Доброкачественные опухоли и эхинококкоз легких

. Доброкачественные опухоли и эхинококкоз легких – сравнительно редко встречающаяся хирургическая патология. Так, доброкачественные опухоли легких составляют всего 7 – 10% всех опухолей легких / М. И. Перельман и др., 1981 /. Наиболее часто эта патология встречается у лиц молодого возраста, т. е. у наиболее трудоспособного населения. Данные заболевания характеризуются длительным течением, скудной клинической симптоматикой до возникновения осложнений. Важнейшим моментом является их своевременная диагностика и раннее оперативное лечение, что приводит, как правило, к полному клиническому выздоровлению.
ЭХИНОККОКОЗ ЛЕГКИХ Однокамерный или гидатидозный эхино­кокк является личиночной стадией развития червя Echinococcus granulosus. Поражение им внутренних органов человека носит название эхинококкоза. Эхинококкоз относят к одной из тяжелей­ших форм антропозоонозов. Он распростра­нен странах с пре­имущественно сухим и жарким климатом, где интенсивно развито скотоводство: Южной Америке, Австралии, Турции, Ал­бании, Молдавии, Азербайджане, Киргизии и др. Легкие стоят на втором месте после печени по частоте поражения эхинококком, и легоч­ный эхинококкоз встречается от 6 до 35% по отношению к другим локализациям этого пара­зита. Наряду с множественным поражением эхинококковыми пузырями одного легкого, встречаются и двусторонние формы заболева­ния, а также с одновременным поражением других органов, чаще всего — печени. Паразит существует в двух формах — лен­точной и личиночной. В ленточной форме он обитает в кишечнике собак, волков, шакалов, лисиц и других хищных млекопитающих, являю­щихся для глиста окончательным хозяином. Личиночная (гидатидозная) форма гельминта паразитирует во внутренних органах и тканях более чем у 60 видов млекопитающих (круп­ный и мелкий рогатый скот, свиньи, олени, обезьяны и др.), а также в организме человека, являющегося для него промежуточным хозяи­ном. Известны два цикла развития эхинококка. Полный жизненный цикл совершается со сме­ной двух хозяев: промежуточного и оконча­тельного. Неполный (бесполый) цикл развития пара­зита происходит только в органах промежуточного хозяина в результате загрязнения органов и тканей носителя зародышевыми элементами эхинококка. Пути загрязнения внешней среды — с кало­выми массами больного животного. Обладая способностью к самостоятельному передвиже­нию, зародыш — онкосфера — забирается на стебельки растений или располагается в шерсти животного и благодаря выделяемому клейкому веществу прочно прикрепляется. Заражение травоядных животных происходит на пастби­щах. Проникновение онкосфер в организм чело­века возможно двумя основными путями: при употреблении в пищу зараженных яйцами пара­зита овощей, фруктов, воды или путем переноса яиц паразита с шерсти зараженных эхинокок­ком собак при несоблюдении правил личной гигиены. Доказана также возможность непосредствен­ного попадания онкосфер в дыхательные пути с вдыхаемой зараженной пылью. При благопри­ятных условиях — достаточной влаге и опти­мальной температуре — в яйцах паразита про­исходит рост зародыша. Это создает повышен­ное внутри скорлупы давление. Она разруша­ется, и шестикрючный зародыш выходит наружу. Онкосферы, лишенные оболочки, обладают подвижностью и при помощи трех пар крючьев проникают в толщу слизистой оболочки верх­них отделов тонкой кишки. Внедрившись в кро­веносные капилляры через систему воротной вены, они проникают в печень, легкие и разно­сятся по всему организму. Застряв в капилля­рах органа, онкосферы проникают в окружаю­щую ткань, где продолжают развитие в форме гидатидозного эхинококка. Взрослый, сформировавшийся эхинококковый пузырь имеет вид кисты, окруженной фиброз­ной капсулой (капсула носителя), которая об­разуется в результате постоянного давления растущим паразитом и реактивных изменений в окружающих тканях легкого. Оболочка са­мого паразита состоит из двух слоев — внут­реннего, или зародышевого (герминативного), и наружного, или хитинового (кутикулярного); фиброзная капсула не имеет прочной связи с хитиновой оболочкой. От последней она отделена щелевидным перипаразитарным простран­ством, заполненным тканевой жидкостью. Через фиброзную оболочку происходит обмен веществ между организмом человека и паразитом. Рост эхинококка связан с герминативной оболочкой. Ее клетки имеют беспредельную способность к размножению и образуют выводковые капсу­лы и сколексы. Последние, попав в кровенос­ные капилляры (при нарушении целостности мате­ринской кисты), свободно проходят через их стенки и, внедрившись в окружающие ткани, развиваются в виде пузыря. Этот путь распро­странения паразита называют вторичным, или метастатическим. Полость эхинококковой кисты наполнена питательной жидкостью, в которой плавают до­черние пузыри, выводковые капсулы и сколексы. Встречаются и бесполые формы эхинококковых кист, не содержащие зародышевых элементов. КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ В кли­нической картине неосложненного эхинококкоза легкого нет ни единого патогномоничного симптома, основываясь на котором можно было бы установить достоверный диагноз. Своеобразием пато­генеза заболевания при развитии эхинококка в легком является то, что рост паразита про­исходит здесь гораздо быстрее, чем в печени и других органах. Это обусловлено более высо­кой податливостью и эластичностью паренхимы легкого, вследствие чего при своем росте эхино­кокковый пузырь встречает относительно не­большое сопротивление. Выделяют 4 ста­дии заболевания: 1. Латентная стадия, которая может продолжаться до 5 лет. В этой стадии развития паразит не причиняет заметных расстройств, которые могли бы проявляться какими-либо клиническими признаками, свидетельствующими о наличии эхинококкового паразита в легком. 2. Стадия начала клинических проявлений. Клинические признаки воз­никают как следствие прогрессирующего роста эхинококковой кисты, механического давления ее на ткань легкого: альвеолы, бронхи, висцеральную плевру. Чаще всего одним из первых симп­томов бывают боли в груди различной интен­сивности и характера, напоминающие межре­берную невралгию или вызывающие чувство необъяснимой “тяжести в груди”. Спустя не­продолжительное время к этим ощущениям при­соединяется кашель, чаще всего сухой или с небольшим количеством мокроты слизистого вида. Деструкция тканей в зоне формирова­ния фиброзной капсулы паразита может сопро­вождаться нарушением целостности капилляров, мелких кровеносных сосудов. Тогда в отделяе­мой мокроте можно отметить прожилки изме­ненной и свежей крови (кровохарканье). В этот период развития болезни возможно появление общих расстройств в виде недомогания, слабости, потливости, пе­риодического повышения температуры тела до субфебрильных цифр, изредка — аллергиче­ской крапивницы. Обследование, проведенное в период началь­ных клинических проявлений эхинококкоза легких, может выявить патологические изме­нения лишь при значительных размерах эхино­кокковой кисты, обычно при периферическом ее расположении. При этом в зоне локализа­ции паразита можно отметить укорочение перкуторного звука и ослабленное дыхание, а при воспалительном процессе в легочной паренхи­ме – крепитирующие и влажные мелкопузырчатые хрипы. У детей и больных молодого воз­раста иногда появляется асимметрия – выпя­чивание отдельных участков грудной стенки. Межреберные промежутки на стороне пора­женного легкого несколько сглаживаются, и эта половина груди отстает в акте дыхания. При выслушивании над зоной “выпячивания” слы­шен шум трения плевры. Гораздо реже могут появиться признаки, характеризующие смеще­ние органов средостения в здоровую сторону.
3. Стадия развитых клиниче­ских проявлений. Этот период харак­теризуется дальнейшим нарастанием клиниче­ских расстройств: усилением болей в груди, более постоянным кашлем, часто с отделением крови. Возникает и прогрессивно нарастает одышка, более выраженными становятся гемодинамические расстройства, обусловленные сдавлением и смещением органов средостения. Многое определяется при этом локализацией паразита в том или ином участке легкого.
4. Стадия возникновения ос­ложнений. Возникновение различных ос­ложнений, к которым почти неотвратимо при­водят прогрессирующее развитие эхинококко­вой кисты в легком, характеризуется тяже­лым течением заболевания и наиболее выра­женными его клиническими проявлениями. Наиболее частыми из этих осложнений яв­ляются прорыв и опорожнение эхинококковой кисты в бронх. Как правило, в бронх прорыва­ются центрально расположенные кисты и зна­чительно реже — из периферических отделов легкого. Прорыв эхинококковой кисты сопро­вождается отхождением с кашлем значитель­ного количества прозрачной жидкости, В ней могут содержаться элементы хитиновой обо­лочки паразита, иногда — дочерние кисты. Если прорыву предшествовало нагноение кисты, то отделяемая жидкость может быть гнойной, зловонной. Нарушение фиброзной капсулы при­водит к появлению в жидкости небольшого ко­личества крови. Опорожнение большой эхинококковой кисты, значительные размеры соустья ее с просветом бронхиального дерева могут вызвать быстрое и одномоментное поступление большого коли­чества жидкости с явлениями тяжелой асфик­сии. Возможно и постепенное опорожнение в бронх содержимого эхинококковой кисты через небольшое отверстие. Тогда это происходит почти незаметно для больного, лишь увеличи­вается количество отделяемой мокроты. У части больных всасывание эхинококковой жидкости из просвета дыхательных путей со­провождается появлением аллергических реак­ций — крапивницы. С момента сообщения эхинококковой кисты с просветом дыхательных путей данные, полу­чаемые при физикальном обследовании боль­ных, становятся более многочисленными и мно­гообразными. Это объясняется тем, что про­рыв эхинококкового пузыря в бронх сопровож­дается периодом воспаления легкого вокруг кисты, формированием участков гиповентиляции, иногда — ателектазом сегмента или доли в результате закрытия дренирующего бронха кусочком хитиновой оболочки. Кровохарканье может достигать интенсивности легочного кро­вотечения. Самостоятельное заживление полости в лег­ком после вскрытия эхинококковой кисты в бронх и самоизлечение наступают редко. По данным В. С. Гамова (1960), подобный исход отмечен не более чем у 1/5 части больных. Обыч­но в сформировавшейся полости развивается нагноительный процесс. Тогда последующие течение заболевания, клиническая и рентгено­логическая симптоматика приобретают черты абсцесса легкого. При нарушении целостности эхинококкового паразита всегда следует иметь в виду возмож­ность бронхогенной диссеминации сколексов с развитием множественных эхинококковых пузырей в других отделах легких, а при их про­никновении в кровеносное русло — выход про­цесса за пределы грудной полости. Прорыв в плевральную полость относится к более редким осложнениям течения эхинококкоза легких. Однако клинические прояв­ления при этом характеризуются значительной тяжестью. Это обусловлено коллабированием легкого, нарастающей дыхательной недоста­точностью, которая при одновременном сооб­щении кисты с просветом дыхательных путей нарастает. Тогда появляется симптоматика, характерная для пневмоторакса, часто — на­пряженного. Быстрая резорбция эхинококко­вой жидкости плевральными листками может привести к тяжелому анафилактическому шоку. Опорожнение в плевральную полость нагноив­шейся эхинококковой кисты усугубляет тече­ние болезни клиническими проявлениями, ха­рактерными для тяжелого пиопневмоторакса. В числе нередких осложнений эхинококкоза легких отмечают гибель паразита, его разло­жение и нагноение. Процесс нагноения явля­ется следствием попадания гноеродной инфек­ции гематогенным или бронхогенным путями внутрь хитиновой оболочки и вокруг нее. Кли­ническая картина нагноения отличается отно­сительной “доброкачественностью”, но может протекать по типу блокированного абсцесса легкого, Множественное поражение одного или обоих легких эхинококковыми кистами наблюдается в 8—22 % случаев. Большое количество кист является результатом одновременного инвазирования в легкое значительного количества онкосфер — первично-множественный эхинококкоз. При развитии в одном или обоих легких боль­шого количества эхинококковых кист клиниче­ские проявления заболевания выражены ярче, а состояние больных бывает тяжелее. Это объ­ясняется в первую очередь уменьшением дыха­тельной поверхности легкого, явлениями легоч­ной гипертензии. Ведущими жалобами таких больных являются одышка, кашель, различ­ные проявления гипоксии. Как показали исследования, до 50 % больных легочным эхинококкозом имеют одновременное пораже­ние печени. Естественно, патология этого орга­на вносит дополнительные черты в клиниче­ское течение заболевания, что следует учиты­вать при решении вопросов диагностики рас­пространенности болезни, выборе лечебной тактики. диагностика. Основным методом диагностики эхинококкоза лег­ких является рентгенологическое исследование: рентгенография в пря­мой и боковой проекциях, томография и по специальным показаниям — бронхография. В выявлении эхинококкоза легких очень большую роль играет массовое флюорографическое обследование населения, которое с каждым годом применяется все шире. Именно профилактическое об­следование позволяет в настоящее время распознать заболевание до появления каких-либо клинических симптомов. Необходимо отметить, что и такие случайно обнаруженные кисты могут достигать 5-10 см в диаметре. Форма одиночной эхинококковой кисты легкого в рентгенологиче­ском изображении, как правило, округлая или овальная, но может иметь выпуклости и выемки. Контуры эхинококковой кисты обычно четкие, однако, при возникновении перифокального воспаления становятся неровными. Большие кисты могут сдавливать прилежащие бронхи и сосуды, в связи с чем наблюдаются сегментарные и долевые ателектазы, изменения легочного рисунка. Томография позволяет обна­ружить небольшие кисты, которые не видны на обычных рентгенограм­мах. Типичным для эхинококковой кисты бронхографическим симптомом является феномен субкапсулярного контрастирования, в основе ко­торого лежит проникновение вводимого под некоторым давлением конт­растного вещества под фиброзную капсулу. При гибели паразита объем жидкости в эхинококковой кисте уменьшается, напряжение кисты па­дает и рентгенологически может быть отмечено отслоение кутикулярной оболочки от фиброзной капсулы, между которыми появляется полоска воздуха (“симптом отслоения”, “симптом воздушной шапки”, “симптом расщепления контура”). Дифференциальную диагностику эхинококкоза легких необходимо проводить с непаразитарными киста­ми, злокачественными и доброкачественными опухолями легких, плевры и средостения, туберкуломами, артериовенозными аневризмами, релак­сацией диафрагмы в области кардиодиафрагмального угла.
Из специальных методов диагностики эхинококкоза легких широкую известность получила кожная аллергическая проба — реакция Каццони, предложенная автором еще в 1912 году. Она сводится к внутрикожному введению на предплечье 0,1-0,2 мл эхинококковой жидкости, полученной из пара­зита, выращенного во внутренних органах экспе­риментального животного. Для контроля в кожу другого предплечья вводится такое же количе­ство изотонического раствора натрия хлорида. Появление красноты на месте введения антиге­на в период до 6 ч может свидетельствовать о наличии в организме больного паразита. Считают, что с помощью этой пробы правиль­ный диагноз может быть установлен в 80,5 % наблюдений. Определенное значение имеет постановка этой реакции в эозинофильно-аллергическом варианте: с подсчетом числа эозинофилов в крови больного до и спустя 24 часа пос­ле введения антигена. Увеличение их процент­ного содержания патогномонично для эхинококкоза.
Следует иметь в виду, что проба Каццони может сопровождаться тяжелыми аллергиче­скими реакциями, а также активизацией про­цесса с прорывом эхинококкового пузыря в бронх, поэтому в настоящее время отдавать предпочте­ние методам иммунологической диагностики эхинококкоза – постановке реакции непрямой микрогемагглютинации и реакции агглютинации с латексом. Реакция проводится между эритроцитарным эхинококковым диагностикумом (очищенным антигеном из эхино­кокковой жидкости от овцы) и сывороткой боль­ного. Она исключает неблагоприятные ответ­ные реакции в организме больного и при положи­тельном результате позволяет поставить точ­ный диагноз эхинококкоза. ЛЕЧЕНИЕ В последние годы проводятся интенсивные работы в области изыскания препаратов, дей­ствующих на личиночную форму Echinococcus granulosus. Появились отдельные сообщения о возможности консервативного лечения эхино­коккоза с помощью препарата вермокса. Однако, по общему признанию, в настоящее время единственным методом, решающим про­блему лечения больных эхинококкозом легких в социальном аспекте, остается хирургический. Оперативный метод лечения легочного эхи­нококкоза должен применяться, возможно рань­ше, как только установлен диагноз. Лишь абсо­лютные противопоказания, обусловленные тя­жестью общего состояния больного при нали­чии сопутствующих заболеваний, могут быть причиной отказа от операции. Оптимальной операцией, к выполнению ко­торой следует стремиться во всех случаях, яв­ляется “идеальной эхинококкэктомией” - это удаление , вылущивание из фиброзной капсулы паразита в хитиновой оболочке, не на­рушая ее целостности (без вскрытия пузыря). Легочная ткань надсекается в месте наиболее поверхностного залегания кисты, и пузырь тупо вылущивается. Как правило, он легко отслаи­вается от фиброзной капсулы, для чего удобно использовать тупую ложку (чайную или столо­вую — в зависимости от размеров паразита), а также периодически создавать повышенное давление газовой смеси в дыхательном аппарате. После удале­ния пузыря полость дважды обрабатывается 5 % раствором формалина в глицерине, дваж­ды 96 % этанолом и промывается антисептиче­ским раствором. Это делается для того, чтобы уничтожить сколексы, которые могут находить­ся в фиброзной капсуле или попасть в нее из небольших надрывов пузыря, оставшихся не­замеченными при его выделении. Нередко при крупных эхинококковых пузы­рях удалить их без опорожнения не представ­ляется возможным, так как имеется реальная опасность разрыва капсулы при выделении. Тогда осуществляется пункция пузыря тол­стой иглой с переходником и аспирация содержи­мого в замкнутую систему. При этом следует всячески предупредить попадание жидкости из пузыря в плевральную полость, что может при­вести к развитию тяжелого анафилактического шока вплоть до смертельного исхода и, вслед­ствие попадания сколексов, к возникновению эхинококка плевры. Для предупреждения попадания жидкости из пузыря в рану перед пункцией следует дополнительно ограничить этот участок легкого салфетками (сухими или смоченными гипертоническим раствором или раствором ка­кого-либо антисептика). После завершения максимально возможного освобождения кисты паразита от содержимого в нее вводят 5 % раствор формалина в глицерине на срок не менее 5 минут — достаточный для уничтожения оставшихся сколексов. После этого рассе­кается фиброзная капсула и предпринимается попытка удалить опорожненный эхинококко­вый пузырь. В случае невозможности это сде­лать — рассекается хитиновая оболочка, по­лость паразита осушается, он отделяется от фиброзной капсулы и удаляется, фиброзная капсула дополнительно обрабатывается фор­малином и спиртом. При невозможности отделить хитиновую обо­лочку от фиброзной капсулы паразит удаля­ется вместе с ней, т. е. выполняется так назы­ваемая “радикальная эхинококкэктомия”. При этом необходимо тщательно обрабатывать все мелкие сосуды и бронхи, идущие в капсулу. Особенно тщательно следует выделить и обработать бронх, находя­щийся в наиболее глубоко расположенной части капсулы — в области ее “дна”. Полость, оставшаяся после удаления пузыря, может ликвидироваться самостоятельно, если она небольших размеров. Однако лучше про­извести ее облитерацию путем наложения ки­сетных швов в несколько этажей. начиная с наиболее глубоких отделов. После завязывания они обеспечивают тесное сопри­косновение стенок полости. При значительных по размеру полостях, остающихся после удаления гигантских эхино­кокковых кист, возможно использование при­ема, предложенного А. А. Вишневским (1956), Производится частичное иссечение фиброзной капсулы, а затем ее края обшиваются непре­рывным швом. После расправления легкого стенка полости, составляющая ее “дно”, несколько растягивается, выпрямляется, как бы превращаясь в поверхность легкого, со­прикасается с париетальной плеврой, а в даль­нейшем — припаивается к ней. Эти методы оперативных вмешательств обыч­но применяются либо при закрытых кистах, либо после вскрытия их в бронх, до развития гнойных осложнений. В последнее время, с появлением новых анти­бактериальных средств, эхинококкэктомия с ушиванием полости используется и в случаях, осложненных нагноением. Если органосохраняющая операция невоз­можна, то выполняются клиновидные резекции, удаление доли или всего легкого. Хирургические вмешательства по поводу мно­жественного эхинококкоза имеют существен­ные особенности, но наибольшие трудности возникают при оказании помощи больным с двусторонним поражением. При двусторонних эхинококковых кистах приняты последовательные опера­ции: сначала удаляют кисты из одного, а затем из другого легкого. Обычный интервал между операциями 2—3 мес. Одномоментное удале­ние кист из обоих легких не рекомендуется вследствие большого опера­ционного риска. Определяя очередность оперативного лече­ния при двустороннем эхинококкозе, учитывают распространенность поражения. Вначале сле­дует оперировать со стороны наиболее изме­ненного легкого. Тогда больные легче пере­носят послеоперационный период. Затем пред­принимается второй этап операции. Летальность после операций по поводу эхинококкоза легких составляет 0,5—1%. Рецидивы наблюдаются примерно у 1% больных.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЛЕГКИХ. Доброкачественные опухоли легких, пред­ставляющие собой обширную группу новооб­разований, различных по происхождению, относятся к числу редко встречающихся забо­леваний, составляя от 7 до 10% всех опухолей этой локализации [Перельман М. И. и др., 1981].
К доброкачественным относят несколько типов опухолей легких, что обусловлено осо­бенностями их гистогенеза. Однако, несмотря на различия гистологического строения, все они характеризуются медленным, на протяжении многих лет, ростом, отсутствием или мини­мальными клиническими проявлениями заболе­вания в течение длительного времени, до воз­никновения осложнений, максимальным морфо­логическим сходством с тканями, из которых они произошли, отсутствием или большой ред­костью озлокачествления. В настоящее время в клинической практике применяется классификация доброкачествен­ных опухолей легких, основанная на принципах анатомического, гистологического и клиниче­ского подходов, одобренная в 1973 г. на заседа­нии пульмонологической секции Хирургиче­ского общества Москвы и Московской области [Ефимов Б. И., Бирюков Ю. В., 1973]. По этой классификации доброкачественные опухоли лег­ких группируются следующим образом. I. Анатомические особенности: а) центральные опухоли (эндобронхиальные и экс­трабронхиальные) ; б) периферические опухоли (субплевральные и глубокие). II. Гистологическое строение: а) эпителиальные опухоли (аденомы, папилломы); б) нейроэктодермальные опухоли (невриномы, нейрофибромы); в) мезодермальные опухоли (фибромы, липомы, миомы, сосудистые, гистиоцитомы, ксантомы); г) дизэмбриогенетические опухоли (гамартомы, тератомы). III. Особенности клинического течения: а) центральные опухоли: бронхостеноз I—II сте­пени, клапанный бронхостеноз, окклюзия бронха; б) периферические опухоли: бессимптомное течение, начальные клинические проявления, выраженные клинические проявления; в) осложнения (для опухолей всех локализаций); пневмофиброз, ателектаз, бронхоэктазии, абсцедирующая пневмония, компрессионный синдром, кровотечение, малигнизация, метастазирование. Достоинством приведенной классификации является то, что формулируемый в соответствии с ней развернутый диагноз доброкачественной бронхолегочной опухоли обязательно предпо­лагает четкое определение центральных и пери­ферических форм, гистологической структуры, а также ведущих клинических проявлений (включая осложнения). КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ДИАГНОСТИКА. Своеобразие развития доброкачественных опухолей легких составляет большие трудности для диагностики и дифференциальной диагно­стики, в первую очередь со злокачественными опухолями. Доброкачественные опухоли наблюдаются одинаково часто у мужчин и женщин. Чаще всего их распознают у лиц молодого возраста — до 30-35 лет. Наиболее важным, но не всегда доступным для оценки признаком является значительный срок с момента появления пер­вых признаков заболевания, особенно если диагноз был поставлен рентгенологически. Симптомы доброкачественных опухолей лег­ких многообразны. Они зависят от расположе­ния опухоли, направленности ее роста, степени нарушения бронхиальной проходимости, а иног­да — своеобразным воздействием продуктов метаболизма на течение общих обменных про­цессов в организме больных. Кашель при развитии опухоли в долевых или главных бронхах встречается у 80-82% больных. Обычно он существует длительное время, часто мало беспокоит. Его обычно долго объясняют явлениями “хронического брон­хита”, повторными “респираторными заболе­ваниями”. Если опухоль не нарушает проходимости бронхиального дерева, то мокрота с кашлем почти не отделяется или бывает скудной, сли­зистой. По мере роста опухоли, нарушения про­ходимости бронха, наряду с усилением кашля, увеличивается и количество мокроты, изменя­ется ее характер, она становится гнойной. Повышение температуры тела при доброка­чественных опухолях является следствием воспалительной реакции в легком из-за наруше­ний дренажной функции бронхов, присоеди­нения инфекции. Если при этом сохраняется частичная проходимость бронха, дренирующего пораженный участок легкого, то такие эпизоды или периоды лихорадочных реакций могут самостоятельно или под воздействием противо­воспалительного лечения проходить. Повтор­ную лихорадку на протяжении ряда лет диагно­стируют как “хроническую пневмонию”. Одышка обычно сопутствует полному нару­шению бронхиальной проходимости вслед­ствие увеличения опухоли до значительных раз­меров. Степень дыхательных расстройств может быть различной, что определяется объемом “выключенной” из участия в вентиляции части легкого. Одышка является одним из поздних признаков болезни, когда и другие симптомы становятся более отчетливыми. Боли в груди при доброкачественных опу­холях легких могут беспокоить “без видимых причин” на протяжении длительного времени. Чаще всего, однажды появившись, они носят постоянный характер, становятся “привычны­ми”, возникающими в ответ на придание опре­деленного положения телу, некоторые виды физической нагрузки. Локализация таких болей неопределенна. Зачастую их расценивают как проявление “коронарной недостаточности”, “остеохондроза позвоночника”, “межреберной невралгии”, “спаечного процесса в плевраль­ной полости” и т. п. Кровохарканье — не частый, но всегда вызы­вающий большое беспокойство у больных приз­нак опухолевого роста. При доброкачественных опухолях первое кровохарканье может воз­никнуть в виде легочного кровотечения, под­час неожиданного, на фоне полного благополу­чия. Это настойчиво побуждает к проведению специального обследования. Ведущими методами из используемых в спе­циализированных лечебных учреждениях при обследовании больных доброкачественными заболеваниями легких являются рентгенологические и эндоскопические. Несмотря на многообразие видов доброка­чественных опухолей легких, для многих из них при проведении внимательного клинического и инструментального обследования можно выя­вить патогномоничные признаки, которые помо­гут установлению диагноза и решению вопроса о хирургическом лечении. Аденома бронха (аденоид, базально-клеточная карцинома, карциноид, цилиндрома) среди доброкачественных опухолей встречается наи­более часто — в 60-65% наблюдений. Описано 4 основных типа аденом бронхов: карциноидный, цилиндроматозный, мукоэпидермоидный и смешанный (сочетающий в себе признаки карциноидного и цилиндроматозного типов). По вопросу о гистогенезе аденом существуют различные мнения. Аденомы происходят из слизистых желез брон­хов. Нередкое формирование железистых тру­бок, иногда со слизистым содержимым, также говорит о генетической связи аденомы со слизи­стыми железами. Начиная развиваться в толще бронхиальной стенки, аденомы чаще всего растут экспансив­но в просвет бронха, отодвигая слизистую обо­лочку, но не прорастая ее. В дальнейшем, при полной закупорке просвета бронха сдавление слизистой оболочки приводит к ее атрофии, а иногда и полному исчезновению. Значительно реже отмечается рост опухоли кнаружи (экст­рабронхиальные формы). При этом опухоль растягивает наружные слои бронхиальной стен­ки, которая атрофируется. Этому может спо­собствовать свойство аденомы инфильтрировать стенку, тем самым разрыхляя и разрушая ее.
Эндобронхиальный рост аденомы ведет к нарушению проходимости бронха вплоть до пол­ного закрытия его просвета, что сопровожда­ется развитием ряда патологических процес­сов — ателектаза, хронической пневмонии с частыми обострениями, нагноения, пневмо-склероза, бронхоэктазий. М. И. Перельман с соавторами (1981) указывают, что особой разновидностью аденом является рост их в виде гантели, песочных часов или айс­берга, когда эндобронхиальная и экстраброн­хиальная части опухоли разделены перетяж­кой между разрушенными и раздвинутыми бронхиальными хрящами.
Наиболее часто размеры аденом составляют 2-3 см в поперечнике. Поверхность их глад­кая, иногда мелкобугристая, розовато-красного цвета. Периферические аденомы обычно имеют выраженную капсулу. Микроскопически аденомы имеют строение мукоэпидермоидных опухолей, цилиндроматозных и смешанных, в которых сочетается строение карциноидов и цилиндром. Аденомы карциноидного типа развиваются из низкодифференцированных клеток, так на­зываемых клеток Кульчицкого, имеющих отно­шение к нейроэндокринным клеткам нейроэктодермального происхождения. Их характер­ными свойствами являются накопление предшественников биогенных аминов с последующим их декарбоксилированием и выработкой биоло­гически активных производных (адреналин, серотонин. мелатонин и т. д.), а также полипептидных гормонов. Система нейроэндокринных клеток, рассеянных по организму челове­ка. названа APUD-ñèñòåìîé — по первым буквам английских слов Amin Precursore Uplake and Decarboxylarion. Клетки APUD-ñèñòåìû встречаются как в эндокринных железах, так и в различных органах, не имеющих специфической эндокринной функции: желудочно-ки­шечном тракте (энтерохромаффинные клетки), параганглиях (каротидный гломус тельца в области дуги аорты и ее бифуркации), брон­хах (аргентаффинные клетки). Клинические проявления аденомы зависят от локализации опухоли, степени нарушения бронхиальной проходимости, выраженности развившихся осложнений. Секреция опухолью гормонов и других актив­ных веществ, характерные нарушения в орга­низме больных, не связанные с прямым меха­ническим действием аденомы, проявляются в виде карциноидного синдрома. Он характери­зуется периодически возникающими приливами крови к лицу, шее, голове, появлением розо­вато-красных пятен на коже лица, приступом болей в животе, частым водянистым стулом, раз­витием астмоидных приступов, резкими колеба­ниями артериального давления. У женщин при аденомах бронха в период гормональных изме­нений, связанных с месячными циклами, может наблюдаться кровохарканье. Следует отметить, что при развитии опухоли в бронхе карциноидный синдром встречается в 4-5 раз реже, чем это бывает при карциноидах желудочно-кишечного тракта. Основные же клинические симптомы при аденоме бронха обусловлены главным обра­зом нарушением бронхиальной проходимости и вторичным неспецифическим воспалитель­ным процессом в тех отделах легкого, которые аэрируются пораженным аденомой бронхом. Реже на первый план выступают нарушения, связанные с изъязвлением и некрозом слизи­стой оболочки бронха над опухолью, ведущие к кровохарканью, У подавляющего большинства больных ис­тинная природа патологического процесса рас­познается поздно, спустя много месяцев или лет от начала первых клинических проявлений. Основными рентгенологическими признаками центральной аденомы бронха являются симп­томы нарушения бронхиальной проходимости. В зависимости от выраженности стеноза брон­ха различают три степени таких изменений — гиповентиляцию участка легкого, вентильную эмфизему и ателектаз. Прямые признаки опухоли — рост ее в просвет бронха или его обтурация — выявляются главным образом при ис­пользовании специальных методов рентгеноло­гического исследования (томографии, бронхо­графии). При периферическом расположении опухоли определяется округлая тень с четкими контурами без признаков распада и очаговых изменений вокруг нее. Бронхоскопия в большинстве наблюдений позволяет точно поставить диагноз и локали­зовать изменения в легком. Уже при выпол­нении визуальной части эндоскопического об­следования обращает на себя внимание харак­терный вид аденомы бронха. Она выглядит ок­руглым, розовым или бледно-розовым образо­ванием с гладкой блестящей или мелкобугристой поверхностью. Опухоль нередко бывает весьма подвижна, что определяется вариантом ее роста — на ножке. В случаях, когда аденома бронха имеет широкое основание или растет в виде “запонки”, “айсберга”, смещение ее при бронхоскопии невозможно. Взятие материала для гистологического исследования позволяет верифицировать опухоль, уточнить показания к хирургическому лечению. Гамартома - от греческого “гамартия” - ошибка (гамартохондрома, хондрома, гамартобластома, липохондроаденома, адено-хондрома) представляет собой порок развития элементов мезо- и эктодермы. После аденомы гамартома является второй по частоте доброкачественной опухолью легких и первой среди периферических образований этой локализации. Эндобронхиальные и мно­жественные гамартомы чрезвычайно редки. Многочисленные синонимы гамартомы, при­веденные выше, связаны с обнаружением при микроскопическом исследовании опухоли пре­имущественного наличия тех или иных тканей (хрящевой, соединительной, фиброзной, мышеч­ной, жировой, сосудистой). Растут гамартомы обычно медленно и могут достигать гигант­ских размеров; озлокачествлению они под­вергаются редко. Локализуются гамартомы чаще в передних сегментах легкого. В крупных бронхах они бы­вают очень редко. Различают локальную гамартому, которая при патогистологическом иссле­довании представлена всеми тканевыми компо­нентами бронхиальной стенки, и диффузную гамартому. Последняя обычно выявляется у маленьких детей. Образование может занимать целую долю легкого. В группе локальных гамартом различают хондроматозную, липоматозную, фиброматозную, ангиоматозную и органоидную. При последней имеется сочетание различных тканей. Растут гамартомы очень медленно. Частое расположение в периферических отделах легкого во многом определяет бессимп-томность ее клинического течения. Подавляю­щее число таких больных обычно выявляют при проведении профилактических рентгено­логических обследований. По мере роста опухоли, вовлечения в процесс бронхов, висцеральной плевры первыми кли­ническими признаками заболевания становятся боли в груди, кашель, редко – кровохарканье. Диагноз ставится главным образом на основа­нии рентгенологической картины, так как на рентгенограммах и особенно томограммах вы­являются характерные признаки гамартом. Так, Б. А. Алексеев (1970) выделяет следующие варианты рентгенологи­ческой картины этих образований: 1) гомоген­ные, бугристые и гладкие тени средней интен­сивности: 2) негомогенные, с обызвествлением, бугристые и гладкие тени средней интенсивно­сти: 3) негомогенные средней интенсивности тени со слоистым обызвествлением или с уплот­нением в центре; 4) негомогенные высокой ин­тенсивности тени с массивной инкрустацией. Характерно отсутствие изменений легочной ткани вокруг гамартомы.
Расположение опухоли в периферических отделах легких делает весьма затруднительной эндоскопическую диагностику заболевания. Морфологическая верификация опухоли ста­новится возможной при взятии материала во время сочетанного эндоскопического и рент­генологического обследования больных либо путем трансторакальной пункционной биопсии.
Папиллома (фиброэпителиома) по микроско­пическому строению представляет собой опу­холь, состоящую из соединительнотканной стромы с многочисленными папиллярными выростами, покрытыми кубическим или мета-плазированным многослойным эпителием. Папиллома локализуется только в бронхах, растет экзофитно, иногда обтурирует полностью просвет бронха. Макроскопически опухоль имеет вид полиповидного образования на тон­кой ножке или на широком основании. Поверх­ность неровная, мелко- или крупнобугристая. Опухоль розового, красного, темно-красного цвета. По внешнему виду папиллома напоми­нает “цветную капусту” или “ягоду малины”. Клинические проявления заболевания харак­теризуются развитием кашля, иногда — с бронхоспастическим компонентом, небольшим кро­вохарканьем. В последующем могут появиться симптомы, характерные для обструкции брон­ха. Структура и особенности расположения опухоли делают весьма сложной интерпрета­цию рентгенологических находок. Как правило, диагноз подтверждается при бронхоскопии с биопсией опухоли. Фибромы легких встречаются среди других доброкачественных опухолей этой локализа­ции в 1-7,5% случаев. Это соединительнотканная опухоль. Выделяют твердые (плотные) и мягкие формы опухоли. Макро­скопически фиброма представляет собой плот­ный опухолевый узел белесоватого цвета с ров­ной гладкой поверхностью. Опухоль имеет хо­рошо сформированную капсулу, на разрезе в ткани иногда встречаются участки оссификации и кистевидные полости. Микроскопически фиброма состоит из пере­плетающихся пучков коллагеновых волокон, между которыми расположены вытянутые сое­динительные клетки — фиброциты, фибробласты, от количества которых зависит плотность опухоли. Обычно фибромы не озлокачествляются. Локализуются фибромы главным образом в обоих легких, достигая 2-3 см в диаметре. Иногда они достигают гигантских размеров, за­нимая почти половину грудной полости. Разли­чают два вида фибром: центральные (при лока­лизации в крупных бронхах) и периферические (при локализации в периферических участках легкого). Периферические фибромы встречаются значительно чаще, чем центральные. Заболевание возникает преимущественно у мужчин. При бронхоскопическом исследовании эндобронхиальная фиброма имеет белесоватый или красноватый цвет вследствие гиперемии сли­зистой оболочки. На слизистой оболочке, по­крывающей фиброму, иногда можно видеть изъязвления. При внутрилегочном положении фиброма может достигать весьма больших раз­меров. Липома — опухоль из жировой ткани. Чаще липомы грудной полости исходят из средосте­ния. Однако известны случаи интрабронхиальной локализации липом [Стручков В. И., Гри­горян А. В., 1964; Перельман М.И. и др., 1981]. Обычно опухоль развивается внутри крупных бронхов, имеет округлую форму, гладкую по­верхность бледно-желтого цвета, покрыта не­измененной слизистой оболочкой. Микроско­пически опухоль состоит из жировой ткани с признаками атипии и соединительнотканными перегородками. Клинические проявления забо­левания нарастают по мере нарушения дренаж­ной функции пораженных отделов легкого с характерными для этого симптомами. Рентгенологические изменения не имеют характерных черт, отличных от других добро­качественных опухолей. При осмотре через бронхоскоп опухоль вы­глядит в виде гладкостенного образования округ­лой формы, бледно-желтого цвета. Лейомиома относится к числу редких доб­рокачественных опухолей легких, развиваю­щихся из гладкомышечных волокон, входящих в состав стенки бронха или кровеносных сосу­дов. Она имеет хорошо выраженную капсулу. Центральные опухоли имеют вид полипа на ножке или широком основании, иногда наблю­дается и перибронхиальный рост. Перифери­ческие опухоли могут .быть в виде множествен­ных узлов. На разрезе ткань опухоли розова­того цвета, поверхность зернистая, со спирале­образной волокнистостью. В соединительно-тканной строме выявляются псевдожелезистые структуры и кистевидные образования. Все сосудистые опухоли имеют округлую форму, плотную консистенцию и соединительнотканную капсулу. Размеры опухоли различ­ные, иногда очень большие [Перельман М. И. и др., 1981]. Доброкачественная гемангиоэндотелиома чаще всего наблюдается в детском возрасте. Располагается в виде одиночного узла в глубо­ких отделах легочной паренхимы, микроскопически состоящего из скоплений эндотелиальных клеток, комплексы которых окружены тонкими аргирофильными волокнами. Количество оформ­ленных капилляров незначительно, и они видны лишь в некоторых участках. Доброкачественная гемангиоперицитома мак­роскопически имеет вид плотного четко отграниченного узла красноватого цвета, встречается редко, может возникать в любом возрасте, но чаще бывает у детей. Микроскопически характерно наличие боль­шого количества широких капилляров или синусоидов, выстланных эндотелием и окруженных широкими муфтами из овальных, округлых или веретенообразных клеток с темными яд­рами и светлым ободком цитоплазмы. Клеточ­ные муфты оплетены густой сетью аргирофильных волокон. Тератома — образование дизэмбрионального происхождения. Макроскопически она имеет вид кисты или плотной опухоли. Тератома легких встречается довольно редко. Локализуется тератома преимущественно в верхней доле левого легкого, растет медленно, почти ни­когда не малигнизируется. Опухолевидные тератомы имеют круглую форму, бугристую поверхность, четко выра­женную капсулу. Размер образования обыч­но 5-6 см, но может достигать 15-18 см в поперечнике. В полости кист содержатся корич­неватые жироподобные массы, волосы, элемен­ты кожи, зубы и другие производные зародыше­вых листков. Плотная тератома может содержать и органоидные образования. При прорыве в просвет бронха или плевральную полость вслед­ствие вторичного инфицирования развивается клиническая картина абсцесса, эмпиемы. После прорыва в бронх в мокроте, отделяемой с кашлем, могут быть обнаружены волосы, сальные массы. При точно установленном диагнозе тератомы показания к операции следует считать относи­тельными. При не вполне ясном диагнозе, осо­бенно у мужчин пожилого возраста, следует удалить образование путем вылущения или эко­номной резекцией легочной ткани с немедленным гистологическим исследованием препарата. При относительных противопоказаниях к торакотомии допустимо динамическое наблюдение за больным на протяжении нескольких месяцев, и вопрос о вмешательстве решается в зависи­мости от наличия или отсутствия заметного увеличения тени на рентгенограммах. Фиброзная гистиоцитома — довольно редкое опухолевидное образование легких, возникаю­щее на фоне длительно существующего воспа­лительного очага. Микроскопически образова­ние построено преимущественно из гистиоцитарных клеток, фибробластов и многочисленных сосудов, встречаются гигантские клетки Тутона.
Ксантома — это сборная группа соединительнотканных и, реже, эпителиальных обра­зований, клетки которых содержат холестеринэстеры, нейтральные жиры и железосодер­жащий пигмент. Ткань образования обычно имеет желтовато-бурый цвет. Форма — округ­лая, консистенция — мягкая. Образование заключено в фиброзную капсулу.
При гистологическом исследовании выявля­ются гистиоциты, цитоплазма которых запол­нена каплями жира, клетки воспаления и коллагеновые волокна. Плазмоцитарная гранулема (плазмоцитома) — четко очерченное опухолеподобное обра­зование, возникающее на фоне нарушения бел­кового обмена. Микроскопически образова­ние представлено типичными плазматическими клетками, часто с отложениями амилоида. Ее не следует смешивать с очагами миеломной опухоли (плазмоцитомой, миеломной болезнью, болезнью Рустицкого — Калера). лечение. Особенности оперативного лечения доброкачественных опухолей легкого. Хирургическое лечение показано большин­ству больных доброкачественными новообра­зованиями легких, особенно при осложнениях, сопутствующих их прогрессивному росту. Важ­ным фактором, который следует также учиты­вать при решении вопроса об оперативном лечении, является то положение, что оконча­тельный, морфологически верифицированный диагноз при этих заболеваниях чаще всего мож­но установить лишь после торакотомии. Сроч­ное гистологическое исследование позволяет тогда исключить рак легкого, озлокачествление доброкачественной опухоли. Полученные данные дают возможность спланировать ре­зекцию в оптимальном для больного объеме: с учетом местного роста и особенностей добро­качественной опухоли, а также тяжести и ха­рактера развившихся осложнений в легком. При точно верифицированной доброкачест­венной опухоли наиболее обоснованным явля­ется самый экономный вариант резекции. Такой подход определяет разработку многочислен­ных оперативных вмешательств при доброка­чественных бронхолегочных новообразованиях. ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ. Удаление опухоли на ножке с использованием бронхоскопа имеет относительно узкий круг показаний, главным образом ввиду того, что многие полиповидные опухоли не могут быть иссечены при этом радикально - без остав­ления опухолевых элементов в стенке бронха, а иногда — и в перибронхиальной зоне. После подобных операций больные требуют длитель­ного наблюдения с повторным эндоскопиче­ским обследованием зоны отсеченной опу­холи, морфологическим контролем места рас­положения ее основания. БРОНХОТОМИЯ. Детальное изучение после торакотомии ха­рактера изменений в легком, в области сосудов и бронха, в просвете которого располагается доброкачественная опухоль, дает возможность точнее оценить границы патологических изме­нений. Бронхотомия обеспечивает радикаль­ное удаление опухоли, полное иссечение ее осно­вания. При необходимости предпринимается окончатая резекция бронха с последующим ушиванием дефекта. В организационном отно­шении важным является возможность в ходе бронхотомии использовать эндоскопический контроль. Наиболее удобен для этой цели фибробронхоскоп, введенный через, приставку-ин­жектор к эндотрахеальной трубке. При этом не возникает расстройств вентиляции легких и сохраняется возможность осуществлять со­вместные манипуляции хирурга и эндоскописта в течение длительного времени. Такие совмест­ные действия, как убеждает опыт. часто необхо­димы при операциях, предпринимаемых по по­воду мягкотканных небольших опухолей, пальпаторное уточнение места эндобронхиального расположения которых, особенно при сопут­ствующем лимфадените, трудно. Эндоскопи­ческий контроль помогает наметить место для бронхотомии и проконтролировать полноту удаления опухоли. РЕКОНСТРУКТивНО-ПЛАСТИЧЕсКИе оперцИИ. Доброкачественные новообразования легких, имеющие широкое основание, могут быть удалены при реконструктивно-пластических опера­циях, выполненных по одному из вариантов. Варианты наиболее хорошо отработанных реконструктивно-пластических резекций при доброкачественных опухолях следующие: - циркулярная резекция бронха доли лег­кого с наложением межбронхиального анастомоза: - циркулярная резекция бронха с удалением одной-двух долей легкого и наложением анастомоза; - циркулярная резекция главного или проме­жуточного бронха и наложение межбронхиаль­ного анастомоза. ОПЕРАЦИИ ПРИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ опухолях. К операциям при периферических опухолях относятся: энуклеация, клиновидная резекция легкого, сегментэктомия, лобэктомия. Следует отметить, что вне зависимости от вида, размеров и даже гистологического строе­ния доброкачественной опухоли, ввиду вероят­ности ее перерождения следует отпрепарировать и направить для гистологического изучения один из лимфатических узлов регионарного для пораженной части легкого лимфатического коллектора. При легочных кистах, как справедливо пола­гают Н. В. Путов и соавт. (1982), резекция лег­кого у большинства больных является един­ственным радикальным методом лечения, из­бавляющим их от вторичной гнойной инфек­ции. Такие операции имеют своеобразные черты. Так, следует учесть, что у многих больных к этому времени уже сформирована так называ­емая “легочная грыжа” и при разделении плев­ральных сращений или трудностях в ориенти­ровке относительно анатомических образований возможно вскрытие противоположной плев­ральной полости с возникновением двусторон­него пневмоторакса. При оперативных вмешательствах по пово­ду внутридолевой секвестрациии следует иметь в виду добавочный сосуд от аорты, идущий к этой солитарной бронхогенной кисте. Чаще всего она формируется в нижних долях лег­кого, а добавочный сосуд располагается среди элементов легочной связки. Место отхождения артериального сосуда от аорты, по нашим дан­ным, может размещаться в пределах как его грудного, так и брюшного отделов. Случайное повреждение этого добавочного сосуда вызы­вает интенсивное кровотечение, что резко за­трудняет, а иногда делает невозможным его лигирование. Поэтому легочную связку слезет разделять под контролем зрения, порциями захватывая инструментами и прошивая. Добавочный сосуд, который при этом, как правило, удается увидеть, дополнительно лигируют. . А. Вопросы базовых дисциплин, необходимых для усвоения данной темы 1. Нормальная анатомия: 1) Анатомия органов грудной клетки. 2) Анатомия органов средостения. 2. Патологическая анатомия: 1) Морфологические изменения в легком при данной патологии. 3. Патологическая физиология: 1) Патологическая физиология дыхания у больных доброкачественными опухолями и эхинококкозом легких. 4.Топографическая анатомия и оперативная хирургия: 1) Топографическая анатомия органов грудной клетки. 2) Методика дренирования плевральной полости и выполнения трансторакальной пункции. 5. Пропедевтика внутренних болезней: 1) Методы физикальных и лабораторных исследований органов дыхательной системы. 6. Рентгенология: 1) Рентгенологические методы исследования торакальных больных (рентгенография, -скопия, томография, бронхография, ангиопульмонография, плеврография, фистулография).
Необходимые сведения можно получить из учебных и методических пособий на соответствующих кафедрах. Б. Задание на проверку и коррекция исходного уровня знания. Задача №1. Больной Р., 40 лет. Предьявляет жалобы на одышку при физической нагрузке, сухой кашель, боли в левой половине грудной клетки. Считает себя больным в течение последнего года. Лечился по поводу хронического бронхита. Общее состояние удовлетворительное. Над левым легким перкуторный звук с выраженным коробочным оттенком. Дыхание слева ослаблено, справа – везикулярное. При рентгенологическом исследовании установлена повышенная прозрачность левого легочного поля. На томограммах и бронхограммах в левом главном бронхе определяется образование, почти полностью обтурирующее его просвет. Диаметр образования около 2,5 см., контуры четкие, ровные.
1 . Предварительный диагноз. 2. Дополнительные методы исследования. 3. Лечение. Ответ: 1. Аденома левого верхнедолевого бронха, осложненная обструктивной эмфиземой левого легкого. 2. Бронхоскопия с биопсией, УЗИ брюшной полости. 3. Торакотомия, резекция левого верхнедолевого бронха с анастомозом. Задача №2. Больная О, 38 лет. Предьявляет жалобы на периодический сухой кашель, ноющие боли в левой половине грудной клетки. Считает себя больной в течение 3 лет, когда появились вышеуказанные жалобы. Неоднократно лечилась по поводу острых респираторных заболеваний. На рентгенограммах и томограммах в проекции S III определяется шаровидная тень диаметром 3 см., однородная, с четкими, ровными контурами, без перифокальной воспалительной инфильтрации. 1. Диагноз. 2. Дифференциальный диагноз. Ответ: 1. Доброкачественное новообразование верхней доли левого легкого. 2. Дифференциальный диагноз с туберкулемой, периферическим раком легкого, абсцессом, кистой легкого. Задача №3. Больной Г., 36 лет, уроженец Казахстана. Предьявляет жалобы на одышку при физической нагрузке, боли, тяжесть в правой половине грудной клетки, периодические ознобы. Считает себя больным в течение 5 лет. За мед. помощью не обращался. Объективно: состояние средней степени тяжести. Питание понижено. Отмечается сглаживание межреберий, притупление перкуторного звука и отсутствие дыхания справа от III до V ребра. На обзорной рентгенограмме грудной клетки в верхней доле правого легкого – интенсивная округлая тень 12 на 12 см. с четкими, ровными контурами. В лейкоформуле – эозинофилия 7%. Положительна реакция Казони. 1. Диагноз. 2. Дополнительные методы исследования. 3. Лечение. Ответ. 1. Эхинококковая киста верхней доли правого легкого. 2. УЗИ брюшной полости для исключения эхинококка другой локализа ции. 3. Торакотомия, эхинококкэктомия. Задача №4. Больной И., 47 лет.Поступил в экстренном порядке с жалобами на одышку , слабость, озноб. Около 2 часов назад – боли в грудной клетке слева, приступ интенсивного кашля с отхождением большого количества прозрачной жидкости и кусочков белых пленок. Ранее считал себя здоровым. При поступлении состояние средней степени тяжести. В нижней доле левого легкого – локальное притупление перкуторного звука, ослабление дыхани на фоне рассеянных влажных хрипов. Рентгенологически в нижней доле левого легкого – округлая полость с четкими, ровными контурами и уровнем жидкости. При микроскопии мокроты обнаружены обрывки хитиновой оболочки и шестикрючные сколексы. 1. Диагноз. 2. Лечение. Ответ. 1. Эхинококковая киста нижней доли левого легкого с прорывом в бронх. 2. Лечение оперативное – торакотомия, эхинококкэктомия. Тесты. 1. Наиболее частая локализация эхинококка: а. средостение б. сердце и перикард в. печень г. мозг д. легкие 2. Механизм передачи возбудителя эхинококкоза: а. фекально - оральный б. контактно - бытовой в. трансмиссивный г. воздушно – капельный д. вертикальный 3. Основной метод лечения эхинококкоза: а. химиотерапия б. иммунопрофилактика в. оперативное лечение г. антибиотикотерапия 4. Рост эхинококкового пузыря происходит за счет: а. фиброзной оболочки б. хитиновой оболочки в. герминативной оболочки г. все перечисленное 5. Возможные осложнения при разрыве эхинококковой кисты легкого: а. анафилактический шок б. гидропневмоторакс в. асфиксия г. внутрилегочная диссеминация эхинококкоза д. легочное кровотечение е. все перечисленное 6. Клинико – морфологические признаки доброкачественных опухолей легких: а. медленный рост б. скудная клиника до возникновения осложнений в. редкое озлокачествление г. ровная, гладкая поверхность с наличием капсулы д. экспансивный рост е. все перечисленное 7. Аденома бронха карциноидного типа продуцирует: а. гистамин б. брадикинин в. серотонин г. инсулин д. альдостерон 8. Клиника центральных доброкачественных опухолей легких определяется: а. аллергизацией б. нарушением бронхиальной проходимости в. прорастанием сосудов и нервов г. все перечисленное д. ничего из перечисленного 9. Признаки доброкачественой опухоли легких при ангиопульмонографии: а. обрыв сосудов б. наличие дополнительных сосудов в. смещение сосудов опухолью г. все перечисленное д. ничего из перечисленного 10. Рентгенологические признаки доброкачественной опухоли легкого: а. округлая форма б. дорожка к корню в. однородная структура г. наличие полости распада д. четкие, ровные контуры Ответы на тесты: 1 – в, д 2 – а, 3 - в, 4 - в, 5 - е, 6 – е, 7 – в, 8 – б, 9 – в, 10 – а, в, д.

Литература. 1. Гамов В. С. Однокамерный эхиноккок органов грудной полости. – Л.: Медгиз, 1960. 2. Перельман М. И. , Ефимов Б. И. , Бирюков Ю. В. Доброкачественные опухоли легких. – М.: Медицина, 1981. 3. Розенштраух Л. С., Рождественская А. И. Доброкачественные опухоли легких (клинико – рентгенологическое исследование). – М. Медицина, 1968. 4. Руководство по пульмонологии /Под ред. И. В. Путова, Г. Б. Федосеева /, - Л.: Медицина, 1984. 5. Хирургия легких и плевры: Руководство для врачей /Под ред. И. С. Колесникова, М. И. Лыткина /. – Л.: Медицина, 1988.