ТЮМЕНСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ С КУРСОМ ЭНДОКРИНОЛОГИИ
РЕФЕРАТ
ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Исполнитель:
Аспирант IV года
заочного обучения
Трошина И. А.
Научный руководитель:
д.м.н. профессор Медведева И.В.
1997г.
За последние 15 лет произошли значительные изменения в оценке эффективности
лекарств, применяемых при сердечной недостаточности. Современный подход
заключается в том, чтобы оценивать не острый эффект препарата в отношении
показателей гемодинамики, а его влияние на симптомы заболевания и
выживаемость. 15 лет назад при лечении сердечной недостаточности основное
внимание обращалось на усиление насосной функции сердца с помощью
инотропных лекарственных препаратов. Тогда мало кто предполагал, что
ингибиторы АПФ окажутся эффективными у таких больных Сейчас же эти
препараты считаются наиболее перспективными для лечения сердечной
недостаточности, в то время как инотропные средства практически перестали
применяться.
Данные о влиянии различных видов лечения на динамику симптомов сердечной
недостаточности и выживаемость больных суммированы в табл. 10. Речь идет
только о систолической сердечной недостаточности. Что касается
изолированной диастолической сердечной недостаточности, то общепринятых
методов ее лечения пока не существует.
ДИУРЕТИКИ
Диуретики, и в первую очередь петлевые, остаются препаратами первого ряда
при лечении больных с сердечной недостаточностью. Их следует назначать
таким образом, чтобы устранить задержку избытка жидкости, не вызывая при
этом дегидратации. Подбор дозы диуретика возможен лишь в процессе
клинического наблюдения за исчезновением признаков легочного застоя, отеков
на голенях и набухших шейных вен при отсутствии симптомов дегидратации
(например, ортостатической гипотонии) или ухудше ния функции почек. Диуретики сегодня остаются средствами пер-вого ряда в лечении сердечной
недостаточности, независимо от ее тяжести. Не оказывая прямого влияния на
насосную функцию сердца, они снижают преднагрузку, уменьшают застой крови в
легких и отеки. В легких случаях добиться компенсации состояния больного
позволяет монотерапия диуретиками, а в более тяжелых — их комбинируют с
сердечными гликозидами и/или вазодилататорами (прежде всего ингибиторами
АПФ). Обычно лечение начинают с тиазидных диуретиков, которые назначают 1—2
раза в неделю. Если они не дают достаточного эффекта, применяют петлевые
диуретики. Длительная мочегонная терапия нередко осложняется электролитными
нарушениями, в частности гипокалиемией, для предупреждения которой
некоторые исследователи рекомендуют комбинировать тиазиды и фуросемид с
небольшими дозами калийсберегающих диуретиков.
Важную роль в патогенезе сердечной недостаточности играет вторичный
гиперальдосте-ронизм, основными клиническими признаками которого являются
выраженный отечный синдром и рефрактерность к петлевым диуретикам.
Повышение уровня альдостерона сопровождается задержкой натрия и воды и
ведет к увеличению синтеза коллагена в миокарде с нарушением диастолических
свойств левого желудочка . Экспериментальные данные свидетельствуют о том,
что альдостерон оказывает вазоконстрикторное действие.
|Таблица 1. Влияние различных видов лечения на |
|симптоматику хронической |
|сердечной недостаточности и выживаемость больных |
| |Симптомат|Выживаемость |
| |ика | |
|Диуретики |++++ | |
|Ингибиторы АПФ |++ |++ |
|Дигоксин |+ | |
|Гидралазин/нитраты |+++ |+ |
|р-Адреноблокаторы (при |+? |+? |
|легкой | | |
|Застойной сердечной | | |
|недостаточности) | | |
|Нифедипин |- | |
|Амлодипин/фелодипин |+ | |
|Антиаритмические | |- ? |
|препараты | | |
|(кроме р-блокаторов и | | |
|амиодарона) | | |
|Амиодарон | |+? |
|Ингибиторы |+ |- |
|фосфодиэстеразы | | |
|Добутамин |+ |- |
|Диаморфин |+ |- |
|Трансплантация сердца |++++ |- |
По данным исследования CONSENSUS, при высоком уровне альдостерона
смертность больных застойной сердечной недостаточностью в течение 6 мес
достоверно (р