Российский Государственный Медицинский Университет
Кафедра общей хирургии педиатрического факультета
Преподаватель Любский А.С.
История болезни
Ф.И.О. Лагутина Г. Е.
Возраст: 56 лет
Дата поступления: 18.04.03
Куратор: ст.3 курса 334 группы педиатрического факультета РГМУ
Сарычев Евгений Евгеньевич
Паспортная часть.
1 Ф.И.О.: Лагутина Галина Евстафьевна
2 Возраст: 56 лет
3 Пол: женский
4 Место работы: пенсионер
5 Домашний адрес: г. Москва, ул. Орех. Бульвар д. 21
6 Дата поступления: 18.04.03
7 Клинический диагноз: Острый тромбофлебит глубоких вен правой голени.
8 Дата выписки: 28.04.03
Жалобы
Жалобы больного: Боли правой голени, усиливающиеся при ходьбе, отек и покраснение кожи, общая температура тела повышена до 37,6.
Анамнез настоящего заболевания
Со слов пациентки 17.04.03 почувствовала усиливающиеся боли правой голени, так же отмечалось покраснение и отек кожи, общая слабость, тошнота, головокружения, головная боль. В связи с нарастающими болями обратилась в поликлинику по месту жительства, откуда была направлена на госпитализацию врачом районной поликлиники.
Анамнез жизни
Родилась в 12.12.1947 году, единственным ребенком в семье. В школу пошла в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Занималась спортом
Наследственность не отягощена.
Профессиональный анамнез: Работала на швейной фабрике. Рабочий день был всегда нормирован, работа была связана с физической нагрузкой.
Профессиональных вредностей не отмечает. С 1989 года не работает.
Бытовой анамнез удовлетворительный. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома.
Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.
Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств
(пенициллин), шоколад.
Беременностей 6. Родов 3. Протекали тяжело: 3 аборта.
Перенесенные заболевания
ОРВИ, Ветряная оспа.
Настоящее состояние
1.Общий осмотр
. Состояние больного средней тяжести. Положение активное.
Телосложение гиперстеническое, деформаций скелета нет. Рост 176 см, вес 83 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена (толщина подкожно- жировой складки над пупком 4 см). Кожные покровы бледно-розовые.
Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Лимфатические узлы не увеличены
(затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.)
2.Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее.
Болезненность при пальпации мышц правой голени. Деформаций костей нет, отмечается болезненность в области правого голеностопного сустава.
Суставы обычной конфигурации. Форма грудной клетки цилиндрическая.
Костный скелет пропорционально и симметрично развит.
3.Эндокринная система. Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.
4.Сердечно-сосудистая система. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, симметричный.
Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних конечностей, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы
(височная артерия) не ослаблен. АД 140/90 мм. рт. ст.
Пальпация области сердца: верхушечный толчок на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, не усиленный, не приподнимающий.
Сердечный толчок не определяется. Эпигастральная пульсация ослабевает на высоте вдоха.
Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости
|граница |местонахождение |
|правая |на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 |
| |межреберье |
|верхняя | в 3-м межреберье по l.parasternalis |
| | |
|левая |на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 |
| |межреберье |
Границы абсолютной сердечной тупости
|правая левый край грудины в 4 межреберье | |
| |
|верхняя на 4 ребре |
| |
|левая на 2см кнутри от среднеключичной линии в|
|5 |
| межреберье |
Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации, ослаблены на верхушке, ритмичные. Систолический шум, хорошо прослушиваемый на верхушке и точке Боткина. На сосуды шеи и в подмышечную область шум не проводится.
При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.
5.Система органов дыхания. Форма грудной клетки цилиндрическая, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное.
Частота дыхания 20 в минуту.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.
Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия легких:
|линия |справа |слева |
|l.parasternalis |5 ребро |- |
|l.medioclavicularis |6 ребро |- |
|l.axillaris anterior |7 ребро | 7 ребро |
|l.axillaris media |8 ребро |9 ребро |
|l.axillaris posterior|9 ребро |9 ребро |
|l. scapulars |10 межреберье |10 межреберье |
|l.paravertebralis |на уровне остистого |на уровне остистого |
| |отростка |отростка |
| |11 грудного позвонка |11 грудного позвонка |
Высота стояния верхушек легких:
| |слева |справа |
|спереди |4 см |4 см |
|сзади |на уровне остистого |на уровне остистого |
| |отростка 7 шейного |отростка 7 шейного |
| |позвонка |позвонка |
Подвижность легочных краев справа 5 см слева 5 см
Аускультация легких: дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах легких.
При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах легочных полей.
6.Система органов пищеварения.
Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая, переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
ЖИВОТ. Осмотр живота: живот увеличен в объеме за счет выраженного подкожно-жирового слоя, симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.
Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается. Кишечник: ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.
Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из подреберной дуги не выходит. Границы печени по Курлову:9,8,7. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательные. Френикус симптом отрицательный. При пальпации точек проекции поджелудочной железы болезненности не наблюдается.
Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в
9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.
7.Мочевыделительная система. При осмотре видимых отеков нет, кожа в поясничной области без особенностей. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненно.
8.Нервно-психический статус. Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены.
Зрение снижено, слух и обоняние не нарушены. Со стороны двигательной системы патологии не выявлено. Сухожильные рефлексы без патологии.
Status localis: Патологический процесс захватывает правую голень: на внутренней поверхности правой голени отмечается гиперемия, болезненность и отечность кожи, усиление подкожного венозного рисунка, пульс на магистральной артерии правой нижней конечности (бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы) ослаблен.
Регионарные лимфатические узлы размером до 1 см, эластичные подвижные, безболезненные. При пальпации в области патологического процесса отмечается умеренная болезненность.
План обследования больного.
1. клинический анализ крови
2. клинический анализ мочи
3. биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ5, холестерин, липопротеиды, креатинин, билирубин, натрий, хлор, калий.
4. Коагулограмма
5. Флебография
Данные лабораторных исследований:
Клинический анализ крови. гемоглобин 100 гл эритроциты 4.5 х 10 в 12 степени на литр цветной показатель 0.6 количество лейкоцитов 9.5 х 10 в 9 степени на литр эозинофилы 1 сегментоядерные 55 лимфоциты 33 моноциты 10
СОЭ 20 ммч
Анализ мочи
цвет светло-желтый реакция кислая удельный вес 1012 сахар 0 лейкоциты 1-2 в поле зрения эритроциты свежие 0-2 в поле зрения эпителий плоский 1-3 в поле зрения
Биохимический анализ крови:
Мочевина(моль/л) 10,9
Креатинин(мг%) 95
Холестерин общий(моль/л) 4,7
Билирубин(мкмоль/л) 10.88
АлАт (ед/л) 73
АсАт(ед/л) 61
ЛДГ(ед/л) 332
КФК 575
Коагулограмма:
Время, свертывая крови 7 мин 10 сек
Фибринолитическая активность 16,7%
Протромбин время 83%
Гематокрит 40%
Ретракция кровяного сгустка 50%
Клинический диагноз: Острый тромбофлебит глубоких вен правой голени.