 85