Фармакотерапия острого панкреатита

План 1. Введение 2. Клиническая картина и диагностика. 3. Патогенез 4. Принципы его лечения относительно представлений о патогенезе
5. Фармакотерапия острого панкреатита 5.1. Анальгезия 5.2. Угнетение кислотопродуцирующей функции желудка 5.3. Угнетение экзокринной деятельности поджелудочной железы 5.3.1. Соматостатин 5.3.2. Инсулин 5.3.3. Ингибиторы протеаз 5.3.4. Цитостатики 5.3.5. Даларгин - синтетический аналог лейэнкефалина, угнетающий синтез и активность панкреатических ферментов. 5.3.6. Протамина сульфат 5.3.7. Антиоксиданты на примере дибунола и делагила 5.3.8. Иммуномодулирующие средства 5.3.9. Антагонисты простагландинов 5.3.10. Жировые эмульсии и гепарин 5.4. Детоксикационная терапия 5.5. Антибактериальная терапия 6. Показаниями к оперативному лечению являются Заключение Литература
Введение Острый панкреатит — заболевание поджелудочной железы, возникающее в результате аутолиза тканей поджелудочной железы липолитическими и активированными протеолитическими ферментами, проявляющееся широким спектром изменений — от отека до очагового или обширного геморрагического некроза. В большинстве случаев (около 90 %) наблюдается незначительный аутолиз тканей, сопровождающийся только отеком поджелудочной железы и умеренными болями. В тяжелых случаях возникает жировой или геморрагический некроз ткани с тяжелыми метаболическими нарушениями, гипотензией, секвестрацией жидкости, полиорганной недостаточностью и летальным исходом. В современной хирургии проблема лечения острого панкреатита, впервые описанного в 1673 г. Грейзелем, продолжает оставаться одной из наиболее сложных и актуальных. Несмотря на постоянное расширение арсенала методов и средств интенсивной терапии, летальность при остром панкреатите, колеблется от 6,5 до 86%, достигая 98-100% при молниеносной форме. Тот факт, что 70% больных - люди активного трудоспособного возраста, придает проблеме большую социально-экономическую значимость, а сохраняющаяся высокой летальность определяет необходимость критической оценки применяющихся методов лечения острого панкреатита.
Клиническая картина и диагностика. Клинические симптомы острого панкреатита зависят от морфологической формы, периода развития и тяжести синдрома системной реакции на воспаление. В начальном периоде заболевания (1—3-й сутки) как при отечной (абортивной) форме панкреатита, так и при прогрессирующем панкреатите больные жалуются на резкие, постоянные боли в эпигастральной области, иррадиирующие в спину (опоясывающие боли), тошноту, многократную рвоту. Боли могут локализоваться в правом или левом квадранте живота. Четкой связи болей с локализацией процесса в поджелудочной железе нет. Иногда боли распространяются по всему животу. При алкогольном панкреатите боли возникают через 12—48 ч после опьянения. При билиарном панкреатите (холецистопанкреатит) боли возникают после обильной еды. В редких случаях острый панкреатит протекает без болей, но с резко выраженным синдромом системной реакции, проявляющимся гипотензией, гипоксией, тахикардией, дыхательной недостаточностью, нарушением сознания. При таком течении болезни диагностировать острый панкреатит можно с помощью УЗИ, компьютерной томографии, лабораторных тестов. В ранние сроки от начала заболевания объективные данные очень скудные, особенно при отечной форме: бледность кожных покровов, легкая желтушность склер (при билиарном панкреатите), легкий цианоз. Пульс может быть нормальным или ускоренным, температура тела нормальная. После инфицирования очагов некроза она повышается, как при всяком гнойном процессе. Живот обычно мягкий, все отделы участвуют в акте дыхания, иногда отмечают некоторое вздутие живота. Симптом Щеткина—Блюмберга отрицательный. Примерно у 1—2 % тяжелобольных на левой боковой стенке живота появляются синюшные, иногда с желтоватым оттенком пятна (симптом Грея Тернера) и следы рассасывания кровоизлияний в области поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, свидетельствующие о геморрагическом панкреатите. Такие же пятна могут наблюдаться в области пупка (симптом Куллена). Перкуторно определяется высокий тимпанит над всей поверхностью живота — парез кишечника возникает вследствие раздражения или флегмоны забрюшинной клетчатки или сопутствующего перитонита. При скоплении значительного количества экссудата в брюшной полости отмечается притупление перкуторного звука в отлогих частях живота, легче выявляющееся в положении больного на боку. При пальпации живота отмечают болезненность в эпигастральной области. Напряжения мышц живота в начальном периоде развития панкреатита нет. Лишь иногда отмечают резистентность и болезненность в эпигастрии в зоне расположения поджелудочной железы (симптом Керте). Пальпация в левом реберно-позвоночном углу (проекция хвоста поджелудочной железы) часто бывает болезненной (симптом Мейо-Робсона). При жировом некрозе поджелудочной железы рано образуется воспалительный инфильтрат. Его можно определить при пальпации эпигастральной области. В связи с парезом и вздутием поперечной ободочной кишки или наличием инфильтрата не удается четко определить пульсацию брюшной аорты (симптом Воскресенского). Перистальтические шумы уже в самом начале развития панкреатита ослаблены, исчезают по мере прогрессирования патологического процесса и появления перитонита. При перкуссии и аускультации грудной клетки у ряда больных выявляется сочувственный выпот в левой плевральной полости. При очень тяжело протекающем панкреатите развивается синдром системного ответа на воспаление, нарушаются функции жизненно важных органов, возникает дыхательная недостаточность, проявляющаяся увеличением частоты дыхания, респираторным дистресс-синдромом взрослых (интерстициальный отек легких, накопление транссудата в плевральных полостях), сердечно-сосудистая недостаточность (гипотензия, частый нитевидный пульс, цианоз кожных покровов и слизистых оболочек, уменьшение ОЦК, ЦВД, минутного и ударного объема сердца, признаки ишемии миокарда на ЭКГ), печеночная, почечная и гастроинтестинальная недостаточность (динамическая кишечная непроходимость, геморрагический гастрит). У большинства больных наблюдают расстройство психики: возбуждение, спутанное сознание, степень нарушения которого целесообразно определять по баллам шкалы Глазго. Функциональные нарушения печени обычно проявляются желтушной окраской кожных покровов. При стойкой обтурации общего желчного протока возникает механическая желтуха с повышением уровня билирубина, трансаминаз, увеличением печени. Для острого панкреатита характерно повышение амилазы и липазы в сыворотке крови. Значительно увеличивается концентрация амилазы (диастазы) в моче, в экссудате брюшной и плевральной полостей. При тотальном панкреонекрозе уровень амилазы снижается. Более специфичным исследованием для ранней диагностики панкреатита является определение трипсина в сыворотке крови, а-химотрипсина, эластазы, карбоксипептидазы и особенно фосфолипазы А, играющей ключевую роль в развитии панкреонекроза. Однако сложность их определения сдерживает широкое распространение указанных методов.
Кислотно-основное состояние претерпевает сдвиг к ацидозу, на фоне которого увеличивается поступление внутриклеточного калия в кровь при одновременном уменьшении выделения его почками. Развивается опасная для организма гиперкалиемия. Снижение содержания кальция в крови свидетельствует о прогрессировании жирового некроза, о связывании кальция жирными кислотами, высвобождающимися в результате воздействия липазы на жировую клетчатку в очагах некроза. Мелкие очаги стеатонекроза возникают на сальнике, париетальной и висцеральной брюшине ("стеариновые пятна"). Содержание кальция ниже 2 ммоль/л (норма 2,10—2,65 ммоль/л, или 8,4—10,6 мг/дл) является прогностически неблагоприятным показателем.
Диагностика острого панкреатита основывается на данных анамнеза (появление резких болей в животе после обильной еды, приема алкоголя или обострения хронического калькулезного холецистита), данных физикального, инструментальных и лабораторных исследований. В настоящее время в России и за рубежом лечение острого панкреатита проводится с помощью консервативной терапии, а показания к операции строго ограничены.
Патогенез Основной этиологический фактор в патогенезе — аутолиз паренхимы поджелудочной железы, возникающий обычно на фоне гиперстимуляции экзокринной функции, частичной обтурации ампулы большого дуоденального сосочка, повышения давления в вирсунговом протоке, рефлюкса желчи в вирсунгов проток. Остро развивающаяся внутрипротоковая гипертензия вызывает повреждение и повышение проницаемости стенок терминальных протоков. Создаются условия для активизации энзимов, выхода их за пределы протоков, инфильтрации паренхимы и аутолиза ткани поджелудочной железы. У больных желчнокаменной болезнью временное затруднение оттока желчи приводит к повышению давления и рефлюксу ее в панкреатический проток. Эти изменения связывают с миграцией мелких конкрементов или песка (микролитиаз). Благоприятным условием для желчной гипертензии является наличие общего канала (ампулы) для оттока желчи и панкреатического сока. В поддержку этой теории можно привести тот факт, что общий канал (ампула), по данным холангиографии, у лиц, болевших панкреатитом, наблюдается почти в 90 %, а у лиц с желчнокаменной болезнью, не имевших в анамнезе эпизодов панкреатита, — всего у 20—30%. Часто причиной острого панкреатита является чрезмерное употребление алкоголя и прием жирной пищи. Известно, что алкоголь усиливает тонус и резистентность сфинктера Одди. Это может послужить причиной затруднения оттока экзокринного секрета поджелудочной железы и повышения давления в мелких протоках. Экспериментальными исследованиями доказано, что энтеральное введение алкоголя повышает давление в протоках поджелудочной железы и увеличивает проницаемость стенок мелких протоков для макромолекул панкреатического сока. Имеются сообщения о том, что крупные молекулы белка могут вызвать затруднение оттока панкреатического сока. Алкоголь усиливает секрецию желудочного сока и продукцию соляной кислоты, которая стимулирует продукцию секретина, вызывающего экзокринную гиперсекрецию поджелудочной железы, создает предпосылки для повышения давления в протоках. Таким образом, создаются условия для проникновения энзимов в паренхиму, активации протеолитических ферментов и аутолиза клеток поджелудочной железы. В зависимости от причины внутрипротоковой гипертензии различают билиарный и алкогольный панкреатит. Эти разновидности панкреатита составляют 90 % всех панкреатитов. Каждый из них имеет определенные особенности в клиническом течении и исходе болезни. К более редким причинам развития острого панкреатита относятся открытые и закрытые травмы живота, интраоперационные повреждения ткани железы, атеросклеротическая окклюзия висцеральных ветвей абдоминального отдела аорты, портальная гипертензия, некоторые лекарственные препараты (кортикостероиды, эстрогенные контрацептивы и антибиотики тетрациклинового ряда) Некроз панкреоцитов и клетчатки, окружающей дольки поджелудочной железы, в самом начале процесса происходит под влиянием липазы. Липаза проникает внутрь клетки, гидролизует внутриклеточные триглицериды с образованием жирных кислот. В поврежденных клетках железы развивается внутриклеточный ацидоз со сдвигом рН до 3,5—4,5. В условиях ацидоза неактивный трипсиноген трансформируется в активный трипсин, который активирует фосфолипазу А, высвобождает и активирует лизосомальные ферменты (эластазу, коллагеназу, химотрипсин и др.). Содержание фосфо-липазы А и лизолецитина в ткани поджелудочной железы при остром панкреатите существенно увеличивается. Это свидетельствует о ее роли в ауто-лизе ткани железы. Под воздействием липолитических, активированных протеолитических ферментов появляются микроскопические или макроскопически заметные очаги жирового некроза паренхимы поджелудочной железы. На этом фоне эластаза подвергает лизису стенки венул и междольковые соединительнотканные перегородки. В результате этого возникают обширные кровоизлияния, происходит трансформация жирового панкреонекроза в геморрагический. Таким образом, протеолитическая и липолитическая фазы развития острого деструктивного панкреатита взаимосвязаны друг с другом. К очагам первичного некроза устремляются лейкоциты. Скопление лейкоцитов вокруг очагов некроза означает развитие защитной воспалительной реакции, сопровождающейся гиперемией и отеком. Для отграничения очагов некроза и элиминации некротической ткани макрофаги, лейкоциты, лимфоциты, клетки эндотелия выделяют провоспалительные (ИЛ-1; ИЛ-6; ИЛ-8) и антивоспалительные (ИЛ-4; ИЛ-10 и др.) интерлейкины, активные кислородные радикалы. Небольшие очаги некроза в результате этой реакции отграничиваются, подвергаются лизису с последующей элиминацией продуктов распада. Эти процессы вызывают в организме умеренную местную реакцию на воспаление. При обширном некрозе макрофаги, нейтрофильные лейкоциты, лимфоциты подвергаются избыточной стимуляции, продукция интерлейкинов и кислородных радикалов возрастает, выходит из-под контроля иммунной системы. Изменяется соотношение про- и антивоспалительных интерлейкинов. Они повреждают не только ткани железы, но и другие органы. Некроз тканей вызывают не столько сами интерлейкины, сколько активные кислородные радикалы, оксид азота (NO) и наиболее агрессивный пероксинитрил (ONOO). Интерлейкины лишь подготавливают почву для этого: снижают тонус венозных капилляров, повышают их проницаемость, вызывают тромбоз капилляров. Изменения в микроциркуляторном русле вызываются преимущественно оксидом азота. Воспалительная реакция прогрессирует, зона некроза расширяется. Местная реакция на воспаление превращается в системную, развивается синдром системной реакции на воспаление (Systemic Inflammatory Respons Syndrome). Тяжесть состояния больного коррелирует с высоким содержанием в крови ИЛ-6, ИЛ-8. При повышенной концентрации их в крови с высокой степенью вероятности можно прогнозировать полиорганную дисфункцию и недостаточность. Изменения в микроциркуляторном русле приводят к перемещению значительной части жидкости организма в интерстициальное пространство. Происходит обезвоживание, снижается ОЦК, наступают водно-электролитные нарушения и нарушение кислотно-основного состояния. На фоне повышенной концентрации интерлейкинов и гиперферментемии появляются очаги некроза на сальнике и брюшине. Выпот в брюшной полости содержит амилазу и другие энзимы поджелудочной железы в высокой концентрации. Токсичные продукты, циркулирующие в крови, оказывают прямое токсическое действие на сердце, почки, печень, ЦНС. Тяжесть синдрома системного ответа на воспаление возрастает в соответствии с нарастающей ишемией, увеличением концентрации NO, цитокинов, гипоксией и дистрофией в жизненно важных органах. Интоксикация в сочетании с гиповолемией быстро приводит к развитию шока. Возникают диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром) и полиорганная недостаточность.
В последующем через 10—15 дней наступает фаза секвестрации и расплавления омертвевших участков. Секвестры и накопившаяся вблизи них жидкость могут некоторое время оставаться асептическими. Инфицирование и нагноение их с образованием парапанкреатических и забрюшинных абсцессов происходят в связи с транслокацией бактерий из просвета парализованного кишечника, возникающей в ответ на патологические изменения в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке. В позднем периоде в зоне некроза образуются ложные кисты поджелудочной железы. Принципы его лечения относительно представлений о патогенезе С учетом современных представлений о патогенезе острого панкреатита можно выделить следующие основные принципы его лечения: 1) устранение боли; 2) обеспечение функционального покоя поджелудочной железы (ПЖ); 3) стабилизация биосинтетических процессов в панкреатоцитах; 4) детоксикация; 5) коррекция гемодинамических нарушений и расстройств микроциркуляции; 6) коррекция нарушений кислородного обмена; 7) профилактика гнойных осложнений; 8) восполнение энергетических затрат.
Фармакотерапия острого панкреатита Анальгезия Для борьбы с болью кроме спазмолитических, гипосинсебилизирующих средств, ненаркотических и наркотических анальгетиков применяют различные новокаиновые блокады (блокада круглой связки печени, паранефральная и др.). Получены хорошие результаты при использовании смеси следующего состава: 200 мл 0,25% раствора новокаина, 1000 ЕД контрикала, 2 мл но-шпы, 350 мл 5-фтор-урацила, 25 мг преднизолона. Выраженный анальгетический эффект дают актипирин, пентазоцин, тримекаин. Угнетение кислотопродуцирующей функции желудка Для угнетения кислотопродуцирующей функции желудка используют лечебное голодание, гипотермию желудка, аспирацию желудочного содержимого, энтеральное зондовое питание, блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов, антациды. Недавно стали применять новый метод - эндоскопическая медикаментозная денервация желудка,- обеспечивающий надежное подавление желудочной секреции (смесь 30% спирта этилового с 2% раствором новокаина). Угнетение экзокринной деятельности поджелудочной железы Соматостатин Широко используют в лечении острого панкреатита такие пептиды, как кальцитонин, глюкагон, соматостатин. Последние 2 препарата стимулируют высвобождение кальцитонина, подавляющего резорбцию кальция в костях, а ионы кальция играют важную роль в процессе активации внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Обнадеживают и результаты применения другого пептида - стиламина. Для глубокого угнетения экзокринной активации поджелудочной железы в сочетании с релаксацией желчного пузыря предлагают использовать симпатомиметик изометептен. Инсулин Аналогичный эффект, хотя и менее выраженный, вызывает парентеральное введение инсулина. Широко используют сочетанное применение трипсина и инсулина в лечении острого панкреатита. Инсулин (внутривенно 20-40 ЕД) совместно с 500 мл 5% раствора глюкозы сочетают с трипсином или химотрипсином (внутримышечно 20-40 мг через 4 часа, а также регионарно 20 мг с помощью внутриорганного электрофореза ПЖ в течение 3-5 суток). Ингибиторы протеаз Часто используют ингибиторы протеаз (трасилол, контрикал, гордокс, тзалол, пантрипин и др.), но уже в качестве не основного, а только вспомогательного средства лечения острого панкреатита. Ингибиторы протеаз временно угнетают внутриклеточный синтез белка. Для поддержания высокой концентрации ингибиторов протеаз в крови необходимо их вводить внутривенно в дозах от 16000 ЕД и более за сутки (в пересчете на контрикал). Эффективность препаратов данной группы увеличивается при их введении внутриартериально, в круглую связку печени, в главный панкреатический проток, эндолимфатически, в брюшную полость и парапанкреатическую клетчатку. Часто при внутривенном введении используют смесь следующего состава: контрикал - 30000-50000 ЕД или трасилол 10000-15000 ЕД, гепарин - 5000 ЕД, новокаин - 0,25%-200 мл, реополиглюкин - 100 мл, атропин - 0,1%-1 мл, димедрол - 1%-2 мл, промедол - 2%-2 мл. Для оптимизации метода лечения острого панкреатита был предложен нативный панкреатический ингибитор протеаз (препарат на основе гордокса), модифицированный карбоксиметилдекстраном (молекулярная масса 6000), что позволило увеличить концентрацию препарата в крови. Также применяют свежезамороженную плазму (500-1000 мл в сутки), содержащую естественные ингибиторы протеолитических ферментов. Однако многие авторы считают, что ингибиторы протеаз не могут остановить развитие деструкции поджелудочной железы, и поэтому их следует применять лишь в первые 3 суток острого панкреатита. Цитостатики Достаточное распространение при лечении панкреатита получили цитостатики (5-фторурацил, фторафур, циклофосфан, винкристин, и др.). Механизм действия цитостатиков сложен и складывается из таких компонентов, как ингибирование синтеза ДНК в ядре клеток поджелудочной железы, торможение транскрипции, нарушение трансляции в процессе биосинтеза белков, в том числе ферментов. Все цитостатики очень токсичны, поэтому их вводят в ретропанкреатическую клетчатку, круглую связку печени, протоки поджелудочной железы, внутрибрюшинно, чревный ствол, внутриартериально, эндолимфатически. В клинике 5-фторурацил и его аналоги вводят внутривенно (болюс или инфузия) в дозах 10-12 мг/кг, хотя оптимальными считаются дозы, близкие к токсическим или токсические: 750 мг и выше. При внутриартериальном введении эффективна следующая смесь: 100 мл 0,25% раствора новокаина, 10000 ЕД контрикала, 2 мл но-шпы, 175 мг 5-фтор-урацила, 1000 ЕД гепарина, по 2 раза в день. Более высокие концентрации в поджелудочной железе достигаются введением 5-фторурацила непосредственно в проток железы, при этом объем введенного цитостатика составляет 3,5 мл (175 мг). Применение внутритканевого электрофореза с 5-фторурацилом позволяет на 30% снизить среднесуточную дозу препарата. В последние годы пытаются сочетать 5-фторурацил и гемосорбцию, что позволяет одновременно блокировать экзокринный аппарат ПЖ и осуществлять детоксикацию организма. Ряд исследователей рекомендуют эндолимфатические инфузии цитостатиков. Используют и комбинированный метод: введение цитостатика в забрюшинное пространство (блокада по Каппису) совместно с внутривенным. Средняя общая доза препарата составляет 1158 мг. Однако вопросы наиболее рациональных путей введения цитостатиков и их дозы при лечении острого панкреатита требуют дальнейшего изучения. Использование цитостатиков в лечении острого панкреатита в больницах уровня ЦРБ явление не столь частое, особенно при современном финансировании медицинской отрасли. Поэтому очень небольшое количество пациентов может позволить себе дополнительное лечение цитостатиками. Даларгин - синтетический аналог лейэнкефалина, угнетающий синтез и активность панкреатических ферментов. Для подавления секреции же поджелудочной железы все большее распространение, особенно в клиниках с хорошим финансовым обеспечением, получает синтетический аналог лейэнкефалина - даларгин, который угнетает синтез и активность панкреатических ферментов. Внутривенное введение даларгина в дозе 75 мкг/кг способствует коррекции энзимологических и метаболических нарушений путем стимуляции энергетического обмена, стабилизации антиоксидантной защиты, снижению процессов перекисного окисления липидов и улучшения микроциркуляции. В лечении ОП часто используют сочетание даларгина (внутривенно, 50 мкг/кг, 4 раза в сутки) и внутрикишечной инфузии мономерно-электролитных растворов (20 мл/кг). Применяют и интрадуктальное введение даларгина (60 мкг/кг), которое в 4 раза эффективнее внутривенной инфузии. Еще более активнее, разработанные позднее даларгина синтетические пептиды глюдалан и тагефлар.
Протамина сульфат С целью купирования явлений энзимной токсемии применяется внутривенное введение раствора протамина сульфата (0,1 мг/кг, 2 раза в сутки). Антиоксиданты на примере дибунола и делагила Некоторые авторы в лечении ОП применяют дибунол и делагил. Выбор препаратов объясняется тем, что дибунол является одним из наиболее эффективных антиоксидантов (т.е. веществ, ингибирующих перекисное окисление липидов), а делагил обладает свойством ингибирования фосфолипаз. Препараты вводят внутривенно-капельно 1 раз в сутки (5 мг вещества, предварительно разведенного в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида). С этой же целью в эксперименте используют каталазу, глутатионпероксидазу и супероксиддисмутазу - ключевые энзимы ферментой системы антиоксидантной защиты. Для предотвращения прогрессирования дегенеративно-дистрофических процессов в печени и развития печеночной недостаточности в комплексной терапии ОП применяют антиоксидант мексидол (внутримышечно, 200 мг в течение 3 дней). При этом отмечено снижение концентрации продуктов перекисного окисления липидов, повышение концентрации ингибитора трипсина, снижение инсулиновой резистентности.
Иммуномодулирующие средства При остром панкреатите выявлено угнетение как клеточного, так и гуморального иммунитета. В связи с этим в комплексное медикаментозное лечение панкреатита включают препараты с иммуномодулирующими свойствами (левамизол, аутокровь, модифицированная ультрафиолетовым излучением, антилимфолин-КР, рифатироин и др.). Рифатироин вводят внутривенно-капельно или эндолимфатически в дозе 10-20 мкг в сутки (в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида). Антилимфолин-КР вводят внутривенно-капельно в дозе 0,8 мг/кг. Антагонисты простагландинов Ряд исследователей считает целесообразным применять антагонисты простагландинов при любой форме панкреатита, хотя при изучении влияния некоторых простагландинов (динопроста и динопростона), а также индометацина и салицилатов на течение острого панкреатита в эксперименте не выявлено существенной активности этих веществ. Жировые эмульсии и гепарин Появились сведения об успешном применении при остром панкреатите жировых эмульсий и гепарина. Так, например, жировые эмульсии (клофибрат) вводят в дозе 13-15 мл/кг в сутки через катетер в одну из магистральных вен капельным способом. Перед введением во флакон добавляют 5000 ЕД гепарина на каждые 500 мл 20% эмульсии. Одновременно с инфузией эмульсии внутривенно вводят препараты, устраняющие реологические нарушения (реополиглюкин, трентал), солевые растворы и растворы глюкозы. В последние годы некоторые авторы вводят через установленный в круглой связке печени или в малом сальнике катетер лидазу, гепарин, 0,25% раствор новокаина, сочетая их с регионарным подведением фторафура, контрикала, тимогена, даларгина, аллопуринола (2 раза в сутки в течение 3-5 дней). Детоксикационная терапия Для устранения явлений энзимной токсемии в отечественной практике широко применяют форсированный диурез. За рубежом переспективным методом детоксикации считают перитонеальный диализ. С целью детоксикации в последние время применяют плазмаферез, гемосорбцию, энтеросорбцию и их сочетание. Для лечения эндогенной интоксикации стали применять комбинированный метод непрямой электрохимической детоксикации с использованием внутрибрюшинного, трансмембранного введения иммобилизованного на поливинилпирролидоне гипохлорита натрия. Экспериментально установлена оптимальная доза гипохлорита натрия при внутрибрюшинном введении - 25 мг/кг. В частности аналогичные работы проводились на кафедре госпитальной хирургии Рязанского медицинского университета. Инфузионная терапия была и остается важнейшей частью комплексных лечебных мероприятий при остром панкреатите. При этом широко используют кровезаменители как коллоидного, так и кристаллоидного типа. Среди применяемых препаратов наилучший эффект дают альбумин и свежезамороженная плазма. С целью коррекции нарушений микроциркуляции используются низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин, реоглюман, неокомпенсан). Важнейшее значение в нормализации метаболических процессов при остром панкреатите имеет коррекция нарушений кислородного баланса. Для этого применяют кислородотерапию, гипербарическую оксигенацию, а у больных с тяжелым течением заболевания - искусственную вентиляцию легких. Антибактериальная терапия Как показал анализ многочисленных, неоднозначных, а порой противоречивых данных о роли и месте антибактериальной терапии при остром панкреатите, стандартное назначение антибиотиков у всех больных малоэффективно и неприемлемо. Назначение антибиотиков показано при деструктивном панкреатите, при заболевании, протекающем с выраженными признаками воспаления. Применяют (внутрь, внутривенно, внутримышечно) различные полисинтетические пенициллины в сочетании с аминогликозидами, цефалоспоринами, препаратами тетрациклинового ряда и макролидами. Сообщают о более высокой эффективности антибактериальных препаратов при других путях введения - внутриартериальном, в чревный ствол, эндолимфатически, в круглую связку печени. Антибактериальную терапию при панкреонекрозе проводят как для профилактики инфицирования очагов некроза, так и для лечения уже развивающейся инфекции. Предпочтение отдают антибиотикам широкого спектра действия (цефалоспорины 3—4-го поколения, карбопенемы, аминогликозиды), подавляющим развитие грамположительной и грамотрицательной микрофлоры. Обязательным компонентом антибактериальной терапии является введение метронидазола (флагил), который избирательно воздействует на неклостридиальную микробную флору. С этой же целью применяют лаваж тонкой кишки с помощью назоинтестинального зонда, вводимого в просвет кишечника с помощью эндоскопа. Кишку промывают охлажденным изотоническим раствором. Данная методика позволяет аспирировать содержимое кишечника, уменьшить число микробных тел в содержимом, снизить давление в кишечнике, уменьшить вероятность транслокации бактерий и эндотоксинов в брюшную полость, активизировать перистальтику.
Показаниями к оперативному лечению являются Поэтому при определенных условиях возникает необходимость в хирургическом вмешательстве, которое является лишь дополняющим лечебным мероприятием. Показаниями к оперативному лечению являются: 1) неуверенность в диагнозе; 2) лечение вторичной инфекции (сочетание острого панкреатита с деструктивным холециститом, инфицирование некротической ткани железы, гнойники в забрюшинной клетчатке, распространенный гнойный перитонит, абсцессы в брюшной полости, если невозможно лечение чрескожным дренированием под контролем УЗИ); 3) прогрессирующее ухудшение состояния больного, несмотря на адекватное интенсивное лечение (в том числе при безуспешности лапароскопического лаважа брюшной полости), массивные аррозивные кровотечения. Целью хирургического лечения является удаление инфицированных некротизированных участков ткани до развития нагноения, оптимальное дренирование брюшной полости для лечения перитонита или удаления жидкости, содержащей большое количество ферментов поджелудочной железы. В последнем случае в сальниковую сумку, по ходу поджелудочной железы и в забрюшинную клетчатку (при ее поражении) вводят перфорированные дренажные трубки, удаляя не только экссудат и содержащиеся в нем ферменты, но и образовавшийся в результате расплавления тканей детрит. Трубки выводят наружу через боковые отделы живота. Одну или две трубки устанавливают в полости малого таза. В течение суток через них вводят до 10 л раствора, содержащего 5,6 г натрия хлорида, 5,09 г лак-тата натрия, 0,52 г кальция хлорида, 0,15 г магния хлорида, 15 г глюкозы, до 1000 мл дистиллированной воды (осмолярность раствора 360 мосм/л). К раствору можно добавлять антибиотики по показаниям.
При выраженном множественном очаговом панкреонекрозе в сочетании с перитонитом прибегают к поэтапной некрэктомии, т. е. программированной ревизии и промывании брюшной полости. Рану при этом способе не закрывают наглухо, чтобы создать условия для оттока перитонеального экссудата в повязку. В зависимости от состояния больного и данных инструментальных методов исследования (УЗИ или КТ) через 1—2 дня рану раскрывают, проводят ревизию с удалением очагов некроза и повторным промыванием брюшной полости.
При очаговом панкреонекрозе в области хвоста поджелудочной железы и безуспешности комплексного интенсивного лечения возможно проведение дистальной резекции железы. В последние годы в клиническую практику внедрены малоинвазивные методы "закрытого" лечения панкреонекроза и его осложнений. Различные оперативные пособия, выполнявшиеся ранее с помощью широкой лапаротомии (холецистостомия, дренирование сальниковой сумки, брюшной полости, забрюшинной клетчатки, дренирование абсцессов и ложных кист), можно производить чрескожно под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии. Через установленные таким способом дренажи можно аспирировать содержимое гнойных полостей и кист, промывать полости и вводить антибактериальные препараты. Данная методика менее травматична, легче переносится больными, сопровождается меньшим числом осложнений и более низкой послеоперационной летальностью. Наиболее благоприятной в прогностическом плане является отечная форма острого панкреатита, при которой проводят комплексное медикаментозное лечение по указанным выше принципам. Средние показатели летальности составляют доли процента. При панкреонекрозе, особенно при его гнойных осложнениях, летальность достигает 20—40 % и более. При использовании малоинвазивных технологий удается снизить показатели летальности до 10 % и ниже.
Заключение В заключение следует отметить, что, несмотря на большое число применяемых лекарственных средств при остром панкреатите, окончательного выбора в пользу тех или иных препаратов нет. Это свидетельствует об отсутствии единой концепции при лечении данного заболевания, что в свою очередь сказывается на отсутствии единых конкретных алгоритмов лечения у различных страховых медицинских компаний и лечебных клиник . Таким образом, проблема лечения ОП остается сложной и во многом дискутабельной.
Литература 1. Кузин «Хирургические болезни», М., 2001г. 2. Алгоритмы ведения больных острым и хроническим панкреатитом. А.В. Охлобыстин, В.Т. Ивашкин, Consilium medicum., том 2 № 7, 2000 г. 3. Гуща А.Л., Тарасенко С.В. // Хирургия.- 1993 , 1 4. Веронский Г.И., Штофин С.Г., Мартынов Ю.А., Григорьев В.Н. // Хирургия.- 1993, 8. 5. Хирургическое лечение острого холецистопанкреатита. Н.П. Агафонов, В.П. Данилов “Кремлёвская медицина. Клинический вестник” № 2, 2000. 6. Амбулаторная хирургия. Справочник практического врача под ред. проф. В.В. Гриценко, СПб, 2002г. 7. Неотложная хирургическая гастроэнтерология: руководство для врачей. / Под ред. А.А. Курыгина, Ю.М. Стойко, С.Ф. Багненко, СПб – 2001г.