^ НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ В АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ МИАСТЕНИЕЙ К.М. Лебединский, А.Ф. Романчишен, А.Е. Карелов, Д.С. Бедняков, В.А. Мазурок Доклад на 486 заседании Общества анестезиологов и реаниматологов СПб 29.12.2004 г.Председатель - профессор А.И. Левшанков, докладчик - А.Е. Карелов Слайды к этому докладу Глубокоуважаемый Анатолий Ильич, глубокоуважаемые коллеги! История изучения и лечения миастении оказалась тесно связана не только с прогрессом хирургии, но, самым неожиданным образом, с рождением и развитием современной анестезиологии. Начало клинического применения миорелаксантов вскрыло целый ряд фактов, проливших свет на глубинное родство между эффектом этих препаратов, с одной стороны, и механизмами патогенеза миастении, с другой. Выяснилось, что недеполяризующий нейромышечный блок, вызываемый в клинике конкурентной блокадой чувствительных к никотину холинорецепторов концевой пластинки, по электро- и механомиографической картине практически идентичен проявлениям миастении. В обоих случаях отмечаются чрезвычайно характерные феномены последовательного угасания мышечных ответов на одиночные электрические импульсы и облегчения нейромышечной передачи в ответ на введение антихолинэстеразных средств. Таким образом, привычная анестезиологам декураризация является прямой параллелью прозеринового теста при миастении. С другой стороны, пациенты с этим заболеваниям демонстрируют резко повышенную чувствительность к действию недеполяризующих миорелаксантов, развивая уже в ответ на малые дозы препаратов глубокий нейромышечный блок. Наконец, чувствительность миастеников по отношению к деполяризующим миорелаксантам всегда представлялась крайне непостоянной: одни авторы расценивали ее как повышенную, другие, напротив, отмечали устойчивость, требующую для достижения эквивалентной степени блока существенно бoльших доз сукцинилхолина или декаметония по сравнению со здоровыми людьми. Это кажущееся противоречие нашло объяснение позднее, когда у миастеников была подтверждена доказанная ранее для здоровых лиц прямая зависимость между продолжительностью деполяризующего блока и активностью плазменной псевдохолинэстеразы. А поскольку уровень активности фермента существенно меняется под влиянием антихолинэстеразных препаратов, резкая индивидуальная вариабельность эффектов становится вполне понятной. Именно эти факты и послужили основой первой, исходной концепции анестезиологической тактики у больных миастенией. Она постулировала прежде всего полный или частичный отказ от использования миорелаксантов, особенно недеполяризующего типа действия, и готовность к продленной искусственной вентиляции легких в послеоперационном периоде c заблаговременной плановой трахеостомией. При этом необходимость продленной ИВЛ у миастеников рассматривалась скорее как стихийное, неконтролируемое явление, подлежащее лишь возможному прогнозированию, но не управлению со стороны врача. В русле этих классических представлений следовали вышедшие из кафедры анестезиологии и реаниматологии Ленинградского ГИДУВа работы ее основателя – профессора Владимира Львовича Ваневского. Среди них прежде всего следует сослаться на капитальную монографию Гаджиева, Догель и Ваневского «Диагностика и хирургическое лечение миастении», изданную в Ленинграде в 1971 году. Опыт, изложенный в этой книге, включает и первую в нашем городе тимэктомию, выполненную в ГИДУВе Александром Сергеевичем Чечулиным в 1958 году. В эту продолжительную эпоху важнейшим критерием пригодности анестезиологического препарата для применения при миастении представлялось либо отсутствие угнетающего действия на нейромышечную передачу, либо, по крайней мере, непродолжительность такого действия. Однако, как известно, мышечный тонус и произвольная мышечная активность определяются отнюдь не только состоянием передачи импульса на концевую пластинку. Наглядной иллюстрацией этого факта может служить широко распространенный в зарубежной литературе термин «центральные миорелаксанты» , относимый, в частности, к бензодиазепинам. Угнетение функции скелетных мышц практически всеми известными гипнотиками (как неингаляционными, так и, в особенности, ингаляционными!) и неготовность фармакологических предпосылок для синтеза «ультракоротких» анестетиков, гипнотиков и миорелаксантов делали в то время задачу выбора схемы анестезии у миастеников действительно трудноразрешимой, а продленную (в той или иной мере) послеоперационную ИВЛ – практически неизбежной. Внедрение в практику анестезии едва ли не каждого нового препарата вызывало волну надежд на решение проблемы оптимального выбора. В частности, так было с пропофолом, казавшимся «идеальным средством для безрелаксантной анестезии у больных миастенией» прежде всего благодаря своему уникальному фармакокинетическому профилю. Пропофол применялся и применяется с успехом у этой категории больных как в составе «традиционных» схем, не предусматривающих использования миорелаксантов, так и в комбинации с последними. Важным направлением, также сформировавшимся в этот период, стало применение в роли альтернативного «релаксанта для миастеников» галогенсодержащих ингаляционных препаратов. Отмечено, однако, что чувствительность пациентов–миастеников по отношению к галотану отличается значительной вариабельностью, плохо коррелирующей с исходной истощаемостью мышечных ответов и титром антител к н-холинорецепторам. Лишь наличие антигена HLA–B8 (главного комплекса гистосовместимости) продемонстрировало достоверную связь с чувствительностью нейромышечной передачи к действию галотана. Особенной популярностью в этом качестве пользуется изофлюран, оказавшийся при миастении примерно в два раза более сильным депрессантом нейромышечной проводимости, чем галотан. При этом быстрое клиническое восстановление, позволяющее экстубировать пациентов уже в течение первого часа после операции, контрастирует с замедленным восстановлением электромиографической картины. Некоторые анестезиологи предпочитают использовать у больных миастенией эпидуральную анестезию. Применительно к тимэктомии речь идет о высоком блоке: уровни пункции эпидурального пространства у разных авторов варьируют от С7–Th1, Th1–Th2 или Th2–Th3 до Th4–Th5. Впрочем, многим авторам эпидуральная анестезия представляется при миастении оптимальным решением не только для тимэктомии, но и для других, непосредственно не связанных с основным заболеванием, оперативных вмешательств. Избирая метод регионарной анестезии, нельзя лишь забывать о том, что системное действие местных анестетиков – блокаторов потенциал-завивисимых натриевых каналов – само по себе предполагает нарушение функции всех возбудимых тканей, включая, разумеется, и мышечное сокращение. Осознание ограниченной пригодности при миастении большинства традиционных методик анестезии и тенденцию к поиску радикальных альтернатив демонстрируют попытки обезболивания тимэктомии методом иглорефлекторной анестезии. Однако радикально положение изменилось лишь после появления недеполяризующих миорелаксантов относительно кратковременного действия. Хронологически первый препарат этого класса – атракуриум, бензилизохинолиновое производное, подвергающееся в организме так называемой элиминации Хоффманна (спонтанному, т.е. неферментативному, гидролизу при естественных значениях рН и температуры плазмы крови). Поворотным пунктом стал 1984 год, когда первые успешные опыты применения атракуриума у больных миастенией вызвали поток восторженных отзывов. Позже наступил черед еще более короткодействующего мивакуриума. Применение короткодействующих недеполяризующих миорелаксантов послужило толчком, запустившим более широкие исследования эффективности и безопасности искусственного нейромышечного блока у больных миастенией. Оказалось, что у этой группы пациентов могут быть успешно применены такие препараты, как векуроний, рокуроний, алкуроний и даже пипекуроний (хорошо знакомый нам как ардуан). Более того, стандартная последовательность «сукцинилхолин–векуроний» оказалась при тимэктомии вполне приемлемой! Подчеркнем, что авторы всех цитированных работ выдвигают одно чрезвычайно существенное условие, без которого использование мышечных релаксантов любого типа у больных миастенией не может быть безопасным. Это условие – мониторинг нейромышечной передачи, осуществляемый с контролем ответа по принципу механо- или электромиограммы (впрочем, результаты обоих методов превосходно коррелируют между собой). Действительно, использование акцелерометрических мониторов нейромышечного проведения типа « TOF – Guard » или « TOF – Watch » ( Organon , Нидерланды) является у этой группы пациентов абсолютно необходимым: только такой мониторинг предоставляет анестезиологу количественную и документированную гарантию адекватного восстановления передачи импульса с нерва на мышцу. Следовательно, в этом и только в этом случае ранняя экстубация больного миастенией после применения недеполяризующих миорелаксантов из ничем не оправданного анестезиологического «лихачества» превращается в своевременный и осознанный шаг в интересах больного. Говоря о тактике анестезиолога применительно к тимэктомии, нельзя, конечно, ограничиться лишь вопросами техники анестезии. Сегодня, как и много лет назад, в начале пути, успех и безопасность лечения в значительной мере зависят от исходного состояния пациента, а потому нельзя пренебрегать возможностями патогенетической предоперационной подготовки. Учитывая патогенез заболевания, связанный у части больных с наличием циркулирующего пула антител к aльфа-субъединице н-холинорецептора концевой пластинки, удаление этих антител из плазмы больного с помощью тех или иных эфферентных методов представляется как отечественным, так и зарубежным авторам важной составляющей подготовки к операции. Наиболее часто используется плазмаферез, однако некоторые авторы сообщают об успешном применении гемосорбции и ксеноспленоперфузии. Что касается применения при миастении глюкокортикоидов, то с точки зрения анестезиолога это – лишь повод для того, чтобы не забывать о возможной функциональной недостаточности коры надпочечников. Основываясь на собственном опыте анестезиологического обеспечения различных операций у больных миастенией – как тимэктомии, так и различных вмешательств, не связанных с основным заболеванием, – мы могли бы рекомендовать две различные схемы проведения анестезии у этой по-прежнему непростой группы пациентов. Общими требованиями к анестезиологическому обеспечению в обоих случаях являются тщательный мониторинг, в особенности нейромышечной передачи, желательно наличие центрального венозного катетера, наркозного аппарата, обладающего возможностью интерактивной респираторной поддержки, а также настороженность в плане необходимости использования глюкокортикоидов. Первая, более традиционная, схема предполагает отказ от применения миорелаксантов. При этом возможность поддержания нормальной нейромышечной передачи до момента доставки больного в операционную обеспечивается интубацией трахеи с помощью фибробронхоскопа под внутривенной анестезией. Далее необходимая для технического удобства действий хирурга миорелаксация достигается ингаляцией паров галогенсодержащего препарата, например, галотана или изофлурана под контролем мониторинга нейромышечной передачи. Что касается тимэктомии, использование торакального ранорасширителя для стернотомической раны позволяет хирургам работать без технических затруднений уже при уровне индекса TOF около 15–20%, т.е. в условиях, далеких от так называемого полного или “хирургического” блока. Этот необходимый для беспрепятственного выполнения операции уровень релаксации и является необходимым и достаточным. В конце анестезии, сразу вслед за выключением подачи анестетика, после начальной болюсной дозы начинается введение антихолинэстеразного препарата с помощью постоянной объемно-дозированной инфузии. Такая техника анестезии обеспечивает возможность безопасной экстубации пациентов практически тотчас после восстановления сознания, активных глоточных и гортанных рефлексов. Постоянная объемно-дозированная инфузия антихолинэстеразных препаратов использовалась у больных миастенией и ранее – для лечения миастенических кризов. Однако в качестве планового мероприятия, обеспечивающего раннюю экстубацию пациентов, инфузия прозерина нам в литературе не встретилась. Необходимо отметить, что введение таким способом весьма высоких доз препарата (до 12 мг/сут внутривенно, что с учетом невысокой биодоступности прозерина соответствует примерно 360 мг/сут per os ), не вызывало ни у одного из наших больных проявлений парасимпатической гиперактивности (брадикардия, бронхоспазм, боли в животе), не говоря уже о развитии холинергического криза. Введения м-холинолитиков также не потребовалось ни в одном из наших наблюдений. Вторая схема, предпочтительная, на наш взгляд, при операциях большого объема и продолжительности, предполагает использование недеполяризующих миорелаксантов произвольной длительности действия. Безусловно, как и во всяком другом случае, применение препаратов с более предсказуемой фармакокинетикой, каковыми на сегодня являются новые аминостероиды – рокуроний и векуроний – выглядит здесь предпочтительным. В целом техника анестезии ничем не отличается от стандартной, и только на заключительном этапе использование «бескомпромиссной» декураризации прозерином в дозе до 0,07 мг/кг с последующей постоянной инфузией препарата под контролем мониторинга нейромышечной передачи позволяет экстубировать больного по общим для «обычной» анестезиологии правилам. И хотя никаких особенностей использования наркотических анальгетиков у этих больных не отмечают, нелишне напомнить об их побочных эффектах, в частности, об угнетении дыхательного центра, которое на фоне нарушенной нейромышечной передачи может серьезно затянуть восстановление самостоятельного дыхания. В связи с этим замена опиоидов на альтернативные анальгетики, лишенные этого недостатка, по нашему мнению, является вполне обоснованной. В качестве такой альтернативы мы у 8 пациентов с успехом использовали пуриновую анальгезию. При этом инфузия анальгетика – аденозинтрифосфата натрия – на заключительном этапе анестезии продолжалась параллельно с введением прозерина до достижения приемлемого уровня нейромышечной проводимости, т.е. до момента транспортировки пациента из операционной. По описанным двум методикам нами без каких-либо осложнений проведено суммарно более 20 анестезий при различных операциях, включая тимэктомию и тимомэктомию. Одной пациентке было выполнено 2 операции – тимомэктомия и экстирпация матки, пораженной тяжелым миоматозным процессом с гнойным расплавлением узла. Преимуществом описанных методик мы считаем прежде всего возможность ранней экстубации больных, что повышает безопасность и комфорт пациента, не доставляя в то же время неудобств хирургу. В двух случаях, однако, методика не имела успеха: больным потребовалась продленная ИВЛ различной продолжительности. Анализируя причины этих неудач, необходимо выделить два важнейших условия успеха новых методик анестезии у миастеников. Первое из них – хороший уровень нейромышечного проведения на фоне медикаментозной терапии до операции. Следует избегать применения методики в тех случаях, когда принимаемая перед операцией доза антихолинэстеразных средств не обеспечивает хорошей функциональной компенсации. Второе условие – строгое соблюдение преемственности лечебной тактики в послеоперационном периоде и, в частности, непрерывность инфузии прозерина под осмысленным контролем мониторинга нейромышечной проводимости. Две неудачи, с которыми нам пришлось столкнуться, подчеркивают важность непременного выполнения обоих этих требований. В одном случае дежурный персонал отделения реанимации не справился с управлением дозатором, что привело больного к реинтубации, а затем и трахеостомии. В другом случае у пациентки до операции на фоне приема каллимина имелись выраженная мышечная слабость и диплопия, а в послеоперационном периоде пересмотр стратегии ведения больной осуществлялся каждой вновь приходящей дежурной сменой. В итоге дело и здесь едва не закончилось трахеостомией. Подчеркнем в заключение мысль, часто акцентируемую нашими зарубежными коллегами: для успешного лечения больного миастенией чрезвычайно важно повседневное и взаимно-доброжелательное взаимодействие между невропатологом, хирургом и анестезиологом. © К.М. Лебединский и соавт., 2004