Ехинококкоз

ДИАГНОСТИКА ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ Диагностика эхинококкоза печени должна основывать­ся на клинических признаках заболевания, данных лабо­раторных, рентгенологических и специальных методов ис­следования, изложенных в предыдущих разделах.
При этом следует подчеркнуть, что среди клинических симптомов одним из наиболее ранних может быть крапивница, возникающая на коже в проекции расположения па­разита. Вместе с тем она нередко сопровождает разрыв пли надрыв оболочек кисты в связи с попаданием ее со­держимого в окружающие ткани пли полости (грудную, брюшную). Наряду с эозинофилией и СОЭ, ценность которых не столь велика, следует придавать значение специфическим иммунологическим исследованиям — латекс-агглютинации. непрямой гемагглютинации и двойной диффузии и агаро­вом геле, выполненным одновременно. Рутинные рентгенологические обследования печени по­зволяют установить лишь косвенные признаки заболева­ния: увеличение размеров печени, высокое стояние, де­формация купола диафрагмы, ограничение ее подвижно­сти, смещение рядом расположенных органов, а также обызвествление стенок эхинококковой кисты. Значительно более высокой разрешающей способно­стью исследования состояния паренхимы печени обладает компьютерная томография, позволяющая определить уве­личение размеров органа, деформацию его контуров, сме­щение анатомических структур (печеночных протоков и сосудов). При этом кисты определяются в виде округлых образо­ваний с четкими контурами. При эхинококкозе печени на эхограмме образуется «беззвучное» пространство, которое соответствует полостям эхинококковых кист. На эхограмме на фоне ткани печени отмечаются одиночные или множественные полостные образования с четкими, ровными контурами округлой формы. Радиоизотопное гепатосканирование. Наличие одного или нескольких дефектов накопления радиоактивного препарата. Кроме этого наблюдались случаи, когда дефект накопления изотопа занимал всю область правой или левой долей печени а границы функционирующих участков органа были смещены вниз, вниз и влево или только влево. Сравнительно редко отмечалось диффузное увеличение размеров печени и неравномерное распределение изотопа. Радиоизотопное гепатосканирование позволяет опреде­лить размеры и форму органа, выявить очаги поражения и их локализацию, наблюдать за динамикой их развития, выявлять сочетанное поражение печени при эхинококкозе других органов. Вместе с тем с помощью радиоизотопного гепатосканирования не представляется возможным установить харак­тер выявляемых на сканограмме очаговых поражений пе­чени, что затрудняет дифференциальную диагностику между эхинококкозом, доброкачественными и злокачест­венными новообразованиями печени. Клиника эхинококкоза печени. В клинической картине эхинококкоза печени различают три стадия заболевания. Мы придерживаемся такого же деления клинического течения эхинококкоза. Первая стадия (начальная или бессимптомная) продолжается с момента попадания онкосферы в печень до первых клинических проявлений заболевания. Продол­жительность ее различна, иногда несколько лет. Эхинокок­ковая киста в этот период находится в толще печени и имеет небольшие размеры, поэтому выявить ее обычно не представляется возможным. Состояние больных заметно не нарушается, они не предъявляют жалоб. Заболевание про­текает скрытно и обнаруживается, как правило, случайно — при обследовании больного но другому поводу, а также во время операции, предпринятой в связи с каким-либо иным заболеванием. Вторая стадия характеризуется различными симп­томами заболевания. Появление их обычно связано с тем, что киста достигла уже довольно значительных размеров или происходит быстрое увеличение ее, сопровождающее­ся натяжением, а иногда и растяжением глиссоновой кап­сулы. Больные отмечают тупые либо более интенсивные боли, чувство тяжести, давления, стеснения в правом под­реберье, эпигастральной области или нижнем отделе грудной клетки. Нередко это сопровождается слабостью, общим недомоганием, ухудшением аппетита, быстрой утомляемо­стью при наличии или отсутствии похудания, одышкой. Периодически наблюдаются аллергические реакции в виде повторяющейся крапивницы, понос, тошнота, рвота. При объективном обследовании выявляется увеличение пече­ни, чаще правых ее отделов пли всех размеров органа при множественных кистах. При локализации паразитарной кисты на переднениж­ней поверхности печени может определяться видимое вы­пячивание передней брюшной стенки, а при латеральном расположении ее — деформация реберной дуги и ребер наподобие горба. Увеличенная печень при пальпации плотная. Пальпация, как правило, безболезненна, однако боль может быть выражена при нагноении кисты или воспалении тканей вокруг нее. Третья стадия характеризуется различными ос­ложнениями эхинококкоза. Они могут развиваться в ре­зультате изменений, происходящих не только в самой паразитарной кисте (нагноение, перфорация, обызвествле­ние), но и в пораженном органе или в организме больно­го в целом. Примерами такого рода осложнений являются возникновение асцита при сдавлении прогрессивно увеличивающейся кистой нижней полой вены или появление желтухи вследствие обтурации внутри- или внепеченочных желчных протоков. Следует подчеркнуть, что подобная последовательность появления симптомов в клиническом течении заболевания наблюдается далеко не всегда. В некоторых случаях пер­вое проявление болезни может совпасть с перфорацией эхинококкового пузыря и развитием соответствующих тя­желых осложнений. Таким образом, после первой стадии сразу наступает третья стадия заболевания. Все это сле­дует иметь в виду при решении вопроса о назначении хирургического лечения. Наиболее часто среди осложнений эхинококкоза встре­чается нагноение эхинококковой кисты (15—34%). У больных внезапно появляются сильные боли в области припухлости, последняя увеличивается, становится более напряженной, резко болезненной при пальпации. Темпе­ратура повышается до 40—41 °С и принимает гектический характер. Быстро нарастают явления интоксикации, со­провождающиеся потрясающим ознобом и проливным потом. В дальнейшем может развиться септическое состо­яние. Возможен также прорыв гнойника в плевральную или брюшную полость, забрюшинную или околопочечную клетчатку. В более редких случаях нагноившаяся киста опорожняется наружу или в один из соседних полых орга­нов — желудок, кишку, бронх. Крайне тяжелым осложнением является также разрыв неинфицированной эхинококковой кисты печени, встречающийся в 6—9% случаев. Обычно это происходит при больших поверхностно расположенных пузырях с истонченными стенками. Нередко разрыву кисты способствует легкая травма. Разрыв кисты может произойти во время врачебного осмотра — при пальпации живота, гинекологи­ческом обследовании. В этих случаях содержимое кисты вместе с дочерними пузырями изливается в брюшную по­лость, вызывая диссеминацию эхинококкоза. Данное осложнение сопровождается развитием коллаптоидного состояния и быстрым уменьшением размеров прощупы­ваемой «опухоли», иногда последняя вообще перестает определяться.
Реакция организма на попадание эхинококковой жид­кости в брюшную или другие полости при перфорации кисты зависит от степени его сенсибилизации. В одних случаях это проявляется зудом кожи и сыпью в виде крапивницы. В других случаях реакция организма на попадание эхинококковой жидкости в брюшную полость сопровождается развитием анафилактического шока.
Возможен также прорыв и опорожнение эхинококковой кисты в желчный пузырь, внутрипеченочные желчные протоки, желудок или кишку, а при локализации ее на диафрагмальной поверхности печени — и плевральную полость, легкое, бронх. В первом случае при этом развива­ются тяжелый приступ болей, как при желчекаменной болезни, холангит и желтуха, в последнем — сильный кашель с мокротой, содержащей эхинококковые пузыри, обрывки кутикулярной оболочки, гнойный плеврит. При прорыве в желудочно-кишечный тракт элементы эхинококковой кисты обнаруживают в каловых массах. Обызвествленный эхинококкоз печени наблюдается у 1,8—18,7% больных. Заболевание протекает нередко бес­симптомно и обнаруживается в основном при рентгеноло­гическом обследовании. Только в тех случаях, когда име­ются большие кисты, появляются тупые боли и тяжесть и правом подреберье. Иногда обызвествленные кисты сдавливают желчные протоки и вызывают развитие меха­нической желтухи. Своевременное обнаружение тех или других осложне­ний эхинококкоза печени является крайне важным, так как позволяет выработать соответствующую тактику лече­ния. Поэтому клиницисту необходимо знать клиническое течение как не осложненного, так и особенно осложненного эхинококкоза печени. Эхинококковые кисты локализовались во всех долях печени, однако наиболее часто поражалась правая доля (78,8%). Это можно объяснить тем, что правая доля пече­ни имеет больший размер и более широкую ветвь ворот­ной вены, по которой в основном и проникает зародыш па­разита. Точную локализацию кист очень важно знать до операции, что дает возможность заранее выбрать опти­мальный операционный доступ. Кроме того, это позволяет провести тщательную ревизию пораженного участка пече­ни, что имеет важное значение, так как небольшие кисты, находящиеся в толще печени, особенно ближе к задней ее поверхности, могут остаться незамеченными. При неясном диагнозе следует произвести лапароскопию, во время которой помимо осмотра и пальпации образова­ния может быть применена биопсия печени со срочным гистологическим исследованием. Необходимо, однако, пре­достеречь от использования в этих случаях диагностиче­ской пункции для верификации новообразования. Цен­ность ее в большинстве случаев невелика из-за сравни­тельно небольшого числа положительных результатов, а опасность обсеменения брюшной полости сколексами эхи­нококка значительна. В сомнительных случаях целесооб­разнее предпринять диагностическую лапаротомию и решать вопрос с помощью пункции непосредственно во время операции. Она более точна, поскольку выполняется прицельно, и менее опасна, так как имеется возможность предпринять все меры предосторожности рассеивания эле­ментов паразита.