ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
Фамилия : x
Имя: x
Отчество: x
Возраст: 46 лет
Профессия: слесарь-сантехник, слесарь-монтажник.
Дом. адрес:
Дата поступления: 23 сентября 1997г.
ЖАЛОБЫ.
На момент поступления: на повышение температуры тела до 38.9 С и незначительную потливость в течении всего дня, насморк со слизистым отделяемым, умеренно выраженную слабость ( продолжает работать),потерю аппетита и снижение массы тела на 3 кг; на сухой кашель с однократным выделением в течении дня слизистой мокроты без примеси гноя и крови.
Жалоб со стороны других органов и систем нет.
На момент осмотра: жалоб нет.
ТУБЕРКУЛЁЗНЫЙ КОНТАКТ.
Бытовой (в рабочем коллективе имеется туберкулёзный больной).
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ .
Больным себя считает с 1994г., когда впервые находился на лечении в туберкулёзном диспансере по поводу первичного туберкулёза, выявленного при профилактическом осмотре. Подробности и срок лечения больной не помнит, из препаратов назвал тубозид и аэрозоли, БК. До настоящего времени находился на диспансерном учёте .
С 26 августа после переохлаждения почувствовал себя плохо, поднялась температура до 38.2 С, появились незначительная потливость в течении всего дня, насморк со слизистым отделяемым, умеренно выраженная слабость (но продолжал работать).Снизился аппетит, больной отметил похудание на 3 кг в течении месяца. Появился сухой кашель с редким выделением слизистой мокроты без примеси гноя и слизи.Обратился к врачу, и с 23 сентября находится на лечении в туберкулёзном диспансере. В течении 3-х дней после начала химиотерапии температура спала, состояние улучшилось.
.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.
Родился в 1952-м году в Тамбове. Отклонений в физическом и интеллектуальом развитии не было.Закончил 8 классов школы. С 1968г живёт в Санкт-Петербурге. Закончил ПТУ. Служил в армии в танковых войсках, где несколько раз находился на лечении по поводу заболеваний лёгких.Был женат, разведён. Имеет двое детей.
Длительное время работал слесарем-сантехником. Сейчас работает слеса-рем-монтажником на заводе в горячем цеху, имеет постоянный контакт с заводской пылью,стружкой. Психо-эмоциональная обстановка в коллективе нормальная.
Живёт в однокомнатной квартире. Питание регулярное, достаточное, сба-лансированное.Особой диеты не придерживается. Занимается лыжным спортом.
Перенесённые заболевания.
В 1971г. -- воспаление лёгких.
В 1973г. -- двухсторонняя пневмония.
Наследственность.
Со слов больного, родители и близкие родственники сходных по клинике и этиологии заболеваний не имеют.
Вредные привычки.
Больной курит с 1968-го года по 1 пачке папирос "беломорканал"в день. Другие вредные привычки отрицает.
Аллергологический анамнез.
Аллергические реакции в виде кожной сыпи,приступов удушья и отёков отрицает. Непереносимость лекарственных препаратов отрицает.
Эпидемиологический анамнез.
Гепатитом и другими инфекционными, в том числе венерическими,
заболеваниями не болел.ВИЧ не инфицирован. Контакт с ВИЧ инфицированными и инфекционными больными отрицает. С больными животными контакт отрицает.В течении жизни гемотрансфузий не проводилось. За последние 6 месяцев инъекций не делалось. Последние 6 месяцев за пределы области не выезжал.
Стул регулярный; каловые массы обычной консистенции, коричневого цвета, оформленные, без примеси крови и слизи; 1 раз в сутки.
Страховой анамнез.
Длительность последнего больничного листка 115 дней. Общая продол-жительность больничных листков по данному заболеванию за последний ка-лендарный год - 13 дней.
.
ОБЩИЙ ОСМОТР.
Состояние удовлетворительное,сознание ясное, положение активное. Температура тела нормальная.
Телосложение правильное. Рост 178 см, вес 70 кг, нормостенический тип конституции.
Выражение лица без особенностей. Работоспособность нормальная,аппетит хороший.
Слизистые рта и мягкого нёба розового цвета, чистые, влажные. Зубы здоровые, белого цвета, нижние шестёрки имеют кариозную пигментацию. Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.
Кожные покровы обычной окраски, умеренно влажные, эластичные.Отёков нет.
Оволосение умеренное. Волосы здоровые, блестящие. слегка секутся.Ногти бледно-розового цвета, неломкие.
Подкожножировая клетчатка выражена умеренно. (Толщина кожной складки около пупка 3см).
Миндалины не увеличены, розовые, влажные. Периферические лимфатические узлы (подчелюстные, ярёмные, шейные, затылочные, подмышечные,локтевые, паховые) не увеличены, безболезненные, эластичные, с окружающими тканями и между собой не спаянные.
Мышечная система: развитие удовлетворительное, тонус хороший, бо-лезненности при ощупывании нет, гипертрофии/атрофии отдельных групп мышц нет.
Деформации костей и суставов не наблюдается. Суставы подвижные, безболезненные. Движения сохранены в полном объёме. Осанка ровная.
Щитовидная железа нормальной величины, обычной консистенции, без-болезненная.
ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ.
Грудная клетка в области сердца не изменена. Усиление пульсации сонных артерий не наблюдается. Набухание и пульсация шейных вен отсутствует. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1.5см кнутри от l.medioclavicularis, площадью 1см, средней силы. Сердечный толчок не пальпируется. Эпигастральной пульсации нет. "Кошачье мурлыканье" на аорте и верхушке сердца не пальпируется.
Патологической пульсации нет. Пульс одинаковый на обеих руках,ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, обычной формы.
Частота - 80 уд/мин. Сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется.
Границы относительной сердечной тупости :
Правая :IV межреберье- правый край грудины.
III межреберье - 1.5 см кнаружи от правого края грудины.
Верхняя : III ребро между l.sternalis и l.parasternalis.
Левая : V межреберье - 2 см кнутри от l. medioclavicularis sinistra.
IV межреберье - 1.5 см кнутри от l.medioclavicularis
III межреберье - l.parasternalis
Границы абсолютной сердечной тупости :
Правая : IV межреберье - левый край грудины
Верхняя : IV ребро у края грудины
Левая : V межреберье - 2 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.
Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в I-м и II-м межреберьях.
При аускультации : тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов, патологических ритмов нет.
Артериальное давление : 120/80 мм рт ст.
ИССЛЕДОВАНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.
Грудная клетка правильной формы, симметричная, обе половины равномерно активно участвуют в акте дыхания. Надключичные и подключичные ямки симметричные, хорошо выраженные. Межрёберные промежутки хорошо контурируются, эластичные, безболезненные.
Нос не деформирован. Дыхание свободное, ровное, нормальной глубины, ритмичное. Частота дыхательных движений - 18 раз в минуту.
Пальпация грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон в симметричных участках.
При топографической перкуссии :
1Границы правого лёгкого :
- l. parasternalis: верхний край 6-го ребра.
- l. medioclavicularis: нижний край 6-го ребра
- l. axillaris anterior: 7-е ребро
- l. axillaris media: 8-е ребро
- l. axillaris posterior: 9-е ребро
- l. scapularis: 10-е ребро
- l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка
1Границы левого лёгкого 0:
- l. axillaris anterior: 7-е ребро
- l. axillaris media: 9-е ребро
- l. axillaris posterior: 9-е ребро
- l. scapularis: 10-е ребро
- l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка
Верхушки обоих лёгких спереди на 3 см выше ключиц, сзади - на уровне VII шейного позвонка.
Подвижность нижнего края обоих лёгких по l.axillaris media составляет 6 см.
Ширина перешейков полей Кренинга - 7 см справа и слева.
Симптом Штернберга и Потенжера отрицательный.
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких определяется ясный лёгочный звук.
При аускультации в межлопаточном пространстве выслушиваются немно-гочисленные влажные мелкопузырчатые хрипы. Над остальной поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание.
ИССЛЕДОВАНИЕ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.
Слизистые рта и мягкого нёба розовые, чистые, влажные. Зубы здоровые, белого цвета, нижние шестёрки с участками кариозной пигментации. Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.
Живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания. Пупок не выпуклый, вены не расширены.
При поверхностной пальпации : живот мягкий, безболезненный.
При глубокой пальпации : в левой повздошной области определяется сигмовидная кишка плотно-эластической консистенции; безболезненная, подвижная, с ровной поверхностью, неурчащая.
в правой повздошной области пальпируется
слепая кишка : безболезненная, подвижная, слегка урчащая.
поперечно-ободочная кишка обычной кон-
систенции, пальпируется на уровне пупка, безболезненная.
большая кривизна желудка пальпируется в виде валика с ровной поверхностью, расположенного на 2 см выше пупка по обе стороны от средней линии тела
привратник не пальпируется
нижний край печени не выступает из под рёберной дуги. Размеры печени по Курлову - 9:8:7 см.
селезёнка не пальпируется. Перкуторно определяется по l. axillaris media с 9-го ребра.
ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.
Кожные покровы в поясничной области не изменены. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.
1.Клинический анализ крови.
2.Общий анализ мочи.
3.Биохимический анализ крови.
4.Анализ мокроты на МБК туберкулеза.
5.Кровь на RW.
6.Форма N 50.
7.Бактериологическое исследование кала на дизентерийную и тифо-паратифозную группы.
8.Анализ кала на я/глист.
9.Обзорная рентгенография грудной клетки.
10.Компьютерная томография грудной клетки.
11.ЭКГ.
12.Фибробронхоскопия.
13.Исследование функции внешнего дыхания.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ЗАКЛЮЧЕНИЯ КОНСУЛЬТАНТОВ.
1. Клинический анализ крови.
24.09.97г. 05.12.97г.
Hb -129 г/л --"--
Эритроциты - 4*10 512 0 г/л --"--
Цветной показатель - 0.96 --"--
Лейкоциты - 11*10 59 0 г/л 6*10 59 0г/л
Палочки - 12% 3%
Сегменты - 64% 51%
Эозинофилы - 3% 3%
Лимфоциты - 13% 36%
Моноциты - 8% 5%
СОЭ - 35 мм/ч 6 мм/ч
2. Общий анализ мочи .
Количество - 100 мл
Цвет - светло-жёлтый
Прозрачность - прозрачная
Удельный вес - 1024
Белок - нет
Сахар - нет
Лейцоциты - ед. в поле зрения
БК "-"
3. Биохимический анализ крови.
24.09.97г. 05.12.97г.
Общий белок - 68.4 г/л
Альбумины - 53.%
Глобулины - 46.2%
АЛГ - 0.18 ммоль/л/ч
АСТ - 0.1 ммоль/л/ч
Общий биллирубин - 14.45 мкмоль/л
Сахар - 5.2 ммоль/л
Мочевина - 5.1 ммоль/л
Креатинин - 0.08 ммоль/л
Холестерин общий - 5.2 ммоль/л
Фибриноген - 4.25 г/л 3.2 г/л
СРБ - 1
4. Анализ мокроты.
Цвет - серый
Характер - слизистый
Консистенция - полувязкая
Запах - нет
Эпителий - 1
Альвеолярные макрофаги - 3
Лейкоциты - 1
МБ туберкулеза обнаружены в большом количестве
5. RW.
Отрицательная.
6. Форма N 50.
ВИЧ не инфицирован.
7. Бактериологическое исследование кала на дизентерийную и ти-фопаратифозную группы.
Не обнаружено.
8. Анализ кала на я/глист.
Не обнаружены.
9. ЭКГ .
Ритм синусовый.
ЧСС - 66.
Реполяризация без особенностей.
10. Обзорная рентгенограмма грудной клетки.
В правом лёгком в прикорневой зоне определяется негомогенный ,инфиль-трат размером 6*6 с размытыми контурами, соприкасается с корнем,в верхне-латеральном углу которого имеется участок, подозрительный на зону распада, неправильной формы, с нечёткими границами. Корень расширен. Имеются множественные мономорфные очаги в окружающей ткани.
В левом лёгком в прикорневой зоне имеются множественные очаги различных размеров, нечеткие, сливаются. Корень интактный.
11. Компьютерная томограмма грудной клетки.
В правом лёгком в прикорневой зоне имеется полость размером 2*2 см с нечёткими внутренними и наружными контурами, четко контрастируется "дорожка" к корню; толщина стенки полости около 4мм. В окружающей ткани имеются множественные мономорфные очаги.
12. Исследование функции внешнего дыхания.
Вентиляционная способность лёгких в норме.
13. Бронхоскопия.
При эндоскопии: гребень бифуркации по средней линии, эластичный,подвижный; слизистая розовая; трахеобронхиальный угол свободный.
Слева: умеренно утолщенная слизистая, розовая; просвет бронхов свободен до субсегментарных.
Справа: просвет бронхов свободен до субсегментарных; слизистая утолщена, розовая.Утолщения легко ранимы. Расширены устья бронхиальных желёз.
Секрет в бронхах слизистый.
Заключение: гипертрофический бронххит.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
На основании жалоб : - на повышение температуры тела до 38.2 С
- на незначительную потливость в течении всего дня
- на умеренно выраженную слабость (больной продолжал работать)
- на потерю аппетита и снижение массы тела на3 кг за месяц
- на сухой кашель с редким выделением слизистой мокроты без примеси гноя и слизи
указания туберкулёзного контакта: у больного имется бытовой контакт по туберкулёзу на работе
данных анамнеза :
- в 1994 году больной находился на лечении по поводу первичного туберкулёза
- при обращении в ГТД в течении 3-х дней после начала химиотерапии температура спала, состояние резко улучшилось
объективного осмотра:
- при аускультации вмежлопаточной области выслушиваются незначительные мелкопузырчатые влажные хрипы
данных дополнительного исследования: -
в крови: умеренный лейкоцитоз ( 11*10 512 0 г/л), лимфопения (13%), моноцитоз (8%), ускорение СОЭ (35),повышение фибриногена (4.25 г/л)
- в мокроте БК туберкулеза в большом количестве
- на рентгенограмме и томограмме в правом лёгком в прикорневой зоне определяется негомогенный инфильтрат размером 6*6 с размытыми контурами, с участком распада, тесно соприкасаемый с корнем, Корень реактивен. Множественные очаги в окру-жающей ткани.
В левом лёгком в прикорневой зоне имеются множественные сливающиеся очаги различного размера. Корень интактный.
можно сформулировать окончательный диагноз .:
основное заболевание- Диссеминированный туберкулёз лёгких в фазе инфильтрации и распада. 2БК "+".сопутствующие заболевания - нет осложнения - нет.
ЛЕЧЕНИЕ ДАННОГО БОЛЬНОГО.
Необходимо соблюдать основные принципы лечения туберкулёза:
1.Раннее применение химиотерапии.
2.Длительность лечения: от 6 месяцев и больше взависимости от индивидуальной динамики.
3.Выбор оптимального режима химиотерапии (комбинация препаратов, дрза, способ введения, длительность приёма каждого препарата).
4.Преемственность лечения: стационар - санаторий - диспансер.
5.Комплексность терапии, включающей базисную химиотерапию, патогенетическую и симптоматическую терапиии.
Схема лечения.
Режим III, стол N. 11.
1. Этиологическое:
23.09.97г.
- Проба на стрептомицин: 1.0 в/м
с 25.09.97г.
- рифампицин по 0.6 ежедневно
- тубазид 0.6 в/м
с 06.10.97г.
- тубазид 0.6 per os в выходные дни
- этамбутол 0.4 * 3 раза в день ежедневно
с 13.10.97г.
- tubasidi 0.6 в/в капельно на 300.0 физ. р-ра
с 23.10.97г.
- стрептомицин 1.0 в/м
- рифампицин 0.6 ежедневно
- тубазид 0.6 per os в выходнве дни
- этамбутол 0.4 * 3 раза в день ежедневно
- tubasidi 0.6 в/в капельно на 300.0 физ. р-ра ежеднвно, кроме выходных дней
с 14.11.97г.
- супрастин 1т.*2 раза в день
с 19.11.97г.
- S. Calcii chloridi 10% - 10.0 в/в струйно 1 раз в день N.7
- супрастин 1т.*3 раза в день
с 17.12.97г.
- пиразинамид 18.12 - 1т., с 19.12 - 0.5 * 3 раза в день
с 24.12.97г.
- аэрозоли с АСС и тубазид 0.15 N.15 ежедневно
- этамбутол 0.4 * 3 раза в день ежедневно
- тубазид 0.6 per os ежедневно
- пиразинамид 0.5 * 3 раза в день
- протионамид 0.25 * 3 раза в день
2. Патогенетическое:
с 23.09.97г.
- Calcii chloridi 0.25 п/к по схеме
- Acidi nicitinici 1.0 в/м N. 15
- Sol. Thyosulfati natrii 30% - 10.0 в/в струйно N.20
- Sol. Vit. B 46 0 2.0 в/м N.15 чередовать с
Sol. Vit. B 41 0 2.0 в/м N.15
с 17.11.97г.
- супрастин 1т. 2 раза в день
- Sol. Calcii chloridi 10% - 10.0 в/в струйно 1 раз в день N.7
с 24.11.97г.
- супрастин 1т. * 3 раза в день
- Sol. calcii chloridi 10% - 10.0 в/в струйно 1 раз в день N.7
- преднизолон 60 мг в/в капельно на физ. р-ре N.2
ПРОГНОЗ.
Учитывая своевременное обращение за медицинской помощью, благополучный социальный статус и отсутствие у больного сопутствующей патологии , при условии соблюдения больным профилактических мер и регулярного диспансерного обследования прогноз для полного выздоровления благоприятный, для жизни - благоприятный, трудовой прогноз -трудоспособность сохранена.
ПРОФИЛАКТИКА.
1. Необходимо обеспечить регулярное диспансерное наблюдение за данным больным.
2. В течении 2 лет весной и осенью необходимо проводить приём тубозида в течении 2-3 месяцев.
3. Необходимо исключить контакт с бактериовыделителями.
4. Необходимо избегать провоцирующих факторов: переохлаждения,простудных заболеваний, стрессов, избавиться от привычки к курению.
5. Необходимо сбалансировать диету с употреблением высококалорийных продуктов и нормализовать режим сна и бодрствования. Возможно занятие спортом под контролем врача.
ЭПИКРИЗ.
Больной x ,46 лет поступил в ГТД 23.09.97г.по обращению с жалобами на повышение температуры, потливость в течении дня,умеренно выраженную слабость ( продолжал работать), потурю аппетита, снижение массы тела , сухой кашель с однократным выделением слизистой мокроты. Из анамнеза: в 1994г. больной находился на лечении по поводу первичного туберкулёза, в настоящее время -- III А группа.Имеется бытовой туберкулёзный контакт. Объективно: в межлопаточной области выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы.В крови: умеренный лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз, СОЭ -35мм/ч, фибриноген - 4.25 г/л. В мокроте - ВК "+". Rg: с двух сторон в прикорневой зоне имеются множественные мономорфные очаги с тенденцией к слиянию, справа имеется фокус негомогеннгой инфильтрации размером 6*6 см с участком распада размером 2*2 см с нечёткими границами, правый корень реактивен.
Больному проведён курс базисной химиотерапии в течении 4 месяцев в сочетании с патогенетической терапией. В динамике: кровь - норма, ВК "-", Rg - тенденция к рассасыванию очагов с единичными участками фиброза, корни в пределах нормы.
Больному рекомендовано продолжить курс лечения в ГТД с целью полного выздоровления и профилактики рецидивов. С мерами профилактики больной ознакомлен. Учитывая своевременное обращение, болагополучный социальный статус, отсутствие сопутствующей патологии и положительную динамику, прогноз для полного выздоровления благоприятный.
ДНЕВНИК КУРАЦИИ.
20.01.98г.
Состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее, температура тела нормальная. Жалоб нет.
Кожные покровы обычной окраски, эластичные, умеренно влажные.Слизистые розовые, влажные, чистые.
Пульс 70 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения,обычной формы, ритмичный. Тоны сердца ясные.
Дыхание везикулярное, в межлопаточной области выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы.
Живот мягкий, безболезненный.
22.01.98г.
Состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее, температура тела нормальная. Жалоб нет.
Кожные покровы чистые, слизистые розовые, влажные. Пульс обычных характекристик, 70 уд/мин. АД - 130/80 мм рт ст.Тоны сердца ясные.
Дыхание везикулярное. Хрипов нет.
Живот мягкий, безболезненный.