Навязчивые состояния, сверхценныеидеи, бред, слабоумие,
расстройство эмоций и волевойдеятельности
Навязчивые состояния
Навязчивые состояния(обсессии)характеризуются непроизвольным и непреодолимым возникновением мыслей,представлений, сомнений, страхов, влечений, двигательных актов. Появлениенавязчивостей субъективно неприятно, происходит при сохраняющемся (в отличие отбреда) понимании болезненности этих нарушений и критическом к ним отношении. Наблюдаютсяпри неврозах, шизофрении, органических заболеваниях ЦНС.
Выделяют обсессивные состояния(навязчивые мысли, идеи, представления), навязчивые страхи (фобии) икомпульсивные расстройства (навязчивые влечения и действия).
Обсессивные состояния разделяют нанавязчивости с аффективно нейтральным содержанием и навязчивости,сопровождающиеся тягостным аффектом. Аффективно нейтральные навязчивости – эточаще всего так называемое бесплодное мудрствование (умственная жвачка) снепроизвольно возникающими представлениями типа неразрешимых вопросов (почемуземля круглая и т. д.), а также навязчивый счет, навязчивое воспроизведение впамяти забытых имен.
Навязчивости, сопровождающиесятягостным аффектом, – это контрастные, хульные мысли, яркие, образные овладевающиепредставления. Больные испытывают непреодолимую потребность выкрикиватьциничные слова, представлять в деталях обстоятельства внезапной смертиродственников и т. п. При навязчивых сомнениях преобладают неотвязные мысли оправильности обычно уже принятых решений или совершенных действий (запер лидверь, выключил ли газ).
Навязчивые страхи (фобии)разнообразны по содержанию. Чаще всего наблюдаются боязнь открытых пространстви закрытых помещений (агорафобия, клаустрофобия), страх транспорта, страхвозможности выполнения каких-либо привычных функций (глотание, мочеиспускание,половой акт и др.), связанный с тревожными опасениями неудачи. Наряду с этимнередко отмечаются страх публичных выступлений, боязнь покраснеть(эрейтофобия), проявить неловкость или замешательство в обществе, а такжеразнообразные нозофобии (кардиофобия, канцерофобия, боязнь сойти с ума и др.).Иногда наблюдается боязнь возникновения навязчивых страхов (фобофобия).
Компульсивные расстройствапроявляются навязчивым влечением к совершению бессмысленных, а иногда опасныхдействий, обычно противоположных чувствам и желаниям больного (контрастныевлечения), таких, как желание нанести повреждения кому-либо из близких,прыгнуть с высоты или броситься под поезд. Подобные навязчивые влечения сопровождаютсямучительными опасениями возможности их осуществления, но, как правило, нереализуются. Навязчивыедействия совершаются против желания, напоминают естественные, но утратившиесвой смысл жесты и движения. Больные с такими привычными, повторяющимисядвижениями могут трясти головой, словно проверяя, хорошо ли сидит головнойубор, производить движения рукой, как бы отбрасывая мешающие волосы,расправлять складки одежды и др.
Ритуалы – навязчивые движения идействия, имеющие значение заклинания и носящие защитный характер. Ритуалыобычно выступают совместно с фобиями, навязчивыми сомнениями и опасениями дляпредупреждения мнимого несчастья (например, гибели близких) или преодолениянавязчивого сомнения (например, сомнения в благополучном исходе предстоящих наслужбе мероприятий). При этом в определенном порядке совершается ряд навязчивыхдействий – движение лишь по определенным маршрутам, использование при поездкахв транспорте только головных вагонов и т. п. Выполнение ритуала обычносопровождается чувством облегчения.
Сверхценные идеи
Понятиесверхценных идей было выдвинуто С. Wernicke (1892)для обозначения отдельных суждений или групп суждений, аффективно насыщенных иносящих стойкий, фиксированный характер.
Обычноразличают сверхценные идеи, наблюдающиеся у психически здоровых, ипатологические, являющиеся признаком психического заболевания. Примеромвозникновения сверхценных идей в норме может служить преданность человекакакой-либо научной идее, ради доказательства правоты которой он готов пренебречьвсем остальным, своими личными интересами и интересами своих близких, т. е. всем,что не относится к преобладающим в его сознании мыслям. Такая сверхценная идеяотличается от навязчивой своим постоянством, она не является чуждой сознаниючеловека и не лишает личность ее носителя гармоничности. Д.А. Аменицкий (1942)такие встречающиеся в норме сверхценные идеи обозначал как доминирующие. Длялюдей, которыми овладевают такие идеи, характерно активное стремлениепреодолеть все препятствия в достижении цели.
М.О. Гуревич(1949) доминирующие идеи не считал сверхценными в строгом понимании этоготермина. Сверхценные идеи, по М.О. Гуревичу, всегда носят патологическийхарактер, являются выражением дисгармонической психики и связаны спаралогическим мышлением и резонерством. Доминирующая идея может претерпетьразвитие и превратится в истинную сверхценную идею. Такое развитие всегдапсихогенно обусловлено и происходит обычно при наличии предрасполагающейконституциональной почвы.
Сверхценная идеяпатологическая по своему содержанию, имеет отличительные свойства, выделенные F. Arnaud(цит. по Л.Б. Дубницкому, 1975). Это, во-первых, ее неосознанностьбольным в качестве идеи ложной, болезненной и, во-вторых, медленный темп ееразвития. Оба эти признака отличают сверхценные идеи от навязчивостей, так какпри навязчивых состояниях больные осознают чуждость своих болезненныхпереживаний, не могут с ними примириться, пытаются с ними бороться. Навязчивыесостояния возникают пароксизмально, для них не характерно постепенное развитие.
Сверхценнаяидея в своем развитии все более овладевает сознанием больного, к нейприсоединяются новые сверхценные идеи. Она настолько сливается с личностьюбольного, что воспринимается им как единственно верное представление илисистема представлений, которые он активно защищает. Е. Kretschmer (1927) считал, что личность полностьюпоглощается болезненными сверхценными идеями.
Аффективнозаряженные и овладевающие всеми личностными проявлениями сверхценные идеистановятся источником бредообразования. Такой вид аффективного бредообразованияопределяется как кататимическое. Оно является основным патогенетическиммеханизмом параноического развития (Н.W. Maier, 1913, Е. Kretschmer, 1918). Возможность перерастания сверхценныхидей в бредовые была отмечена еще С. Wernicke. Впоследствии К. Birnbaum (1915) выделил так называемые сверхценныебредовые идеи.
Динамикуразвития бреда из сверхценных идей врамках паранойяльного бредообразования при шизофрении изучил А.Б. Смулевич(1972). Хотя выделение сверхценного бреда было вызвано трудностью отграничениядвух его составных психопатологических образований, тем не менее впсихиатрической, особенно в судебно-психиатрической, практике нередко такуюдифференциацию проводить необходимо. Сверхценные идеи как бы занимаютпромежуточное положение между навязчивыми и бредовыми. В отличие от навязчивыхсверхценные идеи не остаются чуждыми личности больного, интересы его полностьюсосредоточиваются на круге болезненных переживаний. Больной не только неборется со своими сверхценными мыслями, а напротив, пытается добиться ихторжества. В отличие от бреда сверхценные мысли не приводят к стользначительным изменениям личности. Конечно, неправильно было бы считать, чтоналичие сверхценных идей оставляет личность интактной. При сверхценных идеях мы не видим, как при бредовых, появленияновой личности, новых личностных свойств, нет значительных качественныхизменений личности больного.
Возникновениеи развитие сверхценных идей в основном ограничиваются количественным изменениемнаиболее значимых в плане сверхценных идей личностных свойств, их утрированием,заострением. Так, до болезни не очень уживчивый, малосинтонный человекстановится кверулянтом, а педантичный, скрупулезно выполнявший все емупорученное начинает собирать «архив» для подтверждения своих патологическихидей, включая в него совершенно малозначащие бумажки, записки и т. п. Визвестной мере для отграничения сверхценных идей от бреда может использоватьсякритерий психологической понятности, выводимости болезненных переживанийбольного.
Клиническийанализ сверхценных идей позволяет уловить их психогенез, связь с актуальнымидля больного реальными переживаниями, их соответствие преморбидным личностнымособенностям больного. Однако, как уже отмечалось выше, такая связь может обнаруживатьсяи при психогенном бредообразовании. Относительным критерием разграничениясверхценных и бредовых идей является также возможность разубеждения больного.Критерий отсутствия окончательной убежденности больных в достоверности своихсверхценных идей иногда переоценивается. Конечно, отсутствие окончательнойубежденности, колебания больного являются очень важными признаками принеобходимости разграничения сверхценных идей и бреда. Однако симптом этот необлигатен, он может отсутствовать на известных этапах динамики сверхценных идейи при перерастании их в бред.
Корригированиесверхценной идеи, как указывал А.А. Перельман (1957), состоит не только в том,что больной осознает ее ошибочность, но и в том, что она перестает доминироватьв психической жизни больного, преобладать над другими его мыслями ипредставлениями, определять весь его жизненный модус. Сверхценные идеи хотя и струдом, но поддаются коррекции (разумеется, речь не идет о сверхценном бреде)под влиянием веских логических доводов и изменения жизненных обстоятельств, чтоспособствует утрате их аффективной насыщенности и актуальной значимости.
Сверхценныеидеи чаще всего возникают у личностей с психопатическим складом характера.Наиболее типично их развитие у паранойяльных психопатов, в этих случаяхсверхценные идеи нередко оказываются этапом параноического развития. Особенноблагоприятной почвой для параноического бредообразования нередко бывает сплав паранойяльныхи эпилептоидных черт характера. При этом эпилептоидность вносит в структуру симптомообразованиятакой важный компонент, как ригидность мышления и аффекта.
Эпилептоиднаяпсихопатия сама по себе также является почвой для возникновения сверхценныхидей ревности и ипохондрических (В.М. Морозов, 1934). П.Б. Ганнушкин (1907)проследил возникновение ипохондрических сверхценных идей у психастеническихпсихопатов, подчеркивая при этом роль присущих психастеникам опасений,сомнений, страхов. П.Б. Ганнушкин (1933) отмечал большую частоту возникновениясверхценных идей у фанатиков, которых он, так же как и паранойяльныхпсихопатов, называл людьми сверхценных идей, отличающихся лишь тем, что ихболезненные переживания часто основаны не столько на логических построениях,сколько на вере.
От больных паранойяльнойпсихопатией в плане развития сверхценных идей фанатиков отличает известноебескорыстие; борьба фанатиков определяется, по их мнению, общими интересами,они не стремятся выдвинуть на первый план свою личность.
Бред
навязчивыйидея бред слабоумие эмоция
Под бредомпонимается совокупность болезненных представлений, рассуждений ивыводов, овладевающих сознанием больного, искаженно отражающих действительностьи не поддающихся коррекции извне. Несмотря на большое разнообразие клиническихформ бредовых синдромов и механизмов их образования, можно говорить об основныхпризнаках бреда с учетом отдельных поправок и исключений применительно кконкретным бредовым синдромам и их динамике.
Основныенаиболее обязательные признаки включены в приведенное выше определение бреда.Каждый из них, взятый сам по себе, не имеет абсолютного значения,диагностическую ценность они приобретают в сочетании и с учетом типабредообразования.
Выделяютследующие основные признаки бреда.
1. Бредявляется следствием болезни и, таким образом, в корне отличается от заблужденийи ошибочных убеждений, наблюдающихся у психически здоровых.
2. Бредвсегда ошибочно, неправильно, искаженно отражает реальную действительность,хотя иногда в отдельных посылках больной может быть и прав.
3. Бредовыеидеи непоколебимы, они совершенно не поддаются коррекции. Попытки разубедитьбольного, доказать ему неправильность его бредовых построений, как правило,приводят лишь к усилению бреда.
4. Бредовымидеям присущи ошибочные основания («паралогика», «кривая логика»).
5. Вбольшинстве своем (исключение составляют некоторые разновидности вторичногобреда) бред возникает при ясном, непомраченном сознании больного.
6. Бредовыеидеи тесно спаяны с изменениями личности, они резко меняют присущую больному доболезни систему отношений к окружению и самому себе.
7. Бредовыеидеи не обусловлены интеллектуальным снижением.
Различаютбред систематизированный и отрывочный.
Систематизированный(словесный, интерпретативный) бред характеризуется наличием определеннойсистемы бредовых построений, при этом отдельные бредовые построениявзаимосвязаны. Нарушено преимущественно абстрактное познание мира, окружающегобольного, искажено восприятие внутренних связей между различными явлениями,событиями. Типичным примером систематизированного бреда является паранойяльный.При построении паранойяльного бреда важную роль играют неверная интерпретацияреальных фактов, особенности паралогического мышления. Паранойяльный бредвсегда кажется обоснованным, он менее нелеп, не так резко противоречитдействительности, как отрывочный.
Принесистематизированном, отрывочном (чувственном, образном) бреде переживания неимеют единого стержня, не связаны между собой. Отрывочный бред более нелеп, чемсистематизированный, он менее аффективно насыщен и не в такой мере меняетличность больного. Чаще всего отрывочный бред проявляется в болезненномвосприятии тех или иных фактов окружающей действительности, при этом бредовыепереживания не объединяются в стройную логическую систему. В основе отрывочногобреда – нарушение чувственного познания, непосредственного отражения предметови явлений окружающего мира. Отрывочный бред не является единымпсихопатологическим симптомообразованием.
В рамкахнесистематизированного бреда различают (О.П. Вертоградова, 1976; Н.Ф. Дементьева, 1976) такие варианты, какчувственный и образный. Чувственный бред характеризуется внезапностьювозникновения фабулы, ее наглядностью и конкретностью, неустойчивостью иполиморфностью, диффузностью и аффективным характером болезненных переживаний.В его основе лежат качественные изменения восприятия реальной действительности.Чувственный бред отражает измененный смысл воспринятых событий внешнего мира. Образныйбред – это наплыв разрозненных, отрывочных бредовых представлений, таких женепоследовательных и нестойких, как при чувственном бреде. Образный бредявляется бредом вымысла, фантазий, воспоминаний. Таким образом, очагпатологической инертности раздражительного процесса, лежащий в основевозникновения бреда, аналогичен по своей динамике понятию доминанты Ухтомского.
Слабоумие
Слабоумиезанимает несколько обособленное положение среди других видов расстройствмышления.
В большинствеотечественных руководств по психиатрии слабоумие описывается в разделерасстройств интеллекта. Клиническая практика также показывает, что слабоумие невозможнорассматривать вне расстройств мышления, вязкоемышление больных эпилепсией входит в структуру специфического для этогозаболевания слабоумия, своеобразная персевераторность и стереотипии мышленияхарактерны для картин слабоумия при очагово-органических поражениях головногомозга, некритичность мышления – для паралитического слабоумия. Тообстоятельство, что иногда наблюдаются расстройства мышления, протекающие безформального снижения интеллектуального уровня, не является достаточнымоснованием для разграничения патологии мышления и интеллекта.
Снижениеинтеллектуального уровня, лежащее в основе слабоумия, также является одним изчастных видов патологии мышления, нередко сочетающимся и с другими проявлениямимыслительных расстройств. Под слабоумием понимают стойкое, мало обратимоеснижение уровня психической, в первую очередь интеллектуальной деятельности.Различают два основных вида слабоумия – врожденное и приобретенное (деменцию).
Врожденноеслабоумие достаточно полно изучено и освещено в литературе. Поэтому мыограничимся характеристикой приобретенного слабоумия. Синдромы деменции посвоей сути процессуальны и обнаруживают известное изменение симптоматики.Представляется практически значимой систематика синдромов деменции приорганических психозах по клинико-психопатологическому принципу на основанииконкретных клинических симптомокомплексов.
Систематикавключает следующие синдромы слабоумия.
1. Простоеслабоумие характеризуется негативными, непродуктивными симптомами и наблюдаетсяпри различных заболеваниях – церебральном атеросклерозе, старческом слабоумии,эпилепсии.
2.Психопатоподобное слабоумие, в котором отражаются либо усиленные преморбидныечерты личности, либо новые аномальные особенности ее, развившиеся в связи спатологическим процессом
3.Галлюцинаторно-параноидное слабоумие наблюдается при церебральноматеросклерозе, эпилепсии, сифилисе головного мозга, при алкогольной деменции.
4.Амнестически-парамнестическое слабоумие наблюдается при церебральноматеросклерозе, различных интоксикационных и инфекционных психозах, где ономожет обнаруживаться после острых явлений, на стадии переходного синдрома иорганического психосиндрома.
5.Паралитическое и псевдопаралитическое слабоумие отмечается при прогрессивномпараличе и при других органических заболеваниях головного мозга.
6.Асемическое слабоумие наблюдается при церебральном атеросклерозе и другихсосудистых поражениях головного мозга, опухолях его.
7.Терминальное марантическое слабоумие – заключительная стадия некоторыхослабоумливающих заболеваний, и в первую очередь достаточно быстропрогрессирующих.
Перечисленныесиндромы деменции, как правило, не присущи какой-нибудь одной нозологическойформе, каждый из них наблюдается при ряде заболеваний.
Расстройстваэмоционально-волевой сферы
Эмоции – психическиесостояния, отражающие реакцию организма на изменение окружающего мира, самогосебя или других людей.
Биологическая рольэмоций – познавательно-приспособительная. Сумма эмоций за промежуток времениназывается настроением. А яркие выражения эмоций с отчетливым двигательнымкомпонентом называют аффектом.
Патология эмоций:
1 группа – Симптомысниженного настроения.
Гипотимия – снижениенастроения.
Тоска– переживание безысходности, потеря жизненного тонуса. Это состояние начинаетсяуже утром. Просыпаешься обычно раньше, часов в пять, и лежишь с открытымиглазами. Страшная тоска и камень на груди. Нужно вставать, но не хочется,кажется ужасным, что впереди огромный день. На работе тоже ничего хорошего,хочется забиться в угол. Тоска буквально парализует, и весь мир кажется серым итусклым, как будто виден через грязное стекло. Весь смысл утрачен и в будущемнет ничего хорошего.
Дисфория– состояния немотивированной злобности и раздражительности, иногдаагрессивности, направленной на всех без исключения окружающих. Типичны дляорганических расстройств и эпилепсии. Обычно через некоторое время послеприступов бывают целые дни, когда злишься на всех просто так. Что бы кто нисказал, хочется возразить, протестовать. Прямо хочется кинуться на того, кто возражаетили не так посмотрел. Бывает, что специально провоцируешь, но это не даетоблегчения. Раздражают звуки и яркий свет, одежда и транспорт. В эти черные днивсе время попадаю в разные истории.
Дистимия– снижение настроения с преобладанием раздражения.
Тревога– переживание растерянности, опасности в ближайшем будущем с повышениемдвигательной активности, иногда тремором, пальпитацией, дрожанием, тахикардией,повышением артериального давления. Тревогу поддерживают следующие когнитивныецепи: сердце может остановиться, оно слишком бьется – у меня может случитьсяприступ где угодно – в результате приступа я умру – усиление тревоги иповторение стереотипного круга.
Страх– переживание непосредственной конкретной угрозы. Среди страхов у человека наследующем месте стоят соответственно: страх перед посторонними, который впервыепоявляется у ребенка в возрасте около 1,5 лет; страх заболеть неизлечимойболезнью (заразиться); страх непрогнозируемых ситуаций; страх смерти; утратысоциального лица; ребенка и любви; привычных стереотипий; и, наконец, страхутраты смысла жизни, который в иерархии занимает самое высокое место.
2 группа. Симптомыповышенного настроения.
Гипертимия– повышенное настроение. Нет ничего лучше этого периода осенью, обычно онначинается в сентябре. Много работаешь, но не устаешь. Идеи сразуосуществляешь, лишь только они появляются. Всюду успеваю и всегда на высоте.Замечаю, что больше могу выпить и не опьянеть, ем, даже не замечаю что, новсегда с аппетитом. Появляется много друзей и подружек, деньги уходят иногда водин день. Одним недостатком является увеличение числа долгов.
Эйфория– состояние безмятежности со стремлением к созерцанию, но часто с активнымидействиями, которые характеризуются беспечностью. Характерна для употребленияпсихоактивных веществ.
Мория– эйфория с отсутствием целенаправленной деятельности и дурашливостью,характерна для поражений лобных долей головного мозга.
Экстаз– крайне приподнятое, возвышенное настроение с представлением о выходе запределы собственного тела и слиянием с окружающим, например природой.Эквивалент оргазма. Может наблюдаться как особый тип эпилептическогопароксизма.
3 группа. Симптомынеустойчивости эмоциональной сферы.
Недержание аффекта– неспособность контролировать поведение, которое сопровождает эмоции; частовыражается в агрессивности по отношению к слабому стимулу обиды. Характерно дляорганических расстройств и некоторых аномалий личности.
Эмоциональнаялабильность – быстрая смена настроения, быстровозникающие слезы умиления, раздражительность. Типична для сосудистыхрасстройств.
Эмоциональнаяхолодность (слабодушие) – безразличие, неспособность к сопереживанию,отрешенность, формальная реакция на эмоции других людей и даже членов семьи. Нонее все способны рассказать о своих чувствах и настроении, значительное числопациентов использует для их описания бедные и бесцветные выражения, это явлениеназывают алекситимией.
4 группа. Симптомыкачественного искажения эмоций.
Эмоциональная тупость(уплощение) – утрата способности к тонким и адекватнымэмоциональным реакциям и невозможностью их появления вообще. Введениевозбуждающих медикаментозных средств приводит к временному беспредметномудвигательному возбуждению, но не к появлению чувств или контактности. Например,больная, в течение многих лет страдающая простой формой шизофрении, в последниегоды, по словам мужа, «стала бесчувственной, не глядит ни на что». Встационарном отделении диспансера за три месяца пребывания ни разу ненаблюдалось каких-либо проявлений эмоциональной деятельности. На свиданиях смужем и детьми ни разу нельзя было отметить появления чувств у больной: сиделас опущенными руками и отсутствующим выражением лица, ни на один вопрос неотвечала. Глядя в сторону, отстранив обнимавших ее детей, несмотря на их слезыи просьбы мужа, самостоятельно прерывала свидания.
Апатия– отсутствие побуждения к деятельности и утрата интереса к окружающим, но естьэмоциональное реагирование.
Эмоциональное оскудение– утрата способности к тонким и адекватным эмоциональным реакциям.
Эмоциональнаяпарадоксальность – ослабление адекватных эмоциональныхконтактов на важные события при одновременном оживлении реакций насопутствующие незначительные обстоятельства. ПТСР.
Амбивалентность(двойственность) – одновременное возникновение исосуществование двух взаимно противоположных чувств (например, любовь иненависть).
Воля– способность к активной сознательной и целенаправленной деятельности.Физиологической основой являются инстинкты.
Нарушения:
Абулия– отсутствие волевых побуждений. При шизофреническом дефекте личности и приорганических поражениях лобных долей.
Гипобулия– ослабление волевых побуждений. При депрессивных и астенических состояниях.
Гипербулия– усиление волевых побуждений. При наркомании амфетаминами, психомиметиками.Маниакальные состояния.
Парабулия– качественное извращение волевых побуждений (при психопатии-самоповреждения).
Целостные измененияволевой активности проявляются в гипербулии, гипобулии, парабулии и абулии, ноотдельные изменения в сферах инстинкта описываются в зависимости от типаинстинкта.