Методология определения стоимости медицинской услуги

Рынок штурмует социум! Сегодня нет ни од­ной сферы производства, распределения, обме­на, потребления, нет ни одной структуры жизне­обеспечения отдельной личности и общества в целом, которые не испытывали бы не только воздействие, но и явственный результат бездум­но насаждаемой рыночной эйфории. Волна рыночных отношений, накрыв науку, образова­ние, культуру, здравоохранение, больно ударила по их внутренней общегуманистической, общо-социальной сути. Высветив перспективу их рыночной мутации в сторону от интересов чело­века и общества, дикий рынок непроизвольно, вопреки своим желаниям, активно будит мента­литет профессиональной совести, чести и досто­инства врача, ученого, педагога, писателя и др., будит ответственность и заставляет сопротив­ляться безоглядной коммерциализации всех сфер общественной деятельности.
Однако реальность такова, что некоммерчес­кая суть фундаментальной науки, культуры, об­разования, здравоохранения должна реализовать­ся в рыночном пространстве. Поэтому, занимая нерыночные позиции при рыночной организа­ции общественного производства, работая на обеспечение функциональной жизнеспособности общественного организма, они должны опреде­литься с решением сложной проблемы: как сбалансированно строить отношения с обществом и отдельной личностью в условиях рынка, чтобы в обмен на оказываемые услуги, т. е. на результаты своей производственной деятельности, получить возможность не только окупить затраты своего труда, не только обеспечить простое, но и рас­ширенное воспроизводство своей деятельности опять-таки во имя удовлетворения не только своих собственных интересов, но и интересов общества и отдельного человека. Причем надо найти такие формы, которые сводили бы воеди­но профессиональные и социально-экономичес­кие интересы производителей социально-значи­мых услуг с интересами общества и личности, не наступая, а соблюдая законы товарного произ­водства, что возможно лишь при целенаправлен­ной корреляции различных форм взаимодей­ствий между ними на некоммерческую суть об­щесоциальных услуг. Говоря иначе, необходим баланс некоммерческих интересов данных сфер деятельности с рыночной системой организации общественного производства. Попробуем опре­делиться с поиском механизма данного баланса между медициной, обществом и пациентом. Корневой, исходной методологической точкой отсчета выявления возможности или невозмож­ности, полной или частичной возможности пере­вода здравоохранения на рыночные рельсы явля­ется ответ на вопросы: что собой представляет стоимость медицинской услуги? В чем особен­ность содержания стоимости, себестоимости и цены медицинской услуги? Каков механизм це­нообразования товар — медицинская услуга? В какой степени и при каких условиях данные кате­гории товарного производства могут работать на целевую установку медицинской деятельности -обеспечение здоровья общества и отдельной лич­ности, а когда — нет? Поиск решения данных проблем экономики здравоохранения не может проходить в стороне от столбовой дороги нара­боток экономической теории, ее фундаменталь­ных положений. Он может быть успешным лишь в тесной связи с фундаментальной экономичес­кой наукой, при опоре на все то позитивное, что накопила экономическая теория на протяжении более 300 лет своего существования. И это законо­мерно, объективно обусловлено, так как эконо­мические отношения в здравоохранении являются органической частью целостной системы произ­водственно-экономических отношений, явля­ющихся предметом исследования экономической теории. Поэтому нам предстоит, решая вышеназ­ванную задачу, вспомнить, как решаются в об­щетеоретическом плане интересующие нас проб­лемы и в какой степени их решение приемлемо для медицины. Вопрос о том, что собой представляет сто­имость товара, что лежит в основе механизма це­нообразования, с давних времен волнует и про­давцов, и покупателей независимо от того, явля­ются ли они мелкими товаропроизводителями или крупными предпринимателями. Ведь уро­вень их доходов и соответственно уровень их благосостояния зависят от цен и их колебаний на рынке. В экономической теории в подходе к пробле­мам ценообразования к сегодняшнему дню четко обозначились следующие основные направления: теория спроса и предложения, теория полезнос­ти, теория трудовой стоимости, теория издержек производства, теория предельной полезности и др. Экономическая мысль постепенно двигалась в поисках закона цен от поверхности явлений к их сущности — от теории спроса и предложения и теории полезности к теории трудовой стоимос­ти. Затем, испугавшись сущности, метнулась в сторону теории издержек производства и теории предельной полезности. Каждая из вышеназван­ных теорий по своему объясняет механизм цено­образования. Учеными и практиками экономи­ки, организации и управления здравоохранением в вопросах ценообразования медицинских услуг используются в той или иной степени три из пяти сложившихся направлений: теория спроса и предложения, теория трудовой стоимости, те­ория издержек производства. Теория полезности и ее современные варианты предельной полез­ности медициной отбрасываются с порога. Оста­новимся на этом подробнее. Изучая процессы ценообразования, каждый из нас сталкивается прежде всего с тем, что цены товаров находятся в зависимости от спроса и предложения. Еще в XVII веке экономистами был сформулирован закон спроса и предложе­ния, суть которого выражается в следующем: цена товаров прямо пропорциональна спросу на данный товар и обратно пропорциональна его количеству. В другой редакции закон звучал так: цена товаров прямо пропорциональна количес­тву покупателей и обратно пропорциональна ко­личеству продавцов. Не видя различий между це­ной и стоимостью, сторонники этой теории ут­верждали, что товар стоит ровно столько, сколько за него дают денег или других товаров при данном соотношении спроса и предложения, что, дескать, движение цен всецело зависит от соотношения спроса и предложения. Однако эта теория заходила в тупик, когда надо было отве­тить на центральный вопрос: чем определяются цены при равенстве спроса и предложения? Нес­пособность теории спроса и предложения отве­тить на этот вопрос заставило многих экономис­тов квалифицировать данную теорию как несос­тоятельную и продолжить поиск закона цен. Ведь не был определен центр, вокруг которого происходит колебание цен. Насколько же механизм ценообразования, вы­текающий из закона спроса и предложения, при­меним к ценообразованию медицинских услуг, даже если отвлечься от того, что не определен центр колебания цен? Вдумчивое отношение к данному вопросу очень быстро обнаруживает не­суразность его постановки для здравоохранения. Ведь в соответствии с логикой теории спроса и предложения чем выше заболеваемость, тем бо­лее высокой должна была бы быть цена меди­цинской услуги. Осрбенно взлет цен должен был бы наблюдаться при эпидемиях, когда спрос на медицинские услуги значительно опережает предложение. Что будет с обществом, если балом в ценообразовании медицинских услуг станет править закон спроса и предложения и уровень дохода врачевателей будет привязан к уровню за­болеваемости и зависеть от перепадов потреб­ности во врачевании? Если доходы врачевателей будут снижаться с сокращением спроса на меди­цинские услуги, что грозит нанесением ущерба их социально-экономическому благополучию, то они объективно .окажутся в положении эконо­мического принуждения поддержания высокой планки заболеваемости. Далее, по законам мар­кетинга для социально-экономической самоза­щиты своих интересов медики должны были бы предпринимать меры: работать на опережение возможной неблагоприятной для них рыночной ситуации и заранее моделировать желаемую им рыночную конъюнктуру. А это означает, что они должны были бы приветствовать появление и рост заболеваемости (язык не поворачивается го­ворить: "насаждать заболеваемость"), так как это позволило бы стабильно заполнять приемные па­циентами. Но такое возбуждение экономическо­го интереса у производителей медицинских услуг перечеркивает на корню гуманную суть, професси­ональное предназначение функций врачевателей, поэтому несовместимо с медициной, отторгает­ся медициной. Но и общество со своей стороны не должно подталкивать медиков, принуждать их к насилию над своей профессиональной со­вестью. Общество в целях ограждения себя и своего врачевателя от рыночного диктата закона спроса и предложения, опасного для социума по своим медико-социальным последствиям, поставлено перед двоякой объективной необходимо­стью: во-первых, вывода медицинской деятельнос­ти из орбиты рыночной зависимости; во-вторых, возложения на себя обязательств по созданию вра-чевателям профессиональных общественно нор­мальных условий производства и воспроизводства медицинской деятельности, а также общественно нормального жизненного обустройства медицин­ских работников. Врач во всех общественно-эко­номических системах — фигура социальная, внеры­ночная. Врачам надо платить в первую очередь за то, чтобы люди не болели, т.е. за профилактику. А затем лишь за лечение. Почетен тот врач, у ко­торого подопечные здоровы и не болеют. Это требует соответствующей квалификации и об­щественного признания затрат врачебных уси­лий, что на весах закона спроса и предложения не выверишь, не измеришь.
Итак, теория спроса и предложения не смогла объяснить закономерности ценообразования по отношению к обычным товарам. Тем более она бессильна раскрыть закон движения цен на та­кой специфический товар, каковым является ме­дицинская услуга, и не в состоянии определить стоимостные пропорции взаимного обмена ме­дицинской деятельностью между различными структурными звеньями самой медицины, ее органическими элементами единой медико-тех­нологической цепочки — поликлиникой, стаци­онаром, скорой помощью, клинике-диагности­ческим центром, аптекой и т.д.
Невозможность объяснить формирование цен на основе теории спроса и предложения побуди­ла экономистов начать поиск объективной осно­вы цен, т. е. центра, к которому они тяготеют, непосредственно в свойствах самого товара. Как известно, товары являются, с одной стороны, полезными вещами, полезными услугами, а с другой — продуктами производства, изготовление которых требует определенного количества труда. Одни экономисты стали искать объектив­ную основу цен в полезности вещей, другие — в количестве труда, затрачиваемого на их произ­водство. Развитие первой точки зрения привело к теории полезности, а развитие второй — к те­ории трудовой стоимости. Сторонники данной теории считают, что чем полезнее продукт для человека, тем выше дол­жны быть его стоимость и цена. Согласно сос­тавленной ими шкале потребностей, самую вы­сокую стоимость должны были бы иметь пище­вые продукты, а низкую — предметы роскоши: алмазы, бриллианты и др. Между тем реальная действительность свидетельствовала об обрат­ном. Ввиду явного несоответствия теории полез­ности общеизвестным фактам многие экономис­ты пришли к выводу, что полезность вещей и ус­луг не может быть тем общим, что делает товары соизмеримыми и определяет закон движения цен. На этом основании теория полезности была объявлена несостоятельной. Абсурдность дан­ной теории наиболее четко высвечивается в ме­дицине. Нельзя объяснить более высокую цену за операцию желудка тем, что она полезнее, чем лечение зуба. И не надо долго разъяснять окру­жающим, что медицинские услуги качественно разнородны, несоизмеримы и невзаимозаменя­емы и то, что полезно для одного пациента, мо­жет быть жизнеопасным для другого. Итак, на основе теории полезности открыть закон движения цен не удалось ни для обычных товаров, ни для специфических общесоциаль­ных, к которым относятся медицинские услуги. Проникнуть в глубину содержания товарно-денежных отношений, открыть внутренние вза­имосвязи рыночной организации общественно­го производства, его закономерности, выстроить отражающую их объективную систему экономи­ческих категорий, соотнести их сущность с кон­кретными формами проявления в повседневной хозяйственной действительности, определить ха­рактер эволюции рыночных отношений и их мо­дификацию удалось лишь теории трудовой сто­имости. Остановимся на некоторых ее положе­ниях, имеющих непосредственное отношение к методологическим подходам исследования сто­имости и цены медицинской услуги, ее научным инструментариям. Необходимо прежде всего от­метить, что теория трудовой стоимости четко выстраивает субординацию экономических кате­горий: общественно необходимые затраты, сто­имость, цена, издержки производства, рыночная стоимость, рыночная цена и т. д. Согласно науч­но выверенным постулатам, стоимость товаров определяется количеством труда, затраченного на его производство. Цена является денежным выражением стоимости. Чем больше труда требу­ется для изготовления того или иного товара, тем выше его стоимость и наоборот. Изменение сто­имости товаров в свою очередь вызывает измене­ние цен. А не наоборот, т.е. изменение цен на рынке, не подкрепленное изменениями затрат общественно необходимого труда, не меняет сто­имостного содержания товара. Цены двигают об­мен товаров, перемещая стоимость из одних рук в другие. Стоимость и цена соотносятся между собой как сущность и явление. Сущность может оставаться стабильной и иметь при этом различ­ные формы своего проявления. К научным инструментариям исследования рыночных отношений следует также добавить и более дробные понятия вышеназванных катего­рий, расчленение которых обусловлено необхо­димостью соотнесения индивидуального уровня их формирования с возможностью их общес­твенного признания. Например, происходит дифференциация понятий: стоимости на общес­твенную стоимость и индивидуальную; издержек производства на общественные издержки и ин­дивидуальные, или то же самое, разделение се­бестоимости на общественную себестоимость и индивидуальную. Четкая опора на трудовые затраты как един­ственно объективную основу социально справед­ливых обменных процессов между различными видами и носителями общественно-производ­ственной деятельности позволила теории трудо­вой стоимости открыть закон движения цен, а именно закон стоимости. Суть его заключается в том, что обмен товаров должен совершаться в соответствии с количеством общественно необ­ходимого труда, затраченного на их производство. Закон стоимости требует, во-первых, чтобы на производство товаров затрачивалось не более общественно необходимого времени; во-вторых, эквивалентного обмена товаров в среднем; в-третьих, чтобы сумма цен, являющихся денеж­ным выражением стоимости, была равна сумме стоимостей; требуют развивать наиболее рента­бельные предприятия. На рынке совпадение в обменных процессах стоимости и. цены (сущности и явления) — факт довольно редкий. Цены на рынке обычно не сов­падают со стоимостью, отклоняются от стоимос­ти, колеблются вокруг стоимости в зависимости от соотношения спроса и предложения. Радиус отклонения цен от стоимости в ту или иную сто­рону ограничен родством цены со стоимостью. Если цены выходят за пределы, предписываемые им законом стоимости, разрывают свою пупови­ну со стоимостью, то общий баланс стоимостных пропорций в обществе нарушается, обществен­ное производство, распределение, обмен, пот­ребление расстраиваются. Порядок восстанавли­вается лишь тогда, когда цены входят в берега закона стоимости и обеспечивают в среднем эквивалентный обмен товаров. Цены, складыва­ясь под давлением рынка, приобретают конъюнктурно-рыночную характеристику и начинают соответственно выступать как цены рынка или, иначе говоря, как рыночные цены. Стоимость же товара — это сущностная основа цены также в свою очередь испытывает воздей­ствие рынка, диктат производству рыночного платежеспособного спроса через рыночное действие механизма ценообразования. Механизм рыночного ценообразования требует коррекции производства товаров в соответствии с рыночной потребностью, т. е. сигнализирует производству, что необходимо рынку, а что нет, какие нужно производить затраты, а какие нет. В результате стоимость также приобретает характеристику "рыночности" и выступает как рыночная сто­имость, обогащая содержание стоимости рыноч-ностью. Итак, во всей полноте своих характеристик стоимость товара определяется общественно не­обходимыми затратами для производства и вос­производства товара, общественная значимость затрат которых складывается под воздействием рыночного спроса и предложения.
Вместе с развитием товарной формы произ­водства развивается и ценообразование, меняют­ся его практика, его формы. Стоимость товара преобразуется в цену производства. Рыночные цены начинают выступая” как рыночные цены производства. Появляются монопольные цены, государственные социально-регулируемые цены. Но при всех их многообразимх формах в каждой из них остается зависимость от своей внутренней основы — стоимости. Говоря иначе, цена про­должает оставаться явлением, а стоимость — ее сущностью, т.е. модификация цен не отменяет закона стоимости и его требований. Если при модифицированном ценообразовании закон спроса и предложения начинает действовать сам по себе, не считаясь с законом стоимости, то последний опять-таки через расстройство экономики, через экономические кризисы с неумоли­мой жесткостью, насильственно, восстанавлива­ет ценовые пропорции, приводит их в соответ­ствие со своими требованиями и тем самым напоминает обществу о первородстве стоимости над ценой, закона стоимости над законом спроса и предложения.
В какой же степени теория трудовой стоимости схватывает сущностные черты построения соци­ально-справедливых экономических взаимосвя­зей между медициной и обществом и личностью? В какой мере она способна синхронизировать их интересы в рыночной среде? Как с ее позиции раскрывается содержание стоимости и цены ме­дицинской услуги? Попытаемся дать свое виде­ние некоторых из вышеназванных проблем. Приступая к исследованию сущности содержа­ния стоимости и цены медицинской услуги, мы сразу же наталкиваемся на неординарность фор­мирования в экономике здравоохранения катего­рий товарного производства, констатируем осо­бое место, которое занимает медицинская услуга {ув мире обычных товаров. Неординарность кате­горий стоимости и цены медицинской услуги сразу же выявляется при анализе исходных мо­ментов их формирования и построении их внут­ренне сущностных субординационных связей. Вспомним, как трактует теория трудовой сто­имости стоимость товаров. Она исходит из того, что стоимость товара определяется общественно необходимыми затратами для производства и воспроизводства товаров, общественное призна­ние необходимости затрат которых складывается под воздействием рыночного спроса и предложе­ния. Стыкуя это понимание содержания сто­имости, его факторобразующие элементы с про­цессом формирования стоимости медицинских услуг, мы отмечаем следующее. Во-первых, зат­раты труда и в сфере здравоохранения должны быть общественно необходимыми, обществом признаваемыми. Во-вторых, общественная приз-наваемость должна выражаться в согласии об­щества обеспечить в обмен на предоставляемые обществу и личности медицинские услуги воз­можность нормального производства и воспро­изводства на общественно нормальном уровне. Однако, в-третьих, обнаруживаем, что рынок не может быть мерилом потребности общества в медицинской помощи и, следовательно, регули­ровать функционирование медицинского произ­водства. Одно из объяснений состоит в том, что рынок имеет дело только с платежеспособным покупателем. Неплатежеспособных он просто выталкивает из рыночного потребления. Поэто­му рыночный спрос не отражает полного, истин­ного спроса общества на те или иные товары и услуги. На какой же спрос должны ориентироваться здравоохранение и медицина? На платежеспо­собный или истинный? Сбрасывание с медицин­ского производства неплатежеспособных покупа­телей медицинских услуг чревато опасными ме­дико-социальными последствиями не только для неплатежеспособных, но и платежеспособных. То есть платежеспособные вынуждены считаться с неплатежеспособными и ради собственного здоровья и обеспечения производства здоровой работоспособной производительной силой допус­кать их к медицине. Причем, не только в форме гуманитарной помощи и иных дискретных пода­чек в целях саморекламы, но и в организации общесоциальных структур по охране здоровья, не укладывающихся в рыночные закономерности. Медицинское производство — это общесоциаль­ный элемент жизнеобеспечения любого социума. Оно вне политики, но быть вне экономики не может. Но в экономике оно стоит выше рынка, над рынком. Связь между общественным произ­водством и потреблением медицинских благ мо­жет быть только прямой, а не косвенной и уста­навливаться должна без рыночного опосредования, без рыночного регулирования. Поэтому при общей рыночной организации производства в целях самосохранения нации медицина на объ­ективном основании должна быть выведена из системы коммерческих интересов. В соответ­ствии с этой объективной предопределенностью от экономических категорий товарного произ­водства в сфере экономики здравоохранения так­же объективно отпадают рыночные характерис­тики стоимости, цены, цены производства и т.д. Для экономики здравоохранения нет понятий: рыночная стоимость, рыночная цена, рыночная цена производства медицинской услуги. Есть просто понятия: стоимость, цена, цена производ­ства. Поэтому использование "рыночности" дан­ных категорий в теории и практике экономики здравоохранения некорректно. Итак, общество отторгает в стоимости, цене медицинской услуги жесткую привязку к рынку, формирование их содержания не может происхо­дить под воздействием рыночного платежеспособ­ного спроса. Это ведет к тому, что из фактороб-разующих компонентов стоимости выключается рыночное воздействие. И стоимость медицин­ской услуги определяется общественно необхо­димыми затратами для производства и воспроиз­водства медицинской помощи на общественно нормальном для общества уровне, без опосредо-вания в признании их общественной полезности рынком. Место рыночного фактора, воздейству-ющего на формирование стоимости обычных то­варов, занимает фактор социальности — фактор, отражающий общесоциальную, объективно де­терминированную потребность общества в необ­ходимости поддержания здоровья всех членов общества независимо от материальных источни­ков их существования. Это не укладывается в требования рыночных закономерностей. Но со­ответствует внутренней потребности жизнеобес­печения общества. В противном случае — при прекращении жизни нации — все проблемы рыночной организации общества просто-напросто отпадают. "Рыночная организация" — прилагатель­ное к существительному "Жизнь человека . Жизнь социума .". Существительное — первично, при­лагательное — вторично. Поэтому общество обяза­но, соблюдая требования объективной необходи­мости по жизнеобеспечению социума, взять, осо­бенно в условиях форсированного перехода к рыночной экономике, весь процесс, все фазы движения медицинского производства и воспроизводства под государственную опеку и оградить здравоохранение, его организаций и функци­онирование от жесткости и агрессивности рыночных отношений. Между прочим, в том числе и в интересах самих рыночных отношений. Вышеизложенным далеко не исчерпывается характер неординарности категорий обществен­но необходимых затрат врачевания, стоимости и цены медицинской услуги. Всесторонний соци­ально-экономический анализ их особенностей выходит за рамки представленной статьи.
Теория издержек производства и основанный на ней затратный принцип ценообразования ме­дицинских услуг являются предметом особого рассмотрения. Тем более что официальные раз­работки, подготовленные высшими государ­ственными структурами, ориентируют ценообра­зование именно на затратную методологию. Сви­детельством этого являются рекомендации по расчетам тарифов на медицинские услуги в сис­теме обязательного медицинского страхования приказом № 16 от 14 апреля 1994 г.