История болезни - терапия (ИБС)

Этот файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org
E-mail: ' ); document.write( addy92064 ); document.write( '' ); //-->\n ' ); //--> Этот e-mail адрес защищен от спам-ботов, для его просмотра у Вас должен быть включен Javascript ' ); //--> or ' ); document.write( addy29720 ); document.write( '' ); //-->\n ' ); //--> Этот e-mail адрес защищен от спам-ботов, для его просмотра у Вас должен быть включен Javascript ' ); //--> or ' ); document.write( addy97833 ); document.write( '' ); //-->\n ' ); //--> Этот e-mail адрес защищен от спам-ботов, для его просмотра у Вас должен быть включен Javascript ' ); //-->
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефераты на заказ - e-mail: ' ); document.write( addy11830 ); document.write( '' ); //-->\n ' ); //--> Этот e-mail адрес защищен от спам-ботов, для его просмотра у Вас должен быть включен Javascript ' ); //-->
В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.
Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ x, 72 г. Образование: неполное среднее. Профессия: электромонтер. Место жительства: Поступила в больницу N 2 планово 22.01.97. Диагноз при поступлении: ИБС, стенокардия. Ортостатическая гипотония. ЖАЛОБЫ Головные боли, возникающие чаще к вечеру или ночью, разной локали- зации (иногда половина головы, иногда вся голова), которые пациентка снимала анальгетиками (анальгин, баралгин); головокружения. Боли в сердце колющего характера, иррадиирующие в левую лопатку, возникно- вение которых ни с чем не связывает, снимает валокордином. Боли в нижней части живота внезапные и непродолжительные. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ В 1965 г. пациентка обратилась к врачу по месту работы с жалобами на головные боли, возникающие чаще к вечеру или ночью. Был постав- лен диагноз - мигрень. С 1965 г. по 1985 г. больная к врачу не об- ращалась. Периодически возникали головокружения и головные боли разной локализации (иногда половина головы, иногда вся голова), которые она снимала анальгетиками (анальгин, баралгин). 10 лет назад пациентку стали беспокоить боли в сердце колющего характера, иррадиирующие в левую лопатку, возникновение которых она ни с чем не связывает. С 1987 г. по 1993 г. к врачу не обращалась. В 1993 г. прошла обследование в 1-ом медицинском институте, где была выявлена ИБС, стенокардия; на УЗИ обнаружены камни в желчном пузыре. Была проведена активная ортопроба, в результате которой выявлена орто- статическая гипотония. В период с 1993 г. по 1997 г. больную перио- дически беспокоили головокружения и головные боли. Несколько раз падала в обмороки: обычно при резкой перемене положения тела с го- ризонтального на вертикальное (вставание из положения сидя или лежа), язык не прикусывала. 22.01.97 больная была госпитализирована в пла- новом порядке в больницу N 2 с диагнозом ИБС, стенокардия, ортоста- тическая гипотония. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО Родилась в 1924 г.в деревне Обухово Шеховского района Московской области. В физическом и интеллектуальном развитии от своих сверст- ников не отставала. Питание регулярное, полноценное. С 8 лет пошла в школу. В 1939 г. переехала в Ленинград и поступила в ремесленное училище N 16 на специальность электромонтера. В 1941 г. закончила училище и поступила по специальности на работу на завод Полиграф- маш. Воздействию профессиональных вредностей не подвергалась. Замужем, имеет двух здоровых детей. Беременность и роды проходили нормально. В 1960 г. была произведена операция удаления кисты яичника. В 1970 г. была произведена ампутация матки с двусторонним удале- нием придатков. В 1973 г. больная перенесла двустороннее воспаление легких. Лечи- лась амбулаторно. В 1989 г. пациентка лечилась в городской больнице N 26 по поводу перелома позвоночника в области XII грудного позвонка. Затем была переведена в Сестрорецкий реабилитационный центр. Эпидемиологический анамнез. Гепатит, малярию, туберкулез отрицает. С инфекционными больными контакта не имела. В неблагоприятные в эпидотношении районы России не выезжала. Семейный анамнез. Отец страдал астмой. У матери отмечались патоло- гии сердечно-сосудистой и пищеварительной системы. Алкоголь не употребляет, не курит. Страховой анамнез. Пенсионерка, не работает. Аллергологический анамнез. Отмечались аллергические реакции на антибиотики и сульфаниламиды.
ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС Состояние больной удовлетворительное. Сознание сохранено. Тем- пература тела нормальная. Рост 164 см, вес 58 кг, конституциональ- ный тип - астенический. Положение активное, выражение лица без особенностей. Кожа розова- того цвета, нормальной влажности, тургор сохранен. Сыпей и кровоиз- лияний нет. В области живота имеется послеоперационный рубец соот- ветственно срединному разрезу (операция 1960 г.). Подкожная клет- чатка выражена умеренно. Толщина складки на уровне пупка - 3 см. Отеков нет. Слизистые чистые, бледно-розового цвета. Лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа не пальпируется. Гинекологический анамнез. Молочные железы расположены симметрично, деформаций сосков, выделений, уплотнений и инфильтратов нет. Мышечная система: общее развитие умеренное. Болезненности при ощу- пывании нет. Суставы нормальной конфигурации, подвижны, при паль- пации безболезненны. Форма черепа - мезоцефалическая. Форма грудной клетки нормальная; осанка нормальная. Сердечно-сосудистая система. При ощупывании локтевой, лучевой, подмышечной, подключичной, сонной, бедренной, задней берцовой, тыльной артерии стопы отмечается пульсация. Частота пульса 62 удара в минуту, ритмичный, хорошего наполнения. АД - 100/60 мм рт.ст. После ортостатической пробы давление падает до 75/60 мм рт.ст. Верхушечный толчок пальпаторно определяется в V межреберье по l.axillaris anterior. Границы относительной сердечной тупости: правая - в IV межре- берье - на 0,5 см кнутри от правого края грудины; верхняя - III межреберье; левая - в V межреберье по l.axillaris anteriror. Границы абсолютной сердечной тупости: правая - в IV межреберье - левый край грудины. Верхняя - по нижнему краю IV реберного хряща. Левая - V межреберье по парастернальной линии. Аускультация: на верхушке I тон громче II. На основании II тон громче I. Шумов нет. Дыхательная система. Дыхание через нос. Отделяемого из носа нет. Голос тихий. Дыхание ровное, глубокое, 18 дыхательных движений в минуту. Тип дыхания грудной. Голосовое дрожание определяется. Границы легких при перкуссии: верхний пункт стояния верхушек спе- реди - на 3 см выше ключицы, сзади - на уровне VII шейного позвон- ка. Нижние границы: справа слева
l.parasternalis VI ребро - l.mediaclavicularis нижний край VI ребра - l.axillaris anterior VII ребро VII ребро l.axillaris media VIII ребро IX ребро l.axillaris posterior IX ребро IX ребро l.scapularis X ребро X ребро l.paravertebralis XI ребро XI ребро Поля Кренига 4 см 4 см Подвижность легочного края 6,5 см 9 см
При сравнительной перкуссии изменений нет. Аускультативно выслу- шивается везикулярное дыхание. Дыхательных шумов и хрипов нет. Бронхофония определяется. Пищеварительная система. Язык не обложен. Слизистая полости рта розового цвета, миндалины не увеличены. Живот правильной формы. Кожные покровы бледно-розового цвета. Сосуды не расширены. Живот принимает участие в акте дыхания. При поверхностной паль- пации мягкий, имеется болезненность при пальпации в правой под- вздошно-паховой области. При глубокой скользящей пальпации по методу Образцова в левой подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа; она безболезненна, легко смещается, не урчит, перистальтика вялая. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого мягкоперистальтического, несколько расширенного книзу цилиндра; безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании. Во- сходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответст- венно в правом и левом фланках живота в виде подвижных умеренно плотных, безболезненных цилиндров. Поперечная ободочная кишка опре- деляется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра; безболезненна, легко смещается вверх и вниз. На 2-4 см выше пупка прощупывается большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного, безболезненного валика, идущего поперечно по позвоночнику в обе стороны от него. Печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги. Границы по Курлову 10-9-7 см. Селезенку пропальпировать не удалось. При перкуссии: верхний по- люс - IX ребро; нижний полюс - Х ребро. Мочевыделительная система. Поясничная область без выпячиваний и отечности. Кожные покровы бледно-розового цвета. Почки пропаль- пировать не удалось; при поколачивании по пояснице область почек безболезненна.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ На основании жалоб больной на боли в области сердца колющего харак- тера, иррадиирующие в левую лопатку, снимающиеся применением вало- кордина, головокружения; на основании данных анамнеза заболевания, которые говорят о том, что у больной и раньше отмечались подобные симптомы, она дважды падала в обмороки, а в 1994 г. на обследовании в 1-ом медицинском институте была выявлена ИБС, стенокардия; на основании данных анамнеза жизни, где сказано, что мать больной страдала заболеваниями сердечно-сосудистой системы; на основании данных объективного обследования: смещение верхушечного толчка и левой границы сердца в V межреберье по l.axillaris anterior, расширение границ сердца влево; АД = 100/60 мм рт.ст., - можно поставить предварительный диагноз основного заболевания: ИБС, стенокардия, эссенциальная гипотония с ортостатическим синдромом. Для уточнения диагноза необходимо провести дополнительные лаборатор- ные и инструментальные исследования.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ Лабораторные: анализ крови общий и биохимический, анализ мочи. Инструментальные: ЭКГ, рентгенография грудной клетки, рентгеногра- фия шеи, транскраниальная доплерография, ортостатическая проба, компьютерная томография головного мозга. Консультации: окулиста, гинеколога, нейрохирурга.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Анализ крови общий от 23.01.97: эритроциты - 3,64*10 /л, Hb - 115 г/л, лейкоциты - 5,2*10 /л, СОЭ - 13 мм/ч, ЦП - 0,96. Гематокрит - 33,3%, тромбоциты - 234*10 /л, нейтрофилы - 56,2%, эозинофилы - 3,8%, лимфоциты - 33,7%, моноциты - 5,3%. Биохимический анализ крови от 23.01.97: АЛТ - 12 ммоль/л; АСТ - 21 ммоль/л; билирубин общий - 14,2 мкмоль/л; сахар - 5,6 ммоль/л; альбумин - 46,4 г/л; глобулин - 23,9 г/л; альбумино-глобулиновый коэффициент - 1,94; общий белок - 70,3 г/л; холестерин - 6,12 ммоль/л; бета-липопротеиды - 38 ед.; щелочная фосфатаза - 82 МЕ; фибриноген - 3,1 г/л; протромбин - 12%. Анализ мочи от 23.01.97: уд.вес - 1016; реакция нейтральная; белок - 0; глюкоза - 0; лейкоциты - 0-2 в поле зрения. ЭКГ от 24.01.97: Р - 0,11 с; R-R - 0,96 с; P-Q - 0,18 с; QRS - 0,08 с; QRST - 0,36 с. ЧСС = 61 уд/мин. Синусовый ритм. Полугоризонтальное положение ЭОС. Замедление внутрипредсердного проведения. Местные нарушения внутрижелудочко- вого проведения. Возможна гипертрофия левого желудочка. Диффузные нарушения процессов реполяризации смешанного характера. ЭКГ от 28.01.97: ЧСС = 64 уд/мин; максимальная - 104 уд/мин. Синусовый ритм. Предсердные экстрасистолы редкие, одиночные, пар- ные. Несколько комплексов предсердной тахикардии (ЧСС=115 уд/мин). Желудочковые экстрасистолии редкие политопные полиморфные, одиноч- ные. Ишемического сегмента ST не выявлено. ФЛГ от 23.01.97: грудная клетка без патологий. Рентгенография шеи от 03.02.97: признаки остеохондроза в виде вы- прямления физиологического лордоза, субхондрального склероза замы- кательных пластинок шейных позвонков, снижение высоты межпозвоноч- ных дисков С5-6; С6-7, передних остеофитов шеи С5-7. Нестабильности дисков не выявлено. Данные УЗДГ от 27.01.97: множественное атеросклеротическое пораже- ние брахиоцефальных сосудов, стенозирование (>50% левой внутренней сонной артерии), недостаточность кровообращения в вертебробазиляр- ном бассейне за счет экстра- и интракраниального поражения позво- ночной артерии (больше левой) и основной артерии. Данные компьютерной томографии головного мозга от 10.02.97: картина менингиомы бугорка турецкого седла справа. Дисциркуляторная энцефа- лопатия. Аневризма ПВСА. Консультация окулиста от 05.02.97: начальная возрастная катаракта, центральная и периферическая дегенерация сетчатки. Консультация гинеколога от 01.02.97: опущение стенок влагалища II степени. Цистоцеле. Необходимо наблюдение в ГИК. Консультация нейрохирурга от 11.02.97: Имеет место менингиома малого крыла справа. Показано оперативное лечение. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ На основании жалоб больной на боли в области сердца колющего харак- тера, иррадиирующие в левую лопатку, снимающиеся применением вало- кордина, головокружения; на основании данных анамнеза заболевания, которые говорят о том, что у больной и раньше отмечались подобные симптомы, она дважды падала в обмороки, а в 1994 г. на обследовании в 1-ом медицинском институте была выявлена ИБС, стенокардия; на основании данных анамнеза жизни, где сказано, что мать больной страдала заболеваниями сердечно-сосудистой системы; на основании данных объективного обследования: смещение верхушечного толчка и левой границы сердца в V межреберье по l.axillaris anterior, расширение границ сердца влево; АД = 100/60 мм рт.ст.; на основании данных лабораторных исследований: умеренная анемия (ана- лиз крови общий от 23.01.97: эритроциты - 3,64*10 /л, Hb - 115 г/л, гематокрит - 33,3%); на основании данных инструментальных исследований: на ЭКГ от 24.01.97: Полугоризонтальное положение ЭОС. Замедление внутрипредсердного проведения. Местные нарушения внутрижелудочко- вого проведения; данные УЗДГ от 27.01.97: множественное атеросклеротическое пораже- ние брахиоцефальных сосудов, стенозирование (>50% левой внутренней сонной артерии), недостаточность кровообращения в вертебробазиляр- ном бассейне за счет экстра- и интракраниального поражения позво- ночной артерии (больше левой) и основной артерии. данные компьютерной томографии головного мозга от 10.02.97: картина менингиомы бугорка турецкого седла справа. Дисциркуляторная энцефа- лопатия. Аневризма ПВСА; на основании данных консультаций специалистов: консультация нейрохирурга от 11.02.97: Имеет место менингиома малого крыла справа. Показано оперативное лечение, - можно поставить окончательный диагноз основного заболевания: ИБС, стенокардия, эссенциальная гипотония с ортостатическим синдромом. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Ортостатическую гипотонию следует дифференцировать с остеохондрозом,
1.Дифференциальный диагноз ортостатической гипотонии и остеохондроза:
Ортостатическая гипотония Остеохондроз
Боли: а)в сердце Тупые,колющие или ноющие, в Не бывает основном в области верхушки не иррадиируют, появляются в покое или утром,после сна б)в позвоночнике Редко Ноющие, в области нарушения, не ир- радиируют в)артралгии и Бывают Не бывает миалгии г)головные Тупые,стягивающие,распирающие Тупые,распирающие в лобно-височной или лобно- в теменной облас- теменной области от несколь- ти до нескольких ких часов до 2 суток часов Применение анальгетиков Эффективно Эффективно Тошнота,рвота Бывает Бывает Изменение АД Резкое падение при переходе Иногда из горизонтального положения повышение АД в вертикальное
Головокружения Часто Редко Обмороки При переходе из горизонталь- Нет ного положения в вертикальное Шумы Систолический на верхушке Нет Изменения в ана- лизе крови: а)анемия Бывает Нет б)лейкопения Бывает Нет в)замедление СОЭ Бывает Нет Изменения на ЭКГ отклонение ЭОС вправо,низкий Без изменений вольтаж зубцов,синусовая бради- кардия(реже тахикардия);удлине- ние атриовентрикулярной и вну- трижелудочковой проводимости, депрессия сегмента S-T,уширение зубца Р,снижение или повышение зубца Т 2.Дифференциальный диагноз ортостатической гипотонии и железодефи- цитной анемии:
Ортостатическая гипотония Железодефицитная анемия Боли: а)в сердце Тупые,колющие или ноющие, в Колющие в обла- основном в области верхушки сти сердца не иррадиируют, появляются в покое или утром,после сна б)головные Тупые,стягивающие,распирающие Не бывает в лобно-височной или лобно- теменной области от несколь- ких часов до 2 суток Применение анальгетиков Эффективно - Тошнота,рвота Бывает Бывает Одышка Нет Бывает Бледность кожных покровов Нет Есть Изменение АД Резкое падение при переходе Иногда из горизонтального положения гипотония в вертикальное Головокружения Часто Бывают Обмороки При переходе из горизонталь- Бывают ного положения в вертикальное Шумы Систолический на верхушке Систолический на всех точках Изменения в ана- лизе крови: а)анемия Бывает Есть б)лейкопения Бывает Нет в)замедление СОЭ Бывает Нет Изменения на ЭКГ отклонение ЭОС вправо,низкий Изоэлектричность вольтаж зубцов,синусовая бради- или легкая нега- кардия(реже тахикардия);удлине- тивность зубца Т ние атриовентрикулярной и вну- трижелудочковой проводимости, депрессия сегмента S-T,уширение зубца Р,снижение или повышение зубца Т ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ Четкий режим дня: ночной сон не менее 8 ч, утренняя и производст- венная гимнастика, водные тонизирующие процедуры после гимнастичес- ких упражнений, систематическое чередование труда и отдыха с пешими походами на небольшие расстояния, лыжных и велосипедных прогулок, плавания и спортивных игр, не требующих интенсивных физических уси- лий, сложной координации движений и напряженного внимания. Полноценное и разнообразное четырехразовое питание: с увеличением содержания в рационе белков животного происхождения, витаминов, крепкий чай и кофе по утрам; диета с пониженным
содержанием животных жиров, легкоусвояемых углеводов, богатая полиненасыщенными жирными кислотами, антиатерогенными веществами, растительной клетчаткой, продуктами моря. Фармакологическая терапия: седативные средства; при состояниях тре- воги и внутренней напряженности - транквилизаторы; растительные и биологические нейростимуляторы; при головных болях - анальгетики. Психотерапия. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО Режим N 3. Диета N 10. Фармакологическая терапия:
Препарат Цель
Rp.: Tab. Sibazoni 0,005 Транквилизатор
D.t.d.N.20
S. По 1 таблетке 3 раза в день.
#
Rp.: Sol. Analgini 50% - 2 ml Анальгетик
D.t.d.N.6 in amp.
S. По 2 мл внутримышечно.
#
Rp.: Tab."Ferroplex" N.40 Для лечения анемии
D.S. По 2 таблетки 3 раза в день.
#
Rp.: Corvaloli 15 ml При болях в сердце
D.S. По 15-20 капель 3 раза в день. ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ Для жизни - благоприятный; Для трудоспособности - неблагоприятный; Для ввыздоровления - неблагоприятный.
ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ Первичная: физическая активность; пища, богатая полиненасыщенными жирными кислотами, антиатерогенными веществами; избегать эмоциональ- ных перенапряжений, стрессов; борьба с факторами риска (ожирение, сахарный диабет и др.); умеренное употребление алкоголя (для профилактики 30-40 г в сутки); Вторичная: лечебная физкультура; избегать тяжелых физических на- грузок, эмоционального напряжения, стрессов; Полноценное и разнообразное четырехразовое питание: с увеличением содержания в рационе белков животного происхождения, витаминов, крепкий чай и кофе по утрам; диета с пониженным содержанием животных жиров, легкоусвояемых углеводов, богатая полиненасыщенными жирными кислотами, антиатерогенными веществами, растительной клетчаткой, продуктами моря; проживание в экологи- чески чистой местности, частые прогулки на свежем воздухе, санатор- но-курортное лечение. При болях в сердце применять сердечные глико- зиды (валокордин).
ЭПИКРИЗ x, 72 года, поступила в больницу N 2 планово 22.01.97 с жалобами на Головные боли, возникающие чаще к вечеру или ночью, разной локали- зации (иногда половина головы, иногда вся голова), которые пациентка снимала анальгетиками (анальгин, баралгин); головокружения. Боли в сердце колющего характера, иррадиирующие в левую лопатку, возникно- вение которых ни с чем не связывает, снимает валокордином. Боли в нижней части живота внезапные и непродолжительные. Из анамнеза известно, что больная в течение 4 лет страдает ИБС и ортостатической гитонией. За время пребывания в лечебном учрежде- нии были произведены следующие диагностические исследования: Лабораторные: анализ крови общий и биохимический, анализ мочи. Инструментальные: ЭКГ, рентгенография грудной клетки, рентгеногра- фия шеи, транскраниальная доплерография, ортостатическая проба, компьютерная томография головного мозга. Консультации: окулиста, гинеколога, нейрохирурга. Было выявлено: ИБС, стенокардия, эссенциальная гипотония с ортостатическим синд- ромом. Проводилась терапия: фармакологическая - сибазон, ферроплекс; внутримышечные инъекции анальгина; В результате проведенного лечения самочувствие больного отме- тилось улучшение. Рекомендации: лечебная физкультура; избегать тяжелых физических нагрузок, эмоционального напряжения, стрессов; диета с пониженным содержанием животных жиров, легкоусвояемых углеводов, богатая полиненасыщенными жирными кислотами, антиатерогенными веществами, растительной клетчаткой, продуктами моря; Полноценное и разнообразное четырехразовое питание: с увеличением содержания в рационе белков животного происхождения, витаминов, крепкий чай и кофе по утрам. Проживание в экологически чистой местности, частые прогулки на свежем воздухе, санаторно-курортное лечение. Периодически наблю- даться у кардиолога. При болях в сердце принимать валокордин.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Основное заболевание: церебральный атеросклероз; недостаточность кровообращения вертебро-базилярного бассейна; менингиома области турецкого седла; инволютивная ортостатическая гипотония; дисцир- куляторная энцефалопатия. Осложнение: обморочные состояния. Сопутствующие заболевания: ИБС: стенокардия напряжения.
Подпись куратора: