Непроходимость кишечника. Хирургия

Непроходимость кишечника ПЛАН: 1. Введение. 2. Динамическая кишечная непроходимость. § Спастическая кишечная непроходимость;
§ Паралитическая кишечная непроходимость. 3. Механическая непроходимость. Введение Кишечная непроходимость это одно из наиболее тяжелых заболеваний орга­нов брюшной полости. По частоте непроходимость ки­шечника занимает третье место среди экстренных за­болеваний органов брюшной полости. Термин «кишеч­ная непроходимость» является собирательным, так как нарушение проходимости может возникнуть от самых разнообразных причин: опухолей, заворота ки­шок, сдавления просвета кишки спайками, обтурации инородными телами. По механизму возникновения выделяют механиче­скую и динамическую непроходимость кишечника. Динамическая непроходимость в свою очередь раз­деляется на паралитическую и спастическую формы. Механическая непроходимость может быть странгуляционной, при которой происходит сдавление сосудов, и обтурационной с закупоркой просвета опухолью, каловым камнем. По клиническому течению выделяют острую, хроническую и рецидивирующую кишечную непроходимость Различают врожденную и приобретённую непроходимости. К врожденной непроходимости относятся случаи пороков развития кишечника у ребенка. Все остальные формы кишечой непроходимо­сти, возникающие от самых разнообразных причин, относятся к приобретенным. Динамическая кишечная непроходимость. Динами­ческая непроходимость имеет нервно-рефлекторный характер. При спастической форме наступает спасти­ческое сокращение участка кишки, при паралитиче­ской — паралич мускулатуры кишечника на значитель­ном протяжении. Спастическая кишечная непроходи­мость встречается относительно редко. Наблюдается в основном после операций на органах брюшной по­лости, когда в результате раздражения кишечной стен­ки возникает спазм на ограниченном протяжении. Иногда спазм является результатом заболевания ЦНС, повышенной возбудимости и моторной активности ки­шечника, хронических отравлений организма экзоген­ными ядами. Лечение. Консервативное. Хороший эффект на­блюдается от паранефральных блокад, введения спаз­молитических средств (1 мл но-шпы). Во время опе­рации спазмированный участок согревают салфеткой, смоченной горячим изотоническим раствором хлорида натрия. В брыжейку вводят 0,25% раствор новокаина. Паралитическая кишечная непрохо­димость. Возникает как ответ на патологический процесс в брюшной полости. Перфорации, некрозы стенок полых органов и поджелудочной железы со­провождаются развитием паралитической непроходи­мости, выраженной в большей или меньшей степени. Общий перитонит, травма брюшной полости, забрюшинные гематомы, переломы поясничных и нижних грудных отделов позвоночника, грубые манипуляции во время лапаротомии вызывают парез кишечника. Клиническая картина. При парезе кишеч­ника отмечаются вздутие живота, высокий тимпанит при перкуссии, отсутствие перистальтики, разлитая болезненность, положительные симптомы раздражения брюшины. Часто возникает рвота, иногда каловым содержимым. Вследствие потери значительного коли­чества жидкости больной обезвожен. Общее состояние тяжелое, отмечаются тахикардия, снижение артери­ального давления. При рентгеноскопии брюшной по­лости выявляется пневматизация кишечных петель. Лечение оперативное. Начинают с устранения основной причины заболевания. По ходу операции производят анестезию брыжейки тонкой и толстой кишки (0,25% раствором новокаина). Через нос в на­чальный отдел тонкой кишки вводят зонд для постоян­ной аспирации кишечного содержимого. Показаны препараты, усиливающие перистальтическую актив­ность кишечника: прозерин, ацеклидин, гипертониче­ский раствор хлорида натрия (60 мл 10% раствора). Хороший эффект дает накожная электоостимуляция кишечника. Механическая непроходимость. Имеет общие симп­томы, характерные как для обтурационной, так и для странгуляционной непроходимости, хотя изменения при обтурационной форме в стенке кишки развиваются значительно позже, чем при странгуляционной. Прог­ноз тяжелее у больных со странгуляционной непрохо­димостью, так как в результате нарушения кровообра­щения и лимфообращения часто наступают необрати­мые изменения. Один из основных симптомов — интенсивная боль в животе, часто схваткообразная, в месте закупорки кишки. При завороте и образовании узлов боль на­столько сильна, что может вызвать шоковое состоя­ние. При рецидивирующей непроходимости боли воз­никают приступами. У больных с обтурацией боли развиваются постепенно. Для пареза кишечника характерно уменьшение болей, хотя интоксикация нарастает и состояние боль­ного ухудшается. Постоянным симптомом кишечной непроходимости является рвота. Чем выше обтурация кишки, тем интенсивнее и обильнее рвота. При высо­кой тонкокишечной непроходимости быстро наступают истощение и обезвоживание организма за счет потери значительного количества желудочного и кишечного содержимого. В запущенных случаях рвотные массы приобретают неприятный запах (каловая рвота). При низкой толстокишечной непроходимости рвота возни­кает поздно и не приносит облегчения. Частым симптомом кишечной непроходимости явля­ется задержка стула и газов. При низкой непроходи­мости больные испытывают мучительную потребность опорожнить кишечник. Позывы на дефекацию безу­спешны. Прием слабительных не приводит к желае­мому результату, а, напротив, ухудшает состояние. При высокой непроходимости при помощи сифонных или гипертонических клизм удается очистить ниже­лежащие отделы кишечника, причем отходят газы и кал в большом количестве, однако общее состояние больного изменяется незначительно. Задержка газов и калового содержимого сопровождается вздутием кишечных петель. При объективном обследовании язык сухой, обло­жен белым налетом, живот неравномерно вздут. На глаз видна перистальтика кишечных петель. Раздутый участок кишки располагается выше места препятствия. При перкуссии над этим местом определяется тимпанический звук, в отлогих местах может выявляться притупление вследствие скопления жидкости. При пальпации устанавливают разлитую болезненность. Во время аускультации брюшной полости в ран­ние сроки заболевания выявляются усиленная пери­стальтика, урчание, шум падающей капли, причем усиление перистальтики совпадает с приступами бо­лей. В поздних стадиях в связи с развитием пара­литической непроходимости кишечные шумы полно­стью исчезают. При запущенной непроходимости, осложненной разлитым перитонитом, живот вздут, определяются разлитая болезненность, симптом раз­дражения брюшины, полное «молчание» брюшной по­лости. У больных с толстокишечной непроходимостью во время ректального обследования обнаруживают расширенную пустую ампулу прямой кишки, зияющий сфинктер. При инвагинации кишечника (внедрение вышележащего отдела в нижележащий) возникает нарушение по типу сочетанной обтурационной и странгуляционной непроходимости. Тонкая кишка внедряется в слепую, реже — тонкая в тонкую или толстая в толстую кишку. Заболевание наблюдается преимущественно в детском возрасте, начинается вне­запно, протекает с приступом сильных болей, которые повторяются каждые 15—20 мин. Приступы чрезвы­чайно сильные, больной во время схваток возбужден, кричит от болей, мечется в постели. При дефекации в испражнениях обнаруживается кровь, при ректаль­ном исследовании на перчатке находят кровь и слизь. Рвота возникает на высоте приступа. При обследова­нии вне приступа живот мягкий, определяется не­большая болезненность в области инвагината. Во время приступа в правой подвздошной области пальпи­руется резко болезненное опухолевидное образование. Иногда, при низком расположении, инвагинат паль­пируется через прямую кишку.
При обтурации просвета опухолью или инородным телом клиническая картина зависит от полноты закупорки. При полной обтурации возни­кает клиника острой кишечной непроходимости. Для медленного сужения просвета характерно постепенное появление и нарастание симптомов. Вышележащие отделы кишечника значительно перерастянуты.
При кишечной непроходимости в большей степени страдает стенка кишки, расположенная выше места обтурации. Вследствие растяжения нарушается пита­ние стенки, могут возникать острые язвы с последую­щей перфорацией, обширные некрозы стенки или про-потевание содержимого в брюшную полость. В патогенезе кишечной непроходимости важное значение имеют рефлекторные влияния, возникающие при сдавлении нервных элементов. Лечение. При отсутствии симптомов разлитого перитонита лечение начинают с консервативных меро­приятий. В комплексе лечения важное место занимает двусторонняя новокаиновая паранефральная блокада (0,25% раствор новокаина по 80 мл с каждой сто­роны), вслед за этим производят сифонную клизму, которая имеет не только лечебное, но и диагностиче­ское значение. Эффект сифонной клизмы определя­ется по отхождению кала и газов, исчезновению бо­лей и вздутия кишечника. Производят промывание желудка, налаживают постоянную аспирацию его содержимого через тонкий зонд. Внутривенно перели­вают от 3 до 5 л 5% раствора глюкозы, изотониче­ского раствора хлорида натрия, гемодеза, реополиглюкина. Сердечные средства назначают по показаниям. При механической непроходимости грубейшей ошибкой является назначение слабительных и обез­боливающих средств. Консервативное лечение дает хороший эффект при динамической непроходимости (спастическая форма), каловом завале в толстой киш­ке, завороте сигмовидной кишки, спаечной непроходи­мости. При последних двух формах после временного устранения непроходимости операцию производят в плановом порядке, обследовав и подготовив больного. Экстренное хирургическое лечение показано у больных с картиной разлитого перитонита или в случае неэффективности комплексной консервативной тера­пии. Операции предшествует краткая интенсивная под­готовка: промывание желудка, нормализация артери­ального давления путем внутривенного вливания полиглюкина и реополиглюкина. При кишечной непроходимости операции выпол­няют под наркозом. После вскрытия брюшной полости путем срединной лапаротомии выясняют причину не­проходимости и устраняют ее (рассечение спайки, раскручивание заворота, резекция участка кишки с наложением анастомоза между центральным и дистальным отрезком). При запущенной непроходимости производят ре­зекцию кишки с временной колостомой (выведение на брюшную стенку центрального и периферического концов кишки). При резекции приводящий конец уда­ляют на большем протяжении, чем периферический. Кишечное содержимое из центрального отрезка от­сасывают. Перед зашиванием брюшной стенки произ­водят анестезию брыжейки тонкой кишки новокаином, через нос в тонкую кишку вводят тонкий зонд с мно­жеством боковых отверстий для удаления кишечного содержимого. При вмешательстве на толстой кишке вводят толстый резиновый зонд за анастомоз и рас­тягивают под наркозом сфинктер прямой кишки. Операции по поводу непроходимости сложны и не­стандартны. Особые трудности возникают во время операций по поводу спаечной кишечной непроходи­мости. В последние годы отмечается увеличение числа больных со спаечной непроходимостью кишечника в связи с ростом количества операций на органах брюш­ной полости. Во время операции внутривенно переливают кровь, белковые препараты, 5% раствор глюкозы и электро­литные растворы. В послеоперационном периоде в первые сутки про­изводят постоянную аспирацию желудочного и кишеч­ного содержимого при помощи длинного зонда, вве­денного в тонкую кишку. Внутривенно вводят до 5 л жидкости (гемодез, 5% раствор глюкозы, раствор Рингера—Локка), назначают витамины группы В и С, сердечные и сосудистые средства, гормональные пре­параты (преднизолон, гидрокортизон), переливают кровь, полиглюкин и реополиглюкин. Для борьбы с инфекцией назначают антибиотики широкого спектра (мономицин, канамицин, цепорин), сульфаниламидные препараты для внутривенного введения (этазол). Для профилактики легочных осложнений ставят через день банки, назначают отхаркивающие средст­ва, стимулируют кашлевой рефлекс через микротра-хеостому. В послеоперационном периоде добиваются быстрей­шего восстановления моторики кишечника. С этой целью производят паранефральные блокады, внутривенно вводят гипертонические растворы хлорида нат­рия (60 мл 10% раствора), прозерин. При отсутствии противопоказаний ставят гипер­тонические или сифонные клизмы. Для возобновления перистальтики кишечника назначают вазелиновое мас­ло по столовой ложке 2 раза в день. Поить больного начинают небольшими порциями на следующий день после операции, кормить — с 3-го дня, постепенно расширяя диету. В первые дни дают бульон, морс, чай, соки. Постепенно включают отвар­ное мясо, рыбу, овощи, хлеб, кефир, яйца. Летальность при экстренных операциях по поводу кишечной непроходимости остается высокой (около 20—25%). Неблагоприятные исходы зависят в пер­вую очередь от позднего поступления больного, тяже­лых сопутствующих заболеваний, вмешательств на кишечнике в условиях перитонита. Операция в пла­новом порядке после ликвидации непроходимости кон­сервативными средствами безопаснее экстренных вме­шательств. При рецидивирующей спаечной непроходимости фиксируют петли тонкой кишки друг к другу в поряд­ке, соответствующем их нормальному расположению в брюшной, полости, что предотвращает нарушение функции кишечника (операция Нобля). Используемая литература: 1. Буянов В.М., Нестеренко Ю.А. Хирургия.-М.:Медицина 1990 г. 2. Матяшин И.М. и др. Симптомы и синдромы в хирургии.-К.”Здоров’я”