Виды нарушений у детей
Основные
стадии психического развития.
Онтогенез — постепенное, протекающее этапами в виде
количественных и качественных сдвигов изменение организма от менее к более
совершенному его строению и функционированию. Онтогенез по существу этого
понятия должен быть отнесен ко всему периоду жизни человека от рождения до
смерти, т.е. включать не только прогрессивные, но и регрессивные, инволюционные
изменения. Но более часто об онтогенезе говорят по отношению к детскому
возрасту, и именно в этом смысле данное понятие используется в разделе.
Каждый этап онтогенеза составляет переход от одного
качественного состояния организма к другому, более высокому путем
преобразования его функционирования без вытеснения качественного уровня
предыдущего этапа. Иными словами, в организме происходит постепенная
дифференциация тех или иных (в том числе психических) процессов с одновременной
интеграцией их в новое целое. В психологическом аспекте — это нарастание
психического содержания личности.
Периодизация развития организма человека, введенная К. Бером
еще в прошлом веке (1826), в дальнейшем получила широкое распространение. Она
легла в основу современных представлений об этапах (стадиях, фазах) развития
организма.
В отечественной и мировой практике выделены 4 основных этапа
психофизического развития в детском возрасте — от рождения до 14 лет:
первый этап — ранний (от 0 до 3 лет),
второй — дошкольный (от 4 до 6 лет),
третий — школьный (от 7 до 10 лет),
четвертый — пубертатный, точнее школьно-пубертатный (от 12 до
14 лет).
Помимо изложенных этапов в медицинской литературе часто
используется понятие «дети» и «подростки» К подростковому периоду относят
период жизни от пубертатного периода до возмужания (юности) — наиболее часто
имеется в виду возраст 12—16 лет, но иногда его расширяют — 11—17 лет.
Процесс онтогенеза в детском возрасте включает, кроме того,
так называемые критические периоды, или переходные от одного этапа развития к
другому Принято выделять 3 критических периода I — от 2 до 4 лет, II — с 7 до 8
лет и III — пубертатный — 12—14 лет. Критические периоды представляют собой
короткие отрезки времени, характеризующиеся бурными изменениями
функционирования организма, общей и психической реактивности. Для клинической
медицины они представляют большой интерес, так как эти изменения обусловливают
повышенный риск возникновения любых заболеваний, в том числе психических, и
способствуют утяжелению их течения.
Нормальное психическое развитие ребенка представляет собой
сложный процесс, в основе которого лежит видовая и генетическая программа,
реализующаяся в условиях постоянной смены средовых факторов. Психическое
развитие тесно связано с биологическими свойствами организма, его
наследственными и конституциональными особенностями, врожденными и
приобретенными качествами, опосредованными постепенным формированием структуры
и функции различных отделов ЦНС. Темпы формирования отдельных систем головного
мозга различны и это определяет физиологическую гетерохронию его роста и
развития, отражающуюся в различной скорости созревания отдельных
психофизиологических функций. В число этих различий входят и индивидуальные
колебания.
К основным факторам, влияющим на психическое развитие,
относятся наследственность, семейная среда и воспитание, а также внешняя среда
с многообразием ее социальных и биологических воздействий. Все эти влияния
выступают в едином комплексе, что может обусловливать как усиление, так и
нивелирование влияния каждого из факторов.
В психогенезе раннего возраста были дополнительно выделены
следующие этапы: период новорожденное/ли (возраст 1—1,5 мес.); младенчество
(infancy) — период до 1 года; ползунковый период (toddlery) — 2-й и 3-й годы
жизни. Были определены и критические периоды — пренатальные и раннего детства:
15—25-я и 28-я недели беременности, III триместр беременности (30—40 нед.),
предродовой период (3—5 дней перед родами) и роды, этап новорожденность (1—1,5
мес.), возраст 6—8 мес., возраст 15—17 мес. и возраст 2,5-3,5 лет.
Приведенная периодизация вначале была выделена психологами и
врачами эмпирически, но затем она нашла подтверждение в специальных
нейропсихологических, нейроморфологических и нейрофизиологических
исследованиях.
С точки зрения нейроморфологии, критические периоды раннего
детства представляют собой как бы пик происходящих на соответствующем этапе
структурных преобразований. Так, критический период 15—28 нед. внутриутробного развития
плода соответствует закладке подкорковых структур мозга, 28 нед. — закладке
структур коры головного мозга. Психологически- III триместр беременности
характеризуют как появление элементов слуховой памяти и корреляций поведения
плода с психическим состоянием матери.
Предродовой период и роды соединяют в себе гибернацию, или
подготовку к акту родов в виде предродового анабиоза плода, а сами роды
приравниваются в отношении плода к стрессу, который вызывает у него состояние
глубокого нервного и психофизического напряжения, сопряженное с возможностью
трансформации в реакцию дистресса с риском развития той или иной патологии.
Первый месяц жизни, или период новорожденность, соотносится с
началом недифференцированного восприятия своего Я. В нем особое значение имеют
первые дни жизни ребенка, которые характеризуются феноменом импринтинга Конрада
Лоренца, или феноменом «запечатления». Речь идет о первом контакте
новорожденного, зрительном контакте (eye-contact) с человеческим лицом, в
первую очередь с матерью. Считается, что этот контакт является фактором, во
многом определяющим все дальнейшее психическое развитие ребенка.
Следующий сенситивный этап периода новорожденность — возраст
3—4 нед. Он называется также периодом первичного социального поведения в виде
зрительного контакта с окружающим миром (early-eye-contact baby). Этот период
характеризуется выработкой первичных положительных и отрицательных ощущений и
представлений об окружающем мире.
Критический период, относимый к возрасту 6—8 мес.,
определяется началом дифференциации чувства Я, индивидуализации Я, а также
началом формирования первичной привязанности, избирательной «улыбки» и
элементарных социальных предпочтений.
Критический период в возрасте 15—17 мес. определяется
появлением первичной мотивации поведения, обусловленным преимущественно
витальными потребностями организма, а затем и вторичной мотивации,
характеризующейся ориентировкой на оценку поведения окружающими и постепенной
идентификацией положительного поведенческого опыта с одобрением его близкими
ребенку людьми. В рассматриваемый критический период появляются описанные
особенности, но их формирование в его пределах, естественно, не заканчивается и
их развитие продолжается и в более старшем возрасте. Необходимо также отметить,
что в 15—17 мес. происходит интенсивное созревание клеток коры головного мозга
(оно начинается с 28 нед. беременности и продолжается до юношеского возраста—
18—20 лет). Этому соответствуют и существенные перестройки биологических
мозговых ритмов, что отражается на электроэнцефалографических характеристиках.
Последний критический период раннего онтогенеза, как уже
указывалось, относится к возрасту 2,5—3,5 лет. Он определяется как период
формирования самосознания, полного обособления Я и индивидуальности. На этом
этапе ребенок уже имеет не только положительный, но и отрицательный опыт
взаимоотношений с окружающим миром, с переживанием чувства угрозы, тревоги,
вины и пониженного настроения. Но наиболее знаменательным для этого периода
являются изменения, связанные с переходом от полной и частичной симбиотической
связи с матерью до ощущения самостоятельности. Не случайно этот период иногда
называют «революционным» и «первым пубертатным кризом».
Дизонтогенез
Дизонтогенез (disontogenesis) — это нарушение развития
организма на каком-либо этапе онтогенеза. Психический дизонтогенез — патология
психического развития с изменением последовательности, ритма и темпа процесса
созревания психических функций.
В клинической психиатрии термин «дизонтогенез» относят к задержкам
и искажениям психического развития. Группа расстройств, объединяемая понятием
«задержки психического развития» включает патологические состояния,
характеризующиеся недостаточностью интеллекта и психики в целом. К «искажениям
психического развития» относят состояния, отличающиеся парциальностью и
диссоциативностью развития психических функций. Одни из них могут
характеризоваться ускорением, а другие — задержкой развития.
Задержки психического развития следует отличать от
приобретенных состояний дефекта личности и интеллектуальной деятельности
вследствие (болезненного процесса или другого повреждения психики). В последнем
случае принято говорить о слабоумии, или деменции.
В рамках психического недоразвития различают тяжелые состояния
умственной (отсталости и относительно легкие задержки психического развития
(пограничные формы задержки развития).
Дизонтогенез психического развития может возникать под
влиянием (многих внутренних и внешних факторов (генетических, биологических,
психогенных и микросоциальных), а также при их сочетании и взаимодействии. В
числе основных может быть названа резидуальная органическая церебральная
недостаточность, которая в зарубежной литературе определяется емким понятием
«минимальной мозговой дисфункции» (minimal brain dysfunction — MBD). При
конкретизации этих факторов в отношении раннего детского возраста обращают
внимание на особенности темперамента, соматическая и органическая церебральная
патология, комплекс эмоциональных привязанностей, депривация (в том числе частичное
сиротство — смерть «одного из родителей, развод).
Фактор темперамента начинает действовать и определяется с 1-го
месяца жизни ребенка. Выделено 9 составляющих темперамента: активность,
ритмичность (цикличность), чувствительность (реактивность), интенсивность,
подвижность, коммуникативность, адаптивность, настроение, внимание (его объем).
Каждая из этих характеристик определяет различное поведение и реакции ребенка в
любой жизненной ситуации. По типу реакций младенца при исследовании
темперамента можно определить группу так называемых трудных детей, которые
предрасположены к психическому дизонтогенезу [Thomas A., Chess S., 1982].
К органическим факторам возникновения дизонтогенеза
традиционно. относят церебральную патологию, структурные, т. е. органические
поражения мозга и функциональные нарушения мозговой деятельности. Но при
последних допускают наличие «мягких» органических признаков. Именно в этом
случае говорят об уже упоминавшейся минимальной мозговой дисфункции.
Последние два фактора дизонтогенеза — комплекс эмоциональной
привязанности и депривации по существу являются психосоциальными и тесно между
собой связаны. Возникающая с первых часов и дней жизни новорожденного связь
между ребенком и матерью оказывает решающее влияние на формирование всех других
связей и привязанностей и их различную эмоциональную глубину, которые во многом
определяют психологическую реактивность и поведение индивида в течение всей
жизни.
Депривация может быть полной и частичной, сенсорной и
эмоциональной. Но в любом из вариантов она оказывает большое влияние на
психическое развитие ребенка, приводя к его нарушению, т. е. дизонтогенезу.
Проявления психического дизонтогенеза разнообразны. По мнению
М. Ш. Вроно (1983), клиническая картина психического дизонтогенеза зависит в первую
очередь от возраста ребенка и соответственно от этапа онтогенеза, т. е. автор
подчеркивает хроногенный аспект дизонтогенеза.
В. В. Ковалев выделяет 4 типа дизонтогенеза: 1) задержанное
или искаженное психическое развитие; 2) органический дизонтогенез — как
результат повреждения мозга на ранних этапах онтогенеза; 3) дизонтогенез
вследствие поражения отдельных анализаторов (зрения, слуха) или сенсорной
депривации; 4) дизонтогенез как результат дефицита информации с раннего
возраста вследствие социальной депривации (включая неправильное воспитание).
Признавая многообразие типов психического дизонтогенеза В. В. Ковалев тем не
менее объединяет их в 2 основных варианта — дизонтогенез с негативной
симптоматикой и дизонтогенез с продуктивными синдромами. К первым он относит
синдромы психического недоразвития — тотального (олигофрения) и парциальной
ретардации (задержки психического развития), акселерацию, различные формы
инфантилизма, невропатии. Ко второму варианту отнесены случаи, когда на фоне
клинических проявлений негативных дизонтогенетических нарушений развиваются
продуктивные феномены: страхи, патологические привычные действия, энурез,
энкропрез, повышенная неряшливость, утрата навыков ходьбы, речи,
самообслуживания, переход психического функционирования на более ранние этапы
развития, а также аффективные расстройства, нарушения влечений,
гиперактивность, патологическое фантазирование, гебоидный, кататонический и
другие синдромы.
Таким образом, к основным формам дизонтогенеза относятся
задержки психического развития (тотальные и парциальные) и искажения
психического развития (акселерация, инфантилизм и др.).
В последнее время выделена еще одна форма психического
дизонтогенеза — диатез, представляющий собой выражение предрасположения к тем
или иным психическим заболеваниям.
В психиатрии наиболее изучен шизотипический диатез как
клиническое выражение генетического предрасположения к шизофрении. Теоретически
обосновывается выделение неспецифического психического диатеза как предпосылки
к другим психическим расстройствам.
Таким образом, психический дизонтогенез — это группа
наблюдаемых в детском возрасте психических нарушений, относимых к так
называемым эволютивным патологическим состояниям.
Психические нарушения при дизонтогенезе отличаются от таких
аномалий развития, как постпроцессуальный (постшизофренический) дефект,
деменция вследствие органического церебрального заболевания. В этих случаях
психический дизонтогенез представляет собой один из синдромов основного
заболевания. Синдром незрелости нервно-психических функций в виде задержки
психомоторного развития является одним из основных психоневрологических,
недифференцируемых образований в структуре заболеваний не только нервной
системы, но и хронической, соматической патологии, в том числе наследственно
обусловленной. Нарушения психического развития, возникающие в раннем возрасте,
могут лежать в основе психических расстройств, развивающихся в более старшем
возрасте.
Клинические формы патологии психического развития могут быть
систематизированы следующим образом:
Умственная отсталость
Задержки психического развития (пограничные и парциальные)
Искажения и другие нарушения психического развития
Аутистические расстройства
Акселерация
Инфантилизм
Соматопатии
Особые формы психического дизонтогенеза у детей из групп
высокого риска по психической патологии
Общей особенностью психических расстройств у детей, особенно в
младенческом возрасте, является сочетание проявлений прогрессивной динамики
развития психических функций и их дизонтогенеза, обусловленного нарушением
формирования морфофункциональных систем мозга. Такого рода расстройства могут
быть следствием врожденных особенностей нервной системы, церебрального
дистресса и микросоциальных влияний.
Умственная
отсталость
Умственная отсталость — состояние, обусловленное врожденным
или раноприобретенным недоразвитием психики с выраженной недостаточностью
интеллекта, затрудняющее или делающее полностью невозможным адекватное
социальное функционирование индивидуума.
Термин «умственная отсталость» стал общепринятым в мировой
психиатрии в течение последних двух десятилетий, вошел в международные
классификации психических болезней и национальные классификации многих стран,
заменив термин «олигофрения», который длительное время был распространен в
нашей стране и некоторых других странах мира.
В настоящее время, кроме термина «умственная отсталость»
(mental retardation), используются также и другие обозначения рассматриваемых
состояний: «психическая недостаточность» (mental deficiency), «психическое
недоразвитие» (субнормальность) (mental subnormality), «психический дефект»
(mental defect), «психическая несостоятельность» (mental disability). Нетрудно
заметить, что перечисленные понятия выделяют ту или иную особенность умственной
отсталости — от указания на недоразвитие мозга до неспособности к обучению
(последний термин). Понятие «умственная отсталость» следует признать не только
более широким, но и более точным, так как оно практически относится ко всей
категории пациентов с ранней интеллектуальной недостаточностью, а не только к
тем, которым ставился диагноз олигофрении. Но до сих пор в клинической
психиатрии термины «умственная отсталость» и «олигофрения» используются как
синонимы, хотя они не являются в полном смысле таковыми.
В МКБ-10 умственная отсталость определяется как «состояние
задержанного или неполного развития психики, которое в первую очередь
характеризуется нарушением способностей, проявляющихся в период созревания и
обеспечивающих общий уровень интеллектуальности, т. е. когнитивных, речевых,
моторных и социальных особенностей».
Независимо от особенностей того или иного определения
умственной отсталости в нем всегда в сравнении с нормальным развитием
отмечаются два момента: раннее возникновение интеллектуальной недостаточности и
нарушение адаптационного поведения.
Задержки
психического развития (пограничные и парциальные)
Задержки психического развития — пограничные с умственной
отсталостью (олигофренией) состояния, т. е. промежуточные формы
интеллектуальной недостаточности между дебильностью и нормой.
Задержки психического развития, связанные с незрелостью
психики и мозговых структур, рассматриваются как отдельные группы состояний с
патологией развития, либо как синдром, входящий в структуру того или иного неврологического,
психического или соматического заболевания.
Психические нарушения при задержках психического развития
проявляются в виде отставания развития различных сфер психической деятельности
— моторной, познавательной, эмоционально-волевой, речи с раннего возраста
вследствие замедления созревания соответствующих структур головного мозга.
В одних случаях такая задержка может полностью ликвидироваться
через ускоренную фазу созревания — скачок в развитии или через запоздалое
развитие, в других может сохраняться некоторое недоразвитие той или иной
функции или происходит компенсация другими, иногда акселерированными функциями.
В некоторых случаях остаются проявления синдрома минимальной мозговой
дисфункции и такие расстройства, как гиперкинетический синдром (синдром
дефицита внимания), специфические расстройства школьных навыков. Задержка
психического развития в детстве может стать и основой патохарактерологических
нарушений развития личности.
Искажения
и другие нарушения психического развития. Аутистические расстройства.
Детский аутизм — нарушение психического развития,
характеризующееся аутистической формой контактов с окружающими, расстройствами
речи и моторики, стереотипностью деятельности и поведения, приводящими к
нарушениям социального взаимодействия.
В настоящее время существует следующая классификация
аутистических расстройств.
Синдром раннего детского аутизма Каннера (классический вариант
детского аутизма)
Синдром Аспергера (аутистическая психопатия)
Синдром Ретта
Аутизм, развивающийся после приступа шизофрении (детский
«процессуальный» аутизм)
Аутистическиподобные нарушения (Большинство
аутистическиподобных нарушений входят в структуру умственной отсталости)
При органических заболеваниях мозга
При хромосомных аномалиях
При обменных нарушениях
При других формах патологии
Парааутистические расстройства (депривационный аутизм).
Акселерация
Акселерация — ускорение (в среднем на 1—2 года) физического,
интеллектуального и сексуального развития, в целом или парциально. Для
парциальной акселерации характерны дизритмичность и неравномерность
психофизического развития.
Феномен акселерации особенно в старших детских возрастах
многократно освещался в литературе. Тем не менее его причины остаются
малоизученными. Среди них упоминаются урбанизация, смешанные межнациональные
браки, улучшение питания (особенно в развитых странах) и даже радиация. Не
изучена и распространенность акселерации как психопатологического феномена.
Психическая акселерация, как правило, сопровождается ускорением физического
развития.
Акселерация может быть гармоничной. Так называют те случаи,
когда отмечается соответствие уровня развития не только психической и
соматической сфер, но и отдельных психических функций. Но гармоничная акселерация
встречается исключительно редко. Чаще наряду с ускорением психического и
физического развития отмечаются выраженные соматовегетативные дисфункции (в
раннем возрасте) и эндокринные нарушения (в более старшем). В самой психической
сфере наблюдается дисгармония, проявляющаяся ускорением развития одних
психических функций (например, речи) и незрелостью других (например, моторики и
социальных навыков), а иногда соматическая акселерация опережает психическую.
Во всех этих случаях имеется в виду дисгармоничная акселерация. Типичным
примером последней является сложная клиническая картина, отражающая сочетание
признаков акселерации и инфантилизма.
Прогноз изменения психического развития в виде акселерации в
целом благоприятен, ибо, как правило, ее проявления с возрастом сглаживаются. В
редких случаях интеллектуальная акселерация сохраняется, проявляясь выраженной
одаренностью в той или иной, а иногда и во многих сферах психической
деятельности.
Инфантилизм
Психический инфантилизм — незрелость личности с
преимущественным отставанием в развитии эмоционально-волевой сферы и
сохранением детских качеств личности. У детей психический инфантилизм
проявляется в сохранении черт поведения, присущих более младшему возрасту. Но в
раннем возрасте признаки эмоционально-волевой незрелости и снижение уровня
поведенческих мотиваций выявляются с трудом. Поэтому о психическом инфантилизме
по существу можно говорить лишь начиная со школьного и подросткового возраста,
когда присущие психическому инфантилизму особенности начинают выступать более
отчетливо. Достаточно типичными для детей этого возраста являются преобладание
игровых интересов над учебными, непонимание и неприятие школьной ситуации и
связанных с ней дисциплинарных требований, что приводит к социальной и школьной
дезадаптации.
В отличие от умственно отсталых у детей с инфантилизмом
отмечается более высокий уровень абстрактно-логического мышления, они способны
использовать помощь в мыслительной деятельности, переносить усвоенные понятия
на новые конкретные задачи и объекты, более продуктивны в самостоятельных видах
деятельности. Если при инфантилизме имеет место интеллектуальная
недостаточность, то ее динамика в отличие от таковой при умственной отсталости
характеризуется благоприятностью с тенденцией к сглаживанию нарушений
познавательной деятельности. Вместе с тем у детей старшего возраста при наличии
неблагоприятных средовых факторов возможна отрицательная динамика простого
инфантилизма. Для отграничения простого инфантилизма от дисгармонического,
являющегося базисом психопатий, имеет значение отсутствие при нем аффективной
возбудимости, эксплозивность, нарушений влечений, расстройств социального
поведения. Достаточно сложно отграничить органический инфантилизм от
осложненных форм умственной отсталости. Главным критерием следует считать
преобладание при органическом инфантилизме нарушений предпосылок
интеллектуальной деятельности (памяти, внимания, вербального и невербального
интеллекта, психической работоспособности, темпа и подвижности психических
процессов), тогда как возможности самой интеллектуальной деятельности нарушены
значительно меньше. Если оценивать динамику инфантилизма в целом, то она
преимущественно благоприятна. Проявление выраженной личностной
эмоционально-волевой незрелости с возрастом имеет тенденцию к редуцированию или
становится частью синдромов преимущественно пограничной психопатологии.
Соматопатии
В психиатрии детского возраста этот вариант нарушения развития
ранее называли невропатией детского возраста. Невропатия — синдром повышенной
возбудимости нервной системы и незрелости вегетативной регуляции.
Термин «невропатия» был введен в 1915 г. E. Kraepelin для
обозначения неспецифических наследственно обусловленных расстройств,
характерных преимущественно для младенческого возраста. Наряду с этим термином
в разное время использовались и такие определения как «врожденная детская
нервность», «конституциональная нервность», «эндогенная нервность»,
«невропатическая конституция», «синдром вегетативно-висцеральных нарушений»,
«повышенная нервно-рефлекторная возбудимость».
В настоящее время невропатия рассматривается как группа
синдромов разного генеза, главными признаками которых являются незрелость
вегетативной регуляции, повышенная возбудимость и повышенная истощаемость (тормозимость)
нервной системы. Клинически невропатия наиболее выражена в раннем детском
возрасте. У более старших детей она исчезает или сменяется другими психическими
нарушениями — синдромами пограничного уровня. Невропатия, являясь синдромом
повышенной нервно-рефлекторной возбудимости и незрелости вегетативной
регуляции, может быть вызвана эндогенными, экзогенно-органическими и
психосоциальными факторами или сочетанием их.
Ни одна из форм невропатий не сопровождается интеллектуальным
снижением. По данным Л. А. Бударевой, IQ при них достаточно высок: при истинной
— 96—110, при органической — 85—115, при смешанной — 85-130.
Прогноз невропатии еще недостаточно изучен. С одной стороны,
ее проявления с возрастом нивелируются, с другой — невропатия становится базой
для формирования личностных аномалий. Есть также наблюдения о том, что
невропатии с выраженной реактивной лабильностью и нестабильностью вегетативных
функций могут предшествовать детской шизофрении и раннему детскому аутизму.
Особые
формы психического дизонтогенеза у детей из групп высокого риска по психической
патологии
В психиатрической литературе существует множество работ,
авторы которых обращают внимание на особенности развития детей из групп
высокого риска развития психической патологии, даже в тех случаях, когда
манифестные психические нарушения в последующем не развиваются.
Наиболее последовательные исследования детей из группы
высокого риска по психической патологии проводятся американским исследователем
В. Fish, которая начала наблюдения детей, рожденных больными шизофренией
родителями (со дня их рождения), в 1952 г. Нарушения развития, которые ей
удалось установить у детей в первые 2 года жизни, были охарактеризованы как два
синдрома — «синдром тотального нарушения созревания» (pandysmaturation, или
PDM) и синдром «патологически спокойных детей». Первый синдром характеризуется
общей дезорганизацией моторного и зрительно-моторного развития и роста без
грубых неврологических симптомов. В связи с этим В. Fish считает, что речь идет
не об органическом дефекте, а скорее о нарушении времени и интеграции
созревания нервной системы, неравномерности темпов ее развития. Последнее
обусловливает возможность ускорения развития после периода задержки развития
отдельных функций и сохранность некоторых более высоких функций и реакций на
фоне отставания простых. По мере развития ребенка выступает еще одна
особенность — возможность достижения хороших результатов в тестах повышенной
сложности (даже опережающих возможности хронологического возраста) и трудности
в выполнении более элементарных. Но наиболее важной особенностью синдрома В.
Fish считает возможность сглаживания отмеченных нарушений или даже их полное
исчезновение по мере развития детей, если у них не возникает шизофрения (это
заболевание, по ее данным, развивается у 50 % детей из группы высокого риска).
В отечественной детской психиатрии в последнее время
совокупность признаков, характеризующая предрасположение к психической
патологии, обозначена термином «психический диатез».
Диатез сам по себе — не болезнь, а нарушение адаптации
организма к внешней среде в виде готовности к гиперергическим, а иногда и к
аллергическим индивидуальным ответам. Диатез в общей педиатрической практике
расценивается как пограничное состояние, которое может трансформироваться в
болезнь под влиянием экзогенных (инфекций, травм, психосоциальных воздействий)
и эндогенных факторов — общего снижения иммунологической защиты вследствие
генетически обусловленных аномалий и неблагоприятного внутриутробного развития (токсикоз,
плохое питание, воздействие вредностей и т. п.).
С. Ю. Циркин (1995) рассматривает психический диатез как общую
конституциональную предрасположенность к психическим заболеваниям, в которой
имеются маркеры (признаки) этого предрасположения (клинические и
биологические), в большинстве случаев еще малоизученные. По мнению С. Ю.
Циркина, к числу клинических признаков относится широкий спектр функциональных
психических нарушений — личностные аномалии, повышенная уязвимость в отношении
возникновения реактивных состояний и наличие эндогенной фазности их динамики,
без формирования дефекта. Для психического диатеза в целом нехарактерны, по его
мнению, специфичные признаки предрасположения к определенному психическому
заболеванию. Наибольшее развитие проблема психического диатеза получила при
изучении шизофрении. Опыт, накопленный детскими психиатрами Научного центра
психического здоровья РАМН в процессе многолетнего изучения детей из группы
высокого риска по шизофрении, позволил выявить особенности шизофренического
диатеза, названного шизотипическим. Феномен шизотипического диатеза был отнесен
к ряду эндогенных психопатологических проявлений нарушения развития —
психическому дизонтогенезу, в основе которого лежит изменение темпа и качества
созревания мозговых функций и который может быть определен как дисгармония
психофизического развития.
Общие
принципы лечения и профилактики психического дизонтогенеза
Опыт диагностической и лечебно-профилактической работы у детей
раннего возраста с проявлениями психического дизонтогенеза позволил
сформулировать концепцию ранней профилактики этих психических нарушений. Она
должна опираться на законы психического развития в раннем онтогенезе, которые
проявляются через ряд психосоциобиологических феноменов в психической
деятельности младенца и малыша — психическую активность, компетенцию и
привязанность. Базисом являются филогенетически древние инстинкты свободы,
любознательности и эмоционального голода. Данные инстинктивные потребности
психической жизни ребенка под влиянием среды формируются в специфические для
раннего онтогенеза психосоциобиологические интраструктуры психики. Последние
формируют у ребенка знание об окружающей среде, возможность ее прогнозирования
и управления ею и эмоциональную привязанность к окружающему миру и людям через
способность к эмоциональному резонансу в ответ на воздействие окружающей среды.
Перечисленные психосоциобиологические феномены лежат в основе как будущего
психического здоровья человека, так и психических нарушений, в том числе
психического дизонтогенеза. Высказываемая концепция психопрофилактики исходит
из теоретических и экспериментальных разработок психологов: Л. С. Выготского —
о психической активности, В. П. Симонова — об эмоциональном резонансе и
эмоциональном голоде, М. Клейн — о теории привязанности и Л. Бонд — о феномене
компетенции младенца и малыша в процессе развития. Все эти предпосылки нашли
подтверждение в эмпирическом опыте психологии младенца, а позднее в
педопсихиатрии (микропсихиатрии — в отечественной терминологии). Из многих
исследовательских результатов известно, что младенец уже с возраста 2 мес, а
по-видимому, и раньше, активно инициирует контакт с действительностью и
формирует ее под свои нужды, если взрослый активно помогает ему в этом.
Самостоятельное взаимодействие младенца с внешним миром, освоение им этого мира
создает условия для стимуляции психического здоровья ребенка, причем даже при
изначально неблагоприятных биологических и микросоциальных обстоятельствах. Это
происходит с помощью формирования новых интрапсихических систем как собственных
адаптивных реакций ребенка, которые могут позволить избежать вредных
последствий повреждающих факторов.
Основным запускающим и формирующим механизмом психического
здоровья ребенка является окружающая его среда: для младенца — это состояние
психосоциобиологической системы, или диады мать — дитя Понятно, что от
состояния психического здоровья матери, но, главное, от ее взаимоотношений с
ребенком, зависят и состояние его психического здоровья, и его развитие.
Большое значение имеет адекватность и сила эмоциональных реакций матери,
связанных с качеством сформированной у нее такой интрапсихической структуры,
как материнское чувство Последнее складывается у матери во время беременности,
но начало его лежит во всей ее предыдущей жизни. Материнское чувство
обусловливает желательность или нежелательность ребенка, которые могут быть
скрытыми и неосознанными матерью. Материнское чувство регулирует отношения
между матерью и ребенком в диаде мать — дитя, а следовательно, и участвует в
формировании у ребенка основных его интрапсихических структур. Недостаточность
или искаженность материнского чувства нарушает материнско-детские
взаимодействия, тормозит развитие основных интрапсихических систем и лежит в
основе материнской депривации. Именно смягчение действия материнской
депривации, если она уже есть, предотвращение ее появления через стимуляцию
материнского чувства у матери еще на этапе беременности и позже; повышение
компетенции матери во взаимодействии и понимании младенца и малыша;
регулирование формирования основных интрапсихических систем младенца —
активности, компетентности, привязанности — лежат в основе всей новой системы
ранней психопрофилактики нарушений психического развития, начиная с
младенчества. Не меньшую роль играет «эффективность среды», т. е. возможность
создания оптимальных условий для комфортного самоощущения ребенка как фактора
профилактики психического дизонтогенеза.
Ведущие задачи такой психопрофилактики — это диагностика и
коррекция аномалий развития психических функций младенца и малыша; выявление,
диагностика и коррекция отклонений внутрисемейных отношений между родителями и
детьми; психологическая подготовка матери к материнству, а отца к отцовству;
стимуляция их родительских чувств, повышение их компетентности в обращении и
понимании своего ребенка, а также активное стимулирование психического здоровья
самого ребенка через стимуляцию развития его основных психических функций:
речи, эмоциональных, волевых, внимания, познавательных, социального поведения,
а также управление формированием основных интрапсихических систем ребенка.
Список литературы
Ильин
Д.Н. Девиантное поведение детей и подростков. С-Петербург. 1999
Минухин
С., Фишман Ч. Техники семейной терапии. М, 1998
Справочник
по психиатрии под ред. академика А.В. Снежневского. М. 1985
Патология
психического развития под. ред. академика А.C. Тиганова. М. Научный центр
психического здоровья РАМН. 1998
Раттер
М. Помощь трудным детям, М. Прогресс, 1987