I Паспортная часть
1. Кузнецова Нина Алексеевна
2. 70 лет (2 апреля 1935г.)
3. Пол женский
4. Пенсионер
5. г. Челябинск, ул. Дзержинского 99А-88
6. Поступила по экстренным показаниям
7. Дата поступления 15 марта 2005 г.
II После сбора анамнеза, я выделил следующие синдромы: гепато- и спленомегалии
1.1 Размеры печени по Курлову больше нормы 13х12х10 (9х8х7±2см)
1.2 Размеры селезёнки: длинник 20 см, поперечный размер измерить не удалось «малых печёночных признаков»
2.1 На коже спины имеются телеангиоэктазии
2.2 Пальмарная эритема холестаз
3.1 Цвет кожных покровов, склер глаз темно-желтый
3.2 Кожный зуд, более интенсивный ночью
Ведущим синдромом у пациента считаю синдром холестаза.
Этот синдром встречается наиболее часто при следующих заболеваниях:
1. Гемолитическая анемия
2. Мегалобластная анемия
3. Хронический гепатит
4. Цирроз печени
5. Холангит
6. Холелитиаз с симптомом обтурации
7. Обтурация опухолью желчевыводящих путей
Симптомокомплекс гепато- и спленомегалии при:
1. Хроническом гепатите
2. Цирроз
3. Опухоль
4. Киста
5. Абсцесс
6. Туберкулёма
7. Эмфизема лёгких
8. Спланхоптоз
Симптомокомплекс «малых печёночных признаков» при:
1. Хронический гепатит
2. Цирроз печени
III Я попытался построить алгоритм клинического поиска:
Цвет кожных покровов – светло-желтый
цвет мочи - тёмный
цвет кала – тёмный
ДА НЕТ
надпочечная желтуха печёночная и подпечёночная желтухи
Круг заболеваний сузился до:
1. Хронический гепатит
2. Цирроз печени
3. Холангит
4. Холелитиаз с симптомом обтурации
5. Обтурация опухолью желчевыводящих путей
Положительны ли симптомы Керра, Грекова-Ортнера, есть ли болезненность при пальпации кожи в области желчно-пузырной точки, в области правого акромиального отростка лопатки, между ножками кивательной мышцы справа?
ДА НЕТ
1. Холангит 1. Хронический гепатит
2. Холелитиаз с симптомом обтурации 2. Цирроз печени
3. Обтурация опухолью желчевыводящих путей
Есть ли признаки выраженной портальной гипертензии
(«голова медузы», асцит, метеоризм)
ДА НЕТ
Цирроз печени Хронический гепатит
Вывод: Скорее всего у пациента хронический гепатит
Гепатит:
- вирусный
- аутоиммунный
- лекарственно-индуцированный
- алкогольный гепатит
Злоупотребляла ли алкогольными напитками?
НЕТ ДА
Принимала ли продолжительное алкогольный
время лекарство? гепатит
НЕТ ДА
лекарственно-индуцированный гепатит
Аутоиммунная этиология, скорее всего, исключается в связи с продолжительным приёмом гормональных препаратов по поводу ревматоидного артрита. А вот вирусный гепатит исключить нельзя до проведения параклинических исследований.
IV Предварительный диагноз:
Хронический гепатит смешанной этиологии (вирусный и лекарственный)
V План обследования
ОАК 25.03 29.03
Тромбоциты 412*109 405*109
ОАМ 29.03
Белок 0,066
Лейкоциты 13-20
Эритроциты 2-4
Плотность 1006
Б/Х 21.03 1.04
ГГТФ 102,8
Общий бил-ин 205 225
- прямой 100 130
- непрям 105 95
Тимол. пр. 6 ед. 2 ед.
АлАТ 148
АсАТ 156,9
Щ.Ф. 48,5
Хронический гепатит слабой степени активности, т.к. уровень аминотрансфераз более чем в три раза, но менее десяти, выше нормальных показателей.
Коагулограмма 25.03
АПТВ 48%
ПТИ 75%
Тромбин. вр. 30
Иммунологическое исследование
Анти HCV - (+)
Скорее всего, этиологическим фактором болезни является вирус гепатита С.
УЗИ 11.03
Диффузное изменение печени (эхогенность повышена, контур ровный)
Сцинтиграфия печени
Очаговое поражение печени. Гепатоспленомегалия.
Очаговое поражение печение может свидетельствовать о возможном опухолевом процессе в паренхиме печени. Для этого считаю целесообразным назначить исследование для определения α-фетопротеина, а также КТГ.
VI Окончательный диагноз.
Хронический гепатит смешанной этиологии (вирусный и лекарственный) слабой степени активности. Опухолевое поражение печени?
Для постановки окончательного диагноза нужно провести дополнительные методы исследования (α-фетопротеин, КТГ), а также динамическое наблюдение за пациентом.
VII Лечение:
1. Режим
- избегать переутомления и сильные раздражители
2. Диета
- стол №5 по Певзнору
- режим питания дробный 5-6 раз в день
3. Мембраностабилизирующая и коферментная терапия:
- гептрал 5-10 мл в/в 2-3 нед., затем перорально до 1600 мг/день
- урсосан 8-10 мг/кг/сут
- цитоМак 0,015 в/в 10-12 дн.
4. Дезинтоксикационная терапия
- гемодез
- р-р глюкозы 5%
VIII Этиопатогенез.
Среди причинных агентов следует назвать в первую очередь вирусы. В 75-90% случаев хронический гепатит следствие вирусного гепатита.
В настоящее время известно несколько вирусов - возбудителей гепатита: А, В, С, D, E, F, G, TTV и др. В формировании хронического гепатита основную роль играют вирусы В (HBV), С (HCV), D (HDV). Роль вирусов гепатитов F,G,TTV уточняется, по течению они приближаются к вирусному гепатиту С. В структуре хронических вирусных поражений печени на долю гепатита В приходится 40% больных; гепатита В в сочетании с D - 5%; гепатита С - 33%; G - 6%, неопределенного генеза - 16%.
Кроме вирусов причиной развития хронического гепатита могут быть также:
• экспозиция ксенобиотиков, в частности медикаментов;
• аутоиммунные реакции;
• криптогенные (неизвестные).
повреждающий агент несовершенство
иммунной
защиты
повреждение мембран
гепатоцитов с высвобождением
липопротеидов, вход. в сост. АГ персистенция
вируса
разрушение гепатоцита
Т-кл. и АТ
Хронический гепатит
образование АТ к гепатоцитам
и др. элементам печени
иммунное воспаление
в паренхиме печени