Наращивание высоты верхней челюсти может осуществляться за счет уменьшения объема верхнечелюстных пазух, которое осуществляется с помощью операций, получивших название "синус-лифт". Существуют две основные методики: закрытая и открытая.
Закрытая методика операции синус-лифт заключается в смещении вверх сформированного в области дна пазухи костно-надкостнично-слизистого лоскута, заполнении образовавшегося пространства остеопластическими материалами с последующей установкой имплантата, высота которого на 2-3 мм больше высоты костной ткани.
Открытая методика операции синус-лифт начинается с разреза по гребню альвеолярного отростка и широкой отслойки слизисто-надкостничного лоскута, производится остеотомия латеральной стенки пазухи. Затем сформировавшийся фрагмент смещают в область дна пазухи, создавая, таким образом, новый уровень дна верхнечелюстной пазухи. Образовавшееся пространство в верхнечелюстной пазухе заполняется остеопластическим материалом и устанавливается имплантат. Область дефекта стенки прикрывают барьерной мембраной и зашивают рану.
Еще лет десять назад мы устанавливали имплантат только при благоприятных местных условиях, когда большие размеры челюстных костей позволяли создать хорошую опору для имплантатов. Но за последнее время мы научились увеличивать объем кости. Чаще всего амбулаторно проводятся операции аутотрансплантации, когда кость берется с подбородка или из области за зубом мудрости. Распространена операция расщепления кости, когда с помощью долота расщепляется и раздвигается узкий гребень челюсти с последующей установкой имплантата. Часто проводится операция поднятия дна верхнечелюстного синуса (синуслифтинг), когда отслаивается слизистая оболочка от дна верхнечелюстного синуса, пространство между слизистой оболочкой и костью заполняется аутотрансплантатом или заменителем кости и устанавливаются имплантаты (рис. 3, 4, 5, 6). Пожалуй, наиболее интересен метод направленной костной регенерации. Суть метода в том, чтобы позволить медленно растущей кости регенерировать, заполняя дефект, без конкуренции со стороны быстрорастущих мягких тканей десны. То есть мы с помощью барьерной мембраны отделяем дефект кости от поверх лежащей десны. Мембрана препятствует всем попыткам десны врасти в дефект, а кость постепенно регенерирует (рис. 6, 7, 8). Все эти методы позволили свести к минимуму противопоказания к имплантации.
(Слева направо, сверху вниз) Рисунок 2. Недостаточное количество кости в области дна верхнечелюстной пазухи Рисунок 3. Операция поднятия дна верхнечелюстного синуса. Через «окно» в передней стенке верхней челюсти Рисунок 4. Образовавшееся пространство заполнено материалом, заменяющим кость, и установлен винтовой имплантат Рисунок 5. Окончательный результат лечения Рисунок 6. «Узкий альвеолярный гребень после травматического удаления центрального зуба Рисунок 7. Наращивание объема альвеолярного гребня с помощью материала, замещающего кость, и барьерной мембраны, фиксируемой титановыми гвоздями Рисунок 8. Увеличенный альвеолярный гребень, установлен второй имплантат челюсти, отслоена и приподнята слизистая оболочка дна синуса
При значительной атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти и уменьшении его высоты в дистальных отделах использование эндооссальных остеоинтегрированных имплантатов весьма затруднительно. Для увеличения объема костной ткани альвеолярного отростка в области дна верхнечелюстного синуса используются различные методы: остеотомия с установкой трансплантата, антропластика, реконструкция альвеолярных отростков, синуслифтинг, костное винирование. Установка остеоинтегрированных имплантатов при этом может быть как непосредственной, так и отороченной. Наиболее распространенным методом на сегодня является синуслифтинг с вскрытием передне-боковой стенки пазухи, заполнением образовавшегося пространства остеопластическим материалом, а также с одномоментной установкой остеоинтегрированных имплантатов. Известна также методика так называемого щадящего, или мягкого, синуслифтинга (soft-sinuselevation procedure). Мягкий синуслифтинг требует осторожной и отточенной хирургической техники, но он иногда бывает предпочтителен перед классическим вариантом. Прежде всего, это касается травматичности вмешательства. При щадящем синуслифтинге она, естественно, меньше (отсюда и название). К недостаткам метода можно отнести то, что трепанация дна синуса и пластика проводится "вслепую". Мы рассмотрим синуслифтинг с вскрытием переднебоковой стенки пазухи. Материалы и методы Перед операцией обязательно проводилась орто-пантомография, рентгено-компьютерная томография верхней челюсти. Так же проводилась обработка компьютерной томографии в 3D графическом изображении, с планированием места и расположения имплантатов. (Фото 1) Данные этих исследований тщательно изучались и анализировались. Вымерялись и вычислялись истинные линейные размеры высоты альвеолярного отростка верхней челюсти, расстояние до границ дна верхнечелюстного синуса, определялись контуры верхнечелюстного синуса в мезио-дистальном направлении. Операция синуслифтинга выполнялась с одномоментной установкой винтовых цилиндрических титановых разъемных имплантатов системы Astra Tech Implants (страна производитель Швеция) Названные имплантаты относятся к винтовым цилиндрическим имплантатам с различным диаметром (3.5 4.0 4.0ST 4.5ST 5.0ST мм) и длиной внутрикостной части (от 8 до 19 мм). В клинике за период с 01.04.2002 по10.07.2002 было проведено лечение 20 пациентов с включенными и концевыми дефектами зубных рядов верхней челюсти. У них имелись показания для синуслифтинга ввиду недостаточного объема костной ткани в области верхнечелюстного синуса. По наличию клинических объективных и субъективных данных все пациенты не имели хронических системных заболеваний. В целях обеспечения положительных результатов лечения проводилась санация верхнечелюстной пазухи. До операции пациентам назначали закапывание в носовой ход 0,5% раствора диоксидина и кератопластика 2-3 раза в день. После операции обязательно назначали закапывание в носовой ход сосудосуживающих средств (санорин, пиносол, нафтизин, галазолин) и кератопластиков 2-3 раза в день в течение 4-5 дней. Проводилась также общая антибиотикотерапия, антибиотики широкого спектра действия. Фото 1
Процедура вмешательства Техника операции выполнялась следующим образом. Под местной анестезией на беззубом участке альвеолярного отростка выкраиваются и отслаиваются слизисто-надкостничные трапециевидные лоскуты. Под обильным охлаждением физиологическим раствором шаровидным бором вскрывается компактная наружная пластинка альвеолярного отростка верхней челюсти (Фото 3).Формируется окно на вестибулярной поверхности (Фото 2-3). Далее имплантологическими сверлами на малых оборотах (400-600 об. /мин.) при минимальном нажиме формируют канал-ложе для винтового имплантата и перфорируют дно (Фото 5) верхнечелюстного синуса . Во избежание перфорации слизистой оболочки, выстилающей стенки пазухи, проводился обязательный контроль глубины инструментом "зебра" (Фото 4-5). Затем с помощью этого же инструмента, напоминающего пуговчатый зонд, осторожно отслаивается слизистая оболочка дна синуса от подлежащей костной основы. При выполнении вращательных движений инструмента данная манипуляция будет менее травматична, что позволит избежать повреждения слизистой оболочки. Проводится туалет костной раны. Далее в образовавшуюся полость, заполняя весь объем, укладывается костный материал Osteo Graf или специальным шприцем нагнетают в полость либо используют их комбинацию (Фото 6). Остеопластический материал очень осторожно продвигают в направлении синуса специальным инструментом или глубиномером (Фото 7). Затем в подготовленное ложе устанавливается винтовой титановый погруженный имплантат (Фото 8) и операция заканчивается герметичным ушиванием раны надкостницы и слизистой оболочки (Фото 9). Спустя 4-6 месяцев после проведения контрольных рентгенологических исследований выполняется второй этап имплантации с установкой абатмента и фиксации искусственной коронки или мостовидного протеза. При этом в качестве медиальной или дистальной опоры возможно использовать имеющиеся зубы. На сегодняшний день этот момент остается спорным.
Фото 2
Фото 3
Фото 4
Фото 5
Фото 6
Фото 7
Фото 8
Фото 9 Обсуждение результатов У всех оперированных пациентов ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Через 4-6 месяцев после синуслифтинга, артропластики и установки имплантатов выполняли клинико-рентгенологическое обследование пациентов. Данные этого обследования показывали наличие полноценной остеоинтеграции имплантатов и образование органотипичного костного регенерата после пластики. При последующем клиническом наблюдении и рентгенологическом обследовании пациентов отмечалось отсутствие признаков воспаления около-имплантатных тканей, отсутствие подвижности имплантатов и протезов, а также рентгенологических признаков прогрессирующей резорбции кости в области шеек имплантатов. Исходя из этого, результаты лечения оценивались как положительные. На момент контрольного обследования все установленные имплантаты соответствовали всем требованиям. Таким образом, использование костного материала при выполнении синуслифтинга позволяет достигать хорошей интеграции устанавливаемых имплантатов. Успешный опыт применения метода непосредственной имплантации при синуслифтинге свидетельствует о хорошем качестве имплантатов системы ASTRA TECH Implants при их использовании.
Синуслифтинг 1 Фильм описывает методику увеличения толщины дна гайморовой пазухи с созданием доступа через вершину верхнечелюстного альвеолярного отростка с использованием остеотропного материала для последующей установки импланта.
Синуслифтинг 2 Фильм демонстрирует методику увеличения толщины дна верхнечелюстной пазухи с созданием вестибулярного доступа и последующим закрытием дефекта остеотропным материалом, создавая необходимые условия для установки импланта.
Синуслифтинг 3 Фильм, описывающий технику увеличения толщины альвеолярного отростка верхней челюсти с использованием остеотропных материалов, мембран и временной титановой пластинки с последующей демонстрацией создания необходимых условий для установки импланта и полученного результата.