Современная классификация пародонтопатий

Классификация и номенклатура маргинальных пародонтопатий Cогласно Ring (1973), существует около 150 названий для заболеваний пародонта, по другим данным - более 250. Имеется множество синонимов для обозначения гингивита и маргинального (краевого) пародонтита. В разных странах есть рекомендации и терминологические словари, такие, например, как в Американской ассоциации пародонтологов (ААР), во Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), которые определяют и классифицируют маргинальные патологии пародонта.
Общество пародонтологов Германии опубликовало в 1975 г. рекомендации по номенклатуре пародонтальных патологий, которые пересматривались в последний раз в 1987 г. (табл. 1). Новые представления о гистопатологии и этиопатогенезе требуют ревизии и коррекции существующей номенклатуры. Таблица 1 Номенклатура пародонтальных патологий общества пародонтологов Германии, 1987 г. 1. Воспалительные формы 1.1 Гингивит 1.1.1 Острый гингивит 1.1.2 Острый некротический язвенный гингивит (ANUG) 1.1.3 Хронический гингивит 1.2 Маргинальный пародонтит 1.2.1 Parodontitis marginalis superficialis (поверхностный) 1.2.2 Parodontitis marginalis profunda (глубокий) (при определенных условиях протекающий, например, как LJP, RPP, АР; см. Определение) 2. Гингиво-пародонтальные проявления системных заболеваний 3. Гиперплазии 3.1 Фиброзная гингивальная гиперплазия 3.1.1 Идиопатическая фиброзная десневая гиперплазия 3.1.2 Медикаментозно обусловленная фиброзная десневая гиперплазия 3.2 Эпулиды (неспецифические воспалительные процессы на десне) 4. Травматогенные формы 4.1 Повреждения десны 4.2 Десмодонтальные травмы 5. Инволюционные формы 5.1 Пародонтальные рецессии 5.1.1 Одиночные пародонтальные рецессии 5.1.2 Генерализованные пародонтальные рецессии 5.2 Альвеолярная атрофия Маргинальным пародонтом называют аппарат, удерживающий зуб, обеспечивающий защиту периодонта от механических повреждений. Нормальный пародонт рассматривается как функциональное единство альвеолярной кости, корневого цемента, десмодонта и краевой (маргинальной) десны. В качестве обобщающего названия для всех патологических процессов, происходящих в пародонте и имеющих, как правило, хронический характер, прерывающихся иногда острыми и подострыми фазами или являющихся вначале атрофическими, используется понятие "маргинальных пародонтопатий". Маргинальные пародонтопатии подразделяются на гингивиты, маргинальные пародонтиты и особые формы (табл. 2). Под гингивитом понимают острые или хронические воспалительные процессы в области маргинальной и/или интердентальной (межзубной) десны, тогда как маргинальный пародонтит характеризуется деструкцией соединительнотканого прикрепления на поверхности корня и альвеолярной кости с образованием десневых карманов. Таблица 2 Разновидности маргинальных пародонтопатий Маргинальные пародонтопатии Гингивиты Маргинальные пародонтиты Особые формы маргинальных пародонтопатий Обусловленные отложениями гингивиты - острый гингивит - хронический гингивит Не обусловленные отложениями гингивиты - аллергический гингивит - гингивит при дерматологических основных заболеваниях - Ювенильные агрессивные маргинальные пародонтиты - Агрессивные маргинальные пародонтиты у взрослых - Язвенные некротические пародонтиты - Рефракторный (невосприимчивый) маргинальный пародонтит - Пародонтальный абсцесс Гингиво- пародонтальная атрофия - Окклюзионная травма - Эпулиды - Десневые и пародонтальные кисты Классификация и характеристики гингивитов Встречающиеся гингивиты делятся на обусловленные зубными отложениями и не обусловленные зубными отложениями формы гингивитов. При обусловленных зубными отложениями формах различают острые и хронические гингивиты (табл. З). Таблица 3 Обзор гингивитов, обусловленных и не обусловленных зубными отложениями Гингивиты Гингивиты, обусловленные отложениями Гингивиты, не обусловленные отложениями Острый гингивит Хронический гингивит Отстрый простой гингивит Острый некротический язвенный гингивит - Общие заболевания - ВИЧ Острый специфический гингивит Сифилитическая, микотическая (Candida), актиномикотическая, туберкулезная инфекция Острый гингивит (вирусный) - Herpes simplex - Herpes zoster - Цитомегалический вирус Десневой абсцесс Хронический простой гингивит Хронический гингивит (гормонально обусловленный) Хронический гиперпластический гингивит (идиопатический) Хронический гиперпластический гингивит (медикаментозно обусловленный) - гидантоин - циклоспорин-А - нифедипин Хронический специфический гингивит Аллергия Дерматологическое основное заболевание - эрозионный/ буллезный лишай - пемфигоид - десквамативный гингивит Острые гингивиты, обусловленные зубными отложениями Данная группа гингивитов включает формы, причиной которых могут быть: микробные инфекции, системные факторы, медикаментозные, механические, термические и химические повреждения. Gingivitis simplex acuta (простой острый гингивит) Простой острый гингивит - форма гингивита, сопровождающаяся классической острой воспалительной реакцией в ответ на физические и микробные повреждения. Острый некротический язвенный гингивит Это заболевание, называемое также Gingivitis acuta ulcerosa necroticans (гингивит Плаута- Винсета*), характеризуется болями, некрозом межзубных десневых сосочков и реакцией лимфатических узлов. Прогрессирующие стадии характеризуются образованием кратеров с открытой костью альвеолярного отростка. При отсутствии лечения это заболевание может перейти - через некротический язвенный гингиво-пародонтит - в язвенный стоматит, а затем, в виде Cancеr oris или Noma, привести к смерти. Если болезнь не остановить вовремя, возникает необратимый процесс утраты тканей. Gingivitis specifica acuta (острый специфический гингивит) К острому специфическому гингивиту относятся специфические инфекционные заболевания десны в результате воздействия туберкулезных бактерий, Candida albicans, Actinomyces israelii, Treponema pallidum. Острые вирусные гингивиты Причиной возникновения гингивита являются вирусы простого герпеса (Herpes simplex), а также Herpes zoster и цитомегалии. Десневой абсцесс Десневой абсцесс представляет собой острое заболевание верхних участков десны и приводит к гнойному расплавлению межзубных сосочков и десневой ткани с появлением сильных болевых ощущений. Хронический гингивит (Gingivitis chronica) Хронический гингивит подразделяют на хронический простой гингивит, хронический простой гормонально обусловленный гингивит, хронический медикаментозно обусловленный гингивит с "гиперпластическими" изменениями десневой ткани, идиопатический гингивит chronica hyperplasia, а также хронический специфический гингивит (табл. З). Гингивиты характеризуются полиморфизмом течения, на которое могут оказывать влияние местные и общие факторы.
Хронический простой гингивит Неспецифический, обусловленный зубными отложениями гингивит встречается у взрослых в 100% количественного соотношения заболеваемости, у детей в 75-100%. Причинами Gingivitis chronica simplex являются продукты метаболизма микрофлоры, развивающейся и долго сохраняющейся в зубных отложениях.
Хронический гормонально обусловленный гингивит Эта форма гингивита связана с половыми гормонами, и поэтому встречается в пубертатный период (полового созревания), беременности(рис.2), а также после орального приема контрацептивов или при стероидной терапии на фоне хронического простого гингивита, характеризующегося приступообразными обострениями. Хронический гиперпластический гингивит Этот гингивит появляется либо как идиопатическая форма, либо может быть медикаментозно обусловленным. Он характеризуется псевдокарманами и фиброзным разрастанием соединительной ткани. Вторично может присоединиться инфекция. Наряду с идиопатическими формами, которые следует рассматривать частично как унаследованные, встречаются медикаментозно обусловленные формы хронического гиперпластического гингивита с "чрезмерным ростом десны" при лечении эпилепсии гидантоином, применении циклоспорина А в качестве иммуноподавляющего средства и нифедипина для лечения гипертоний и сердечно-сосудистых заболеваний. Хронический специфический гингивит Кроме острых специфических гингивитов могут возникать также хронические заболевания в результате инфицирования туберкулезными бактериями, Candida albicans, Actinomyces israelii и Treponema pallidum. Гингивиты, не обусловленные отложениями Эти формы характеризуются тем, что возникают не в результате инфекции от микробных отложений. Клинически это означает, что воспалительные изменения реже начинаются на крае десны, а возникают на других десневых поверхностях. Кроме того, эти формы не выявляются при механическом или химическом контроле отложений. Аллергический гингивит отличают от гингивитов другой этиологии. Классификация и характеристики маргинальных пародонтопатий При гингивите воспалительно-патологические изменения ограничиваются преимущественно краевым эпителием и десневой соединительной тканью; маргинальный пародонтит определяется как заболевание, при котором наступает разрушение всего опорного аппарата зуба (утрата прикрепления). Флора поддесневых зубных отложений десневого кармана в стадии десневого пародонтита попадает в глубину пародонтального кармана. Дискутируемая сегодня в международном масштабе классификация маргинальных пародонтитов основана на подразделении исследований Интернациональной рабочей группы по клинической периодонтии (Nevins et аl., 1989) и исследований первой Европейской рабочей группы по периодонтологии (Lang и Karring, 1994, Newman et al., 1993, Wilson et al., 1995). По этим данным различают: зрелый маргинальный пародонтит (маргинальный пародонтит у взрослых); связанный с системными заболеваниями маргинальный пародонтит; агрессивный маргинальный пародонтит ("раннее начало") с подчиненными формами, препубертатный маргинальный пародонтит, ювенильный (юношеский) пародонтит и быстро развивающийся маргинальный пародонтит у взрослых. Кроме того, выделяются еще острый некротический язвенный пародонтит (ANUG-P), рефрактерный (невосприимчивый) маргинальный пародонтит, а также пародонтальный абсцесс. Таблица 4 Обзор маргинальных пародонтопатий Маргинальные пародонтопатии Пародонтопатии Формы Маргинальные пародонтии у взрослых Heсистемные - Parodontitis marginalis superficialis (levis) - Parodontitis marginalis profunda (gravis) Системные - Нейтропения - Лейкемия - Lazy-лейкоцитный синдром - СПИД - Диабет - M.Crohn - M.Addison - Остеопороз - Трисомия 21 Агрессивные маргинальные пародонтиты "раннего начала" Пубертатная форма - генерализованная - локализованная Ювенильный маргинальный пародонтит - локализованный - генерализованный быстро прогрессирующий маргинальный пародонтит (у взрослых) Острый некротический язвенный пародонтит ANUG-P Рефрактерный (невосприимчивый) маргинальный пародонтит Пародонтальный абсцесс Маргинальный несистемный пародонтит у взрослых Речь идет о наиболее часто встречающейся форме пародонтита, которая у обоих полов клинически не выявляется до 30-35-летнего возраста. Заболевание вызывается зубными отложениями. Для клинициста целесообразным оказывается разделение маргинального пародонтита взрослых на две формы. По номенклатуре Общества Пародонтологов Германии, 1987, этот вид заболевания пародонта обозначается как поверхностный при рентгенологически обнаруженном разрушении кости до 1/3 корональной длины корня (Parodontitis marginalis superficialis). При распространении на апикальную треть корня говорят о Parodontitis marginalis profunda. В международном масштабе поверхностную форму называют Parodontitis levis, а глубокую форму - Parodontitis gravis. Маргинальный пародонтит у взрослых, связанный с системными заболеваниями Эти формы маргинального пародонтита характеризуются клиническим многообразием, часто проявляющимся быстрым развитием и безуспешностью местных терапевтических мероприятий. Они вызываются, в основном, не зубными отложениями, а общими заболеваниями, при которых эти формы пародонтита возникают как сопутствующее явление. Принимается в расчет большое количество общих заболеваний (табл. 4). Агрессивные маргинальные пародонтиты ("раннее начало") Рано начинающиеся агрессивные формы маргинального пародонтита могут быть подразделены на пубертатный маргинальный пародонтит (генерализованный, локализованный), ювенильный маргинальный пародонтит (локализованный, генерализованный) и быстро прогрессирующий маргинальный пародонтит у взрослых. Пубертатный маргинальный пародонтит Распространенность этой формы пародонтита - 0,84%. При локализованной форме поражены отдельные, тогда как при генерализованной форме - все молочные зубы. Отмечаются нарушения гемотаксиса нейтрофильных гранулоцитов. Заболевание начинается с момента прорезывания молочных зубов и приводит к их спонтанной потере. Генерализованный пубертатный маргинальный пародонтит связан с синдромом "дефицита лейкоцитной адгезии", синдромами Papillon-Lefevre или Chlers-Danlos. Другие исследования указывают на то, что первично дефекты в опорном аппарате зуба существуют в качестве чрезвычайно тонкого, исключительно бесклеточного (ацеллюлярного) корневого цемента. Ювенильный маргинальный пародонтит Возникающее в пубертатном периоде агрессивно протекающее заболевание пародонта может поражать вначале резцы и первые моляры верхней и нижней челюстей. Частота распространенности заболевания - примерно 0,1%. Наряду с локализованным маргинальным ювенильным пародонтитом существует и генерализованная форма, которая также проявляется в период полового созревания и характеризуется генерализованной утратой кости, минимальным воспалением и наличием зубных отложений. Заболевание часто связывается с системным нарушением иммунных сил пациента. Очевидно, существует связь с препубертатным маргинальным пародонтитом.
Быстро прогрессирующий (агрессивный) маргинальный пародонтит Понятие быстро прогрессирующего маргинального пародонтита было выбрано для описания состояния пациентов с агрессивным маргинальным пародонтитом. Быстро прогрессирующий маргинальный пародонтит может возникнуть в любом возрасте после полового созревания, чаще всего заболевание наблюдается в возрасте от 20 до 35 лет. Заболевание характеризуется интенсивным десневым воспалением и быстрой утратой соединительнотканного прикрепления и альвеолярной кости. Распространенность данной патологии - 1-8%. Предполагают, что локализованный ювенильный маргинальный пародонтит может перерасти в генерализованный быстро прогрессирующий агрессивный маргинальный пародонтит. При быстро прогрессирующем маргинальном пародонтите обнаруживаются большие количества высоковирулентных микроорганизмов, таких как Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum, Eikenella corrodens, а также Actinobacillus actinomycetemcomitans. Клинически сложности дифференциальной диагностики между быстропрогессирующим маргинальным агрессивным пародонтитом и системным маргинальным пародонтитом у взрослых могут возникать в тех случаях, когда основное заболевание неизвестно (СПИД, диабет, нейтропения, и т.д.).
Острый некротизирующий язвенный маргинальный пародонтит Из острого некротизирующего язвенного гингивита может возникнуть острый некротизирующий язвенный маргинальный пародонтит, особенно, если этому предшествовали неустановленные системные заболевания, такие как ВИЧ, лейкопения и др. Возможно развитие вплоть до заболеваний Noma или Cancer oris. Рефрактерный (невосприимчивый) маргинальный пародонтит Эта форма заболевания развивается у пациентов, несмотря на проведенную правильную терапию. Утрата опорных тканей продолжается, при этом поражается в большинстве случаев несколько участков пародонта. Пораженные участки инфицированы периопатогенными микроорганизмами, в том числе P. forsythus, F. nuclearum, E. corrodens, P. gingivalis и др. Процент рецидивов чрезвычайно высок. Вначале наступает массивная потеря опорных тканей, затем - потеря заболевших зубов. Пародонтальный абсцесс Он представляет собой четко очерченную, чаще всего полукруглую флюктуирующую припухлость в прикрепленной десне и может развиваться через мукогингивальную границу до верхнего вестибулума. Абсцесс образуется, в основном, на фоне существующего маргинального пародонтита. При длительном существовании абсцесса происходит расплавление слизистой оболочки и спонтанное опорожнение гнойного содержимого через свищевой ход. Таблица 5 Обзор особых форм маргинальных пародонтопатий Особые формы маргинальных пародонтопатий Пародонтопатии Формы Десневая пародонтальная атрофия Одиночные рецессии Генерализованные рецессии - с расщелинами Штильманна - с гирляндами МакКолла Окклюзионная травма Эпулиды Гранулематозный эпулид (эпулид беременности) Фиброзный эпулид Epulis gigantocellularis Десневые и пародонтальные кисты Особые формы маргинальных пародонтопатий В табл. 5 приводится обобщение особых форм маргинальных пародонтопатий, которые, в основном, не имеют воспалительной природы и причиной которых не является инфекция из зубных отложений. Под этим подразумевается гингиво-пародонтальная атрофия, окклюзионная травма, все эпулиды, а также десневые и пародонтальные кисты. Гингиво-пародонтальная атрофия Гингиво-пародонтальная атрофия - это регресс десны и альвеолярной кости на выпуклостях корня в буккальной, лингвальной и палатинальной проекциях. До сих пор это состояние обозначалось как десневая рецессия. Понятие "гингиво-пародонтальная атрофия" - понятие широкое, так как первичное отсутствие кости альвеолярного отростка над выпуклостями корня в виде костной дегисценции (частичного обнажения участков корня зуба) определяет картину болезни. Клинически выявленные процессы десневой рецессии могут быть генерализованными или локальными. Часто они обобщаются с типичными фиброзными опухолевыми утолщениями краев (гирлянды МакКолла) и с образованием узких расщелин (расщелин Штильманна). Гингиво-альвеолярная атрофия возникает первично после прорезывания зубов через генетически заданное неправильное соотношение размеров, формы и признаков искривления корней с окружающим альвеолярным отростком и толщиной кости. После прорезывания зубов под слизистой оболочкой образуются клинически не выявляемые костные дегисценции, а также фенестрации (свищи) над корнями. В период функционирования зуба и с увеличением возраста наступает истончение десневой манжеты и трофические нарушения, которые особенно увеличиваются при растягивании связок и при слишком узкой прикрепленной десне. К прогрессированию также приводят экзогенные раздражения, такие как хроническая механическая травматизация при чистке зубов и при проведении других методов ротовой гигиены. Окклюзионные травмы Под ними подразумевают физическую и механическую травматизацию удерживающего аппарата зуба, десмодонта и костных альвеолярных стенок как следствие ортодонтических мероприятий и окклюзионных перегрузок (или неправильного распределения нагрузки). В десмодонте происходят явления перестройки, обратимые вначале и исчезающие с устранением травматизации. Важно отметить, что после устранения травмы повышенная подвижность зуба реверсируется (становится обратимой). Окклюзионная травма может влиять на образование карманов. Вызванные травмой изменения в более глубоком десмодонте могут сливаться с образованием карманов, возникших в результате вторжения маргинальных бактерий, и способствовать таким образом быстро прогрессирующему разрушению пародонта (Schroeder, 1991). Эпулиды С точки зрения этиологии вероятно, что маргинальный пародонтит является предпосылкой для возникновения эпулида. Эпулиды подразделяются на гранулематозный, фиброзный и гигантоцеллюлярный эпулид (Epulis gigantocellularis). Сегодня существует тенденция рассматривать разные формы эпулидов не как повреждения, которые могут переходить в другие формы, а в каждом случае как самостоятельные образования (Schroeder, 1991). Эпулид, возникающий при беременности, рассматривается как разновидность гранулематозного эпулида. В международном масштабе, в отличие от немецкой номенклатуры, эпулиды обозначаются как гиперплазии десны - гранулематозные, фиброзные, гигантоцеллюлярные. Десневые и пародонтальные кисты Образование пародонтальных кист происходит из десмодонтального пространства. Рассеянные в нем остатки эпителиальных клеток (по Mallessez) пролиферируют из маргинального пародонта в результате воспалительного раздражения. Пародонтальные кисты представляют собой, как правило, большие трудности для дифференциальной диагностики. По местоположению находящиеся ближе к кромке десны десневые кисты отличают от распространяющихся на альве олярный отросток пародонтальных кист, которые приводят к расплавлению кости в виде полумесяца в результате десмодонтальной расщелины.