Заболевания пародонта и вопросы травматической окклюзии в клинике ортопедической стоматологии
В классической формулировке «Ортопедическая стоматология – самостоятельная специальность, имеет целью профилактику и лечение поражений опорно-двигательного аппарата и скелета органов и систем челюстно-лицевой области, состоит из 4 основных разделов: материаловедения, ортодонтии, зубочелюстной ортопедии, челюстного и лицевого протезирования»
Важно иметь ввиду, что изменения в зубочелюстной системе могут быть, и не связаны с возникновением дефектов зубных рядов. В качестве примера можно привести заболевания ВНЧС, изменения в кости альвеолярных отростков верхней и нижней челюсти, связанные с заболеваниями пародонта; изменения в различных структурах зубочелюстной системы, обусловленные нарушениями окклюзии.
Таким образом, зубное протезирование в клиническом аспекте может быть представлено:
§ протезным обеспечением, заключающемся в восстановлении дефектов зубных рядов, не осложненных иными клиническими факторами;
§ ортопедическим лечением, включающим осложненные случаи дефектов зубных рядов.
На основании анализа клинико-статистических групп, рекомендуемых к использованию в стоматологии (но не в полном соответствии с ними) можно выделить следующие случаи, осложняющие восстановление дефектов зубных рядов:
§ множественное разрушение окклюзионных поверхностей зубов;
§ патологическая стираемость зубов;
§ деформация зубных дуг;
§ заболевания пародонта;
§ заболевания ВНЧС
Ортопедическое лечение осуществляется в две стадии.
Первая стадия – подготовка к протезированию – включает в себя выравнивание окклюзионных поверхностей зубных рядов, восстановление высоты прикуса и установление в правильное положение нижней челюсти, сместившейся в привычную окклюзию, устранение парафункций мышц, устранение деформаций зубных рядов и т.д.
Вторая стадия – протезирование – заключается в восстановлении целостности зубных рядов, удержании в правильном положении перемещенных зубов и нижней челюсти, создании требующегося межокклюзионного пространства и т.д.
Как указывает большинство авторов, лечение заболеваний пародонта требует комплексной терапии. Однако, поскольку различные специалисты (терапевты, хирурги, ортопеды) располагают различными средствами и методами лечения, различен и их взгляд на проблему. Направляя в клинику ортопедической стоматологии пациента с заболеваниями пародонта, пародонтолог ожидает решения двух вопросов:
§ шинирования подвижных зубов;
§ устранения травматической окклюзии.
Для ортопеда эти вопросы формулируются в следующую задачу: как обеспечить гармоничные (или хотя бы функционально приемлемые) условия для взаимодействия элементов зубочелюстной системы путем нормализации окклюзионных взаимоотношений предварительно стабилизированных зубных рядов. Для решения этой задачи следует соблюдать ряд принципов.
Решение о необходимости шинирования принимается на основе оценки подвижности зубов [38] по классификации ARPA (1978):
0 степень - физиологическая подвижность
§ I степень – подвижность определяется тактильно (на ощупь). Это свидетельствует об обратимых изменениях в связочном аппарате зуба. Специальных шинирующих мероприятий в этом случае не требуется. Однако при I степени подвижности в конструкцию надо включать большее количество опорных зубов.
§ II степень – подвижность определяется не только тактильно, но и визуально. Это свидетельствует о необратимых изменениях в опорных тканях зуба, отсутствии у них резервов. Шинирование в подобной ситуации необходимо.
§ III степень – подвижность зуба может быть вызвана давлением щеки или языка. В подобной ситуации шинирование неэффективно, зуб подлежит удалению.
Классификация подвижности зубов по Энтину Д.А.
I степень - подвижность зубов в вестибулооральном направлении.
II степень – подвижность зубов в мезиодистальном направлении.
III степень – помимо подвижности зубов в двух выше указанных направлениях, наличие подвижности и в вертикальном направлении.
После того, как принято решение о необходимости шинирования, следует определить плоскость шинирования. Эта задача решается на основании оценки высоты костных стенок лунки зуба. Когда деструкция не превышает ¼ длины корня, то необходимости в постоянном шинировании нет. Если при этом имеется подвижность зуба I – II степени, то это указывает на наличие травматического узла или более глубокой деструкции в труднодоступном для обследования участке. При убыли кости на ½ длины корня зуб в состоянии самостоятельно противостоять нагрузкам, направленным вдоль оси корня зуба, но нуждается в шинировании, чтобы противостоять боковым нагрузкам. Обычно плоскость шинирования, противостоящую боковым нагрузкам, называют горизонтальной, объединяя тем самым два направления – мезиодистальное и трансверзальное. Если убыль кости достигает ¾ длины корня, то зуб не в состоянии противостоять ни горизонтальным, ни вертикальным нагрузкам. В подобной ситуации показано шинирование в двух взаимно перпендикулярных плоскостях – вертикальной и горизонтальной. Деструкция свыше ¾ длины корня является показанием к удалению зуба.
После того, как принято решение о необходимости шинирования и определена плоскость шинирования, следует выбрать вид стабилизации зубного ряда.
В.Н. Копейкин, проанализировавший эволюцию взглядов на вопрос стабилизации, начиная с Rumpel (1928), выделяет следующие виды стабилизации групп зубов:
§ сагиттальную (в пределах бокового участка зубного ряда); фронтальную (в пределах переднего участка зубного ряда);
§ фронто-сагиттальную (в пределах бокового и переднего участков зубного ряда);
§ парасагиттальную (взаимная стабилизация боковых участков зубного ряда);
§ по дуге (в пределах всего зубного ряда);
§ по дуге в сочетании с парасагиттальной.
Вид стабилизации зависит от распространенности патологического процесса в пародонте. Если процесс очаговый и находится в пределах одной функционально-ориентированной группы зубов, то показана фронтальная либо сагиттальная стабилизация участка зубного ряда. Если процесс выходит за пределы одной функционально-ориентированной группы зубов, то для осуществления надежного шинирования показана фронто-сагиттальная либо парасагиттальная стабилизация. Наконец, если процесс поражает весь зубной ряд, то показана стабилизация зубного ряда по дуге либо по дуге в сочетании с парасагиттальной стабилизацией.
Переход на технологию литья на огнеупорных моделях, как благородных, так и неблагородных сплавов металлов обеспечил повышение точности изготовления и жесткости съемных и несъемных конструкций. Это позволило мобилизовать резервы пародонта в пределах не только одной функционально-ориентированной группы зубов, но и всего зубного ряда. Появление акриловых пластмасс, в том числе и самотвердеющих, значительно упростило ряд методик временного и постоянного шинирования.
Современный период ознаменован появлением новых конструкционных материалов и, как следствие – новых технологий восстановления дефектов зубов и зубных рядов. Для данного этапа характерно следующее:
§ применение стеклоиономерных, композиционных и компомерных материалов для прямого и непрямого восстановления и для фиксации протезных и микропротезных конструкций к твердым тканям зубов;
§ использование неметаллических армирующих материалов, повышающих прочностные свойства композитов;
§ внедрение новых керамических масс и технологий их обработки (литая керамика, импресс-керамика, бескаркасная керамика и т.д.); сплавы благородных металлов, прочностные характеристики которых сопоставимы со сплавами неблагородных металлов;
§ высокие технологии обработки конструкционных материалов, такие, как плазменная и электроискровая обработка металлов; САД/САМ системы (системы компьютерного конструирования и изготовления протезов); литье и обработка титана; пневмо-вакуумное прессование пластмасс.
Заболевания пародонта в различной мере осложняют проведение ортопедического лечения. Даже в самых простых случаях, например, при восстановлении неосложненных дефектов зубных рядов, заболевания пародонта приводят к трудностям в выборе зубов для осуществления опорной и ретенционной функций фиксирующих элементов протезов. При сохранении полного зубного ряда с ослабленным пародонтом ортопедическое лечение предполагает шинирование подвижных зубов, т.е. их объединение в единый блок. Чаще же приходится одновременно решать сразу две эти задачи, т.е. шинировать оставшиеся зубы и восстановить целостность зубного ряда.
Безусловно, что в ходе терапевтического и хирургического лечения зубы как опоры протезов, шин и шин-протезов меняют свои характеристики. Именно поэтому ортопедические конструкции, используемые в ходе проведения комплексного лечения заболеваний пародонта, представлены:
1. Конструкциями, изготавливаемыми до проведения терапевтического и хирургического лечения, так называемыми «временными» конструкциями.
Конструкциями, изготавливаемыми после завершения терапевтического и хирургического лечения. Их вид зависит от непосредственного результата и прогноза проведенного лечения. Если прогноз в отношении оставшихся зубов благоприятный, то изготавливают постоянные конструкции; если же прогноз неблагоприятный, то применяют так называемые долговременные протезы. Временные протезы изготавливают с целью восстановить дефекты зубных рядов и шинировать имеющиеся зубы. Срочность и необходимость их изготовления зависит от степени тяжести и распространенности процесса в пародонте обоих зубных рядов. Формально на этом этапе можно использовать любые конструкции, имеющиеся в арсенале врача-ортопеда. На практике предпочтение отдают по возможности более дешевым конструкциям, учитывая предположительно непродолжительный срок пользования ими. В результате обычно выбирают самую неудачную из возможных конструкций, а именно: частичный съемный пластиночный протез с гнутыми проволочными кламмерами. Такой протез расшатывает зубы кламмерами, не устраняет окклюзионную травму, травмирует краевой пародонт и слизистую оболочку протезного ложа . Зато такой протез дешевый, легко изготавливается и поддается починке, в него можно добавить различные элементы лечебных конструкций – ортодонтические элементы, окклюзионные площадки и т.д. Такие протезы показаны в тех случаях, когда высота прикуса надежно фиксирована несколькими парами устойчивых зубов-антагонистов и нет признаков отраженного травматического узла. Имеется и другая крайность – это необоснованно расширенное применение дорогих временных конструкций из композиционных материалов последнего поколения, армированных синтетическими волокнами. Появление подобных шин стало возможным благодаря введению в стоматологическую практику композиционных материалов низкой вязкости, адгезионных систем последнего поколения и особенно синтетических волокон, предназначенных для армирования конструкции. В настоящее время коммерческие продукты армирования представлены двумя группами материалов:
1) на стекловолоконной основе («Fiber Splint», Швейцария: «Glas Span», США):
2) на основе полиэтилена («Connekt», США: «Ribbond», США).
При общей структуре – сплетенные между собой волокна толщиной 3 – мкм – эти материалы имеют и ряд различий. Главное – это химический состав. Материалы на основе стекловолокна имеют неорганическую природу, а полиэтиленовые волокна – органическую. Остальные различия вытекают из их химического состава. Стекловолоконные материалы биоинертны, не требуют специальных приспособлений в работе – выполнены в виде полых жгутиков. Последняя форма очень удобна при шинировании жевательных зубов, когда в сформированные на жевательных поверхностях бороздки помещают волокна именно в виде жгутиков.
Полиэтиленовые волокна активируются плазменной обработкой. Это позволяет им лучше пропитываться композитом, а в итоге повышается прочность и адгезионные свойства шины. С другой стороны, при работе с этими материалами требуются специальные ножницы и хлопчатобумажные перчатки, что приводит к повышению стоимости рабочего комплекта. Специальных исследований, которые показали бы преимущества какой-либо одной группы материалов, пока нет. Имеющиеся же публикации позволяют сделать вывод, что данный метод шинирования зубных рядов более эффективен во фронтальном участке нижней челюсти при условии, что высота прикуса надежно фиксирована в боковых отделах зубного ряда. В иных клинических ситуациях необходимо создавать ретенционные пропилы и канавки в коронках зубов, применять другие дополнительные способы ретенции армирующего волокна, а это свидетельство того, что эффективность данного способа существенно снижается при расширении области его применения.
Если планируется препарирование шинируемых зубов, то эффективной альтернативой неметаллической арматуре может служить проволочная шина, изготовленная из лигатурной или кламмерной проволоки.
Хороший эффект дает дополнительная фиксация проволочной шины к твердым тканям с помощью парапульпарных штифтов. Имеется даже специально изготовленный набор «Splint-lock system», включающий в себя плетеную проволочную шину с отверстиями для парапульпарных штифтов, набор штифтов и необходимый для их установки инструментарий. Если на последующих этапах лечения планируют препарирование зубов под коронки, то лучше это сделать во время предварительных ортопедических вмешательств. Пластмассовые шины-каппы, армированные металлической или неметаллической арматурой и временно зафиксированные, обеспечивают наилучший шинирующий эффект, одновременно позволяют восстановить дефекты зубного ряда и улучшить внешний вид пациента.
Еще одна перспективная и высоко эффективная временная конструкция изготавливается в формовочных аппаратах типа BIOSTAR или miniSTAR из жесткого прозрачного поликарбоксилатного материала «Imprelon S». Она съемная, легко изготавливается и припасовывается в полости рта, обеспечивает надежную фиксацию шинируемых зубов, как в горизонтальной, так и в вертикальной плоскостях, имеет удовлетворительный внешний вид, может восстанавливать концевые и включенные дефекты зубных рядов. Иногда на этапе предварительного ортопедического лечения можно использовать и сложные бюгельные шинирующие протезы, когда процесс генерализованный и имеет равномерный характер, а деструкция кости не превышает ½ длины корней зубов. К заключительным ортопедическим вмешательствам переходят после того, как репаративные процессы в пародонте после хирургического лечения завершаются. Прогноз в отношении оставшихся зубов может быть как благоприятным, так и неблагоприятным.
В случае неблагоприятного прогноза изготавливают долговременные конструкции, срок службы которых составляет 2 – 3 года (временные конструкции рассчитаны на 2-6-месячное использование). К несъемным долговременным конструкциям относят временные встроенные в твердые ткани зуба. Этим признакам удовлетворяет описанная выше система Splint-lock, либо долговременная, так называемая транскорональная проволочная шина по Комари. Съемные долговременные конструкции представлены так называемыми «перекрывающими конструкциями». Морфологически «перекрывающие конструкции протезов» (overdenture) представляют собой полные съемные протезы, под базисом которых сохранены корни некоторых зубов. Выступающая над слизистой оболочкой часть зуба может быть оформлена различными способами. Подобные конструкции обладают рядом положительных свойств по сравнению с полными съемными конструкциями. Они:
§ лучше фиксируются на протезном ложе;
§ сохраняют естественный путь передачи жевательного давления;
§ обладают большей окклюзионной стабильностью;
§ отрицательной стороной перекрывающих протезов является высокая частота кариеса корня (до 40%).
Гингивит в области сохраненных корней. В связи с этим расширение показаний к использованию перекрывающих протезов не обосновано. Но при использовании их по назначению ожидаемый срок службы составляет около 3 лет, что вполне отвечает требованиям, предъявляемым к долговременным конструкциям. За это время пациент привыкает к съемному протезу, изготовленному в максимальных границах, что в дальнейшем облегчает переход к полной съемной конструкции.
С помощью перекрывающих конструкций протезов может быть облегчен переход к конструкциям, опирающимся на имплантанты .
В случае благоприятного прогноза для оставшихся в зубном ряду зубов заключительные ортопедические вмешательства направлены на изготовление постоянных конструкций. В зависимости от топографии дефекта зубного ряда, распространенности и степени деструкции пародонта постоянные конструкции могут быть съемными, несъемными и комбинированными. Несъемные конструкции обладают большим лечебным эффектом, чем съемные, потому что фиксируют зубы, как в горизонтальной, так и в вертикальной плоскостях. Выбор этих конструкций в настоящее время невелик. Главная проблема при изготовлении несъемной конструкции заключается в обеспечении надежной фиксации шины или шины-протеза к шинируемому зубу. В силу этого конструкция должна быть достаточно жесткой и в то же время точно прилегать к протезному ложу, имеющему к тому же достаточную площадь контакта. Исходя из этих требований, выбор различных видов микропротезов в качестве элементов несъемной шины (вкладок, полукоронок, балок) достаточно спорен: в таких случаях площадь контакта между микропротезом и шинируемым зубом оказывается явно недостаточна . Увеличить площадь контакта и соответственно повысить устойчивость к боковому сдвигу можно путем введения в конструкцию парапульпарных или внутриканальных штифтов. Однако, это значительно усложняет технологический процесс и резко повышает стоимость конструкции . Появление современных композиционных и компомерных цементов для фиксации протезов пока не решило перечисленные проблемы . Поэтому с точки зрения науки интерес представляет изучение балочные шины, вкладочные шины, колпачковые и полукоронковые шины в рамках концепции адгезионной фиксации. Для практики же можно уверенно рекомендовать изготовление интрадентальных штифтовых шин на фронтальную группу зубов верхней или нижней челюсти на участке от клыка до клыка, поскольку клинический опыт использования подобных конструкций достаточно богат.
Таким образом, наиболее надежной несъемной конструкцией следует признать такую, основным фиксирующим элементом которой является цельнолитая облицованная или необлицованная коронка), не рассматриваем штампованные коронки, поскольку доказано, что технологический процесс штамповки не в состоянии обеспечить качественное изготовление коронки. Чаще цельнолитые несъемные конструкции называются «цельнолитыми несъемными шинами». Если конструкция еще и восстанавливает дефект зубного ряда, то это – «цельнолитая коронковая несъемная шина-протез»). Жесткость цельнолитой коронковой шины-протеза зависит от материала, из которого изготовлена конструкция (жесткость конструкции из сплавов благородных металлов меньше, а из сплавов титана – больше, чем из неблагородных сплавов), поперечного сечения конструкции (прямо пропорционально) и ее протяженности (обратно пропорционально). Повысить жесткость конструкции можно путем увеличения поперечного сечения конструкции, например, путем создания гирлянды с небной (язычной) поверхности. Но создание гирлянды в пришеечной зоне увеличивает вероятность отложения зубного налета и образование зубной бляшки. В связи с этим в конкретной клинической ситуации необходимо оценить возможное влияние обоих указанных факторов и выбрать оптимальное решение. Однако, повышение жесткости конструкции имеет свой предел: протяженность цельнолитой коронковой несъемной шины не должна превышать 8 единиц (M.M. Rosenberg et al); невозможно отлить каркас протяженностью более 8 единиц из сплавов неблагородных металлов с требуемой точностью. Если необходимо изготовить конструкцию протяженностью более 8 единиц, то методом выбора является изготовление составных мостовидных конструкций. В то же время разделение конструкции на фрагменты решает в полной мере только проблему точности изготовления конструкции. Для обеспечения необходимой жесткости конструкции дополняется небным бюгелем, укрепленным на задвижках . Пазы под задвижки формируют в области вторых премоляров или первых моляров. Вообще вопрос о том, достаточна или недостаточна жесткость шины, зависит еще и от состояния пародонта шинируемых зубов. Поэтому правильнее ставить вопрос: достаточна ли для шинируемых зубов жесткость конструкции? Категорично ответить на этот вопрос специалист фактически никогда не может. Поэтому во избежание сложных проблем врач должен сделанную конструкцию поставить на временный цемент, на срок до 3 мес. и, если за этот срок окажется, что конструкция недостаточно жестка (это проявляется сколами облицовки, расцементировками, обострением воспалительного процесса в парадонте), то необходимо переделать конструкцию.
Недостаточная точность каркаса большой протяженности может быть скоррегирована с помощью низкотемпературных плечевых керамических масс, которые обеспечивают точное краевое прилегание уже на готовой работе.
Что касается выбора облицовочного материала (керамика, композиционный материал, пластмасса) для цельнолитых коронковых несъемных шин, то долгое время считалось, что металлокерамика противопоказана при заболеваниях пародонта: в связи с ее большой твердостью такие протезы вызывают функциональную перегрузку пародонта опорных зубов или их антагонистов и являются причиной обострения патологического процесса. В настоящее время показания к использованию металлокерамических конструкций расширяются, и металлокерамические протезы могут применяться при пародонтите легкой и средней степени. Более того, у металлокерамических протезов отмечен целый ряд положительных свойств:
§ Биологически инертная керамическая облицовка не оказывает вредного влияния на ткани полости рта.
§ Отсутствие набухания керамики (в отличие от пластмассы) исключает травмирование краевого пародонта.
§ На глазурованной поверхности металлокерамических протезов значительно менее благоприятные условия для образования зубной бляшки.
Выбор в качестве облицовочного материала высокопрочных композитов оправдан, если область его применения не переходит разумные пределы. Ожидания, что повышение прочностных свойств облицовочных композитов позволит облицовывать ими оральную и жевательную поверхности цельнолитого каркаса, в настоящее время не подтвердились. Окклюзионная поверхность металлопластмассового протеза должна оставаться металлической. Кроме того, облицовка не должна контактировать с маргинальной десной.
Более того, некоторые моляры верхней и особенно нижней челюстей можно изготавливать без косметической облицовки, особенно если это не нарушает внешнего вида пациента. Общим положительным свойством всех цельнолитых конструкций протезов является высокая точность краевого прилегания и возможность не вводить край коронки под десну. Что касается оформления пришеечного края культи, то даже в пределах одной коронки допустима комбинация разных методик: на вестибулярной поверхности пришеечная часть культи оформляется в виде поддесневого уступа или плеча, а аппроксимальные и небная – в виде поддесневого уступа. Однако, универсальных для всех врачей рекомендаций по этому вопросу не может быть. Безоговорочно только то, что внешний край коронки не должен травмировать десну при физиологической подвижности зуба. В противном случае неточно прилегающий к плечевому уступу край металлокерамической коронки принесет больше вреда, чем край необлицованной коронки, точно прилегающий к культе, отпрепарированной без уступа.
Область применения несъемных конструкций ограничена включенными дефектами. При этом …………. (убыль не более ¼ длины корня). В иных случаях показано изготовление съемной шинирующей конструкции. Как правило, речь идет о шинирующей бюгельной конструкции. Данная конструкция надежно шинирует зубной ряд в горизонтальной плоскости и обеспечивает любой вид стабилизации зубного ряда. Открытый маргинальный пародонт имеющихся зубов позволяет избежать травмирования десны в процессе пользования протезом. Возможность пациента самостоятельно снимать протез обеспечивает условия для качественной гигиены полости рта. Один из недостатков бюгельного шинирующего протеза – это косметический дефект при видимых кламмерах. Другой, более существенный недостаток состоит в том, что для фиксации зуба в вертикальном направлении одних цельнолитых кламмеров недостаточно. В целях устранения указанных недостатков приоритет отдается сочетанию несъемной конструкции во фронтальном отделе с шинирующим бюгельным протезом в боковых отделах. При этом достигается надежная стабилизация зубного ряда и высокий косметический эффект. Решить данную проблему можно при помощи так называемых гибридных протезов, т.е. протезов, в конструкции которых присутствуют как кламмерные фиксирующие элементы, так и замковые (желательно, жесткие фиксаторы), например, телескопы. Введение же элементов перекрывающих протезов в постоянные конструкции не оправдано, поскольку их неблагоприятное действие может распространиться и на зубы с более хорошим состоянием пародонта.
Бюгельные протезы с бескламмерной (анкерной) фиксацией переходят в вид комбинированных (съемных/несъемных) протезов.
При изготовлении комбинированных конструкций протезов следует избегать использования аттачменов с консольным эффектом. В отношении способа соединения съемной и несъемной частей протеза (жесткий, шарнирообразный) единого мнения в настоящее время не существует. Ряд авторов положительно оценивает жесткое соединение съемного протеза с анкерным зубом или группой зубов . С учетом же того, что вертикальная подвижность зуба и податливость слизистой оболочки беззубой части альвеолярного гребня различаются почти в 10 раз, надо осторожно относиться к использованию жесткой фиксации при концевых дефектах . Поэтому аттачмены с жестким видом фиксации обоснованы только при включенных дефектах . Важный аспект конструкции бюгельных и комбинированных протезов на нижней челюсти – это размещение дуги протеза. В конструкциях бюгельных протезов при заболеваниях пародонта следует стремиться оставлять открытым маргинальный пародонт. Для этого желательно отказаться от использования подъязычной пластины и отдать предпочтение подъязычной дуге в сочетании (если это понадобится) с непрерывным кламмером в области резцов и клыков .
Часто недостаточно развитый альвеолярный гребень (да к тому же частично разрушенный в результате пародонтита) не позволяет разместить подъязычную дугу. В подобной ситуации в качестве варианта может быть рекомендовано изготовление вестибулярной дуги, разместить которую обычно удается после предварительного проведения вестибулопластики.