Врачебная тактика при обследовании жертв сексуального насилия

ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ
ЖЕРТВ СЕКСУАЛЬНОГО НАСИЛИЯ НА ИНФЕКЦИИ, ПЕРЕДАВАЕМЫЕ ПОЛОВЫМ ПУТЁМ
ВВЕДЕНИЕ Лица, подвергшиеся сексуальному насилию, являются группой риска в отношении инфекций, передаваемых половым путём (ИППП). Учитывая значительный рост ИППП за последние годы, этой группе лиц необходима своевременная и квалифицированная помощь врача-дерматовенеролога, что поможет их медицинской и психологической реабилитации.
Жертвы сексуального насилия характеризуются определёнными психологическими особенностями, которые должны учитываться врачом при обследовании и консультировании. Сексуальное насилие – сильнейший стресс, который по глубине вызываемой им психологической травмы срав­нивают с последствиями стихийных бедствий или смерти близких. При этом лица, подвергшиеся насилию, нередко испытывают необоснованное чувство вины за случившееся. Любое неосторожное слово или недоброжела­тельное и даже нейтральное выражение лица могут усугубить психическую травму и помешать проведению беседы и необходимого обследования. Учитывая это, врач должен проявлять особую доброжелательность, урав­новешенность, избегать выражений или намёков, которые могут быть рас­ценены как осуждающие. Это поможет установлению доверительных от­ношений с обследуемыми и восстановлению у них психологического рав­новесия и самоконтроля. Принципиальной новизной метода является создание алгоритма обсле­дования жертв сексуального насилия на ИППП и определение показаний кпро ведению превентивного лечения. Для большинства ИППП инкубационный период составляет 1-2 неде­ли, для сифилиса - 3-4 недели, для ВИЧ-инфекции - около 3 месяцев. Удли­нению инкубационного периода может способствовать случайный приём антибиотиков. Исходя из этого, обследование нужно проводить в три эта­па: при первичном обращении, через две недели и через 12 недель после сексуального насилия. Первичное обращение может состояться в разные сроки после сексуаль­ного насилия. Если жертва насилия обращается к дерматовенерологу через 3 месяца или позднее, то проводится однократное обследование на сифи­лис, ВИЧ-инфекцию, гонорею, трихомониаз и хламидиоз, как это указано в разделе "Первичное обследование". Если жертва насилия обратилась в сроки от 1 до 11 недель после акта насилия, то проводится двукратное об­следование: первичное - на все вышеуказанные инфекции и повторное че­рез 12 недель после насилия - на сифилис и БИЧ-инфекцию. Если первое обращение состоялось в пределах недели после насилия, то обследование проводится по полной схеме, трёхкратно. При выявлении у жертв сексуального насилия ИППП регистрация за­болевания проводится в общепринятом порядке.
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА В соответствии с Законом об охране здоровья граждан РФ (18.06.93 г.), необходимым предварительным условием обследования пациентов в воз­расте старше 15 лет является их информированное добровольное согласие. Согласие на обследование лиц, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители. Врач должен разъяснить обследуемому или его законным представите­лям, почему и в какие сроки нужно провести повторные обследования, если они показаны. Пациент имеет право отказаться от обследования или потребовать его прекращения в любой момент.
ОПИСАНИЕ МЕТОДА
Выявление ИППП у взрослых Первичное обследование 1. Клинический осмотр. 2. Бактериоскопическое и культуральное исследование на Neisseria gonorrhoeae клинического материала, полученного из уретры, шейки мат­ки, прямой кишки и ротоглотки. 3. Бактериоскопическое и при возможности культуральное исследова­ние клинического материала на Chlaтydia trachoтatis из уретры, шейки матки, прямой кишки и ротоглотки. 4. Бактериоскопическое и культуральное исследование клинического материала из уретры, шейки матки и влагалища на Trichoтoпas vagiпalis. 5. Серологические тесты на сифилис (реакция микропреципитации РМП, РИФ, а по усмотрению врача ИФА, РПГА) и ВИЧ-инфекцию. При первичном осмотре пациентам следует рассказать о симптомах ИППП и необходимости немедленного обращения к специалисту в случае их появле­ния. Нужно рекомендовать использование презервативов при половых кон­тактах до окончания превентивного лечения или периода обследования. Обсуждение вопросов, связанных с потенциально возможным зараже­нием ВИЧ, во время первичного обследования может усилить острый пси­хологический стресс у пациента. Поэтому следует обсудить эту проблему спустя 2 недели, во время повторного обследования, когда психологичес­кое состояние жертвы нормализуется. Со всеми лицами, обследуемые на ВИЧ-инфекцию, необходимо провести собеседование (консультирование) до и после тестирования. Следует иметь в виду, что инфекция, выявленная при первичном обсле­довании, могла существовать ещё до изнасилования, поэтому результаты обследования нужно оценивать с учётом длительности инкубационного периода вышеназванных инфекций и приёма антибиотиков в анамнезе. Обследование через 2 недели после сексуального насилия Проводят клинический осмотр и лабораторные исследования, как это указано для первичного обследования, за исключением серологических тестов на сифилис и ВИЧ-инфекцию. Если было проведено превентивное лечение, то лабораторную диагностику используют только по клиничес­ким показаниям. Обследование через 12 недель после сексуального насилия Проводят клинический осмотр и серологические тесты на сифилис (РМП, РИФ и др.) и ВИЧ-инфекцию, если при предыдущем обследовании они были отрицательными. Превентивное лечение В ряде случаев лицам, пережившим сексуальное насилие, целесообразно проводить превентивное лечение, поскольку в этом случае риск зараже­ния ИППП весьма высок. Безусловными показаниями к проведению пре­вентивного лечения служат совершение сексуального насилия группой лиц и неблагоприятная эпидемиологическая ситуация в регионе. Превентив­ное лечение, кроме того, снимает у пациента тревогу за своё здоровье и избавляет его от нескольких недель напряжённого ожидания результатов обследований, усугубляющего психическую травму. Перед превентивным лечением необходимо провести первичное обсле­дование, чтобы исключить ИППП до лечения. В случае обнаружения ИППП тактика лечения соответственно меняется. Через 3 месяца после превентив­ного лечения проводят повторные тесты на сифилис и ВИЧ-инфекцию. Целесообразно проведение превентивного лечения по указанной ниже схе­ме, что может предотвратить наиболее распространённые инфекции (си­филис, гонорею, хламидиоз, трихомониаз): доксициклин по 100 мг внутрь, 2 раза в день, в течение 10 дней в сочетании с метронидазолом в дозе 2,0 внутрь, однократно. Одновременно следует рекомендовать вакцинацию против гепатита В. Для пациентов, нуждающихся в альтернативных схемах, врач назначает лечение индивидуально с учётом воздействия препаратов на возбудите­лей вышеуказанных инфекций.

Выявление ИППП у детей Обследование на ИППП детей до 15 лет, подвергшихся сексуальному насилию, проводится с письменного согласия родителей или других закон­ных представителей ребёнка (основание - Закон об охране здоровья граждан Российской Федерации от 18.06.93 г.). Обследование ребёнка на ИППП дерматовенеролог проводит совместно с другим врачом (дерматовенерологом, гинекологом, педиатром и др.) или социальным работником. Родители или законные представители ребёнка по желанию могут также при­сутствовать при обследовании. При отсутствии законных представителей ребёнка решение об обследовании принимает консилиум, а при невозмож­ности собрать консилиум - непосредственно лечащий врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения и законных представителей.
Решение по поводу обследования ребёнка принимается исключительно на индивидуальной основе. Ситуации, в которых обследование ребёнка обя­зательно, следующие: 1) в отношении предполагаемого преступника известно, что он болен ИППП или имеет высокий риск заражения ИППП (множество партнёров, ИППП в анамнезе); 2) у ребёнка имеются симптомы ИППП; 3) высокий уровень заболеваемости ИППП в данном регионе. Обследование должно проводиться деликатно и бережно. Забор материала для тестов необходимо выполнять очень осторожно, чтобы минимально травмировать ребёнка - как психически, так и физически. Учиты­вая серьёзные юридические и психологические последствия выявления ИППП у ребёнка, для диагностики должны использоваться тесты, имею­щую высокую специфичность и редко дающие ложноположительные результаты. Обнаружение ИППП у детей раннего возраста часто указывает на пере­несённое сексуальное насилие. Однако врач не должен забывать также о возможности неполовой передачи этих инфекций. Это касается, например, ректальных или генитальных проявлений хламидиоза, которые могут быть результатом перинатального инфицирования. Обследование детей проводится по той же схеме, что и взрослых, в три этапа, а результаты оцениваются с учётом длительности инкубационного периода ИППП и приёма антибиотиков в анамнезе. Если с момента насилия прошло более 3 месяцев или если ребёнок под­вергался насилию длительное время, то проводится однократное обследо­вание на сифилис, гонорею, хламидиоз, трихомониаз и БИЧ-инфекцию, как это указано ниже, в разделе "Первичное обследование". Если ребёнок обследуется впервые в сроки от 1 до 11 недель после сексуального насилия, то обследование должно быть двукратным: первичное и повторное через 12 недель после насилия. Если первое обращение для обследования состоя­лось в пределах недели после акта насилия, то обследование проводят по полной программе, трёхкратно. Первичное обследование 1. Клинический осмотр. 2. Бактериоскопическое и культуральное исследование клинического материала из уретры, влагалища, прямой кишки и ротоглотки на Neisseria goпorrhoeae. 3. Бактериоскопическое и при возможности культуральное исследова­ние на Chlaтydia trachoтatis материала из уретры, прямой кишки, влага­лища и ротоглотки. При интерпретации положительных результатов анализа материала из ротоглотки следует учитывать, что не исключена воз­можность перинатально приобретённой инфекции. Кроме того, существу­ющие методики не всегда позволяют отличить С trachoтatis от С. pпеuтопiае, которая нередко выделяется из верхних дыхательных путей. 4. Бактериоскопическое и культуральное исследование клинического ма­териала из уретры, влагалища, прямой кишки, ротоглотки на Trichoтoпas vagiпalis. 5. Серологические тесты на сифилис (РМП и РИФ, а по усмотрению врача РПГА, ИФА) и ВИЧ-инфекцию. . Обследование через 2 недели Обследование проводится аналогично первичному, за исключением серологических тестов на сифилис и ВИЧ - инфекцию. Обследование через 12 недель Рекомендуется провести клинический осмотр и серологические тесты на сифилис (РМП и РИФ, а по усмотрению врача - ИФА, РПГ А) и ВИЧ-инфекцию. Превентивное лечение Чаще всего дети подвергаются сексуальному насилию со стороны близких знакомых, родственников и, как правило, об этом становится известно спустя продолжительное время. В этом случае превентивное лечение детям не показано - достаточно клинико-серологического наблюдения. Однако в некоторых случаях возможно проведение превентивного лечения, если ро­дители проявляют сильное беспокойство о здоровье ребёнка, либо есть подозрение или уверенность в заболевании насильника, а срок, истекший с момента насилия, ещё позволяет провести лечение. Если возраст ребёнка не позволяет назначить доксициклин, то лечение проводят другим препа­ратом (с учётом его воздействия на возбудителей ИППП) в сочетании сметронидазолом в возрастных дозах.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА Уголовным Кодексом Российской Федерации предусматривается ответ­ственность за преступления против половой неприкосновенности и поло­вой свободы личности, среди которых, в частности, выделяются изнасило­вание (ст 131 УК РФ) и насильственные действия сексуального характера (ст. 132 УК РФ). Заражение потерпевшего лица венерическим заболевани­ем при совершении этих преступлений является одним из квалифицирую­щих признаков части 2 ст. 131 и части 2 ст. 132, заражение ВИЧ-инфекцией - части 3 ст. 132, и в случаях выявления подобных последствий действую­щее законодательство предусматривает более серьёзные санкции в отно­шении преступников. Наличие в законе указанных положений делает очевидной важность обследования жертв сексуального насилия врачом дерматовенерологом и не­обходимость его проведения в каждом случае расследования. Следует под­черкнуть, что следователя при этом интересует выявление у потерпевшего не только классических венерических заболеваний и ВИЧ-инфекции, но и других ИППП, поскольку установление факта заражения любым ИППП может рассматриваться следствием как одно из доказательств самого фак­та имевшего место сексуального контакта. В задачу врача-дерматовенеролога входит диагностика и лечение ИППП. Интерпретация выявленных при обследовании данных (установление полового либо неполового зара­жения, сроков инфицирования, возможности заражения от конкретного по­дозреваемого) относится к компетенции судебно-медицинской эксперти­зы, к участию в которой могут привлекаться и специалисты в области дер­матовенерологии. Кроме лиц, обращающихся к дерматовенерологу по направлению судмедэкспертизы, существует большое количество жертв сексуального наси­лия, которые не обращаются в правоохранительные органы, но хотят об­следоваться у дерматовенеролога. В таких случаях врач не имеет права от­казать им в лечебно-диагностической помощи, но также обязан незамед­лительно сообщить в дежурные части органов внутренних дел о факте секcyaльнoгo насилия, если у жертвы будут обнаружены телесные поврежде­ния. При этом уведомляются органы внутренних дел, на территории об­служивания которых было совершено насилие, а в случае невозможности установления места насилия уведомляются органы внутренних дел, на тер­ритории которых находится лечебно-профилактическое учреждение.
При установлении фактов несообщения или несвоевременного сообще­ния, ненадлежащей достоверности и неполноты сведений о поступлении(обращении) жертв сексуального насилия с телесными повреждениями вра­чом в органы внутренних дел начальник органов внутренних дел вносит соответствующим руководителям органов управления здравоохранением представления о проведении проверки и принятии мер (см. приказ NQ 4/8 от09.01.98 г. "Об утверждении Инструкции о порядке взаимодействия лечеб­но-профилактических учреждений и органов внутренних дел РФ при поступлении (обращении) в лечебно-профилактические учреждения граждан с телесными повреждениями насильственного характера").
Согласно действующему законодательству, любые действия сексуального характера, совершенные в отношении ребёнка, не достигшего 14 лет, являются преступлением (ст. 134 УК РФ). Хотя Закон не преследует врача в уголовном порядке за несообщение о подобных случаях в правоохрани­тельные органы, следует считать моральным долгом врача защитить по­ловую неприкосновенность ребёнка. Поэтому сталкиваясь в практической деятельности с больными, не достигшими 14 лет, у которых заражение ИППП могло наступить вследствие сексуального контакта, врач-дерматовенеролог должен проинформировать об этом территориальные органы внутренних дел.