Алкоголизм у лиц раннего возраста

Алкоголизм у лиц раннего возраста Введение Человечество много столетий достаточно безуспешно борется с пьянством. Так, в России еще в XVI веке Великий князь Иван III издал Указ, согласно которому запрещалось "гнусное" пьянство. По этому Указу простому народу разрешалось варить хмельное лишь четыре раза в год - в большие церковные праздники и иногда на семейные торжества. В послании митрополита

Фотия (1410 год) запрещалось пить вино до обеда. Тем не менее, пьянство усиленно распространялось по стране, а особенно интенсивный его рост начался с введения государственной монополии на торговлю алкоголем ("царевы кабаки" Бориса Годунова). Во времена, когда алкоголизм не считался болезнью, "принудительное лечение" злостных алкоголиков проводилось нередко с помощью палача (например, в странах Востока). По мере развития цивилизации и установления болезненной природы хронического пьянства

изменилось отношение медиков и социума в целом к алкоголикам. Начали предлагаться различные методы лечения. Так, лечить пьянство гомеопатическими средствами предлагал еще основатель гомеопатии Самуил Ганеманн (1755 - 1843 гг.). Принудительные методы лечения в XVIII - XIX веках сводились чаще всего к изоляции пациента в условия тюрьмы или монастыря. Всю историю человечество понимало вредность алкоголя, боролось с ним и, не смотря

ни на что, продолжало пить. То ли алкоголь слишком силен, то ли человек слишком слаб, но в конце 20 века мы имеем очевидный факт победоносного шествия алкоголя не только в желудках взрослого населения, но и совсем юных созданий, что является по своей сути катастрофой Алкоголизм - взгляды на проблему Алкоголизм занимает почетное место в середине континуума заболеваний, связанных с зависимостью от психоактивных веществ.

Алкоголизм как болезнь - преимущественно следствие неадекватной по способу адаптации несовершенного человека к стрессогенным условиям жизни. Произошедшие к концу XX века изменения структуры заболеваемости и смертности с преобладанием хронических неинфекционных заболеваний, болезней образа жизни, сам все более стрессогенный образ жизни современного человека, вынуждающий его "балансировать на краю собственного генотипа" - все это ведет к глобальному росту злоупотребления

психоактивными веществами. Реалистические прогнозы на ближайшее будущее предполагают, поэтому, неизбежность дальнейшего роста значимости проблемы зависимости от алкоголя и других психоактивных веществ. Несмотря на огромный массив полученных данных, бросается в глаза теоретическая и концептуальная неразработанность проблемы заболеваний, связанных с зависимостью от психоактивных веществ в целом и алкоголизма в частности. Отсутствие современной, объединяющей концепции алкоголизма сдерживает эффективное осуществление научных

исследований, препятствует разработке методов его диагностики, лечения и профилактики. Вместе с тем, попыток создания концепции алкоголизма предпринималось немало. Обоснованные претензии к проблеме алкоголизма и на его интерпретации выдвигались представителями самых различных дисциплин, его изучающих: психиатрами, наркологами (алкоголизм - психическое заболевание), психологами (алкоголизм - патология личности), социологами (алкоголизм - социальное заболевание), терапевтами

(алкогольная болезнь) и т.д. В связи с этим и сами границы алкоголизма как заболевания во многом зависят от подхода исследователя. Существующая разобщенность исследователей приводит к тому, что алкоголизм с позиций наркологов и психиатров, и алкоголизм с позиций терапевтов и морфологов выглядят как два разных болезненных процесса. В первом случае идут поиски симптомокомплекса зависимости от алкоголя, и отсутствие зависимости исключает диагноз. Выраженность токсического поражения может не обнаруживать себя клинически

и не влиять на постановку диагноза. Во втором случае за основу берется морфология токсического поражения тканей и органов. При этом зависимость - суть алкоголизма как психического заболевания, и не имеющая морфологических маркеров, выносится за скобки. В результате предлагаемые критерии диагностики практически стирают грань между злоупотреблением алкоголем и алкоголизмом. По мнению В.Б.Миневича и О.К.Галактионова, наркология - многомерное пространство признаков.

Каждый исследователь прибегает к редукции - проецирует это пространство на избранную плоскость в заданной системе координат: один на плоскость биологии, другой - социальных отношений и т.д. При этом каждый такой подход правомерен, но заведомо неполон. Иллюстрацией тому является история формирования представлений о симптоматологии алкоголизма. М. Хусс, выделивший алкоголизм как нозологическую единицу, в свое время сделал это, обобщив совокупность

психических и соматоневрологических нарушений преимущественно токсического генеза. В дальнейшем, в связи с проблемами лечения, исследования алкоголизма осуществлялись в основном в психиатрии. В центре неизбежно оказалась проблема преодоления зависимости от алкоголя. Но и представители классической психиатрии также по-разному интерпретировали основу алкоголизма. Так, одни видели в стремлении к алкоголю проявления дисфории в рамках эпилептических расстройств (Гризингер,

Гаупп). Другие полагали, что алкоголизм развивается на основе циклотимии и МДП (Маньян, Рыбаков, Осипов). Третьи относили зависимость от алкоголя к расстройствам сферы влечений (Крафт-Эббинг, Бирнбаум). Общее, что объединяло эти различные подходы - отказ в признании нозологической самостоятельности алкоголизма. Дальнейшее усложнение симптоматологии происходило за счет использования представлений из арсенала поведенческого подхода (Джеллинек).

Наконец, в последнее время среди признаков заболевания закрепились психологические представления (в основном, личностные конструкты) и даже социально-психологические (созависимость). Существуют попытки концептуального сведения различных интерпретаций. Наибольшие усилия связаны с попыткой создания биопсихосоциальной модели алкоголизма. Однако, по существу, это лишь декларация и механическое сведение разнородных подходов.

Алкоголизм рассматривается и с позиций мультифакториальных заболеваний. По мнению сторонников такого подхода, клинико-генетические и эпидемиологические данные позволяют заключить следующее: 1) алкоголизм является самостоятельным генетически детерминированным заболеванием, биометрически аналогичным тем, которые называют "эндогенными"; 2) структура его статистического диатеза напоминает другие мультифакториальные заболевания и свидетельствует

о наследовании алкоголизма по такому признаку, как степень его тяжести; 3) социальные факторы отходят на второй план по сравнению с факторами генетическими, но, накапливаясь, они способны увеличить частоту алкоголизма в 2,5 раза. Ранний алкоголизм. Признаки риска Ранней алкоголизацией, т.е. злоупотреблением алкоголя без признаков зависимости от него, было предложено считать знакомство с опьяняющими дозами алкоголя в возрасте до 16

лет и регулярное его употребление в более старшем возрасте. Степень злоупотребления оценивают по специальным показателям - по частоте выпивок и количеству выпитого, а также по возникающим вследствие этого социально-психологическим проблемам. Ранняя алкоголизация является одной из форм нарушения поведения у подростков - обычно она идет рука об руку с уклонением от учебы и работы, с делинквентностью, уходами из дома, а иногда и со злоупотреблением

другими дурманящими веществами. Ранний алкоголизм включает формирование хотя бы I стадии в возрасте до 18 лет. В младшем подростковом возрасте (до 14 лет) чувствительность к алкоголю высока, и даже от небольших доз алкоголя может наступить тяжелое опьянение. В среднем и старшем подростковом возрасте порог опьянения весьма индивидуален. При определении концентрации алкоголя в крови у подростков в состоянии алкогольной комы был установлен

довольно значительный разброс - от 2,2 до 6,6 г/л. Чувствительность к алкоголю может быть повышена у инфантильных и физически ослабленных подростков, при резидуальном органическом поражении головного мозга, а также у перенесших гепатит. Таблица №1. Схема оценки тяжести опьянения Milgram G Griffint T [1986]. 0,3 г/л - легкая эйфория и релаксация;

0,6 г/л - легкое оглушение, замедленные ответы, смазанная речь; 0,9 г/л - нарушение самоконтроля, затруднение суждений; 1,2 г/л - неясная речь, нарушение координации; Признаками высокого риска формирования раннего алкоголизма у тех, кто начал злоупотреблять алкоголем, считаются: Алкоголизм отца, развившийся до рождения подростка;

Алкоголизм матери, особенно для дочерей; Конституциональная психопатия эпилептоидного типа; Атипичные реакции на первые опьяняющие дозы алкоголя в виде слабого опьянения от большого количества спиртного и отсутствия атаксии при опьянении; Дисфорические и амнестические картины опьянения; Сочетание низкой изначальной толерантности к алкоголю с быстрым ее нарастанием по мере злоупотребления; Предпочтение крепких напитков слабым, добавление к алкоголю различных средств, усиливающих опьянение;

Резидуальное органическое поражение головного мозга с картиной выраженной энцефалопатии; Черепно-мозговые травмы с потерей сознания в анамнезе; Злоупотребление ингалянтами, предшествующее или перемежающееся с алкоголизацией; Ранее начало алкоголизации - до 10-12 лет. Мотивации употребления алкоголя Мотивация первоначального употребления алкоголя и последующего злоупотребления бывает различной.

В качество первой чаще всего приводится "реакция имитации", "реакция группирования со сверстниками". Предметом подражания становятся выпивки других членов группы, семьи, старших, отдельных "значимых" сверстников, кумиров подростковой моды, а также подспудная пропаганда алкоголя средствами массовой информации, особенно зрительной - сцены выпивок, застолий, тостов в теле- и кинофильмах. Реакция группирования со сверстниками дает себя знать фактором конформности с группой - желанием быть

"как все", стремлением, чтобы "признали своим". Строго говоря, выбирается не алкоголь, а компания сверстников. В пьющую компанию тянет подростков, не имеющих или утративших перспективы в жизни, или жаждущих вырваться из-под опеки старших в силу реакции эмансипации. В качестве одного из факторов приводится любопытство - желание познать неизведанное, пережить необычно веселое настроение.

Регулярное злоупотребление может также в качестве мотивации иметь реакцию группирования со сверстниками ("не отставать от своих") или имитировать поведение старших, но постепенно все более проявляется действие нового фактора - желания поднять настроение, облегчить контакты со сверстниками в особенности эмоциональные, "не переживать", т.е. не думать о неудачах и неприятностях и не страшиться предстоящих трудностей. В качестве причины выпивок 14% подростков женского пола привели довод, что умеренные

дозы алкоголя "полезны для здоровья". Вряд ли это служит истинной мотивацией, хотя подобные суждения в прошедшие времена были широко распространены в населении и даже разделялись некоторыми врачами. На I стадии алкоголизма ведущим мотивом становиться жажда эйфории или сходных необычных ощущений. На II стадии к этому присоединяется компульсивное влечение, связанное с физической зависимостью от алкоголя. П.И. Сидоров попытался систематизировать "механизмы алкоголизации" у подростков

в виде следующей схемы: "индукция" (влияние группы сверстников), "стимуляция" (жажда ощущения подъема, бодрости при астении вследствие регулярных выпивок), "деформация" (следствие не сформировавшихся жизненных установок, отсутствия увлечений) и "срыв реактивности" (падение сопротивления организма действию алкоголя - от утраты рвотного рефлекса до амнестических опъянений и физической зависимости). По мнению И.Г. Уракова и И.

Б, Власовой, смена мотивов происходит в зависимости от возраста подростков: до 12 лет - подражание членам семьи, в 13-14 лет - "протест" семье и старшим, в 14-15 лет - выступает реакция эмансипации и имитации поведения сверстников, в 15-16 лет начинают более сказываться питейные традиции. Тип акцентуации характера и тип психотерапии оказывают существенное влияние на мотивацию употребления алкоголя, как первоначальную, так и последующую регулярную.

При неустойчивом типе мотивом служит поиск легких развлечений, удовольствия, бездумного времяпрепровождения, поэтому предпочитаются неглубокие эйфоризирующие степени опьянения и вино обычно привлекает больше, чем водка и другие крепкие напитки. Мотировкой предпочтения служит довод, что "водка - невкусная" или гораздо реже более точный - "водка слишком быстро валит". Поиск веселого времяпрепровождения в своей компании легко становится причиной частых выпивок.

При гипертимной акцентуации побудительными мотивами нередко становятся безделье, отсутствие занятий, способных вызвать интерес, невозможность дать выход кипящей энергии (выпивки "от нечего делать"). К этому могут добавиться бравада перед сверстниками и постоянное желание лидировать в компаниях. При эпилептоидной акцентуации опьянения обычно не дают легкой и приятной эйфории или она бывает мимолетной. При хорошей социальной адаптации так называемые гиперсоциальные эпилептоиды могут не только воздерживаться

от выпивок, но и выступать в роли воинствующих трезвенников, пользоваться благосклонным поощрением у воспитателей, но на деле, вызывая у сверстников неприязнь, отнюдь не способствуют антиалкогольным установкам. Мотивом первых выпивок может стать желание "разрядиться" - излить на других и даже на самого себя накопившуюся злобу. Субъективное ощущение "облегчения" провоцирует в дальнейшем стремление напиваться до "отключения". В итоге быстро возникает психическая зависимость, которая становиться

причиной пьянства эпилептоидных подростков. При истероидной акцентуации ее главные черты - претенциозность и демонстративность, жажда внимания к себе со стороны сверстников, выделиться в "своей" группе - оказываются ведущим мотивом алкоголизации. Выступает склонность преувеличивать степень опьянения и количество выпитого, появляется нетрезвым в общественных местах, перед родными и знакомыми. В компании сверстников во время выпивок претендуют на способность "всех перепить".

Но по мере повторения выпивок все более важным становиться мотив релаксации - "забыть" о неприятностях, потешить себя мечтами об исполнении несбыточных желаний. При акцентуации по эмоционально-лабильному типу важнейшим мотивом первых выпивок обычно служит поиск эмоциональных контактов в компании сверстников, жажда благожелательного теплого отношения, "понимания" своих переживаний приятелями. Особенно сильным этот стимул становиться в случае эмоционального отвержения

в семье. По мере повторения выпивок более отчетливо выступает желание поднять настроение, отрешиться от неприятностей, повеселиться. В силу этого довольно высоким становиться риск психической зависимости. Циклоиды обычно склонны к выпивкам только в периоды подъема настроения, когда они ведут себя как гипертимы. В субдепрессивных фазах алкоголь обычно не повышает настроения, чаще даже опьянения протекают по депрессивному типу, и поэтому прием алкоголя для купирования депрессий не типичен.

Для шизоидов наиболее важный мотив выпивок - использование алкоголя как своеобразного "коммуникативного допинга" - способа облегчения контактов со сверстниками, особенно неформальных, эмоциональных, для устранения чувства неловкости и робости. Поэтому небольшие дозы алкоголя могут употребляется в одиночку, перед ситуацией, когда требуется проявить общительность. Конформный тип акцентуации предрасполагает к легкому усвоению алкогольных стереотипов ближайшего окружения.

Среди приятелей надо быть, "как все", не отставать от других и не выделяться. Сенситивным и психастеническим подросткам выпивки в подростковом возрасте вообще не свойственны. Даже в пьющей семье или окруженные ровесниками они на обнаруживают тяготения к алкоголю. По данным НИИ наркологии России, 65-80% сыновей и 15-20% дочерей больных алкоголизмом отцов по достижении зрелого возраста сами заболевают алкоголизмом и наркоманиями.

Интересно отметить, что в группе эпизодически потребляющих подростков обоего пола, приобщение происходило преимущественно в кругу семьи, на семейных праздниках. Первую рюмку они, как правило, получили из рук родителей или родственников. Систематически потребляющие алкоголь подростки чаще всего приобщились вне дома, в компании сверстников или старших товарищей. Стадии развития алкоголизма

Развитие алкоголизма принято разделять на 3 стадии. Границы между ними условны. III стадия является итогом многолетнего течения болезни. В подростковом возрасте ее развитие не успевает достичь III стадии. Индивидуальная психическая зависимость является основным признаком I стадии алкоголизма. В отличие от групповой психической зависимости, свойственной аддиктивному поведению

еще в предболезненном периоде, индивидуальная зависимость характеризуется рядом особенностей. Зависимость, по определению ВОЗ представляет собой "состояние периодической или хронической интоксикации, вызываемое повторным употреблением естественного или синтетического вещества". Зависимость отличается следующими характеристиками: 1) овладевающим желанием или неодолимым влечением продолжать употребление данного вещества, добывая

его любыми путями; 2) тенденцией увеличивать дозу, обнаруживая рост толерантности; 3) возникновением "индивидуальных и социальных проблем", обусловленных злоупотреблением и др. При психической зависимости перерыв в употреблении вызывает чувство тревоги и напряжения, но отсутствует тяжелый физический дискомфорт. Внешним проявлением психической зависимости служат особенности поведения - соответствующий круг общения со злоупотребляющими, начало употребления алкоголя в одиночку.

Субъективным проявлением индивидуальной психической зависимости является постоянное стремление к повторному употреблению. Иногда это неточно называют абсессивным влечением, что может навести на мысль о сходстве с невротическими навязчивостями, которое вовсе отсутствует. В отличие от невротических абсессий подобным овладевающим желанием совсем не тяготятся и не стараются от него избавиться. Больными себя не считают, и желание лечиться, как правило, отсутствует.

Стертая картина абстиненции возникает еще на I стадии болезни при наличии только психической зависимости. Перерыв в регулярном злоупотреблении не вызывает в этих случаях заметных неврологических или вегетативных расстройств, как при выраженной абстиненции на II стадии болезни. Главным симптомом стертой абстиненции служит резко обострившееся влечение к алкоголю. Наряду с этим могут наблюдаться не резко выраженная депрессия и достаточно клинически очередная дисфория.

Другие признаки I стадии являются дополнительными. Они проявляются при злоупотреблении не всеми веществами. В то же время они могут в силу действия различных факторов возникнуть еще в предболезненном периоде - на фоне аддиктивного поведения без зависимости. Дополнительными признаками I стадии являются следующие. Угасание защитных рефлексов на передозировку проявляется исчезновением

рвотного рефлекса на чрезмерную дозу алкоголя (можно напиться до бессознательного состояния, но рвоты не будет). Однако иногда защитные рефлексы могут отсутствовать изначально. Повышение толерантности, т.е. устойчивости к токсическому веществу, способности переносить его действие, проявляется тем, что прежние дозы не вызывают обычного эффекта, который достигается только с увеличением доз. Социальная дезадаптация также иногда приводится в качестве одного из признаков, нередко сопровождается

зависимость у взрослых.    Основным признаком II стадии алкоголизма считается развитие физической зависимости и связанного с ней выраженного абстинентного синдрома при перерыве регулярного злоупотребления. Физической зависимостью называют состояние, когда вещество, которым злоупотребляли, становится постоянно необходимым для поддержания нормального функционирования организма. Перерыв в употреблении вызывает выраженную абстиненцию - болезненное состояние, проявляющееся характерными

психическими, неврологическими и соматическими расстройствами. Абстинентный синдром принято непосредственно связывать с физической зависимостью. Однако у подростков целесообразно различать выраженный абстинентный синдром, действительно с ней связанный, и стертый абстинентный синдром, когда перерыв в злоупотреблении каким-либо веществом происходит на фоне только психической зависимости от него. Выраженный абстинентный синдром включает не только психические,

но и неврологические, и соматические нарушения. Его картина часто состоит из симптомов, являющихся как бы антиподами тех, что появляются во время токсического опьянения. Абстинентный синдром у подростков имеет некоторые особенности, свойственные именно данному возрасту. Обычно резко бывает выражено психоподобное поведение, напоминающее декомпенсацию при эпилептоидной и истероидной психопатиях. Другой особенностью является нередкая склонность диссимулировать абстиненцию.

Скрывай ее, вегетативные нарушения, которые невозможно утаить, объясняют каким-нибудь соматическим заболеванием (простудой). В подростковом возрасте бывают особенно выраженными постабстинентные состояния в виде выраженной астении, которая может сопровождаться слабодушием, склонностью к раскаянию (временному), иногда нестойкими идеями самообвинения. Компульсивное влечение отличается неодолимостью, невозможностью его подавить. Такое влечение обычно связывают с физической зависимостью.

Анозогнозия - нежелание и неспособность признать наличие болезни, в частности развившуюся тяжелую зависимость - у подростков бывает выражена не менее чем у взрослых. Другие симптомы II стадии болезни можно рассматривать как дополнительные. К ним относят следующие. Изменение картины опьянения - вместо эйфорических появляются дисфорические и амнестические формы. Продолжающийся рост толерантности также является признаком, присущим алкоголизму

на II стадии болезни. Нарастающая социальная дезадаптация, как правило, начавшись ранее, сопровождает II стадию болезни. Подростки не только забрасывают учебу и работу, порывают положительные социальные контакты, ведут паразитический образ жизни, но и совершают преступления. Главная цель последних - раздобыть деньги на выпивку. Они начинают также совращать младших подростков, толкая их на правонарушения и к аддиктивному поведению,

создавая из них подчиненную себе группу. Картина опьянения Для подросткового возраста характерными считаются атипичные формы опьянения, которые возникают вдвое чаще, чем у взрослых. Первые в жизни опьянения нередко сопряжены с неприятными ощущениями и выраженными вегетативными реакциями (чувство дискомфорта, тошнота, рвота, головная боль). Выраженная эйфория, свойственная обычному ("простому") опьянению у взрослых, возникает, как

правило, при повторных выпивках. Простое (эйфорическое) алкогольное опьянение проявляется подъемом настроения, стремлением к контакту со сверстниками, способностью легко отвлечься от неприятных переживаний. Подростков отличает от взрослых большая активность, эмоциональная лабильность и выраженные вегетативные реакции. Повышение активности не ограничивается внутригрупповым общением, нередко подростки стремятся на улицу, на глаза знакомых и незнакомых людей, в общественные места и даже именно туда, где появление

в нетрезвом виде грозит наказанием. Часто ищут встреч с подростками из других группировок, при этом проявляя либо демонстративное дружелюбие, либо, что чаще, задиристость и драчливость. Эмоциональная лабильность выражается легкостью перехода от безудержного веселья к раздражительности, придирчивости и гневливости. Вегетативные реакции сводятся в основном к тахикардии, колебаниям артериального давления. Гиперемия лица может сменятся бледностью.

Легко возникает тошнота и рвота, за которыми обычно следует головная боль, общая слабость и сон. Выраженное опьянение отличается от более легкой его степени гораздо менее целенаправленными действиями, большей их импульсивностью, отсутствием какой-либо программы поведения. Эмоциональные проявления более тусклы. Общение ограничивается пределами своей группы. При этом выявляется отчетливая неврологическая симптоматика - дизартрии, ослабление реакции зрачков

на свет, пошатывание при ходьбе, помахивание при выполнении пальце-носовой пробы. Рвота, освобождая от части алкоголя, предотвращает более тяжелые степени опьянения. При передозеровке, несмотря на защитный рвотный рефлекс, могут развиться глубокое оглушение, сопор и кома. Атипичное дисфорическое опьянение характерно тем, что вместо эйфории настроение становится злобно-тоскливым со стремлением "разрядится" на окружающих.

Ломают попавшиеся под руку вещи, бьют стекла и посуду. В этом состоянии бранятся, затевают драки, не переносят замечаний в свой адрес, задевают других. Нанося побои, приходят в ярость, не способны остановиться, не рассчитывают силы ударов, бьют чем попало и куда попало. В первую очередь объектом агрессии становятся те, кто ранее вызывал затаенную ненависть, неприязнь и зависть. Но при отсутствии таковых в поле зрения агрессия легко может обратиться на первых

встречных и даже на приятелей, как на тех, кем вообще привыкли помыкать, так и на тех, кто от опьяневшего подростка независим. Возможна также аутоагрессия - наносят себе порезы на предплечье, на груди. Реже бывают аффективные суицидальные действия. Сексуальная агрессия при этом типе опьянения встречается реже, но тогда бывает окрашена садизмом, иногда изощренным унижением объекта нападения. Атипичное депрессивное опьянения выражается плачем, жалобными причитаниями, самоупреками и самобичеванием,

высказываниями о мрачной безысходности своего положения, собственной неполноценности или несправедливости со стороны окружающих. Часто не могут объяснить причину своего отчаяния или же упоминают действительно имевшие место в прошлом проступки или тягостные ситуации, которые возводятся теперь в степень непереносимого горя. Реже, при более легкой степени опьянения, депрессивные переживания таятся про себя, и лишь убитый, мрачный вид, немногословие и малоподвижность свидетельствуют о данном типе опьянения.

Подобные состояния опасны суицидными попытками, которые могут быть серьезными и неожиданными для окружающих. Атипичное истерическое опьянение проявляется, прежде всего, бурной экспрессией (громкая речь, патетические интонации, утрированная мимика, выразительные позы и телодвижения). Опьяневший подросток перед окружающими разыгрывает спектакль, содержание которого задано целью привлечь к себе внимание - то как к несчастному, страдающему, всеми гонимому, несправедливо обиженному, то как

к наделенному выдающимися талантами и способностями и принадлежащему к избранному престижному кругу, то как к непонятному и неоцененному "человеческой мелюзгой", то как к пораженному таинственной болезнью, одной ногой стоящему в могиле и т.п. Выраженное опьянение может завершатся типичным истерическим припадком. Подобные припадки в трезвом состоянии в нашу эпоху патоморфоза истерии редко встречаются у подростков. При небольших дозах алкоголя дело может ограничиваться бравадой, вызывающим поведением

в общественных местах с целью обратить на себя всеобщее внимание, пусть раздраженное и негодующее у старших, но зато с надеждой на восхищение удалью сверстников. Атипичное опьянение с импульсивными поступками встречается довольно редко. На фоне относительно легкого опьянения, но без выраженной эйфории или заметного для окружающих изменениеповдения внезапно совершается какой-либо импульсивный поступок - агрессия или аутоагрессия, сексуальные действия

или что-либо другое, на что в трезвом состоянии подросток был бы не способен. После совершенных импульсивных актов характерна "заторможенность без астении". Атипичное сомнолентное опьянение сводится к тому, что фаза расторможенности и эйфории, считающейся I стадией алкогольной интоксикации, мимолетна или вовсе не выражена. Вегетативные реакции также минимальны, рвота отсутствует.

Вскоре после приема алкоголя появляется сонливость, а затем сон, который при большой дозе переходит в сопор и кому. Видимо, у подростков, особенно астеничных и ослабленых, этот тип опьянения встречается чаще, чем у взрослых. Атипичное гебефреноподобное опьянение проявляется двигательным возбуждением с кривлянием, паясничанием, гримасами, нелепым хохотом, сумбурными выкриками, размашистыми жестами. При этом координация движений нарушена незначительно.

Иногда растормаживается сексуальное влечение - демонстративно обнажаются, хватают за гениталии окружающих без разбора пола и возраста. Данный тип опьянения встречается довольно редко. Особенности опьянения при разных типах акцентуаций характера и психопатий Гипертимные, циклоидные и неустойчивые подростки довольно легко начинают выпивать в компаниях. Предпочитают неглубокие степени опьянения с подъемом настроения, общительностью, развлечениями.

Эйфорическое опьянение им наиболее свойственно. Циклоиды в субдепрессивной фазе чаще избегают спиртного. Алкоголь в эти периоды лишь углубляет депрессию и не вызывает релаксации. Эмоционально-лабильные подростки не склонны к выпивкам. Выпивают они чаще всего под влиянием группы сверстников. Для них характерно простое эйфорическое опьянения, но оно может осложнятся бурными вегетативными реакциями

(рвотой, дурнотой и т.п.), так как толерантность нередко невысока. Если же приему алкоголю предшествует спад настроения, неприятности, тяжкие переживания, то реакция может быть двоякая, и какая из них наступит в тот или иной момент, трудно предсказать. В одних случаях уныние сменяется оживлением, эйфорией, забвением неприятностей, благодушием, общительностью. В других случаях наступает атипичное депрессивное опьянение, со слезами и причитаниями.

Впрочем, от незначительного повода или без видимой причины один вид опьянения может смениться другим. При эпилептоидном типе акцентуации характера и психопатии чаще других возникает атипичное дисфорическое опьянение со злобностью, агрессией, разрушительными действиями, нанесением побоев другим и самоповреждениями, а также с грубой сексуальностью. Подобное опьянение встречается даже при латентной акцентуации по эпилептоидному типу на фоне вполне удовлетворительной социальной адаптации и безупречной репутации среди старших (так

называемые гиперсоциальные эпилептоиды). У эпилептоидных подростков при первых же опьянениях может пробудиться "пить от отключения". Предпочитаются водка и другие крепкие напитки. В опьянении у них нередко возникают палимпсесты. У шизоидов опьянение обычно не вызывает выраженной эйфории, но атипичные опьянения тоже не характерны. От небольших доз алкоголя они становятся общительнее, контактнее, способны раскрывать некоторые из

своих переживаний. Алкоголь может у них становиться средством "коммуникативного допинга" - они выпивают для того, чтобы было легче вступить в контакт со сверстниками. Сенситивные подростки чаще избегают спиртные напитки. Опьянения у них нередко бывают атипичными депрессивными. Истероиды в опьянении начинают ярко проявлять свою претенциозность и демонстративность.

Атипичные истерические опьянения наиболее характерны. В компаниях могут стараться доказать всем свою выносливость к алкоголю, возможность "всех перепить" и невольно достигают тяжелых опъянений. При конституциальных психопатиях картина опъянений также в значительной мере зависит от типа, что может проявляться еще более отчетливо, чем при соответствующих типах акцентуации характера. При органических психопатиях толерантность к алкоголю обычно снижена.

Особенно она невелика у неустойчивого типа этих психопатий. От небольшого количества выпитого возникает плохое самочувствие, повторные рвоты, головные боли, слезливость или гневливость. Но, несмотря на это, выпивки склонны повторять. При эпилептоидном типе органических психопатий изначальная толерантность выше, и чаще возникает атипичное дисфорическое опьянение. Сходные особенности опъянений описаны при дебильности у подростков.

Лечение и реабилитация В лечении нуждаются все больные алкоголизмом, даже с начальными его проявлениями. На первой стадии оно может проводиться в амбулаторных или полустационарных условиях, если только больной не нуждается в изоляции от неблагоприятного окружения. В настоящее время установлены общие положения антиалкогольного лечения непрерывность и длительность антиалкогольной терапии; максимальная дифференциация лечения в зависимости от клинических и микросоциальных

факторов; ориентация больных только на полное воздержание от алкоголя; поэтапность и преемственность лечебных мероприятий. Разработана схема лечения, которая включает в себя несколько этапов. Главной задачей первого (начального) этапа являются прерывание злоупотребления алкоголем и особенно купирование абстинентных расстройств, клиническое обследование больного, а также установление психотерапевтического контакта с больным и его ближайшим окружением. Второй этап включает в себя проведение различных форм

активного антиалкогольного лечения с целью выработки отвращения к спиртным напиткам и стойкого подавления патологического влечения к алкоголю. Третий этап - поддерживающее амбулаторное лечение во время ремиссий с целью предотвращения рецидива. Начальный этап лечения Цель терапии в этот период - купировать алкогольные эксцессы, абстинентные симптомы и нормализовать соматическое состояние больных. Для этого широко используются витамины и дезинтоксикационная терапия.

Витаминотерапия используется для нормализации окислительно-восстановительных процессов и антитоксических функций печени, а также с целью компенсации вторичного гиповитаминоза. Наиболее употребительны следующие витамины: В1, В6, РР, С. Для дезинтоксикации используются тиоловые препараты (унитиол, тиосульфат натрия), гипертонические, изотонические и плазмозамещающие растворы и др. Апоморфин в малых (субрвотных) дозах в капсулах был

предложен как средство, подавляющее патологическое влечение к алкоголю и купирующее аффективные и вегетативные расстройства в период абстиненции. Его действие основано на антогонизме с дофамином (Martensen-Larsen O 1976; Морозов Г.В. с соавт 1980). Психотропные средства оказывают седативное действие в период абстиненции и отчасти способны уменьшать патологическое влечение к алкоголю. Активное антиалкогольное лекарственное лечение. Большинство отечественных и иностранных психиатров

считают необходимым и обязательным условием лечения алкоголизма проведение амбулаторного поддерживающего и противорецидивного медикаментозного лечения. К активной терапии относят условно-рефлекторную терапию (УРТ), сенсибилизирующие средства и психотропные средства. При УРТ в качестве подкрепления используются различные рвотные средства: апоморфин, эметин (часто в сочетании с рвотной смесью по И.В.Стрельчуку, содержащую:

Pulv. rad. Ipecacuanhae 1,0 Natr. chloridi Natrii sulfatis aa 15,0 Ol. Ricini 30,0 Ol. jecoris Aselli 50,0 Aq. Destill. 200,0 MDS: По 1 ст. ложке после глотка водки.) И.В.Стрельчук и соавт. (1958, 1970) разработали ряд методик УРТ с применением таких лекарственных средств растительного происхождения, как баранец и чабрец.

Сенсибилизирующие средства используются для создания "химического барьера", делающего физически невозможным прием алкоголя. Данный метод лечения больных алкоголизм впервые был предложен О. Mastensen-Larsen (1948), E.Jacobson (1950). В качестве сенсибилизирующих к алкоголю препаратов обычно используют следующие: тетурам (антабус, дисульфирам, аверсан); метронидазол (флагил, трихопол); циамид (темиозил); фуразолидон; никотиновую кислоту; эспераль (радотер).

Основная цель назначения психотропных средств заключается в нормализации имеющихся у многих больных эмоционально-волевых расстройств, коррекции поведения и, в конечном счете, подавлении первичного патологического влечения к алкоголю. Оценка имеющихся у данного больного неврозоподобных и психопатоподобных расстройств (астенических, аффективных, тревожно-фобических, истерических, сверхценных, паранойяльных и т.д.) очень важна для выбора психотропного препарата. В комплекс активной антиалкогольной терапии входит также ряд

немедикаментозных методов - иглорефлексотерапия и микроволновая резонансная терапия (МРТ), а также различные виды психотерапии. Поддерживающая терапия Эффективность лечения алкоголизм зависит от внебольничного амбулаторного наблюдения и поддерживающей терапии (Г.В.Морозов, 1988). Это - обязательный этап лечения, обеспечивающий предотвращение рецидивов. Длительность поддерживающей терапии при современных методах лечения - до 5 лет.

На этом этапе проводится общеукрепляющее и симптоматическое лечение, назначаются психотропные препараты, УРТ, психотерапия, поддерживающее противорецидивное лечение сенсибилизирующими к алкоголю средствами. В последние несколько лет в России начало интенсивно развиваться направление, называемое "Программа 12 шагов". Это направление основано на принципах движения "Анонимные алкоголики", которое появилось в США более полувека назад.

В этой программе основной расчет сделан на взаимопомощь больных, групповую и индивидуальную психотерапию, ориентированную на духовное, эмоциональное и интеллектуальное развитие больного, а также на предоставление пациентам полной и логически взаимосвязанной информации о природе и механизмах формирования и развития алкогольной зависимости, об этапах и условиях выздоровления и т.п. Программа завершается словами: "Наша основная цель остаться трезвенниками и помочь другим алкоголикам

обрести здоровый и трезвый образ жизни"