МОСКОВСКИЙГОРОДСКОЙ
ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКИЙУНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРАКЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХОЛОГИИ И ПСИХОТЕРАПИИ
ФАКУЛЬТЕТ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГОКОНСУЛЬТИРОВАНИЯ
Курсоваяработа
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕПОДХОДЫ К ДЕПРЕССИИ
2007 г.
Содержание:
Введение
Основная часть:
1. Феноменология депрессии
2. Психологические теории
2.1. Психоаналитический подход
2.2. Когнитивно-бихевиористский подход
2.3. Многофакторная модель аффективных расстройствА.Б. Холмогоровой и Н.Г. Гаранян
Заключение
Список литературы
Введение
Актуальность. Актуальность темы связана созначительным ростом депрессивных расстройств. За последние 40 лет в большинстверазвитых стран отмечался значительный рост численности заболеваний депрессиями,ставшими к концу XX века одной изфундаментальных проблем человечества.
Депрессия в ее различных клинических вариантахпризнается одной из основных причин снижения трудоспособности и занимает четвертоеместо среди всех заболеваний по интегративной оценке бремени, которое несетобщество в связи с ними [15].
По уровню распространенности ониявляются безусловными лидерами среди других психических расстройств.Исследования во всех странах мира показывают: депрессия, подобносердечнососудистым заболеваниям, становится наиболее распространенным недугомнашего времени. Это распространенное расстройство, которым страдают миллионылюдей. По данным разных исследователей, им страдает до 20% населения развитыхстран. Депрессивные расстройства являются важными факторами риска повозникновению разных форм химической зависимости и, в значительной степени,осложняют течение сопутствующих соматических заболеваний. Наконец, депрессивныерасстройства являются основным фактором риска суицидов, по числу которых нашастрана занимает одно из первых мест.
Депрессия дорого обходитсяобществу. Если учесть потери в производительности труда, возникающую при этомтекучесть рабочей силы и затраты на медицинскую помощь, то депрессия обходитсяамериканцам ежегодно в 43,7 миллиардов долларов (Образовательная программа подепрессивным расстройствам, материалы WPA).Американские специалисты подсчитали, что ежегодно заболеваемость депрессиейобходится обществу в 156 миллионов дней утраченного рабочего времени [16].
Депрессия – часто рецидивирующеерасстройство (2001 г.). Около 20–30% больных дают парциальную ремиссию срезидуальной симптоматикой. Однако 30% вновь заболевают в течение года и от 70до 80% переносят по меньшей мере один последующий эпизод болезни. Недавнеебританское 10-летнее катамнестическое исследование показало, что у 67% былирецидивы со значительными резидуальными симптомами (2003, 2004 гг.). В одном изнемногих исследований амбулаторных больных (1998 г.) в Нидерландах нашли 41%повторение приступа через 5 лет. Как было показано во многих исследованиях,остаточные признаки предсказывали повторение болезни (1995, 2003 гг.). Считают,что большая часть неблагоприятных исходов объясняется естественным течениемболезни, а не недостатками лечения [16].
До настоящего времени среди психологическихконцепций депрессии сохраняют актуальность три основные теоретические модели, ккоторым в той или иной степени тяготеет большинство эмпирических исследований: психоаналитическая,бихевиористская и когнитивная.
Каждый из этих подходов акцентирован на определенномаспекте расстройств, игнорируя остальные. Так, аналитическая терапияфокусируется, в основном, на детских травмах; поведенческая — на устойчивыхспособах реагирования, возникших по механизму условнорефлекторной связи;когнитивная — на дисфункциональных паттернах мышления.
Цель исследования. Составление обзора основныхпсихологических подходов к депрессии.
Задачи исследования. Описание основныхпсихологических подходов к изучению теорий депрессий. Анализ основных моделей.
Объект исследования. Основные психологическиеподходы к изучению депрессии.
Основнаячасть
1.Феноменологиядепрессии
Депрессия (от лат. depressio — подавление,угнетение)— психическое расстройство, которое характеризуется патологическисниженным настроением (гипотимией) с негативной, пессимистической оценкой себя,своего положения в окружающей действительности и своего будущего. Депрессивноеизменение настроения наряду с искажением когнитивных процессов сопровождаетсямоторным торможением, снижением побуждений к деятельности, соматовегетативнымидисфункциями. Депрессивная симптоматика негативно влияет на социальнуюадаптацию и качество жизни (словарь).
Депрессия — одно из наиболее распространенныхрасстройств, встречающихся в психологической практике (от 3 до 6% в популяции).Причем около 1% депрессий ежегодно диагностируется первично. Это значит, чториск заболевания в течение жизни составляет около 20%.
В соответствии с причинами возникновения депрессияможет быть
психологически понятной («адекватной»), вызванной определеннымижизненными обстоятельствами (реактивные депрессии), и «неадекватной»(по тяжести, длительности, наличию психотических черт), не выводимой изимеющейся жизненной ситуации, т.е. не связанной с экзогенными факторами(эндогенные депрессии).
Эндогенные депрессии встречаются преимущественно врамках маниакально-депрессивного психоза и делятся на 2 основные формы — биполярную (при чередовании с маниакальными фазами) и монополярную или униполярную(при течении только депрессивными фазами).
В англо-американской литературе принято выделятьтакже первичные и вторичные депрессии. Последние могут быть связаны сразличными соматическими заболеваниями, органическими факторами, включаямедикаментозное лечение.
Некоторые авторы делят депрессии на простые, илимономорфные,
и сложные, или полиморфные, что также имеет важное для терапии
прогностическое значение.
В настоящее время существует около десяткаклассификации
(линейных, древообразных, структурных, феноменологических, многоосевых,патогенетических и т.д.) депрессивных состояний. Но ни одна из них в полноймере не отражает реального многообразия | клинических проявлений депрессии исложного переплетения этиопатогенетических факторов, ее формирующих [4].
Современные официальные классификации — международная МКБ-10 и американская DSM-IV- используют операциональные диагностические критерии, которые большеориентированы на синдромальный, чем на нозологический подход.
У нас принят 10-й пересмотр международнойклассификации болезней (МКБ-10, 1994). В которой существует рубрика«Аффективные расстройства настроения» (F3)для диагностики и систематики депрессивных состояний.
В современной классификации (МКБ-10) основноезначение придается: вариантам течения депрессии (F32 — F 34), выраженностидепрессии (легкая, умеренная, тяжелая) и наличию дополнительных симптомов(соматических и психотических).
В каждом Fвыделяются подрубрики, 1) по тяжести 2) по наличию соматических симптомов 3) поналичию психотических симптомов а) конгруэнтных или б) неконгруэнтныхнастроению. Есть также рубрики для неуточненных расстройств.
Так называемые «соматические» симптомы(иначе определяются как витальные, или биологические), имеют здесь специальноеклиническое значение и связаны с нарушениями физиологических функций. Например,пробуждение по утрам на 2 или более часов раньше обычного времени, выраженноеснижение аппетита, потеря в весе тела.
Психотические симптомы включают бред, галлюцинацииили депрессивный ступор. Бредовые идеи чаще всего имеют фабулу греховностиобнищания, грозящих несчастий, за которые несет ответственность больной.Слуховые галлюцинации, как правило, обнаруживаются в виде обвиняющего илиоскорбляющего характера голосов, а обонятельные — в виде запахов загнивающейгрязи или плоти. Выраженная психомоторная заторможенность может перейти вступор.
Центральное место в систематике аффективнойпатологии занимает категория «депрессивный эпизод» — большая депрессия,униполярная или монополярная депрессия, автономная депрессия.
Основные симптомы:
— снижение настроения (по сравнению с нормой);
— отчетливое снижение интересов или удовольствия отдеятельности, обычно связанной с положительными эмоциями;
— снижение энергии и повышенная утомляемость.
Дополнительные симптомы:
-сниженная способность к сосредоточению и вниманию;
-снижение самооценки и чувство неуверенности в себе;
-идеи виновности и уничижения (даже при легкихдепрессиях);
-мрачное и пессимистическое видение будущего;
-идеи или действия, касающиеся самоповреждения илисамоубийства.
2.Психоаналитическийподход
Классический психоанализ. Психоаналитический подходв исследованиях депрессий базируется на первенстве аффективного радикала приформировании депрессивного симптомокомплекса, и ведет свое развитие от идейФрейда об утрате объекта, потере в сфере собственного Я. В самом общем видепсихоаналитический подход к депрессии сформулирован в классической работе З.Фрейда «Печаль и меланхолия». По мнению З. Фрейда, существуетфеноменологическое сходство нормальной реакции траура и клинически выраженнойдепрессии. Функция траура заключается во временном переключении либидинозноговлечения с утраченного объекта на себя и символической самоидентификацией сэтим объектом.
З. Фрейд связывает возникновение депрессии с утратой любимого объекта, и, вотличие от печали, когда сохраняется принцип реальности, меланхолия вызвана«бессознательной потерей» и интроекцией свойств объекта любви. Такимобразом, внешне направленная на себя агрессия, при депрессии обращена на утерянныйобъект, превратившийся в результате идентификации в часть Эго. Неспособностьпродолжать выражать свой гнев непосредственно по отношению к объектуобъясняется регрессией на орально-нарциссическую стадию развития, для которойхарактерна тенденция объединяться с очередным утрачиваемым объектом [8].
Постклассический психоанализ. Теории объектныхотношений. Психоаналитическую традицию в изучении депрессии продолжаютпредставители теории объектных отношений, где большую роль играет успешностьпреодоления младенцем сменяющих друг друга фаз развития и гармоничностьотношений с объектом. Согласно теории М. Klein(1946), в развитии ребенка в различное время преобладают несколько позиций. M.Klein предложила дифференцировать «депрессивную позицию», являющуюсяосновой для формирования аффективных расстройств. Депрессивная позицияпредставляет собой особый тип связи с объектом, устанавливающийся в возрастеоколо 4 мес и последовательно усиливающийся в течение 1-го года жизни. Хотядепрессивная позиция является нормальной фазой онтогенетического развития, онаможет активироваться у взрослых при неблагоприятных условиях (длительныйстресс, утрата, траур), приводя к депрессивным состояниям [7].
Направление, развиваемое М. Кlein,получило дальнейшую разработку в работах D. W. Winnicott.
Согласно теории D. W. Winnicott, индивид,утратив объект привязанности, «включает» его в собственное «Я» иначинает испытывать к нему ненависть. В периоде скорби возможны «светлыепромежутки», когда к человеку возвращается способность испытыватьположительные эмоции и даже быть счастливым. В этих эпизодах интроецированныйобъект как бы оживает во внутреннем плане индивида, однако ненависти к объектувсегда оказывается больше, чем любви, и депрессия возвращается. Индивидсчитает, что объект виноват в том, что покинул его. В норме с течением временивключенный в «Я» объект освобождается от ненависти, а к индивиду возвращаетсяспособность испытывать счастье вне зависимости от того, «ожил»интернализованный объект или нет. Любая реакция на утрату сопровождаетсяпобочными симптомами (например, нарушениями коммуникации). Могут возникатьтакже антисоциальные тенденции (особенно у детей). В этом смысле воровство,наблюдаемое у делинквентных детей, является более благоприятным знаком, чемощущение полной безнадежности. Воровство в данной ситуации — это поиск объекта,стремление «получить принадлежащее по праву», т.е. материнскуюлюбовь. Речь идет не о присвоении предмета, а материнской любви. Все типыреакций на утрату можно расположить в континууме, где на противоположныхполюсах находятся примитивная реакция на утрату и скорбь, а между ними — сформированная депрессивная позиция. Заболевание проистекает не из утраты самойпо себе, а из того, что утрата происходит на той стадии эмоционального развития,на которой еще невозможно зрелое совладание (coping) [5].
Итак, в аналитической концепцииразличные авторы в качестве основных факторов, влияющих на возникновениедепрессии, выделяют личностные и межличностные. В качестве личностных фактороввыступают подавленная агрессия, конфликт любви и ненависти (амбивалентность вотношениях со значимыми другими), зависимость от другого человека, дефицитавтономности, хрупкая самооценка, нереалистические или невыполнимые желания. Кмежличностным фактором относятся травматический опыт младенчества и детства,пережитое чувство или реальный опыт беспомощности, выбор объекта нанарцисстической основе во взрослом состоянии, оживляющий детскую травму,реальная или мнимая утрата объекта либидо, неудовлетворенные сексуальныежелания [7].
Ещё одним из представителейпсихоаналитического подхода является Ш. Радо. RadoS. (1968) указывал, что большую рольв формировании депрессий играют особенности самооценки. Так, депрессивныебольные для поддержания своей нарциссической самооценки нуждаются во внешнейподдержке. Когда они теряют объекты — источники поддержки — впадают в ярость.Интрапсихически эта ярость выглядит, как попытка отгородить часть объекта,интроецированного в Супер-Эго, от другой части этого же объекта, интроецированногов Эго, таким образом, автор выдвинул уникальную конструкцию двойной интроекции.Депрессию стали рассматривать как интрапсихический процесс искупления и мольбуо прощении.
С. Блатт также являетсяпредставителем психоаналитического подхода в изучении депрессии. С. Блаттвыдвигает предположение о существовании двух форм депрессий, которые тесносвязаны с определенными личностными факторами: анаклитическая (связана смежличностной зависимостью) и интроективная (связана с высокимсамокритицизмом). 3.Когнитивно-бихевиористский подход
Когнитивная модель депрессии является результатомсистематических клинических наблюдений и экспериментальных исследований (Beck,1963, 1964, 1967). Именно сочетание клинического и экспериментального подходовсделало возможным построение этой теоретической модели и формулированиепринципов когнитивной терапии.
Когнитивная модель содержит три специфичных понятия,объясняющих психологическую структуру депрессии: 1) когнитивная триада, 2)схемы и 3) когнитивные ошибки (неправильная обработка информации) [1].
Концепция когнитивнойтриады. Когнитивная триада складывается из трех основныхкогнитивных паттернов, детерминирующих идиосинкразическое отношение пациента ксамому себе, собственному будущему и своему текущему опыту. Первый компоненттриады связан с негативным отношением пациента к собственной персоне. Пациентсчитает себя ущербным, неадекватным, неизлечимо больным или обделенным. Своинеудачи он склонен объяснять якобы имеющимися у него психологическими,нравственными или физическими дефектами. Пациент убежден, что эти, мнимые,дефекты сделали его никчемным, никому не нужным существом, он постоянно винит иругает себя за них. И, наконец, он считает, что лишен всего того, что, приноситчеловеку счастье и чувство удовлетворенности.
Вторым компонентом когнитивной триады являетсясклонность к негативной интерпретации своего текущего опыта. Пациенту кажется,что окружающий мир предъявляет к нему непомерные требования и/или чинит емунепреодолимые препятствия на пути достижения жизненных целей. В любом опытевзаимодействия со средой ему видятся только поражения и потери. Тенденциозностьи ошибочность этих трактовок особенно очевидны, когда пациент негативноистолковывает ситуацию при наличии более правдоподобных альтернативныхобъяснений. Если его убедить поразмышлять над этими более позитивнымиобъяснениями, он, возможно, признает, что был необъективен в оценке ситуации.Таким образом, пациента можно подвести к осознанию того, что он извращает факты,подгоняя их под заранее сформированные негативные умозаключения.
Третий компонент триады связан с негативнымотношением к собственному будущему. Обращая взгляд в будущее, депрессивныйвидит там лишь нескончаемую череду тяжких испытаний и страданий. Он полагает,что ему до конца дней суждено терпеть трудности, разочарования и лишения. Думаяо делах, которые ему нужно сделать в ближайшее время, он ждет провала.
Все другие симптомы, входящие в депрессивныйсиндром, рассматриваются в когнитивной модели как последствия активациивышеназванных негативных паттернов. Так, если пациент ошибочно полагает, что онотвергнут людьми, его эмоциональная реакция будет столь же негативной (печаль,гнев), как и в случае действительного отвержения. Если он ошибочно считает себяизгоем, он будет испытывать чувство одиночества.
Нарушения мотивации (например, безволие, отсутствиежеланий) можно объяснить искажением когнитивных процессов. Пессимизм и чувствобезнадежности парализуют волю. Если человек всегда настроен на поражение, еслион всегда ожидает отрицательного результата, зачем ему ставить перед собойкакие-то цели или браться за какие-то дела? В своем крайнем выражении избеганиепроблем и ситуаций, представляющихся неразрешимыми и невыносимыми, принимаетформу суицидальных желаний. Депрессивный пациент нередко видит в себе обузу дляокружающих и на основании этого заключает, что всем, в том числе и ему самому,будет лучше, если он умрет.
Повышенную зависимость, отмечаемую у депрессивныхпациентов, тоже можно объяснить в когнитивных терминах. Будучи убежден в своейбездарности и беспомощности и видя во всем только трудности и преграды, пациентсчитает, что не может справиться даже с самым банальным заданием. Он ищетпомощи и поддержки у окружающих, которые кажутся ему гораздо болеекомпетентными и способными, чем он сам.
И, наконец, когнитивная модель позволяет объяснить ифизические симптомы депрессии. Апатия и упадок сил могут быть результатомубежденности пациента в бесплодности своих начинаний. Пессимистический взглядна будущее (чувство тщетности) может вызывать «психомоторную заторможенность»[1].
Структура депрессивногомышления. Другой важной составляющей когнитивной моделиявляется понятие схемы. Оно позволяет объяснить, почему депрессивный пациентдержится за свои негативные, болезненные, разрушительные идеи вопрекиочевидному присутствию в его жизни позитивных факторов.
Любая ситуация складывается из великого множестваразнообразных стимулов. Индивид избирательно реагирует на отдельные стимулы и,комбинируя их в паттерн, определенным образом концептуализирует ситуацию.Притом что разные люди могут по-разному истолковывать одну и ту же ситуацию,отдельный человек обычно бывает, последователен в своих реакциях на однотипныесобытия. Сравнительная устойчивость когнитивных паттернов, которые мы называем«схемами», служит причиной того, что человек одинаково истолковывает однотипныеситуации.
Когда человек сталкивается с каким-то событием, унего активируется схема, связанная с этим событием. Схема — это своего родаформа для отливки информации в когнитивное образование (вербальное или образноепредставление). В соответствии с активированной схемой индивид отсеивает,дифференцирует и кодирует информацию. Он категоризирует и оцениваетпроисходящее, руководствуясь имеющейся у него матрицей схем.
Субъективная структура различных событий и ситуацийзависит от того, какие схемы использует индивид. Схема может долгое времяоставаться в дезактивированном состоянии, но она легко приводится в движениеспецифичным средовым стимулом (например, стрессовой ситуацией). Реакцияиндивида на конкретную ситуация детерминируется активированной схемой. Впсихопатологических состояниях, подобных депрессии, у человека нарушаетсявосприятие стимулов; он искажает факты или воспринимает только те из них,которые вписываются в доминирующие в его сознании дисфункциональные схемы.Нормальный процесс соотнесения схемы со стимулом нарушен вторжением этихчрезвычайно активных идиосинкразических схем. По мере того какидиосинкразические схемы набирают активность, расширяется диапазонактуализирующих их стимулов; теперь они могут быть приведены в движение дажеабсолютно нерелевантными стимулами. Пациент почти утрачивает контроль надсвоими мыслительными процессами и не в состоянии задействовать более адекватныесхемы.
При мягких формах депрессии пациент, как правило,способен более или менее объективно оценить свои негативные мысли. Сусугублением депрессии негативные идеи приобретают все большую силу, несмотряна отсутствие каких бы то ни было объективных подтверждений их правомочности.Поскольку доминирующие идиосинкразические схемы приводят к искажению реальностии систематическим ошибкам в мышлении, депрессивный пациент все менее склоненпризнавать ошибочность своих интерпретаций. В самых тяжелых случаяхидиосинкразическая схема безраздельно властвует в мышлении пациента. Пациентвсецело захвачен персеверативными, повторяющимися негативными мыслями; емучрезвычайно трудно сосредоточиться на внешних стимулах (например, чтении иливопросах собеседника), и он неспособен к произвольной умственной активности(вычислениям, решению задач, воспоминаниям). В этом случае мы приходим кзаключению, что идиосинкразическая когнитивная структура приобрела автономныйхарактер. Депрессивное когнитивное формирование может быть настольконезависимым от внешней стимуляции, что индивид становится абсолютнонечувствительным к изменениям, происходящим в его непосредственном окружении[1].
Неправильная обработкаинформации. Третьей важной составляющей когнитивноймодели является неправильная обработка информации. Убежденность пациента вдостоверности его негативных идей сохраняется благодаря следующимсистематическим ошибкам мышления (см. Beck,1967).
1. Произвольные умозаключения: пациент делает выводыи умозаключения при отсутствии фактов, поддерживающих эти заключения, иливопреки наличию противоположных фактов.
2. Избирательное абстрагирование: пациент строитсвои заключения, основываясь на каком-то одном, вырванном из контекстафрагменте ситуации, игнорируя ее более существенные аспекты.
3. Генерализация: пациент выводит общее правило илиделает глобальные выводы на основании одного или нескольких изолированныхинцидентов и затем оценивает все остальные ситуации, релевантные и нерелевантные,исходя из заранее сформированных выводов.
4. Переоценивание и недооценивание: ошибки,допускаемые при оценке значимости или важности события, столь велики, чтоприводят к извращению фактов.
5. Персонализация: пациент склонен соотноситьвнешние события с собственной персоной, даже если нет никаких оснований длятакого соотнесения.
6. Абсолютизм, дихотомизм мышления: пациент склоненмыслить крайностями, делить события, людей, поступки и т. д. на двепротивоположные категории, например «совершенный—ущербный», «хороший—плохой»,«святой—греховный». Говоря о себе, пациент обычно выбирает негативнуюкатегорию.
В депрессии человек структурирует опытсравнительно примитивными способами. Его суждения о неприятных событиях носятглобальный характер. Значения и смыслы, представленные в потоке его сознания,имеют исключительно негативную окраску, они категоричны и оценочны посодержанию, что рождает крайне отрицательную эмоциональную реакцию. Впротивоположность этому примитивному типу мышления, зрелое мышление без трудаинтегрирует жизненные ситуации в многомерную структуру (а не в какую-то однукатегорию) и оценивает их скорее в количественных, нежели качественныхтерминах, соотнося, их друг с другом, а не с абсолютными стандартами.Примитивное мышление редуцирует сложность, многообразие и изменчивостьчеловеческого опыта, сводя его к нескольким самым общим категориям.Представленная ниже таблица 1 иллюстрирует различия между этими двумя типамимышления. «Примитивное» мышление «Зрелое» мышление
1. Одномерное и глобальное.
Я ужасно робкий Многомерное. Я довольно робкий, но зато я щедрый и неглупый
2. Абсолютистское и моралистичное.
Я презренный трус Релятивистское и безоценочное. Я чаще испытываю страх, чем большинство моих знакомых 3. Инвариантность. Я всегда был и всегда буду трусом Вариативность. Мои страхи зависят от ситуации 4.«Характерологический диагноз». У меня какой-то дефект характера «Поведенческий диагноз». Я слишком часто бегу от неприятных ситуаций и слишком часто испытываю страх 5. Необратимость. Я слишком слаб, чтобы преодолеть свои страхи Обратимость. Я могу научиться преодолевать страх и смело встречать любые ситуации
Таблица 1.
Депрессивный пациент склонен видеть в том, чтопроисходит с ним, только лишения и поражения (одномерность мышления) и склоненсчитать, что они никогда не закончатся. Он относит себя к «неудачникам»(категоричное, оценочное суждение) и полагает, что обречен на вечные страдания[1].
Предрасположенность к депрессии.Когнитивная модель предлагает гипотезу о предрасположенности к депрессии.Согласно этой теории, негативные представления о собственной персоне, своембудущем и окружающем мире формируются у человека на основе раннего опыта. Этипредставления (схемы) могут до поры до времени находиться в латентном состоянии— их активируют специфические обстоятельства, аналогичные тем, что ответственныза внедрение негативной установки.
Например, развод может активировать у человека,пережившего в детстве смерть отца или матери, концепцию необратимой утраты.Точно так же физическое увечье или болезнь могут вызывать депрессию, активируялатентное убеждение человека в том, что он обречен на муки и страдания. Однаконеприятные события не обязательно имеют депрессогенный эффект; последнийнаблюдается только в том случае, если человек в силу своей когнитивнойорганизации оказывается особенно чувствительным к данному типу ситуаций [1].
Теория А. Эллиса. А. Эллис (1994)предложил добавить ко всем перечисленным моментам теории Бека, особыйабсолютистский тип мышления, который возлагает на человека бессмысленныеобязанности, не обоснованные рационально, своего рода «must-урбации».Как он полагает, это единственно явное различие между так называемыми«адекватными негативными эмоциями» (печалью, грустью, обидой) и депрессивнымипереживаниями, которые носят аномальный характер. В случае депрессии внутреннийдиалог приобретает форму команд и «тычков», которые программируютнастоящее и будущее, проявляясь в форме долженствующего Я. Присутствие вличностном стиле самокоманд как способа контроля и регуляции исключает гибкое,приспосабливающееся реагирование на ситуацию и даже в обычных условиях бываютвесьма тягостны, в критические же моменты это может формировать описанныечувства беспомощности, вины, ожидания наказания и ведет к депрессивнымсостояниям [6].
А.Эллис полагает, что ввозникновении эмоциональных расстройств, абсолютистское мышление играет большуюроль, чем алогичное, нереалистическое или сверхгенерализованное.
Депрессивное мышление описываетсякак незрелое и примитивное, с чертами глобальности, абсолютизма иморализаторства, в то время как зрелое мышление характеризуется гибкостью идифференцированностью [7]. Для депрессии характерны определенные нарушениямышления в виде недостаточной абстрагированности, предпочтении конкретности идискретности. Это мышление функционирует по принципу «все или ничего».
Теория выученной беспомощности. Ккогнитивно-поведенческому подходу, также относится теория выученнойбеспомощности Селигмана (1974).
Мapтин Сeлигмaн oпpeдeляeт бecпoмoщнocть какcocтoяниe, вoзникaющee в cитуaции, кoгдa нам кaжeтcя, что внeшниe coбытия отнac не зaвиcят, и мы ничeгo не мoжeм cдeлaть, чтобы иx пpeдoтвpaтить иливидoизмeнить.
Бecпoмoщнocть у чeлoвeкa вызывaeтcянeкoнтpoлиpуeмocтью и нeпpeдcкaзуeмocтью coбытий внeшнeгo миpa. Уже в paннeмдeтcтвe — в млaдeнчecкoм вoзpacтe чeлoвeк учится кoнтpoлю над внешним миpoм.Пoмeшaть этому пpoцeccу могут три oбcтoятeльcтвa:
1. полное oтcутcтвиeпocлeдcтвий(дeпpивaция),
2. oднooбpaзиeпocлeдcтвийили же
3. oтcутcтвиeвидимой связи между дeйcтвиямии иx пocлeдcтвиями.
По мнению M. Seligman, обученную беспомощность можнорассматривать как аналог клинической депрессии, при которой человек снижаетконтроль над усилиями по сохранению своего устойчивого положения в окружающейсреде. Ожидание отрицательного результата, к которому приводит попыткаконтролировать происходящее (безнадежность, беспомощность, бессилие), приводитк пассивности и подавлению ответов (клинически проявляющихся как пассивность,моторная, вербальная и интеллектуальная заторможенность).
В целом хронические воздействия, вызывающиеотрицательные переживания, снижение адаптивных способностей, потеря контролянад ситуацией, состояние беспомощности и безнадежности, возникающее принарушении социальной приспособленности, являются для исследователейбихевиористского направления частично совпадающими понятиями, описывающимиклиническую структуру депрессивных расстройств. Терапевтические схемы вытекаютиз предполагаемой структуры основного дефекта. Терапия основана на измененииситуации, обучении в особых условиях, позволяющих путем позитивногоподкрепления разрушить устойчивые стереотипы депрессивного стиля поведения,укрепляя поведенческую активность. Систематическая десенсибилизация, цельюкоторой является снижение тревоги или тренировка настойчивости, предназначенадля того, чтобы вернуть индивиду контроль над межличностными отношениями [12].
4.Многофакторная модель аффективных расстройств
А.Б.Холмогоровой и Н.Г. Гаранян
В отечественной клинической психологииА.Б Холмогорова и Н.Г. Гаранян предложили гипотетическую многофакторную модельдепрессивных расстройств (1998). Эта модель рассматривает психологическиефакторы разного уровня — макросоциального, семейного, интерперсонального,личностного, когнитивного и поведенческого. В основе этого подхода лежитпредставление о том, что биологическая уязвимость выливается в болезнь толькопри условии воздействия неблагоприятных социальных и психологических факторов[9].
С точки зренияА. Б. Холмогоровой и Н.Г. Гаранян в современной культуре существуют достаточноспецифические психологические факторы, способствующие росту общего количествапереживаемых отрицательных эмоций в виде тоски, страха, агрессии и одновременнозатрудняющие их психологическую переработку. Это особые ценности и установки,поощряемые в социуме и культивируемые во многих семьях, как отражение болееширокого социума. Затем эти установки становятся достоянием индивидуальногосознания, создавая психологическую предрасположенность или уязвимость к эмоциональнымрасстройствам.
Эмоциональныенарушения, тесно связаны с культом успеха и достижений, культом силы иконкурентности, культом рациональности и сдержанности, характерными для нашейкультуры. В таблице 2 показано, как эти ценности преломляются затем в семейныхи интерперсональных отношениях, в индивидуальном сознании, определяя стильмышления, и, наконец, в болезненных симптомах. В таблице достаточно условно связантот или иной тип ценностей и установок с определенными синдромами —депрессивным, тревожным, соматоформным. Разведение это достаточно условно, ивсе выделенные установки могут присутствовать при каждом из трех анализируемыхрасстройств. Речь идет лишь об удельном весе тех или иных установок, отенденциях, но не о жестких причинно-следственных связях определенной установкис определенным синдромом [9].
Объекты
Иссле-ия
Уровни
исследования Эмоциональные расстройства депрессивные тревожные соматоформные Макросоциаль-ный Социальные ценности и стереотипы, способствующие росту отрицательных эмоций и затрудняющие их переработку Культ успеха и достижения Культ силы и конкурентность Культ рацио и сдержанность Семейный Особенности семейной системы, способствующие индуцированию, фиксации и трудностям переработки отрицательных эмоций Закрытые семейные системы с симбиотическими связями Высокие родительские требования и ожидания, высокий уровень критики Недоверие к другим людям (вне семьи), изоляция, сверхконтроль Игнорирование эмоций в семейных отношениях и запрет на их проявление Межличностный Трудности в построении близких отношений с людьми и получении эмоциональной поддержки Высокие требования и ожидания от других людей Негативные ожидания от других людей Трудности самовыражения и понимания других Личностный Личностные установки, способствующие негативному восприятию жизни, себя, других и затрудняющие самопонимание Перфекционизм Скрытая враждебность «Жизнь во вне» (алекситимия) Когнитивный Когнитивные процессы, стимулирующие отрицательные эмоции и затрудняющие самопонимание Депрессивная триада Тревожная триада «Чувствовать опасно» Абсолютизация Преувеличение Отрицание Негативное селектирование, поляризация, сверхобобщение и т. д. Операторное мышление Поведенческий и симптоматичес-кий Тяжелые эмоциональные состояния, неприятные физические ощущения и боли, социальная дезадаптация Пассивность, тоска и недовольство собой, чувство разочарованности в других Поведение избегания, ощущение беспомощности, тревога, страх критического отношения к себе Эмоции гуммируются и переживаются на физиологическом уровне без психологических жалоб
Таблица 2.Многофакторная модель эмоциональных расстройств.
Заключение
Реализуя поставленные задачи, в своей работе ясоставила обзор основных психологических подходов (моделей) к изучению депрессии.Как можно видеть, каждая из рассмотренных моделей (психоаналитическая,бихевиористская, когнитивная) депрессии выражает оригинальный подход к объяснениюпричин и факторов возникновения симптомов депрессии.
Психоаналитический подход в исследованиях депрессийбазируется на первенстве аффективного радикала при формировании депрессивногосимптомокомплекса и ведет свое развитие от идей Фрейда об утрате объекта,потере в сфере собственного Я.
С развитием Эго-психологии и теории объектныхотношений фокус внимания психоаналитиков переместился на объектные отношенияпри депрессии, характеристики Эго и Самости, в частности на проблемы самооценкии ее детерминант. Представители теории объектных отношений, отводят большуюроль успешности преодоления младенцем сменяющих друг друга фаз развития игармоничность отношений с объектом.
В когнитивно-бихевиористском подходе основная рольотводится когнитивным компонентам Я-концепции. Депрессия понимается какрезультат иррационального и нереалистического мышления.
Современная многофакторная модель аффективныхрасстройств, разработанная А.Б. Холмогоровой и Н.Г. Гаранян представляет собой особуюсхему, которая объясняет связь между специфическими психологическими факторамикультурального уровня и возникновением эмоциональных расстройств и показывает,как характерные для современной культуры ценности преломляются в семейных иинтерперсональных взаимоотношениях, в индивидуальном сознании, определяя стильмышления, и, наконец, в болезненных симптомах. В данном подходе, авторы уделяютвнимание не отдельным факторам, а рассматривают взаимодействие различныхфакторов — когнитивных, поведенческих, социальных, межличностных, семейных,биомедицинских и других [9].
Сложность исследования аффективных расстройствзаключается в «трудноуловимости» объекта изучения, поскольку эмоции иаффекты представляют собой специфическую окраску содержания сознания, особоепереживание явлений, самих по себе эмоцией не являющихся, и возможностиэмоционального «переключения», взаимодействия и«наслоения», так что одна эмоция может становиться предметом длявозникновения последующей.
В сущности, каждая из представленных моделей достаточно адекватноописывает отдельный класс депрессивных нарушений, и эти модели следуетрассматривать не как взаимоисключающие, а как взаимодополняющие друг друга [7].
Говоря о перспективах в изучении депрессии, можноперечислить уже имеющиеся на данный момент направления. Например, одним изважных направлений психоаналитических изысканий является выделение различныхтипов депрессии (или типов депрессивной личности).
Большое внимание уделяется изучению личностныхфакторов, влияющих на возникновение и протекание депрессии, но также изучаетсяи взаимодействие различных факторов — когнитивных, поведенческих, социальных,межличностных, семейных, биомедицинских и других.
Тема депрессии весьма интересна и актуальна в нашевремя. Поэтому, тему своей следующей курсовой работы я планирую также связать сизучением или исследованием депрессии, но уже в более конкретизированной форме.
Списоклитературы1. Бек А., Раш А., Шо Б.,Эмери Г. Когнитивнаятерапия депрессии. СПб, 2003.
2. Виноградов М.В. Кдиагностике и лечению маскированных депрессий. Советская медицина. 1979, №7.
3. Кляйн Мелани. Зависть и благодарность. СПб.,1997.
4. Мосолов С.Н.Клиническое применение современных антидепрессантов. СПб.: «Медицинскоеинформационное агентство», 1995. — 568с.
5. Обухов Я.Л. Значение первого годажизни для последующего развития ребенка (обзор концепции Винникотта). — Рос.мед. академия последипломного образования. — М., 1997
6. Соколова Е.Т. Исследовательские и прикладные задачи в психотерапииличностных расстройств. Социальная и клиническая психиатрия, — Том 8/№2/1998.
7. Тхостов А.Ш. Психологические концепции депрессии.// РМЖ. — СПб, Том 1/№ 6/1998.
8. Фрейд3. Печаль и меланхолия. Психология эмоций. Тексты. М., 1984.
9. Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г.Многофакторная модель депрессивных, тревожных и соматоформных расстройств как основаих интегративной психотерапии.
10. Холмогорова А. Б. Теоретическиеи эмпирические основания интегративной психотерапии расстройств аффективногоспектра (Автореферат), — Москва, 2006.
11. Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г. Интегративнаяпсихотерапия тревожных и депрессивных расстройств на основе когнитивной модели.
12. Пcиxoлoгичecкoe кoнcультиpoвaниe:Пpoблeмы, мeтoды, тexники.- // Концепции Бека иСелигмана, — 2000, c.278-187.
13. Эллис А. Когнитивный элемент депрессии,которым несправедливо пренебрегают. МПЖ, — № 1/1994 .
14. Хорни К. Невротическая личность нашего времени.Самоанализ. М.,1993.
15. Kupfer D. Depression: a majorcontributor to world-wide disease burden // International Medical News.- 1999.-Vol.99,№2.- P.1-2.
16. E.S.Paykel, T.Brugha, T.Fryers. Масштабы и бремядепрессивных расстройств в Европе (расширенный реферат обзора).- // Психиатрияи психоформакотерапия. — Том 08/№ 3/2006.