СТАНДАРТЫ(ПРОТОКОЛЫ) диагностики и лечения органов пищеваренияМосква, 2006 г.Авторы:3.д.н. РФ Академик МАН, проф. П.Я. Григорьев - зав. кафедрой гастроэнтерологии РГМУ, руководитель федерального гастроэнтерологического центра. Главный гастроэнтеролог Минздрава России Академик РАМН, проф. В.Т. Ивашкин, президент Российской гастроэнтерологической Ассоциации Академик РАМН, проф. Ф. И. Комаров, председатель правления межрегиональной Ассоциации гастроэнтерологов Проф. В. Д. Водолагин — зав. кафедрой гастроэнтерологии РМА постдипломного образования Проф. А.Р. 3латкина — главный гастроэнтеролог Московской области Проф. Е.И. Ткаченко - начальник кафедры гастроэнтерологии ВМА, главный гастроэнтеролог С.-Петербурга Проф. О.Н. Минушкин — зав. кафедрой гастроэнтерологии, главный гастроэнтеролог медицинского центра управления делами Президента Ст. научный сотрудник ЦНИИГ П.П. Еращенко — главный гастроэнтеролог г.Москвы Проф. В.А. Максимов- главный терапевт и гастроэнтеролог медотдела МНТО «Гранит» Проф. И.С. Клемашев— главный терапевт Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при Минздраве России К.м.н. А.В. Яковенко - РГМУРецензенты:Академик РАМН, проф. А.С. Логинов— директор ЦНИИГ, председатель научного общества гастроэнтерологов РоссииПроф. А.С. Мелентьев - главный терапевт Минздрава России, зав. кафедрой терапии РГМУПроф. П.Х . Джанашия - зав. кафедрой терапии РГМУГлавные гастроэнтерологи Омской, Свердловской, Воронежской областей и других регионов (всего 11 специалистов)ОглавлениеВведениеГастроэзофагальный рефлюкс с эзофагитом (рефлюкс-эзофагит)Язва желудка (язвенная болезнь желудка), включая пептическую язву пилорического и других отделов желудкаЯзва двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки), включая пептическую язву всех отделов двенадцатиперстной кишкиГастроеюнальная язва, включая пептическую язву анастомоза желудка, приводящей и отводящей петель тонкой кишки, соустья с исключением первичной язвы тонкой кишкиХронический гастрит антральный, фундальныйЦелиакия (глютенчувствительная энтеропатия, идиопатическая стеаторея, нетропическая спру)Язвенный колит (неспецифический)Дивертикулярная болезнь толстой кишки без прободения и абсцессаДивертикулярная болезнь толстой и тонкой кишки без прободения и абсцессаДивертикулярная болезнь кишечника неуточненной локализации (Дивертикулярная болезнь кишечника) Синдром раздраженного кишечника (СРК) Хронический активный гепатит (люпоидный гепатит), не классифицированный в других рубрикахХронический вирусный Гепатит Хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом (вирусом) Хронический вирусный гепатит В без дельта-агента (вируса)Хронический вирусный гепатит СПостхолецистэктомический синдром (ПХЭС)Хронический панкреатит алкогольной этиологииДругие хронические панкреатиты (хронический панкреатит неуточненной этиологии, инфекционный, рецидивирующий) Алкогольная жировая дистрофия печени (жирная печень)Алкогольный гепатит (острый, хронический)Алкогольный фиброз и склероз печени (исход предшествующих жировой дистрофии и гепатита)Алкогольный цирроз печениЖелчнокаменная болезнь (холелитиаз) Камни желчного пузыря с острым холециститомКамни желчного пузыря без холецистита (холецистолитиаз)Камни желчного протока (холедохолитиаз) с холангитом (не первичныйсклерозирующий)Камни желчного протока с холециститом (любые варианты) (холедохо- и холецистолитиаз)Холецистит (без холелитиаза)Острый холецистит (эмфизематозный, гангренозный, гнойный, абсцесс, эмпиема, гангрена желчного пузыря) Хронический холециститФиброз и цирроз печениПервичный билиарный цирроз печени неуточненныйПортальная гипертензия (с осложнениями) Хроническая печеночная недостаточностьСиндромы оперированного желудка (демпинг и др.), т. е. последствия Желудочной хирургииСписок сокращений:АлАТ – аланинаминотрансферазаАсАТ – аспартатаминотрансферазаГГТП – гамма-глутамилтранспептидазаКТ – компьютерная томографияПХЭС – постхолецистэктомический синдромСО – слизистая оболочкаСОЖ – слизистая оболочка желудкаУЗИ – ультразвуковое исследованиеЩФ – щелочная фосфатазаЭХДЗ – этапное хроматическое дуоденальное зондированиеЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатографияЯБ – язвенная болезньЯБЖ – язвенная болезнь желудкаЯБДК – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки Введение В России каждый десятый взрослый житель страдает, по данным регистрации заболеваемости, тем или иным заболеванием органов пищеварения. В некоторых регионах она существенно превышает средние показатели по стране (республики Марий Эл, Удмуртия, Омская, Томская области, Приморский край и некоторые другие регионы).Среди болезней пищевода чаще других диагностируется рефлюкс-эзофагит. Судя по частоте диагностирования хронического гастрита в амбулаторно-поликлинических условиях, очевидно, это заболевание имеет не менее половины взрослого населения России. Анализ поступивших в Минздрав отчетов свидетельствует, что по-прежнему диагноз хронического гастрита не подтверждается результатами гистологического исследования биопсийного материала и поэтому не принимается во внимание этиология, эндоскопическая и гистологическая картина.Язвенная болезнь, по отчетным данным, является едва ли не самым распространенным заболеванием среди взрослого населения. На учете находится около 3 млн больных, из них каждый 10-й был прооперирован (в 10% случаев).Частые осложнения, особенно язвенное кровотечение, свидетельствуют о том, что большинство больных язвенной болезнью не получают адекватную медикаментозную терапию, являющуюся единственным методом, обеспечивающим безрецидивное течение болезни.Болезни желчного пузыря и желчных протоков чаще всего ассоциируются с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) и теми осложнениями, которые в связи с этим возникают. Диагностика этих заболеваний основывается не только на клинике, но и на результатах УЗИ и эндоскопической холангиографии (ЭРХ). Во многих регионах функционируют десятки кабинетов УЗИ. Во всех республиканских, краевых и областных больницах проводятся ЭРХ, наряду с полостными операциями на желчном пузыре в большинстве многопрофильных больниц производятся лапароскопические холецистэктомии.Среди диффузных болезней печени преобладают хронические вирусные гепатиты и циррозы печени. Количество таких больных также довольно значительное, но вирусологический диагноз с помощью серологических исследований подтверждается редко, особенно если учесть, что при этом необходимо диагностировать гепатит В, С и Д по набору соответствующих сывороточных маркеров, определять биологический цикл вируса и проводить соответствующую адекватную терапию. В стране имеются квалифицированные кадры инфекционистов и гастроэнтерологов, которые, объединившись, смогут решать эту проблему на международном уровне.Проанализировать распространенность заболеваний кишечника, качество их диагностики и лечения по отчетным данным не представляется возможным. Например, даже не удается выяснить, как часто среди взрослого населения встречается язвенный колит: так, при равном количестве взрослого населения в некоторых регионах было зарегистрировано единичное количество таких больных, а в других - их количество достигало нескольких тысяч, так как не унифицированы методы диагностики и лечения этой категории больных.Предварительный диагноз заболевания обычно основывается на данных анамнеза и физикального обследования больного, а окончательный – на результатах лабораторного и инструментального исследований, объем которых обычно определяется лечащим врачом. Правильный выбор и проведение их является одной из трудных для врача задач. В предлагаемых медицинских стандартах авторы стремились дать ответы на некоторые вопросы, возникающие у врача в его практической деятельности. Наряду с этим в стандартах представлены рекомендации по лечению с использованием жизненно важных лекарственных средств, которые целесообразно применять в терапии того или иного больного с учетом диагносцированного заболевания. Обследование и лечение могут проводиться как и амбулаторно-поликлинических, так и в стационарных условиях; важно диагностический и лечебный комплексы использовать в оптимальном режиме и обеспечить наилучший исход заболевания.Одним из важнейших направлений в организации реабилитации больных с патологией органов пищеварения является создание наиболее оптимальных режимов диагностики и лечения, которые должны прийти на смену множеству разработанных в отдельных учреждениях и на различных территориях стандартов объема и качества обследования и лечения гастроэнтерологических больных.Стандарты предназначены для обеспечения современного уровня диагностики и лечения рассматриваемых заболеваний, они сделают сопоставимыми результаты ведения больных в разных лечебных учреждениях страны. Медицинские Стандарты — существенный гарант необходимости и достаточности объемов медицинской помощи в условиях финансирования, лимитированного обязательным медицинским страхованием граждан России.В Стандартах использована Международная классификация болезней десятого пересмотра (МКБ-10), которая вводится в нашей стране с 1999 г.Стандарты обязательны для применения во всех медицинских учреждениях. Руководители органов и учреждений здравоохранения всех ведомств обязаны ознакомить с ними исполнителей. Незнание медицинских Стандартов не является оправданием недостаточных лечебных действий или бездействия врача.Однако, для обеспечения точной диагностики и адекватной терапии следует провести консилиум специалистов и обосновать целесообразность использования тех или иных методов диагностики и лечения для обеспечения лечебно- диагностического процесса на современном уровне.Стандарты определяют гарантированный перечень диагностических, лечебных и профилактических назначений, подлежащих выполнению в стационаре, амбулаторно-поликлинических условиях и на дому. Стандарты вводятся с целью унификации требований лечебно-диагностической помощи и стандартизации ее объемов, но они не являются пособиями оказания медицинской помощи при тех или иных заболеваниях и не заменяют соответствующих руководств.Медицинские Стандарты включают: наименование заболевания, шифр по МКБ-10, определение, перечень и кратность диагностических исследований, лечебные мероприятия, сроки лечения в стационаре и в амбулаторно-поликлинических условиях и требования к результатам лечения.^ СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯI. Международная классификация болезней (МКБ-10)Гастроэзофагальный рефлюкс с эзофагитом (рефлюкс- эзофагит Шифр К 21.0)ОпределениеРефлюкс-эзофагит — воспалительный процесс в дистальной части пищевода, вызванный действием на СО органа желудочного сока, желчи, а также ферментов панкреатического и кишечного секретов при гастроэзо-фагалыюм рефлюксе. В зависимости от выраженности и распространенности воспаления выделяют пять степеней РЭ, но они дифференцируются только на основании результатов эндоскопического исследования.Обследование. Обязательные лабораторные исследованияОбщий анализ крови (при отклонении от нормы исследование повторять 1 раз в 10 дней)Однократно• Группа крови• Резус-фактор• Анализ кала на скрытую кровь• Общий анализ мочи• Железо сыворотки кровиОбязательные инструментальные исследованияОднократноЭлектрокардиография ДвукратноЭзофагогастродуоденоскопия (до и после лечения)^ Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования проводятся в зависимости от сопутствующих заболеваний и тяжести основного заболевания.Консультации специалистов по показаниям. ^ Характеристика лечебных мероприятий Рекомендации по изменению стиля жизни:спать с приподнятым не менее чем на 15 см головным концом кровати;снизить массу тела, если имеется ожирение;не лежать после еды в течение 1,5 ч;не принимать пищу перед сном;ограничить прием жиров;прекратить курение;избегать тесной одежды, тугих поясов;не принимать лекарственных средств, оказывающих отрицательный эффект на моторику пищевода и тонус нижнего пищеводного сфинктера (пролонгированные нитраты, антагонисты кальция, тео-филлин), повреждающих слизистую оболочку пищевода (аспирин и другие НПВС) и др.^ При гастраэзофагальном рефлюксе без эзофагита (есть симптомы рефлюксной болезни, но отсутствуют эндоскопические признаки эзофагита) на 7-10 дней назначить:домперидон (мотилиум и др. аналоги) или цизаприд (координакс и др. аналоги) по 10 мг 3 раза в день в сочетании с антацидом (маалокс или аналоги) по 1-й дозе через 1 час после еды, обычно 3 раза в день и 4-й раз непосредственно перед сном.^ При рефлюкс-эзофагите I и II степени тяжести на 6 нед. внутрь назначить:ранитидин (зантак и др. аналоги) 150-300 мг 2 раза в день или фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид, фамоцид и др. аналоги) — 20-40 мг 2 раза в день, для каждого препарата прием утром и вечером с обязательным интервалом в 12 часов);маалокс (ремагель и др. аналоги) — 15 мл через 1 ч после еды и перед сном, т. е. 4 раза в день на период симптомов. Через 6 нед. лекарственное лечение прекращается, если наступила ремиссия.^ При рефлюкс-эзофагите III и IV степени тяжести назначить:омепразол (зероцид и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день утром и вечером, с обязательным интервалом в 12 часов в течение 3 недель (всего в течение 8нед.); одновременно назначают внутрь сукральфат (вентер, сукрат гель и др. аналоги) по 1 г за 30 мин до еды 3 раза в день в течение 4 нед. и цизаприд (координакс) или домперидон (мотилиум) 10 мг 4 раза в день за 15 мин до еды в течение 4 нед.Через 8 нед. перейти на однократный прием вечером ранитидина 150 мг или фамотидина 20 мг и на периодический прием (при изжоге, чувстве тяжести в эпигастральной области) маалокса в виде геля (15 мл) или 2 таблеток.При рефлюкс-эзофагите V степени тяжести — операция. Продолжительность стационарного леченияПри 1-11 степени тяжести - 8-10 дней,при 111-IV степени тяжести - 2-4нед. ^ Требования к результатам леченияВ основном лечение проводится в амбулаторно-поликлинических условиях.Купирование клинических и эндоскопических проявлений болезни (полная ремиссия). При частичной ремиссии рекомендуется проанализировать дисциплинированность пациента и продолжить лекарственное лечение еще в течение 4 нед. в объеме, предусмотренном для 1I1-1V степени тяжести рефлюкс-эзофагита, если при этом исключается сопутствующая отягощающая течение основного заболевания патология.Больные с рефлюке-эзофагитом подлежат диспансерному наблюдению с проведением комплекса инструментально-лабораторного обследования при каждом обострении.II. Международная классификация болезней (МКБ-10)^ Язва желудка (язвенная болезнь желудка), включая пептическую язву пилорического и других отделов желудка -Шифр К 25 Язва двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки), включая пептическую язву всех отделов двенадцатиперстной кишки - Шифр К 26Гастроеюнальная язва, включая пептическую язву анастомоза желудка, приводящей и отводящей петель тонкой кишки, соустья с исключением первичной язвы тонкой кишки--Шифр К 28При обострении Я Б обычно обнаруживается рецидивирующая язва, хронический активный гастрит, чаще — активный гастродуоденит, ассоциированные с пилорическим геликобактериозом.ОбследованиеОбязательные лабораторные исследованияОбщий анализ крови (при отклонении от нормы исследование повторять 1 раз в 10 дней)ОднократноГруппа кровиРезус-факторАнализ кала на скрытую кровьОбщий анализ мочиЖелезо сыворотки кровиРетикулоцитыСахар кровиГистологическое исследование биоптатаЦитологическое исследование биоптатаУреазный тест (CLO-тест и др.)Обязательные инструментальные исследованияОднократноУЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы ДвукратноЭзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией и щеточным цитологическим исследованием^ Дополнительные исследования проводятся при подозрении на злокачественную язву, при наличии осложнений и сопутствующих заболеваний.Консультации специалистов по показаниям.^ Характеристика лечебных мероприятийРекомендации больному в отношении режима питания и образа жизни с учетом диагностированного заболевания.Лекарственное лечение гастродуоденальных язв, ассоциированных с Helicobacter pylori (HP)Обследование и лечение больных ЯБ может проводиться в амбулаторно - поликлинических условиях.Цель лечения: эрадикация HP, заживление язв, профилактика обострений иосложнений Я Б.Лекарственные комбинации и схемы для эрадикации HP (используется одна изних)^ Семидневные схемы:Омепразол (зероцид и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день (утром и вечером, не позже 20 часов, с обязательным интервалом в 12 часов) + кларитромицин (клацид) 250 мг 2 раза в день + метронидазол (трихопол и др. аналоги) 500 мг 2 раза в день в конце еды.Омепразол (зероцид и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день (утром и вечером не позже 20 часов, с обязательным интервалом в 12 часов) + амоксициллин (флемоксин солутаб, хиконцил и др. аналоги) 1 г 2 раза в день в конце еды + метронидазол (трихопол и др. аналоги) 500 мг 2 раза в день в конце еды.Пилорид (ранитидин висмут цитрат) 400 мг 2 раза в день в конце еды + кларитромицин (клацид) 250 мг или тетрациклин 500 мг, или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день + метронидазол (трихопол и др. аналоги) 400-500 мг 2 раза в день с едой.Омепразол (зероцид и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день (утром и вечером, не позже 20 часов, с обязательным интервалом в 12 часов) + коллоидный субцитрат висмута (вентрисол, де-нол и др. аналоги) 120 мг 3 раза за 30 мин до еды и 4-й раз спустя 2 часа после еды перед сном + метронидазол 250 мг 4 раза в день после еды или тинидазол 500 мг 2 раза в день после еды + тетрациклин или амоксициллин по 500 мг 4 раза в день после еды.^ Частота эрадикации достигает 95 %.Десятидневные схемы:Ранитидин 300 мг в 1-2 приема, фамотидин (квамател) 40 мг в 1-2 приема+ калиевая соль двузамещенного цитрата висмута* 200 мг 5 раз в день после еды+ метронидазол 250 по 2 таблетки 2 раза в сутки+ тетрациклина гидрохлорид 250 мг 5 раз в день^ Частота эрадикации достигает 85-90%.* Входит в комбинированный препарат, зарегистрированный в России подназванием ГастростатПосле окончания комбинированной эрадикационной терапии продолжить лечение еще в течение 5 недель при дуоденальной и 7 недель при желудочной локализации язв с использованием одного из следующих препаратов: ранитидин (зантак и др. аналоги) — 300 мг в 19-20 часов; фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид, фамоцид и др. аналоги) — 40 мг в 19-20 часов.Продолжительность стационарного лечения (зависит от объема исследований и интенсивности лечения)При язве желудка и гастроеюнальной язве — 20-30 дней;При язве двенадцатиперстной кишки — 10 дней. Общий курс лекарственной терапии в основном должен проводиться в амбулаторно-поликлинических условиях.Для профилактики обострений ЯБЖ и, особенно, ЯБДК, а следовательно, и их осложнений, рекомендуются два вида терапии:1. Непрерывная (в течение месяцев и даже лет) поддерживающая терапия антисекреторным препаратом в половинной дозе, например, принимать ежедневно вечером по 150 мг ранитидина или по 20 мг фамотидина (гастросидин, квамател, ульфамид).Показаниями к этому виду терапии являются:- неэффективность проведенной эрадикационной терапии;- осложнения ЯБ (язвенное кровотечение или перфорация);- наличие сопутствующих заболеваний, требующих применения нестероидных противовоспалительных препаратов;- сопутствующий Я Б эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит;- больные старше 60 лет с ежегодно рецидивирующим течением ЯБ, несмотря на адекватную курсовую терапию.2. Профилактическая терапия «по требованию», предусматривающая при появлении симптомов, характерных для обострения ЯБ, прием одного из антисекреторных препаратов (ранитидин, фамотидин, омепразол) в полной суточной дозе в течение 2-3 дней, а затем в половинной - в течение 2 нед.Если после такой терапии полностью исчезают симптомы обострения, то терапию следует прекратить, но если симптомы не исчезают или рецидивируют, то необходимо провести эзофагогастродуоденоскопию и другие исследования, как это предусмотрено данными стандартами при обострении.Показаниями к проведению данной терапии является появление симптомов ЯБ после успешной эрадикации HP.Прогрессирующее течение ЯБ с рецидивом язвы в желудке или в двенадцатиперстной кишке чаще связано с неэффективностью эрадикационной терапии и реже — с реинфекцией, т.е. с повторным инфицированием СО HP.^ Лекарственное лечение гастродуоденальных язв, неассоциированных с Helicobacter pylori (HP)(Отрицательные морфологический и уреазный тесты из прицельных биоптатов, взятых в антральном отделе и теле желудка)Цель лечения: купировать симптомы болезни и обеспечить рубцевание язвы.Лекарственные комбинации и схемы (используется одна из них)Ранитидин (зантак и др. аналоги) - 300 мг в сутки преимущественно однократно вечером (19-20 часов) и антацидный препарат (маалокс, ремагель, гастерин гель и др.) в качестве симптоматического средства.Фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид, фамоцид) - 40 мг в сутки преимущественно однократно вечером (в 19-20 ч) и антацидный препарат (маалокс, ремагель, гастерин-гель и др.) в качестве симптоматического средства.Сукральфат (вентер, сукрат гель) - 4 г в сутки, чаще 1 г за 30 мин. до еды и вечером спустя 2 ч после еды в течение 4 нед., далее 2 г в сутки в течение 8 нед.Эффективность лечения при язве желудка и гастроеюнальной язве контролируется эндоскопически через 8 нед., а при дуоденальной язве — через 4 нед.Требования к результатам леченияКупирование клинических и эндоскопических проявлений болезни (полная ремиссия) с двумя отрицательными тестами на HP (гистологический и уреазный), которые проводятся не раньше 4-х недель после отмены лекарственного лечения, а оптимально — при рецидиве язвы.При частичной ремиссии, для которой характерно наличие незарубцевавшейся язвы, необходимо проанализировать дисциплинированность больного в отношении режима лечения и продолжить лекарственную терапию с внесением в нее соответствующих корректив. Если язва зарубцевалась, но при этом сохраняются активный гастродуоденит и инфицированность СО HP, то это также означает отсутствие полной ремиссии. Такие больные нуждаются в лечении, включая эрадикационную терапию.Профилактическому лечению подлежат больные ЯБ, находящиеся под диспансерным наблюдением, с отсутствием полной ремиссии. Если у диспансерного больного ЯБ в течение 3-х лет нет обострений и он находится в состоянии полной ремиссии, то такой больной подлежит снятию с диспансерного учета и в лечении по поводу ЯБ, как правило, не нуждается. III. Международная классификация болезней (МКБ-10)Хронический гастрит антральный, фундальный В новейшей Международной классификации гастрит (гастродуоденит) рассматривается с учетом этиологии, патогистологических и эндоскопических изменений и тяжести процесса. Шифр К 29.5Преобладают гастриты (гастродуодениты), ассоциированные с НР-инфекцией, а атрофический, как правило, - аутоиммунный, нередко проявляется В12-дефицитной анемией. Выделяются гастриты, ассоциированные с желчью и лекарствами, гранулематозные, эозинофильные и другие формы гастритов.Обследование Обязательные лабораторные исследованияОднократно Общий анализ крови Анализ кала на скрытую кровь Гистологическое исследование биоптата Цитологическое исследование биоптата Два теста на HP Общий белок и белковые фракции Общий анализ мочиОбязательные инструментальные исследованияОднократно• Эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией и щеточным цитологическим исследованием• УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы^ Дополнительные исследования и консультации специалистов проводятся в зависимости от проявлений основной болезни и предполагаемых сопутствующих заболеваний.^ Характеристика лечебных мероприятийПри гастритах (и гастродуоденитах), ассоциированных с HP, с язвенноподобной диспепсией лекарственное лечение включает одну из следующих эрадикационных схем:Семидневные схемы:Пилорид (ранитидин висмут цитрат) 400 мг 2 раза в день + кларитромицин (клацид) 250 мг 2 раза в день или тетрациклин 500 мг 2 раза в день, или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день + метронидазол (трихопол) 500 мг 2 раза в день.Омепразол (зероцид и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день + кларитромицин (клацид) 250 мг 2 раза в день или тетрациклин 500 мг 2 раза в день, или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день + метронидазол (трихопол) 500 мг 2 раза в день.Фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид, фамоцид) 20 мг 2 раза в день или ранитидин 150 мг 2 раза в день + де-нол 240 мг 2 раза в день или вентрисол - 240 мг 2 раза в день + тетрациклина гидрохлорид 500 мг в таблетках 2 раза в день с едой или амоксициллин 1000 мг 2 раза в деньДесятидневные схемы:Ранитидин (зантак) 150 мг 2 раза в день или фамотидин 20 мг 2 раза в день, или омепразол (зероцид) 20 мг 2 раза в день + калиевая соль двузамещенного цитрата висмута* 108 мг в таблетках 5 раз в день с едой + тетрациклина гидрохлорид* 250 мг в таблетках 5 раз в день с едой + метронидазол* 200 мг в таблетках 5 раз в день с едой * – входит в состав препарата, зарегистрированного в России под названием Гастростат.При аутоиммунном (атрофическом) гастрите с мегалобластной анемией, подтвержденной исследованием костного мозга и сниженным уровнем витамина В12 (меньше 150 пг/мл), лекарственное лечение включает: внутримышечное введение 1 мл 0,1% р-ра оксикобаламина (1 000 мкг) в течение 6 дней, далее — в той же дозе в течение месяца препарат вводится 1 раз в неделю, а в последующем длительно (пожизненно) 1 раз в 2 мес.При всех других формах гастрита (гастродуоденита) проводится симптоматическое лечение с использованием следующих комбинаций препаратов.При язвенноподобной диспепсии: Гастроцепин 25-50 мг 2 раза вдень + маалокс** 2 таблетки или 15 мл (пакет) 3 раза в день через 1 час после едыПри симптомах гипомоторной дискинезии: Домперидон (мотилиум) или цизаприд (координакс и др.аналоги) 10 мг 3-4 раза в день перед едой + маалокс** 2 таблетки или 15 мл (пакет) Зраза в день через 1 час после еды ** — можно заменить гасталом, ремагелем, фосфалюгелем, протабом, гелусил-лаком и другими антацидами с аналогичными свойствами.^ Продолжительность стационарного лечения— 10 дней, но с учетом этиологии и выраженности клинико-морфологических проявлений болезни сроки стационарного лечения могут быть изменены, в основном же лечение должно проводиться в амбулаторно-поликлинических условиях с участием самого больного (рациональный режим образа жизни и питания).^ Требования к результатам лечения.Отсутствие симптомов, эндоскопических и гистологических признаков активности воспаления и инфекционного агента (полная ремиссия).Прекращение боли и диспептических расстройств, уменьшение гистологических признаков активности процесса без эрадикации HP.Больные активным гастритом (гастродуоденитом), ассоциированным с HP, и аутоиммунным гастритом подлежат диспансерному наблюдению.IV. Международная классификация болезней (МКБ-10)^ Целиакия (глютенчувствительная энтеропатия, идиопатическая стеаторея, нетропическая спру) Шифр К 90.0ОпределениеЦелиакия — хроническое и прогрессирующее заболевание, характеризующееся диффузной атрофией СО тонкой кишки, которая развивается в результате непереносимости белка (глютена) клейковины злаков. Тяжесть заболевания оценивается в зависимости от выраженности синдрома мальабсорбции и продолжительности болезни.Обследование Обязательные лабораторные исследованияОднократно• Общий анализ крови• Ретикулоциты• Сывороточное железо, ферритин• Общий анализ мочи• Копрограмма• Бактериологическое исследование кала• Гистологическое исследование биоптата• Сывороточные иммуноглобулины• Холестерин крови• Общий белок и белковые фракции^ Обязательные инструментальные исследованияОднократно• УЗИ. печени, желчных путей и поджелудочной железыДвукратноЭзофагогастродуоденоскопия и прицельная биопсия СО из дистального отдела двенадцатиперстной или тощей кишки^ Характеристика лечебных мероприятийАглютеновая диета на всю жизнь — полностью исключается ржаной и пшеничный хлеб, крупяные и кондитерские изделия из муки, колбасы, сосиски, мясные консервы, майонез, мороженое, вермишель, макароны, шоколад, пиво и др. продукты, содержащие злаки. Разрешаются продукты из риса, кукурузы, сои, молоко, яйца, рыба, картофель, овощи, фрукты, ягоды, орехи. Включение в рацион мяса, сливочного и растительного масла, маргарина, кофе, какао, чая зависит от индивидуальной переносимости этих продуктов.При наличии анемии назначают внутрь сульфат закисного железа (12-20 мг в сутки), фолиевую кислоту (5 мг в сутки) и кальция глюконат — 1,5 г в сутки.Лечение больных глютеновой энтеропатией с учетом степени тяжести синдрома нарушенного всасывания включает восстановление метаболических нарушений.^ Лечение при устойчивой ремиссии• Аглютеновая диета пожизненно• Раз в квартал — 20-тидневные курсы поливитаминными препаратами (ундевит или квадевит, или комплевит и др.)• По показаниям — полиферментные препараты (креон или панцитрат и др.аналоги)^ Лечение при отсутствии ремиссии1-2 степени тяжести (диарея с полифекалией, снижение массы тела, гиповитаминозы, признаки дефицита Са и др.)• Аглютеновая диета постоянно• Полноценное энтеральное питание• Анаболичсские гормоны (ретаболил и др. аналоги)• Ферментные препараты (креон, панцитрат и др. аналоги)• С учетом клинических проявлений гиповитаминозов парентеральное введение витаминов В6, В12, никотиновой кислоты и др.• Лечение бактериальной контаминации тонкой кишки и дисбактериоза толстой кишки антибактериальными (фуразолидон, интерикс и др.) и бактериальными (бификол и др.) препаратами в виде последовательных курсов.^ 3-я степень тяжести, проявляющаяся наряду с классическими симптомами также и отеками, включает:• Терапию глюкокортикоидами (преднизолон и др.)• Парентеральное питание• Коррекцию нарушений белкового, липидного и водно-электролитного обмена (см. соответствующий раздел).^ Продолжительность стационарного лечения- 21 день (на период интенсивной терапии), а в основном - больные должны лечиться в амбулаторно-поликлинических условиях.^ Требования к результатам лечения и практические рекомендацииКонечная цель — полная ремиссия, которая обычно наступает при адекватном лечении не позже 3-х мес. от начала терапии.При отсутствии положительного ответа на аглютеновую диету в первые три месяца необходимо:- исключить из рациона молочные продукты;- назначить внутрь на 5 дней метронидазол (трихопол и др. аналоги) – 1 г/сут.Если были исключены все другие причины слабого ответа на аглютеновую диету, то необходимо дополнительно провести 7-дневный курс лечения преднизолоном (20 мг в сутки).Больные подлежат обязательному диспансерному наблюдению с ежегодным осмотром и обследованием.V. Международная классификация болезней (МКБ-10)^ Язвенный колит (неспецифический) Шифр К 51ОпределениеЯзвенный колит (ЯК) - некротизирующее воспаление СО толстой и прямой кишки, характеризующееся обострениями. Чаще встречается проктит, нежели тотальный колит, и в зависимости от выраженности и распространенности неспецифического некротизирующего воспаления выделяют легкую (и основном, проктит), средней тяжести (в основном, проктосигмоидит) и тяжелую (в основном, тотальный колит) формы; возможно острое течение болезни. Возможны осложнения (профузное кровотечение, перфорация, токсическая дилатация толстой кишки) и ассоциированные с ними заболевания (склерозирующий холангит и др.).ОбследованиеОбязательные лабораторные исследования• Общин анализ крови (при отклонении от нормы исследования повторять 1 раз в 10 дней)Однократно• Калий, натрий крови; кальций крови• Группа крови• Резус-фактор• Копрограмма; кал на скрытую кровь• Гистологическое исследование биоптата• Цитологическое исследование биоптата• Посев кала на бактериальную флору• Общий анализ мочиДвукратно (в случае наличия патологических изменений при первом исследовании)• Холестерин крови• Общий билирубин и фракции• Общий белок и фракции• АсАТ, АлАТ• ЩФ, ГГТП• Сывороточное железо^ Дополнительные лабораторные исследования• Коагулограмма• Гематокритное число• Ретикулоциты• Сывороточные иммуноглобулины• Исследования на ВИЧ• Кровь на маркеры гепатитов В и С^ Обязательные инструментальные исследованияОднократно• Ректороманоскопия с биопсией СО прямой кишкиДополнительные исследования в зависимости от тяжести течения основной болезни, ее осложнений и сопутствующих заболеваний.Однократно• УЗИ брюшной полости и малого таза• ЭРХПГ• Рентгенография брюшной полости^ Обязательные консультации специалистов: хирурга, гинеколога. Характеристика лечебных мероприятий Легкая форма (преимущественно проктит)1. Преднизолон внутрь 20 мг в сутки в течение месяца, далее постепенная отмена (по 5 мг в неделю).2. Микроклизмы с гидрокортизоном (125 мг) или преднизолоном (20 мг) дважды в сутки в течение 7 дней.3. Сульфасалазин внутрь 2 г или салазопиридазин 1 г, или месалазин (мезакол, салофальк и др. аналоги) 1 г в сутки длительно (в течение многих лет).Среднетяжелая форма (преимущественно проктосигмоидит)1. Преднизолон внутрь 40 мг в сутки в течение месяца, далее постепенная отмена (по 10 мг в неделю).2. Микроклизмы с гидрокортизоном (125 мг) или преднизолоном (20 мг) дважды в сутки в течение 7 дней.3. Сульфасалазин внутрь 2 г или салазопиридазин 1 г в сутки, при непереносимости — месалазин (мезакол, салофальк) 1 г в сутки длительно (в течение многих лет).Тяжелая форма 1. Гидрокортизон 125 мг внутривенно 4 раза в сутки в течение 5 дней. 2. Гидрокортизон 125 мг или преднизолон 20 мг ректалыю капельно (препарат растворяется в 100 мл 0,9 % р-ра натрия хлорида) дважды в сутки в течение 5 дней. 3. Парентеральное питание и другие реанимационные мероприятия в соответствующем отделении (гемотрансфузии, введение жидкостей, электролитов и т. д.) 4. Ежедневное проведение комплекса лабораторных исследований, обзорной рентгенограммы брюшной полости