Лечение острого и хронического гломерулонефритов

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА При всех формах острого гломерулонефрита (ОГН) показана своевременная госпитализация больного. При остром бурном начале с классическими признаками, но при отсутствии почечной недостаточности в течение первых 2 недель показано симптоматическое лечение - постельный режим, диета с резким ограничением поваренной соли (диета №7) и жидко­сти, умеренным ограничением белка (до 50-60 г); периодически на 2-3 дня можно назначать рисово-фруктовую или сахарную диету. Режим при ОГН, включая больных с остронефритическим и нефротическим синдромами, постельный. Больным с остронефритическим синдромом полезно длительное нахождение в кресле с опущенными ногами, ночной сон в постели в полусидячем положении. При этом уменьшается приток крови к сердцу из нижней полой вены, благо­даря чему меньше крови поступает в малый круг кровообращения и лучше происходит отток от головного мозга. Больным ОГН с нефротическим синдромом с большими отеками полезно длительное время пребывание в постели с приподнятым ножным концом, что может способствовать усилению диуреза. При выраженных отеках и гипертензии количество жидкости в первые дни допускается до 400-500 мл в сутки.
Назначая при ОГН медикаментозную терапию необходимо придер­живаться принципа «рационального минимума лекарств». При на­растании отеков и артериальной гипертензии и их длительности бо­лее 1 нед. назначают мочегонные - фуросемид по 80-120 мг/сут, эффективен гипотиазид по 50-100 мг/сут. Поскольку в этот период обычно наблюдается олигурия и гиперкалиемия, необходимости в дополнительном на­значении препаратов калия при лечении мочегонными в сроки до 3 недель нет. Если период олигурии длится более 5 дней, дозу фуросемида повышают до 240-480 мг/сут. При резистентности отеков, при гипоальбуминемии, отсутствии артериальной гипертензии и сердечной недостаточности можно применять плазму, альбумин, реополиглюкин, маннитол, гемодез и др. Если диастолическое АД не превышает 100 мм. рт. ст. и понижается при назначении постельного режима, то достаточно ограничения по­варенной соли и жидкости и назначения диуретиков. При стойкой гипертензии добавляют антигипертензивные препараты - вазодилататоры: гидралазин (апрессин) - 10-12; 50-100-120 мг/сут, симпатолитики центрального действия: метилдофа (допегит в дозе 500-2000 мг), клофелин (гемитон, катапресан, клонидин), резерпин, менее показаны β-блокаторы. При угрозе отека легких показано внутривенное введение лазикса (амп.), который при отсутствии азотемии на­значается в дозе 60-80 мг, а при повышении остаточного азота или мочевины сыворотки крови до 10 ммоль/л и более в дозе 200-400 мг. Оптимально внутривенное капельное введение препарата в тече­ние часа. При отсутствии диуретического эффекта на протяжении ближайших 2-х часов таким же образом вводится удвоенная доза препарата. Суточная доза лазикса может составлять около 2 г. Это, однако, бывает необходимо лишь при резко выраженной олигоанурической почечной недостаточности острого нефритического синдрома, при которой уровень креатинина сыворотки крови дости­гает 0,9 ммоль/л и более, а мочевины 33-60 ммоль/л, что сопровож­дается резко выраженным общим недомоганием, отвращением к пище, тошнотой и даже рвотой. Для борьбы с отеком легких, кроме того, можно применить сердечные гликозиды, мощные антигипертензивные средства и другие препараты. При выраженной гиповолемии, обусловленной острым развитием массивных отеков, целесообразно внутривенное вливание 400 мл полиглюкина, которое предпосылается введению лазикса (амп). Пе­ред инфузией полиглюкина рекомендуется струйное внутривенное вливание 10 мл 2,4% раствора эуфиллина. При олигоанурической острой почечной недостаточности по истече­нии первых 12-24 часов можно рекомендовать одновременное вве­дение осмотических диуретиков (маннитола) и высоких доз лазикса (амп.). При отсутствии диуретического эффекта повторение этой те­рапии нецелесообразно. Дальнейшее лечение состоит, прежде всего, в тщательном контроле за водным балансом, уровнем электролитов и кислотно-щелочным состоянием крови и в коррекции возникаю­щих нарушений. Возможно проведение гемодиализа. Гиперкалиемия устраняется внутривенной капельной инфузиеи 300-500 мл 40% Раствора глюкозы с добавлением инсулина из расчета 10-12 ЕД на 100 мл раствора, а также внутривенным капельным вливанием 4% раствора бикарбоната натрия под контролем показателей КЩС. Од­нако следует специально подчеркнуть, что бикарбонат натрия мож­но вводить лишь при уровне АД, не превышающем 160 и 100 мм. рт. ст. и при отсутствии сердечной недостаточности. Необходимо также иметь в виду, что вливание перечисленных препаратов устраняет гиперкалиемию лишь на 3-4 часа. Более стойкий эффект мож­но достигнуть только при условия достаточного диуретического эффекта применяемых одновременно высоких доз лазикса (амп.), фуросемида. С целью предупреждения кардиотоксического эффекта гиперкалиемии вливанию глюкозы предпосылается внутривенное введение 40-60 мл 10% раствора глюконата кальция, а также 20-30 мл 5% раствора хлористого натрия. При неэффективности консервативной терапии в течение 5-7 суток и, в особенности, при рецидивировании угрожающей гиперкалиемии (до 6,5 ммоль/л и выше), ацидозе и бурном росте азотемии показа­но применение гемо- или перитонеального диализа. В случае развития эклампсии - большие дозы антигипертензивных средства, введение нитропруссида натрия, диазоксида. При появле­нии судорог рекомендуется внутримышечное или внутривенное вве­дение седуксена по 2 мл 5% раствора, который метаболизируется в печени (в отличие от других антиконвульсантов, внделяемых поч­ками). Кардиальное воздействие на иммунный ответ - устранение анти­генной, экзогенной (искоренение инфекций либо их своевременное лечение антибиотиками, прекращение поступления лекарственных препаратов) или эндогенной стимуляции. Это возможно в очень небольшом проценте случаев, и основная масса больных подвергается патогенетической терапии - неспецифическому подавлению иммун­ного ответа с помощью иммунодепрессантов (глюкокортикоидов, цитостатиков, циклоспорина А). Фаза иммунного воспаления является мишенью для воздействия противовоспалительных препаратов (ГК и цитостатиков), антиагрегантов, подавляющих активацию тромбоцитов (курантил), антикоа­гулянтов, предотвращающих внутриклубочковую коагуляцию (гепа­рин, фенилин). Склеротические процессы. Активированные клетки почечных клубочков (мезангиальные и подоцитов) одновременно с пролиферацией усиливает синтез внекле­точного матрикса, избыточное накопление которого (склероз) явля­ется морфологическим субстратом прогрессирующей потери почеч­ной функции, развития ХПН. В настоящее время нет фармакологи­ческих препаратов, способных кардинально повлиять на процесс развития склероза. Возможно, таким свойством в определенной сте­пени обладают цитостатики, особенно алкилирующие препараты, подавляющие пролиферацию фибробластов и синтез коллагена и других белков матрикса, а также курантил. Антибиотикотерапия показана тем больным, у которых ОГН пред­шествовала стрептококковая инфекция, и тем больным, у которых есть очаг хронической инфекции. Особенно активной она должна быть при ОГН с нефротическим синдромом, при лечении глюкогортикостероидами. При назначении антибиотиков необходимо учиты­вать нефротоксичность многих из них. Обычно назначают пеницаллин или полусинтетические пенициллины в обычных дозах 7-10 дней. Следует обращать внимание на следующий момент: при раз­витии иммунной реакции в ответ на появление возбудителя инфек­ции применение антибиотиков не устраняет патологического повре­ждения почек.
При ОГН с мочевым синдромом при стабилизации процесса (примерно через 4-6 недель от начала болезни) назначают НПВП (вольтарен) по 25 мг 3 раза в день (при хорошей переносимости до­за увеличивается до 150-200 мг). Длительность лечения 6-8 недель в зависимости от эффективности. НПВП могут быть назначены со­вместно с курантилом или же курантил назначается изолированно.
При длительной значительной протеинурии (более 1 г/сут) более 1 месяца показано назначение преднизолона в высоких (1-2 мг/кг/сут) или умеренно высоких (0,6-0,8 мг/кг/сут) дозах, еже­дневно в 2-3 приема или однократно утром, длительно (1-4 мес), с последующим медленным снижением. При развитии нефротического синдрома применяют преднизолон в сочетании с гепарином (15000-30000 ЕД/сут). Период полувыведе­ния преднизолона из кровотока - 6 часов, поэтому для поддер­жания постоянно вы­сокого уровня его в плазме необходимо вводить препарат 3-4 раза каждый день. Можно применять преднизолон через день. Существуют различные способы (режимы) применения ГС. Для достижения эф­фективных концен­траций ГК в областях тяжелого иммунного воспаления и отека в почечной ткани, где кровоток значительно снижен, используются два способа: в/в введение сверхвысоких доз (так называемых пульсов) ГК и длительное ежедневное введе­ние умеренно высоких доз внутрь. Пульс-терапия заключается во внутривенном капельном введении в течение 20 мин 0,8-1,2 г метилпреднизолона, которое может повторяться еще 2 раза в после­дующие дни. В последние годы этот подход используется для лечения быстропрогрессирующего ГН с полулуниями (как его идиопатической формы, так и варианта у больных с ДБСТ), а также для лечения диффузного пролиферативного ГН у больных СКВ. В зависимости от тяжести почечного воспаления преднизолон в вы­соких дозах (1-2 мг/кг/день в течение 1-2 мес) можно назначать внутрь разделенными на отдельные дозы 2-3 раза в день или в виде однократной утренней дозы. Поддерживающая доза 30 мг до 3 мес не дает серьезных побочных эффектов. Для поддерживающей терапии в течение нескольких лет используется доза ГС в дозе до 10 мг/день. В случае тяжелого нефротического синдрома, рефрактерного к гор­мональной терапии, противопоказаниях для кортикостероидной те­рапии (высокая гипертензия, сахарный диабет, язвенная болезнь и т. д.) - назначаются цитостатические средства. Чаще всего исполь­зуются: азатиоприн (2-4 мг/кг/сутки), хлорбутин (до 0,3 мг/кг/сутки) и циклофосфамида (1,5-2 мг/кг в сутки). Для лече­ния больных волчаночным ГН можно применить пульс-терапию циклофосфамидом. В отношении применения циклоспорина А считается, что он может быть альтернативным методом лечения больных ГН с резистентным к стероидам или зависимым от стероидов нефротическим синдро­мом. Показаниями для назначения гепарина являются: 1. ОГН с нефротическим синдромом; 2. ОГН, осложненный ОПН; 3. Затянувшееся течение ОГН. Гепарин вводят в дозе 20000 ЕД сут. под кожу передней брюшной стенки дробно (3-4 раза) в сутки, в конце курса лечения при сни­жении дозы гепарина добавляют антикоагулянты непрямого дейст­вия. Для уменьшения агрегации тромбоцитов, улучшения микро­циркуляции в почках целесообразно назначать антиагреганты (курантил, трентал, компламин). ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА Лечение ХГН проводится с учетом клинических проявлений (фор­мы, обострения, ремиссии), морфологической формы заболевания, осложнений. Оно складывается из следующих моментов: 1) общих рекомендаций, относящихся к образу жизни и режиму; 2) назначение диеты; 3) медикаментозной терапии; 4) курортного лечения. Режим жизни больного ХГН определяется клиническими проявле­ниями. При изолированных изменениях в моче больной остается трудоспособным с некоторыми ограничениями: противопоказана работа в горячих цехах, на открытом воздухе и т. д. При наличии у больного АГ запрещается ночная работа. При нефротическом синдроме тактика ведения меняется в зависимости от того, существует он постоянно или раз­вился вновь. В последнем случае больной должен быть срочно гос­питализирован. Диета больных также различается в зависимости от формы нефрита. При наличии изолированного мочевого синдрома больших ограни­чении не должно быть. Больной может получать общий стол, но с некоторыми ограничениями соли (до 8-10 г/сут). При гипертензивной форме соль ограничивают до 5-8 г/сут. Питание больных ХГН с гипертензивной, нефротической, смешанной формой должно быть Достаточно разнообразным и калорийным. Содержание белка долж­но быть 0,6-0,8 г на 1 кг массы тела, а при нефротической форме и больше, с учетом потери белка с мочой и выраженностью гипопротеинемии. При этом категорически запрещаются различные грибные блюда, так как еще в начале века было показано их отрицательное действие на больных с заболеваниями почек. Суточная норма белка 0,5 г/кг веса. Вес больного х 0,5 = количество белка в сутки. Соль - 5 г/сут. Без ограничения: свекла, морковь, лук, капуста, огурцы, сельдерей, салат, тыква, баклажаны, редис, помидоры, ябло ки, груши, виноград, финики, мандарины, лимоны, апельсины, сли­вы, чай, кофе, мед, сало, масло. Терапия ХГ зависит от стадии и клинико-морфологических вариантов болезни. С этих позиций различают следующие этапы течения заболевания: острая стадия, пресклеротическая хроническая, склеротическая предазотемическая хроническая, начальная стадия ХПН, терминальная стадия ХПН. Острая стадия ХГ длится несколько лет после начала болезни. Хроническая пресклеротическая стадия ХГ отличается разнообрази­ем клинико-морфологических вариантов. Возникновение стадии склерозирования проявляется протеинурией (от 1,0 до 3,0 г белка в сутки), АГ со значительным повышением диастолического давления (более 90 мм рт. ст.), понижением спо­собности к осмотическому концентрированию мочи при отсутствии азотемии. Терапия пресклеротической хронической стадии зависит от клинико-морфологического варианта заболевания. Применяются патогенетические методы; монотерапия преднизолоном или цитоста-тиками; сочетание кортикостероидной и цитостатической терапии; 4-х компонентная терапия (сочетание кортикостероидно-цитостатического воздействия с антиагрегантным и антикоагулянтным). Определенное значение при некоторых клинико-морфологических вариантах ХГ имеет применение в качестве компонента кортикоидно-цитостатического лечения пульс-терапии - внутривенных влива­ний метилпреднизолона в дозе 0,8-1,2 г (иногда 500 мг); не менее 3 раз (иногда до 8-10) с интервалом 24 часа (реже - 48 ч). Применя­ется также пульс-терапия циклофосфамидом в дозе 10 мг на 1 кг массы тела с интервалом 1 мec. Циклофосфан можно применить по следующей методике. 200 мг ежедневно в течение 3-5 дней в/в, с последующим переходом на пероральный прием (циклофосфамид) в той же дозировке. Такое лечение продолжается до 1 мес, после чего, в случае положительной клинической и лабораторной динамики (т.е. уменьшение суточной протеинурии не менее чем в 2 разa, а в разовых порциях мочи со­держание белка должно уменьшается в 10 раз с одновременным снижением эритроцитурии в 8-10 раз) дозу препарата снижают в 2 раза и продолжают такое лечение еще в течение 1-2 мес, после чего дозу вновь снижают уже до 20-25 мг/сут. и оставляют ее в течение года. При сохранении положительного эффекта указанную дозу ре­комендуют принимать еще 1 год. При развитии полной ремиссии препарат принимают через день. Следовательно, весь курс лечения должен продолжаться не менее 2 лет. Необходимо помнить, что циклофосфан довольно часто приводит к ухудшению функции пе­чени и почек. Поэтому данный препарат можно использовать только при нормальной скорости клубочковой фильтрации, и, тем более, при нормальных уровнях креатинина сыворотки крови.
Особенности лечения хронического гломерулонефрита нефротического типа липоидного нефроза и нефротического типа мезангиопролиферативного ХГ со слабой выраженностью пролиферативных изме­нений. Обычно осуществляется монотерапия в виде перорального применения высоких доз преднизолона - по 1-2 мг/кг ежедневно или через день. Дневную дозу принимают в 2-3 приема или одно­кратно утром. Длительность лечения 3-6 месяцев; целесообразно продолжать введение лечебной дозы в течение 1-2 мес. после дос­тижения полной ремиссии и протеинурии не более 200 мг/сут. За­тем в течение 1-2 мес. доза преднизолона снижается до 10 мг в день; прием препарата в указанной дозе может продолжаться еще в тече­ние 2 мес. В случаях тяжелого обострения, особенно при наличии НС, независимо от морфологической формы ХГ С. И. Рябов с со-авт. (1997) рекомендуют следующую схему лечения: определяют чувствительность лимфоцитов к препарату (глюкокортикоиду или цитостатику) in vitro. При отсутствии такой возможности, можно сразу начинать с проведения 3-5 сеансов плазмафереза (плазмафе-рез проводится небольшими порциями, с забором до 500 мл крови), с последующим назначением 10-12 инъекций тималина или Т-активина. При этом рассчитывается на 2 возможных механизма: 1) очищение стероидных рецепторов лимфоцитов от липопротеидов; 2) удаление из плазмы Р-гликопротеина, который препятствует про­никновению продуктов расщепления циклофосфана в лимфоидную клетку. При назначении основного курса доза преднизолона не должна превышать 300-500 мг в/в в первые 3-5 дней с последую­щим переход на терапию per os, снижая суточный прием сразу в 4-6 раз (с 300 мг до 80-60 мг/сут). Данную дозу используют в течение месяца, после чего постепенно снижают до 40-50 мг/сут, сохраняя ее до полугода и, в случае полной ремиссии, опять медленно уменьшают до 20-30 мг/сут. Эту дозу сохраняют в течение года. Ес­ли ремиссия сохраняется, то суточный прием препарата можно ог­раничить 20 мг через день в течение всего второго года. Противорецидивная терапия может проводится по 3 вариантам. Первый -применение преднизолона в дозе 0,5 мг/кг в течение 6 мес. Второй - прерывистый курс преднизолона: в первые 3 дня препарат назна­чают в терапевтической дозе, после чего на несколько дней делают перерыв (в течение первых 2 мес. - на 4 дня, в последующие 2 мес, - на 7 дней, затем - на 10 дней, далее - иногда на 14 дней). Третий способ состоит в присоединении цитостатической терапии, в част­ности, хлорамбуцила.
Лечение должно быть длительным, до 1-2 лет даже при наличии ремиссии. При таком подходе удается добиться хороших результа­тов даже у больных с прогностически тяжелыми формами гломерулонефрита - типа мембранозно-пролиферативной или фокально-сегментарной. Цитостатическая терапия проводится пероральными курсами циклофосфамида (по 2 мг/кг), хлорамбуцила (хлорбутина; по 0,2 мг/кг), менее эффективно назначение азатиоприна (1 мг/кг). Монотерапия цитостатиками в течение 2-4 месяцев может быть успешной инициальной терапией, в частности при наличии противопоказаний для лечения кортикостероидами. Очень интересен селективный иммунодепрессант циклоспорин А (ЦсА). Начальная доза ЦсА составляет 3-5 мг/кг. ЦсА показан в первую очередь больным с минимальными изменениями и ФСГС при частом рецидивировании НС или стероидозависимом НС, при развитии осложнений стероидной и цитостатической терапии. У больных с нефротическим типом стабильного течения кортикостероидная терапия может оказаться неэффективной. При рассмат риваемом варианте заболевания может оказаться эффективным ме­тод Пантичелли. Лечение начинают с проведения 3 сеансов пульс-терапии метипредом в дозе 1000 мг с интервалом 24 часа. Затем че­рез сутки назначают метипред перорально в дозе 0,5 мг/кг в течение 27 дней. На протяжении следующего месяца - хлорбутин в дозе 0,2 мг/кг. В течение 3-го месяца - вновь метипред; в течение 4-го хлорбутин в указанной выше дозировке. Затем еще раз повторяют по 1 циклу терапии метипредом и хлорбутином. Длительность всего курса лечения составляет 6 мес. При нефротическом типе мембранозного гломерулонефрита действенно также одновременное дли­тельное (в течение года) применение циклофосфамида и преднизо-лона в высокой дозе (альтернирование в виде колебаний дозы от 60 до 40 мг в день). При нефротическом типе фокально-сегментарного гиалиноза-склероза эффективна 4х компонентная терапия (при ус­ловии отсутствия стойкой АГ): преднизолон, гепарин, курантил. Длительность лечения 6-12 мес. Индивидуализировать лечение больного ХГ можно используя метод И. А. Ракитянской, который заключается в определении чувстви­тельности лимфоцитов больного к цитостатикам и стероидам в ус­ловиях in vitro. Плазмаферез, так же как и другие экстракорпоральные методы очи­щения, имеет вспомогательное значение и может применяться в до­полнение к медикаментозной терапии. В ряде случаев плазмаферез можно применять в начале терапии, особенно если отсутствует чув­ствительность лимфоцитов больного к препаратам in vitro. Прове­дение 3-5 сеансов плазмафереза обычно приводит к появлению чув­ствительности к препаратам, что позволит использовать их в даль­нейшем в качестве базисной терапии. В случаях низкого содержа­ния в крови разных субпопуляций Т-клеток, в частности при резком снижении уровня ранних лимфоидных предшественников - ТДТ+ лимфоцитов, можно рекомендовать применение тималина или тактивина в течение 10-14 дней в дозах, указанщх в инструкции. Иммуносупрессивную терапию следует назначать в первую очередь тем больным, у которых высок риск прогрессирования ГН и развития ХПН. При назначении иммуносупрессивной терапии надо руководствоваться следующими положениями: 1. При высокой активности ГН всегда показана иммуносупрессивная терапия. 2. Впервые возникший НС, особенно без гематурии и гипертензии - всегда показание для лечения ГК. 3. При быстропрогрессирующих формах нефрита (с бысрым нарастанием уровня креатинина) обязательно назначение иммуно-депрессантов - большие дозы ГК и цитостатиков внутрь и/или в виде «пульсов». Прогрессирование ГН более вероятно у мужчин и лиц пожилого возраста. Прогрессирование ГН более вероятно при наличии АГ. В последние годы доказано, что при почечных заболеваниях, протекающих с про-теинурией (например, при ГН, диабетической нефропатии), наличие гипертензии или даже повышение АД до уровня, который считается нормальным (до 140 и 90 мм рт.ст.), ускоряет развитие ХПН. Это объясняется тем, что при ГН афферентные артериолы дилятирова-ны, вследствие чего повышение давления в системной циркуляции непосредственно передается на клубочковые капилляры, вызывая внутриклубочковую гипертензию. ; Риск прогрессирования ГН зависит и от выраженности протеину-рии. По современным представлениям прогноз нефрита ухудшает и длительно существующая протеинурия более 1 г/сут и еще в боль­шей степени - более 5 г/сут. Причем при большой протеинурии не­важно, имеется или отсутствует нефротический синдром. Протеину­рия не только представляет собой «маркер» плохого прогноза, но сама активно способствует ухудшению функции почек, активируя клетки канальцевого эпителия с выделением ими цитокинов (фак­торов роста) и последующим интерстициальным фиброзом.
У больных ГН можно испробовать ряд неиммунных (неспецифиче­ских) методов лечения; некоторые из них могут оказать влияние на течение заболевания. У больных ГН в течение суток АД должно поддерживаться на уровне не выше 130 и 80 мм рт.ст., а у больных с протеинурией бо лее 1 г/сут на уровне 120-125 и 70-75 мм рт.ст., если для такого снижения нет противопоказаний (например, наличие церебрального атеросклероза).
Больным с НС должна быть назначена диета с низким содержанием соли (5-7 г NaCl) и нормальным содержанием белкд (1 г на 1 кг массы тела в сутки + количество белка, равное суточной потере с мочой). Предварительно необходимо исключить синдром мальаб-сорбции и обеспечить достаточную калорийность пищи, чтобы из­бежать отрицательного белкового баланса (следять за мышечной массой, уровнем общего белка и альбумина сыворотки). Выраженные отеки можно контролировать диуретиками (лучше сильными петлевыми, калийсберегающие диуретики можно добав­лять к фуросемиду). Необходима осторожность, чтобы не вызвать гиповолемию с развитием острой почечной недостаточности. Необходимо снизить массу тела больным ГН с ожирением. Реко­мендуется немедленный отказ от курения. У больных с НС наличие гиперхолестеринемии (дислипидемии) резко повышает риск ИБС, поэтому, если НС не удается ликвиди­ровать другими фармакологическими методами, показана гиполипи-демическая терапия, предпочтительнее ингибиторами GMK-CoA -редуктазы (ловастатин, симвастатин и др.). При большой протеинурии высока опасность тромозов, поэтому необходимы небольшие дозы препаратов, тормозящих агрегацию тромбоцитов (аспирин 100 мг/сут), а при наличии в анамнезе тром­боэмболий - профилактическое применение непрямых ангикоагу-лянтов. Длительно существующий НС повышает склонноть к инфекциям (вторичный иммунодефицит), что оправдывает профилактическое назначение антибиотиков, выявление и лечение хрнических очагов инфекции (кариозные зубы, тонзиллит, синусит). Наиболее распространенный подход на сегодня не лечить боль­ных с МГН с небольшой протеинурией, но учитывая возможность благоприятного действия иммунодепрессантов у болыых с НС J. Cameron рекомендует наблюдать больных с НС в течение 1-2 лет для выявления тех, у кого разовьется спонтанная ремиссия. Остав­шимся больным со стойкой протеинурией и, особенно медленным снижением функции рекомендуется назначение больших доз пред-низолона (в частности, в виде альтернирующей терапии в течение 2 месяцев), а в случае отсутствия эффекта - проведение «цикличе­ской терапии», предложенной С. Panticelli. Гематурический нефрит — медленно прогрессирующая форма, не требующая активной терапии. Л. А. Пыриг с соавт 1992) предла­гают в качестве лечения применение следующих препаратов: Унитиол по 5 мл 5% раствора в/м в течение 1 ме (увеличивает концентрацию сульфгидрильных групп); 2) Димефосфон (ДФ) 15% р-р в течение месяца (мембраностабили-затор); 3) Делагил, плаквенил по 0,25 г 2 раза в день (плаквенил 0,2 г 2 раза в день) в течение месяца. Затем по 0,25 г 1 раз в день (плакве­нил 0,2 1 раз в день) в течение 5 месяцев; 4) а-токоферола ацетат (vit E) по 50 мг 2 раза в день в течение ме­сяца, затем по 50. мг в день в течение 2 месяцев. 5) индометацин (возможно лучше вольтарен в дозе 2 мг/кг в день ъ течение 2-4 месяцев (эффект 26,3%). Назначение ГКС противопоказано: при почечной недостаточности, амилоидозе, диабетической нефропатии, тромбозе почечных сосудов, при язвенной болезни, высокой АГ, паранеопластической нефропа­тии, а также при склеродермической почке. При наличии АГ и оте­ков применяются антигипертензивные препараты и мочегонные препараты, которые упомянуты в разделе о лечении ОГН. Таким образом, подводя итог всему вышесказанному можно заклю­чить, что стабилизировать течение ГН, затормозить его прогресси-рование, а иногда даже привести к его обратному развитию может не только иммуносупрессивная терапия, но и так называемая неим­мунная нефропротективная терапия, возможности которой значи­тельно расширились за последнее десятилетие. На современном эта­пе можно говорить о четырех методах нефропротективной терапии, влияние которых на прогрессирование ГН доказано или изучается. Это: 1) ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов к ангиотензину II; 2) гепарин натрий; 3) дипиридамол; 4) гиполипидемические препараты, в первую очередь статины.