Патофизиология . Общие принципы оценки гемограмм

Учебно-методическое пособие составлено профессором Ефремовым А.В. и доцентом Начаровым Ю.В. и предназначено для подготовки к практическому занятию студентов 3 курса лечебного, педиатрического м стоматологического факультетов.
Пособие утверждено на методическом кафедральном совещании 1 сентября 1994 года.

Первым этапом при расшифровке гемограммы является оценка показателей красной крови и, прежде всего, определение наличия или отсутствия анемии.
Анемия - это уменьшение общего количества гемоглобина,чаще всего проявляющееся уменьшением его концентрации в единице объема крови.
Для детей от 6 месяцев до 6 лет концентрация гемоглобина при анемиях должна быть ниже 110 г/л, детей от 6 до 14 лет - ниже 120 г/л, взрослых мужчин - ниже 130 г/л, взрослых женщин - ниже 120 г/л, беременных - ниже 110 г/л.
После того, как определено наличие анемии, необходимо дать ей характе-ристику по цветовому показателю и способности костного мозга к регенерации.
Цветовой показатель определяется по формуле:
Количество гемоглобина в г/л х 0,03
Первые две цифры содержания эритроцитов с учетом запятой (x,y)
По цветовому показателю анемии подразделяются на:
1. Нормохромные при Ц.п. = 0,85 - 1,05
2. Гипохромные при Ц.п.
3. Гиперхромные при Ц.п. > 1,05, но не более 1,5 - 1,6
Способность костного мозга к регенерации при анемиях определяется по количеству ретикулоцитов в периферической крови. У взрослого человека количество ретикулоцитов в периферической крови равно 0,5 - 1,0% или 5 - 10% , у детей до 1,5% или 15% .
По способности костного мозга к регенерации анемии подразделяются на:
1. Гипорегенеративные (количество ретикулоцитов 0,5-1,0% или 5 10%).
2. Регенеративная (количество ретикулоцитов 1-5% или 10-50% ).
3. Арегенеративная (количество ретикулоцитов
4. Гиперрегенеративная (количество ретикулоцитов > 5% или 50% ).
Пример
Эритроциты - 2,1 х 10 /л
Гемоглобин - 70 г/л
Ретикулоциты - 0,2%
Ц.п. = 70 х 0,03 / 2,1 = 2,1 / 2,1 = 1
При анализе показателей красной крови можно сказать,что в данном случае имеется нормохромная, арегенеративная анемия.
Вторым этапом является оценка содержания тромбоцитов.
Нормальное количество тромбоцитов в периферической крови равно 150-300 х 10 /л. Следовательно, если количество тромбоцитов ниже 150 х 10 /л - это 1тромбо-цитопения 0, если больше 300 х 10 /л - 1 тромбоцитоз.
Третий этап - оценка показателей белой крови:
I. Оценка общего количества лейкоцитов в периферической крови.
Классическая норма количества лейкоцитов в периферической крови равна 6-8 х 10 /л. Следовательно, при снижении количества лейкоцитов ниже 6 х 10 /л можно говорить о лейкопении , при повышении выше 8 х 10 /л - о 1 лейкоцитозе.
1) Оценка базофилов: количество базофилов может только увеличиваться, т.е. возможна только 1базофилия 2) Оценка эозинофилов: количество эозинофилов может увеличиваться выше 5% и это называется 1эозинофилией 0, уменьшаться - 1эозинопенией 0или эозинофилы могут вообще отсутствовать - 1 анэозинофилия.
3) Оценка нейтрофилов:
а) суммарная оценка нейтрофилов: в периферической крови в норме определяются метамиелоциты (юные), палочкоядерные и сегментоядерные нейтрофилы. При патологии в кровь могут выходить миелоциты, промиелоциты и даже миелобласты. В норме все определяемые нейтрофилы составляют 57 - 71%.
Количество нейтрофилов может изменяться либо в сторону увеличения - нейтрофилия , либо в сторону уменьшения - нейтропения.
б) оценка отдельных видов нейтрофилов:
соотношение различных по зрелости форм нейтрофилов определяется по индексу сдвига Шиллинга:
М/б + П/м + М/ц + Ю + П
В норме индекс сдвига равен 1/16 - 1/20. Если индекс сдвига уменьшается, т.е. стремиться к нулю, то это рассматривается как сдвиг вправо. Если индекс сдвига увеличивается ,т.е. стремиться к единице и выше - как сдвиг влево. Сдвиг слево может быть обусловлен:
1. Увеличением палочкоядерных нейтрофилов - простой ядерный сдвиг влево.
2. Увеличением метамиелоцитов (юных) - регенеративный ядерный сдвиг влево.
3. Появление в крови миелоцитов - гиперрегенеративный ядерный сдвиг влево.
4. Появление в крови промиелоцитов и (или) миелобластов- лейкемоидный ядерный сдвиг влево.
5. Оценка лимфоцитов: увеличение процентного содержания лимфоцитов в периферической крови - лимфоцитоз , уменьшение -лимфоцитопения.
6. Оценка моноцитов: увеличение процентного содержания моноцитов в периферической крови - моноцитоз , уменьшение -моноцитопения.
При оценки лейкоцитарной формулы сначало оценивается относительное (процентное) содержание различный видов лейкоцитов и если выявляют их изменение, то становиться необходимым оценить и их абсолютное количество, которое расчитывается по пропорции:
Общее содержание лейкоцитов
в данной гемограмме - 100%
Х - абсолютное содержание от- % данного вида лей-
дельных видов лейкоцитов - коцитов, указанных
в лейкоцитарной
формуле
Пример
Лейкоциты - 36 х 10 /л
Б Э М/ц Ю П С Л М
0 0 2 21 29 41 5 2
I. Лейкоцитоз.
II. 1) Содержание базофилов в пределах нормы.
2) Анэозинофилия.
3) Относительная (93%) и абсолютная (31680) нейтрофилия.
Подсчет абсолютного содержания: 36000 - 100%
Х - 93%
Х = 31680 в 1 мкл
2+21+29 52
Индекс сдвига:
41 41
Гиперрегенеративный ядерный сдвиг влево.
4) Относительная лимфоцитопения (5%), абсолютной лимфоцитопении нет (1800 в 1 мкл).
5) Относительная моноцитопения (2%), абсолютной моноцитопении нет (720 в 1 мкл).
Пример полной гемограммы
Эритроциты - 3,0 х 10 /л
Гемоглобин - 100 г/л
Ц.п. = 1,0
Ретикулоциты - 1,0%
Тромбоциты - 180 х 10 /л
Лейкоциты - 18 х 10 /л
Б Э Ю П С Л М
0 14 2 7 64 10 3
На данной гемограмме определяется нормохромная, регенеративная анемия. Лекоцитоз. Содержание базофилов в пределах нормы. Относительная и абсолютная эозинофилия. Относительная и абсолютная нейтрофилия с регенеративным ядерным сдвигом влево. Относительная лимфоцитопения, абсолютной лимфоцитопении нет. Относительная моноцитопения, абсолютной моноцитопении нет. Для того, чтобы дать заключение по гемограмме необходимо определить где изменения первичны - в красной или белой крови, так как при первичных изменениях красной крови могут быть вторичные нарушения белой крови и наоборот. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: в данном случае можно говорить о первичном изменении белой крови и предположить наличие здесь нейтрофильно-эозинофильный тип лейкограммы, характерный для инфекционных и инфекционных заболеваний, протекающих с аллер-гиическим компонентом (например, коллагенозы - СКВ, системная склеродермия).
I. ПЕРВИЧНАЯ ПАТОЛОГИЯ КРАСНОЙ КРОВИ. 1) Острая постреморрагическая анемия. Первые изменения в красной крови обнаруживаются на 2-3 день после острой кровопотери во 2-ю гидремическую стадию компенсации. При этом отмечается нормохромная, гипо- или арегенеративная анемия. Может быть незначительный нейтрофильный лейкоцитоз с небольшим ядерным сдвигом влево. ПРИМЕР. Эритроциты - 2,4 х 10 /л Гемоглобин - 80 г/л Ц.п. = 1,0 Ретикулоциты - 0,5% Лейкоциты - 9,2 х 10 /л Б Э Ю П С Л М 0 2 2 6 64 23 3 На 5-7 сутки после острой кровопотери начинается 3-я костномозговая стадия компенсации. В это время анемия становится гипохромной из-за недостатка железа, и регенеративной.Незначительный нейтрофильный лейкоцитоз с ядерным сдвигом влево может сохраняться. ПРИМЕР. Эритроциты - 3,2 х 10 /л Гемоглобин - 82 г/л Ц.п. = 0,77 Ретикулоциты - 4,5% Лейкоциты - 10 х 10 /л Б Э Ю П С Л М 0 3 3 7 63 20 4 2) Железодефицитные анемии. Железодефицитные анемии могут быть связаны либо со значительной потерей железа (хронические помтгеморрагические анемии) либо с недостатком посту-пления, нарушением использования железа или повышенной потребностью в железе. Для железодефицитных анемий характерны гипохромия, анизоцитоз со склонно-стью к микроцитозу и пойкилоцитоз. Процентное содержание ретикулоцитов чаще всего в пределах нормы, но иногда может быть и повышенным, т.е. анемия имеет гипо- или регенеративный характер. Содержание лейкоцитов имеет тенденцию к снижению, чаще всего за счет умеренного снижения содержания нейтрофилов. ПРИМЕР. Эритроциты - 2,8 х 10 /л Гемоглобин - 60 г/л Ц.п. = 0,64 Ретикулоциты - 1,5% Лейкоциты - 4,2 х 10 /л Б Э Ю П С Л М 0 2 0 3 45 46 4 3) Анемии, обусловленные дефицитом витамина В12 и (или)фолиевой кислоты. При дефиците витамина В12 и (или) фолиевой кислоты отмечается гиперхром-ная, реже нормохромная, анемия, анизоцитоз со склонностью к макро- или мегало-цитозу. Во многих клетках красной крови обнаруживают остатки ядра (тельца Жолли, кольца Кабо) или базофильную пунктацию. Количество ретикулоцитов в большенстве случаев снижено,количество лейко-цитов снижается, главным образом, за счет снижения количества нейтрофилов. Часто снижено содержание тромбоцитов. ПРИМЕР. Эритроциты - 1,8 х 10 /л Гемоглобин - 75 г/л Ц.п. = 1,25 Ретикулоциты - 0,4% Тромбоциты - 120 х 10 /л Лейкоциты - 4 х 10 /л Б Э Ю П С Л М 0 4 0 2 41 50 3 4) Апластические анемии. Картина крови: выраженная анемия, чаще нормохромная. По способности костно-го мозга к регенерации может быть а- или гипорегенеративной. Отмечается лей-копения с выраженной гранулоцитопенией. Количество тромбоцитов всегда снижено. ПРИМЕР. Эритроциты - 1,2 х 10 /л Гемоглобин - 37 г/л Ц.п. = 0,93 Ретикулоциты - 0,2% Тромбоциты - 45 х 10 /л Лейкоциты - 3,2 х 10 /л Б Э Ю П С Л М 0 0 0 1 24 71 4 5) Гемолитические анемии. Основная масса наследственных и приобретенных гемолитических анемий характеризуется нормохромией и повышенным содержанием ретикулоцитов, количество которых в период гемолитических кризов может достигать 50-60%. Как правило отмечается более или менее выраженный нейтрофильный лейкоцитоз с ядерным сдвигом влево. Количество тромбоцитов, как правило,в пределах нормы. Для наследственных гемолитических анемий характерны изменения морфологии эритроцитов: микросфероцитоз, овалоцитоз, стоматоцитоз, мишеневидность эритроцитов,серповидность эритроцитов и др. ПРИМЕР. Эритроциты - 1,6 х 10 /л Гемоглобин - 50 г/л Ц.п. = 0,94 Ретикулоциты - 30% Тромбоциты - 180 х 10 /л Лейкоциты - 15 х 10 /л Б Э М/ц Ю П С Л М 0 1 1 5 9 68 15 1 При аутоиммунных гемолитических анемиях возможна небольшая эозинофилия. Исключение составляет 1талассемия 0, которая характеризуется гипохромной анемией и незначительным повышением уровня ретикулоцитов, даже в период гемо-литических кризов (неэффективный эритропоэз). II. ПЕРВИЧНАЯ ПАТОЛОГИЯ БЕЛОЙ КРОВИ. Нарушения белой крови, как первичные изменения, чаще всего встречаются при воспалительных и инфекционных заболеваниях, и лейкозах. Общую схему лейкограмм при воспалительных и инфекционных заболеваниях разработал Н.Н.Бобров (1949) и выделил следующие типы: 1) Нейтрофильно-эозинопенический тип. Встречается при воспалительных и гнойно-септических процессах (пневмония, рожа, перитонит и др.). ПРИМЕР. Эритроциты - 4,2 х 10 /л Гемоглобин - 130 г/л Ц.п. = 1,0 Ретикулоциты - 0,9% Лейкоциты - 24 х 10 /л Б Э М/ц Ю П С Л М 0 0 2 18 24 44 10 2 2) Нейтрофильно-эозинофильный тип. Встречается при воспалительных и инфекционных заболеваниях, протикающих с аллергическим компонентом (коллагенозы,острые аллергозы, скарлатина, некоторые формы легочного туберкулеза идр.). ПРИМЕР. Эритроциты - 4,4 х 10 /л Гемоглобин - 132 г/л Ц.п. = 0,9 Ретикулоциты - 0,7% Лейкоциты - 16 х 10 /л Б Э Ю П С Л М 0 18 2 10 60 8 2 3) Тип нейтропенической фазы угнетения. Встречается при тифо-паратифозных заболеваниях, гриппе,бруцеллезе, кори и т.д. ПРИМЕР. Эритроциты - 3,9 х 10 /л Гемоглобин - 120 г/л Ц.п. = 0,92 Ретикулоциты - 0,9% Лейкоциты - 3,8 х 10 /л Б Э Ю П С Л М 0 0 0 18 24 56 2 4) "Протозойный" тип. Наблюдается при малярии, клещевом спирохетозе. ПРИМЕР. Эритроциты - 3,5 х 10 /л Гемоглобин - 100 г/л Ц.п. = 0,86 Ретикулоциты - 5% Лейкоциты - 4,4 х 10 /л Б Э Ю П С Л М 0 2 0 2 42 42 12 5) Моноцитарно-лимфоцитарный тип. Встрачается при инфекционном мононуклеазе, инфекционном лимфоцитозе, неко-торых капельных инфекциях (коклюш, краснуха и др.). ПРИМЕР. Эритроциты - 3,8 х 10 /л Гемоглобин - 110 г/л Ц.п. = 0,87 Ретикулоциты - 1,2% Лейкоциты - 18 х 10 /л Б Э Ю П С Л М 0 1 1 6 16 62 14 6) Агранулоцитоз. ПРИМЕР. Эритроциты - 3,0 х 10 /л Гемоглобин - 100 г/л Ц.п. = 1,0 Ретикулоциты - 0,5% Лейкоциты - 1 х 10 /л Б Э Ю П С Л М 0 0 0 6 4 89 1 КАРТИНА КРОВИ ПРИ ЛЕЙКОЗАХ. 1) Острый миелобластный лейкоз. ПРИМЕР. Эритроциты - 2,4 х 10 /л Гемоглобин - 80 г/л Ц.п. = 1,0 Ретикулоциты - 0,5%
Тромбоциты - 105 х 10 /л Лейкоциты - 56 х 10 /л Б Э М/б П/м М/ц Ю П С Л М 0 0 55 3 0 0 1 11 23 7 2) Острый лимфобластный лейкоз.
ПРИМЕР. Эритроциты - 3,3 х 10 /л Гемоглобин - 100 г/л Ц.п. = 0,91 Ретикулоциты - 0,6% Тромбоциты - 130 х 10 /л Лейкоциты - 36 х 10 /л Б Э Ю П С Л/б П/л Л М 0 0 0 3 17 52 3 23 2 Примечание: М/б - миелобласты; П/м - промиелоциты; М/ц- миелоциты; Л/б - лимфобласты; П/л - пролимфоциты. Для острых лейкозов характерно отсутствие или резкое снижение промежу-точных форм (наличие бластных форм и зрелых форм, и отсутствие или снижение созревающих в пределах одного поврежденного ростка), которое называется лейкемическим провалом или лейкемическим зиянием. 3) Хронический миелолейкоз: а) развернутая стадия. ПРИМЕР. Эритроциты - 3,8 х 10 /л Гемоглобин - 135 г/л Ц.п. = 1,1 Ретикулоциты - 0,8% Тромбоциты - 145 х 10 /л Лейкоциты - 28 х 10 /л Б Э М/б П/м М/ц Ю П С Л М 5 6 1 4 6 9 14 45 8 2 б) терминальная стадия. ПРИМЕР. Эритроциты - 2,2 х 10 /л Гемоглобин - 73 г/л Ц.п. = 1,0 Ретикулоциты - 0,4% Тромбоциты - 50 х 10 /л Лейкоциты - 69 х 10 /л Б Э М/б П/м М/ц Ю П С Л М 12 6 56 4 0 0 4 12 5 1 4) Хронический лимфолейкоз. ПРИМЕР. Эритроциты - 4,2 х 10 /л Гемоглобин - 130 г/л Ц.п. = 1,0 Ретикулоциты - 0,7% Тромбоциты - 160 х 10 /л Лейкоциты - 48 х 10 /л Б Э Ю П С Л/б П/л Л М 0 0 0 1 19 0 2 76 2 В полях зрения тени Гумпрехта - раздавленные ядра лимфоцитов. Таким образом, для хронических лейкозов не характерен лейкемический провал. Для хронического миелолейкоза характерна "базофильно-эозинофильная ассоциация" , т.е. увеличение количества базофилов и эозинофилов. Хотя этот гематологический симптом и не является обязательным. Иногда может встретиться изолированное повышение содержания либо базофилов либо эозинофилов. При хрони-ческом лимфолейкозе "базофильно-эозинофильной ассоциации" не наблюдается. ЛИТЕРАТУРА: 1. Кассирский И.А., Алексеев Г.А. Клиническая гематология.-М.:Медицина,1970.-800с. 2. Даштаянц Г.А. Клиническая гематология.-Киев:Здоров"я,1978.-288с. 3. Руководство по гематологии: В 2 т./Под ред. А.И.Воробьева.-2-е изд., перераб. и доп.-М.:Медицина,1985. 4. Ковалева Л.Г. Острые лейкозы.-М.:Медицина,1990.-272с.