Медико-социальная значимость проблемы.
Демографическую ситуацию в России большинство специалистов оценивают как критическую. Отрицательный прирост населения, обусловленный низкой рождаемостью и высокой общей смертностью, по прогнозам демографов сохранится и после 2000 года.
Вследствие значительных различий в уровне смертности среди мужчин и женщин фертильного возраста в последние 8-10 лет возникла возрастно-половая диспропорция: мужчин меньше, чем женщин. Это положение, безусловно сказывается на семейно-брачных отношениях и росте частоты заболевания, предающихся половым путем. В 1995 г. число заключенных браков на 1000 населения составило 7, 3; разводов - 4, 5; причем в городах это соотношение еще менее благополучное. В соответствии с концепцией ВОЗ осуществляет международную программу, регулярно публикую ее результаты по отдельным странам. В ряде стран приняты национальные государственные программы, обеспечивающие безопасное материнство. Принята такая программа и в России - федеральная целевая программа“Безопасное материнство” на 1995 - 1997 гг. , которая продлена до 2000 года. В структуре населения Российский Федерации женщины составляют более 53 %. Среди них большая часть - 36 миллионов или 45, 7 % от числа женского населения находится в детородном (репродуктивном) возрасте (15-49 лет), то есть способны к выполнению важнейшей биологической и социальной функции - воспроизводству потомства, продолжению человеческого рода.
Защита материнства была и остается одной из приоритетных задач нашего государства. Особую значимость эта проблема приобрела в последние годы, поскольку переход к рыночной экономике и обусловленные им социально-экономические проблемы оказали негативное влияние на многие аспекты семьи, материнства и детства.
Снижение покупательной способности населения, сокращение производства основных продуктов питания привели к ухудшению структуры питания населения, и прежде всего беременных женщин. Неудовлетворительное состояние питания женщин обуславливает высокий уровень заболеваемости, как самих беременных, так и новорожденных детей. Распространенность анемии беременных возросла с 1985 г. в 4, 5 раза. В 1, 5 раза увеличилась заболеваемость органов кровообращения, в 2, 3 раза - мочеполовой системы, в 1, 9 раза - токсикозами беременных. Другим важнейшим фактором, влияющим на здоровье женщин, является условия труда. По данным государственного комитета Российской Федерации по статистике, в неблагоприятных условиях работают 3, 6 миллиона женщин, а 285 тысяч - трудятся в особо тяжелых и вредных условиях.
В последнее время Президентом Российской Федерации принят ряд важнейших документов, защищающих права женщин, семьи и материнства. Однако в условиях перехода нашего общества к рыночным отношениям эти решения периодически нуждаются в коррекции. Это прежде всего касается системы льгот, пособий, компенсаций для поддержки семьи, материнства и детства.
Одним из основных показателей, характеризующих качество медицинской помощи женщинам и состояние их здоровья, является материнская смертность. Ее показатель в Российской Федерации в последние годы имеет тенденцию к снижению, но он почти в 2, 5 раза превышает среднеевропейский уровень. В структуре материнской смертности ведущими причинами являются аборты, кровотечения и токсикозы. При этом около 40 % случаев смерти женщин предотвратимы. Поэтому одним из важных условий безопасного материнства является адекватная организация перинатальных технологий.
Сложившиеся условия (демографическая, экономическая ситуация) не смогли не сказаться на уровне перинатальных потерь. До 1995 г. показатель перинатальной смертности практически не менялся, и лишь с 1995 г. при показатели рождаемости 9, 3% перинатальная смертность сократилась до 16, 1%, в 1996 г. эти показатели составили 8, 9 % и 16, 0 % соответственно.
Существующий потенциал службы охраны здоровья беременных женщин и новорожденных детей не обеспечивает высокий качественный уровень медицинской помощи беременных женщин, особенно из группы высокого риска, а ее материально техническое оснащение неадекватно современным требованиям, предъявленным к учреждениям, оказывающим специализированную помощь женщинам. Вместе с тем опыт работы перинатальных центров, где возможна организация высокого уровня перинатального контроля, использование современных технологий в родах и при выживании новорожденных существенно позволяет снизить репродуктивные потери и обеспечить безопасное материнство.
В связи с указанным и было решено подготовить руководство по безопасному материнству, в котором представить практически важные для реализации технологии и организационные формы, позволяющие в существующих условиях обеспечить безопасное материнство.
Авторы полагают, что представленный труд будет полезен акушерам-гинекологам, неонатологам, организаторам службы материнства и детства. Концепция безопасного материнства и ее организационное обеспечение в России.
Концепция безопасного материнства сформулирована в 80-х годах ВОЗ как совокупность социально-экономических, правовых и медицинских мероприятий, способствующих рождению желанных детей в оптимальные возрастные периоды без отрицательного влияния на здоровье женщин, сохраняющих воспитание рожденных детей, сочетание материнства, семейных, домашних обязанностей и трудовой деятельности. В соответствии с этой концепцией многими странами разработаны и приняты государственные программы, обеспечивающие безопасное материнство. Начиная с 1987 года, программа безопасного (благополучного) материнства стала международной программой, нацеливающей акушеров-гинекологов, эпидемиологов и других смежных специалистов на снижение в половину материнской заболеваемости и смертности к 2000 году.
Благополучное материнство - это не только предотвращение смерти; это понятие включает многочисленные аспекты здоровья как матери, так и ребенка, в том числе физические, психологические факторы благополучия беременной женщины до родов, во время родов и в послеродовом периоде, а также благополучное рождение ребенка, готового к здоровому детству.
Программа ВОЗ “Мать и дитя”: обеспечение благополучного материнства в мире” определяет 4 основных аспекта благополучного материнства: 1. планирование семьи; 2. дородовый уход; 3. безопасные роды;
4. интенсивная акушерская помощь, предусматривающая адекватное наблюдение и обследование (см. рис. ).
Базовой основой для успешной реализации этих установок является доступность и высокий уровень акушерской помощи, участие в решении проблем безопасного материнства, первичной медицинской помощи. Важное значение имеет объем и возможности правительств в реализации социальной помощи женщинам. Безопасное материнство
Почему? Планиро- Антена- Помощь Интен вание тальная в родах сивная Что? семьи помощь помощь Как? Акушерская помощь Первичная медицинская помощь Социальная помощь женщинам Схема. Концепции ВОЗ “Безопасное материнство”
В России с 1994 года принята и финансируется Федеральная целевая программа“Безопасное материнство”. Необходимость этой программы обусловлена особыми условиями в период перестройки.
На территории Российской Федерации на 1 января 1996 года проживало 78, 6 млн. женщин, что составляет 53 % от общей численности населения, из них женщин детородного возраста 37, 8 млн. человек.
Демографическая ситуация в Российской Федерации характеризуется падением рождаемости, уровень которой за 5 лет снизился на 30 % (13, 4 в 1990 году до 9, 3 в 1995 году и 8, 9 % - в 1996 году). Среднее число рождений детей на 1000 женщин в возрасте 15-49 лет в 1990 году составило 55, 3 в 1995 году - 35, 3, т. е. за 1990-1995 годы число рождений снизилось на 36, 1 %.
По оценке экспертов современная медико- демографическая ситуация в стране наиболее неблагоприятна за все послевоенные годы и ставит перед учеными разных стран специальностей вопросы поиска путей выхода из создавшегося положения. Анализ причин сложившейся ситуации показывает, что на формирование негативных процессов, происходящих в демографии, влияет сложный комплекс неблагоприятных факторов, которые тесно взаимосвязаны и взаимозависимы. Это и социально-экономический кризис, сложности в финансировании отрасли здравоохранения, экологическая напряженность, ухудшение условий труда, безработица и др.
Создавшаяся ситуация демографического кризиса усугубляется тем, что даже при очень низких уровнях рождаемости наблюдается рост заболеваемости среди детей сахарным диабетом, анемией, бронхиальной астмой, болезнями почек, врожденными аномалиями и т. д. Если в 1987 году, по данным центра медико-экологических проблем охраны репродуктивного здоровья семьи и других авторов, в России родилось 25 % здоровых детей, то в 1993 году (данные проф. Кучмы с соавт. ) группа здоровых детей составила 9 %, а в 1995 году в эту группу могли быть отнесены лишь 2 %.
Здоровье детей тесно связано с состоянием здоровья их родителей и, прежде всего, матерей, особенно в период вынашивания ребенка. Как свидетельствуют данные официальной статистики, ухудшение показателей воспроизводства населения России происходит на фоне понижения качества здоровья беременных женщин. За последние 10 лет более чем в 6 раз выросла анемия беременных, почти в 4 раза заболевания мочеполовой системы, в 2 раза - болезни системы кровообращения, гестозы - в 1, 8 раза.
Другим важнейшим фактором, влияющим на здоровье женщин, являются условия труда. По данным Государственного комитета Российской Федерации по статистике, в неблагоприятных условиях работают 3, 6 млн. женщин, а 285 тысяч - трудятся в особо тяжелых условиях.
В последние годы в России (как и во всем мире) наблюдается рост числа“юных беременных”(девушки-подростки 15-18 лет). Эта группа беременных требует пристального изучения для разработки профилактических мер по предупреждению патологии беременности и родов. Причем часть подростков, уйдя из школы, начинают работать с 15-16 лет, нередко в условиях не соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям.
Для поддержания бюджета семьи она вынуждена идти работать в заведомо вредные и опасные условия. В то время, как известно, частота развития производственно обусловленной патологии периода беременности, родов, рождения ослабленных новорожденных, детей с аномалиями зависит от условий труда. Помимо производственных, работающая женщина испытывает на себе влияние комплекса социальных, психоэмоциональных, экологических и других факторов. Все это способствует увеличению затрат на лечение и профилактику указанной патологии, содержание детей-инвалидов с детства.
Значительно увеличивается число родов с различными осложнениями, которые являются следствием общего состояния здоровья женщин. Частота нормальных родов снизилась с 55, 8 % в 1985 году до 36 % в 1995 году. В ряде территорий процент нормальных родов снизился до 20-24 %.
Ближайший прогноз не вызывает сомнений в том, что в стране ожидается снижение здоровья беременных женщин. Он основан на данных о здоровье девушек-подростков. За 10 лет частота заболеваний, выявленных во время профилактических осмотров девушек, возросла почти в 3 раза. Процент абсолютно здоровых школьников, согласно научным данным последних лет, не превышает 20-25 %, а по данным Ивановского НИИ материнства и детства, Санкт-Петербургской педиатрической академии, Научного центра охраны здоровья детей и подростков РАМН, к концу окончания школы у большинства девушек (75% ) диагностируются хронические заболевания, число абсолютно здоровых снижается до 6, 3 %.
Одним из основных показателей, характеризующих качество медицинской помощи женщинам и состояние их здоровья, является материнская смертность. Этот показатель в Российской Федерации в последние годы не имеет тенденции к снижению. Он почти в 2, 5 раза превышает среднеевропейский уровень. В структуре материнской смертности ведущими причинами являются аборты, кровотечения и токсикозы. При этом, по данным экспертов, две трети случает смерти предотвратимы. Поэтому одним из важнейших условий безопасного материнства является адекватная организация акушерско-гинекологической помощи, внедрение современных перинатальных технологий.
Существующий потенциал службы охраны здоровья женщин не обеспечивает высокий качественный уровень медицинской помощи беременным женщинам, а ее материально-техническое оснащение не адекватно современным требованиям, предъявляемым к учреждениям, оказывающим специализированную помощь женщинам.
Актуальность поднятых проблем явилась основанием для принятия комплекса государственных мер неотложного и перспективного характера, утверждения их как федеральной целевой программы“Безопасное материнство” на 1995-1997 годы. В создавшихся условиях социально-экономического положения, падения рождаемости федеральная целевая программа“Безопасное материнство”на 1995-1997 годы была призвана создавать необходимые условия для обеспечения улучшения состояния здоровья женщин-матерей, снижения у них послеродовой заболеваемости, инвалидности и материнской смертности, повышения качества здоровья новорожденных, преодоления кризисных тенденций в воспроизводстве населения Российской Федерации.
Программа формировалась с учетом действующей программы “Дети России”, включающей шесть программ: “Планирование семьи”, “Дети Севера”, “Дети-инвалиды”, “Дети-сироты”, “Дети Чернобыля”, “Индустрия детского питания” и программ: “Анти-СПИД”, “О федеральной программе совершенствования и развития скорой медицинской помощи на 1995-1996 годы”, “О государственной программе мер по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия, профилактика инфекционных и неинфекционных заболеваний, снижения уровня преждевременной смертности населения на 1994-1996 годы”, “О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшения обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения”, а также других разрабатываемых в настоящее время проектов федеральных программ и проекта федерального закона“О государственных пособиях граждан, имеющих детей”. Программа разработана Министерством здравоохранения Российской Федерации с участием Министерства социальной защиты Российской Федерации, Государственного комитета санитарно-эпидемиологического надзора Российской Федерации, Российской ассоциации“Планирование семьи”, других заинтересованных ведомств, организаций и научных коллективов, прошла экспертизу во Всемирной организации здравоохранения. Основными задачами программы являются:
разработка дополнительных мер государственной поддержки семьи, материнства и детства путем внесения дополнений и изменений в системе государственных льгот, гарантий, пособий, существующих законодательных актов, стимулирующий здоровый образ жизни, безопасные условия труда, способствующих детородной функции женщин в условиях, снижающих риск по отношению к здоровью и жизни беременных женщин; улучшение системы подготовки медицинских кадров, работающих в области охраны материнства, повышения квалификации, порядка оценки их знания и допуска к работе;
совершенствование организации и качества акушерско-гинекологической помощи женщинам за счет внедрения современных перинатальных технологий, укрепление материально-технической базы родовспомогательных учреждений; проведение специальных научных исследований в области акушерства и перинатологии;
разработка и внедрение системы мер информационного обеспечения населения по вопросам безопасного материнства, ответственного родительства, здорового образа жизни.
Государственным заказчиком федеральной целевой программы “Безопасное материнство” является Министерство здравоохранения Российской Федерации. Ожидаемые результаты.
Реализацией программы и разработанных на ее основе региональных программ предполагалось:
укрепить систему государственных мер, способствующих безопасному материнству; внедрить эффективную систему подготовки и усовершенствования кадров, работающих в учреждениях родовспоможения;
обеспечить высокий уровень медицинской технологии, особенно для беременных высокого риска, ввести стандарты помощи при основных видах патологии, определяющих материнские и репродуктивные потери;
снизить уровень материнской смертности на 15 процентов, а в отдельных регионах - на 30 процентов, в том числе: от внематочной беременности - на 30%, токсикозов беременности - на 10 %, гнойно-септических заболеваний - на 15 процентов.
Федеральная целевая программа “Безопасное материнство”на 1995-1997 годы утверждена постановлением Правительства Российской Федерации 14. 10. 1994 года № 1173. Указом Президента Российской Федерации“О продлении действия президентской программы “Дети России” от 19. 02. 96 г. за № 210 программа “Безопасное материнство” включена в состав президентской программы “Дети России”, финансирование которой продлено до 2000 года. В результате реализации программы в 1996 году Государственной думой утверждены проекты федеральных законов:
Об увеличении размера пособия женщинам, вставшим на учет в связи с беременностью в ранние сроки до размера минимальной заработной платы; О предоставлении отпуска по беременности и родам при многоплодной беременности с 28 недель беременности;
О предоставлении беременным женщинам возможности медицинского обследования в рабочее время с сохранением заработной платы по основному месту работы.
В целях снижения материнской смертности и тяжелых осложнений, связанных с поздними абортами, в развитие постановления Правительства Российской Федерации №557 от 08. 0. 1995 г. издан приказ Минздрава РФ № 242 от 11. 06. 96 г. “О перечне социальных показаний и утверждении инструкций по искусственному прерыванию беременности; утверждены инструкции о порядке разрешения операции искусственного прерывания беременности по социальным показаниям и инструкция о порядке проведения операции искусственного прерывания беременности”. В соответствии с программой на базе санатория им. С. М. Кирова (г. Пятигорск) Министерством здравоохранения организовано первое республиканское санаторно-курортное отделение для реабилитации девочек-подростков, страдающих нарушениями репродуктивной функции для осуществления их оздоровления. За период 1995-1996 годы выполнено 36 научно-исследовательских разработок (в 1995 году - 14, 1996 году - 22), направленных на профилактику и лечение основных видов патологии беременности, родов, плода и новорожденного. Приоритетные действия программы.
Задачи по повышению эффективности существующей медицинской помощи роженицам, родильницам, новорожденным; обеспечению потребностей населения в вопросах планирования семьи, оценка удовлетворительности медицинской деятельностью учреждений персонала и пациенток выполнялись по разделам:
Раздел “Дородовая медицинская помощь беременным” (антенальная помощь) включал: - уточнение стандартов антенального контроля при физиологической и патологической беременности (количество явок, объем обследований); - уточнение факторов риска перинатальной патологии;
- уточнение показаний для госпитализации в отделения патологии беременных; - обеспечение при наличии показаний всех беременных витаминами, препаратами минеральных солей железа;
- контроль за состоянием плода (УЗИ, кардиомонитор, другие методы по показаниям). Раздел “Медицинская помощь в родах и после родов” включал: - ведение партограмм при всех родах; - кардиомониторный контроль по показаниям;
- расширение участия акушерок при ведении нормальных родов; - раннее прикладывание к груди и совместное пребывание матери и ребенка после родов; Раздел “Послеродовый период” включал:
- раннее прикладывание к груди и грудной вскармливание при совместном пребывании; - контроль течения послеродового периода; - сокращение сроков пребывания; - контрацепция после родов.
Раздел “Медицинская помощь новорожденным детям” предусматривал: - совместное пребывание и грудной вскармливание;
- выполнение стандартов при наблюдении за новорожденными, в т. ч. интенсивно-реанимационной помощи (карта первичной реанимационно-интенсивной помощи). Раздел “Планирование семьи” включал:
- организация кабинетов планирования семьи в женских консультациях; - широкое использование контрацепции, в том числе после родов; - подготовка персонала для использования стерилизации; - разъяснительная работа среди населения.
Раздел “Оценка персоналом и пациентками состояния помощи перед и после эксперимента”предусматривал разработку персональных анкет для врачей, среднего медицинского персонала; пациенток: после родов, поступивших для производства мини-аборта, прерывания беременности до 12 недель, посетивших консультацию по поводу контрацепции или гинекологического заболевания.
Реализация такой программы позволяет в течение года снизить мини-аборты у женщин после родов; увеличить число женщин, использующих надежные методы контрацепции, в 2 раза; снизить перинатальные потери на 30 %, преимущественно за счет мертворождаемости. Гигиена брака.
Формирование здорового образа жизни начинается с семьи. Понятие “Гигиена брака”подразумевает гигиену двух партнеров: мужчины и женщины. До начала супружеской жизни юноша и девушка должны соблюдать правила гигиены, необходимые для сохранения здоровья, силы и полноты интимных отношений, а также для рождения здорового потомства. Очень важно, чтобы юноша и девушка перед вступлением в брак проходили медицинское обследование. Мужчина должен посетить терапевта и уролога, женщина - терапевта и гинеколога.
По биосоциальным условиям лучше, если юноша вступает в брак 23-28 лет, а девушка 18-24 лет. Для большей гармонии брака мужчина должен быть старше жены на 5-7 лет. Такая разница способствует сохранению полового равновесия в браке и делает семью более прочной. Если муж старше жены на 20 лет и более, часто наблюдается личностная несовместимость супругов. С возрастом у мужчин снижаются потенциальные способности к половой жизни, а молодой женщины возникает половая неудовлетворенность и сексуальные нарушения.
Плохо отражается на браке большая разница не только в возрасте, но и в интеллектуальном уровне супругов.
Не рекомендуется добрачная половая жизнь. Ее отрицательные последствия отражаются преимущественно на девушке. Потеря девичьей чистоты поражает неуверенность, душевные страдания, моральную неудовлетворенность. Поскольку добрачные отношения часто складываются случайно, создаются условия для заражения венерическими заболеваниями.
Мужчина и женщина должны начать свою интимную жизнь трезвыми. Молодой муж всегда активно стремится к половой близости, а девушка часто боится. В состоянии опьянения теряется самоконтроль, молодой муж может быть грубым, травмировать половые органы девушки, а при зачатии ребенка не будет гарантии, что он родится здоровым. Искусство любви зависит от обоих партнеров. Нормальная половая жизнь и полноценное здоровье взаимосвязаны. Центры планирования семьи.
Планирование семьи - совокупность социально-экономических, правовых, медицинских мероприятий, направленных на рождение желанных для семьи, здоровых детей, профилактику абортов, сохранение репродуктивного здоровья, достижение гармонии в браке.
В 1991 году издан Приказ № 186 “О мерах по дальнейшему развитию гинекологической помощи населению Российской Федерации”. Этим приказом предусмотрено создание центров планирования семьии репродукции. В штаб работников включены гинекологи, терапевты, урологи, психотерапевты, генетики, юристы, психологи. Центры планирования семьи осуществляют санитарное просвещение и консультирование по вопросам семьи и брака, в том числе планирования семьи и лечения бесплодия, обеспечивают противозачаточными средствами.
Особенностью работы центра планирования семьи является то, что в центр обращаются здоровые , а не больные люди, характер визита - добровольный, приходит не пациент, а клиент, сотрудники ориентированы на профилактику, а не на лечение, итог визита - совет или консультация. Центр планирования семьи осуществляет: связь со службами здравоохранения, системой охраны материнства и детства; подготовку, обучение кадров по вопросам планирования семьи; анализ распространенности абортов и контрацепции, организационно-методическую работу в регионе и разработку предложений по совершенствованию этой работы. Центр планирования семьи имеет следующие отделения: патологии подростков, бесплодного брака, планирования семьи, экстрагенитальной патологии периода репродукции, гинекологической патологии периода репродукции, медико-генетическое, реабилитационное.
Центры планирования семьи оснащены современным оборудованием. В состав каждого центра входят лаборатории: онкоцитологическая, иммунологическая, вирусологическая и бактериологическая, клинико-биохимическая; кабинеты: ультразвуковой диагностики, рентгенодиагностический, эндоскопического исследования, иглорефлексотерапии, физиотерапевтический, хирургический кабинет для проведения небольших гинекологических операций. Центр планирования семьи всегда должен иметь
информационно-методические материалы по вопросам планирования семьи: брошюры и буклеты по контрацепции, плакаты и листовки по контрацептивным препаратам, видеофильмы по временным методам контрацепции и предупреждению распространения заболеваний, передающихся половым путем. Пренатальные факторы риска.
Перинатальная охрана плода и новорожденного - система мероприятий по анте- и интранатальной охране здоровья плода и организации медицинской помощи новорожденным, направленных профилактику и снижение перинатальной заболеваемости и смертности, улучшение здоровья новорожденных детей. Перинатальная охрана плода и новорожденного заключается в знании факторов (критериев) повышенного риска для плода и новорожденного, умении выявлять их, в их профилактике, обеспечении наиболее рационального наблюдения за беременной женщиной, при необходимости - ее оздоровлении, успешном родоразрешении и оказании квалифицированной медицинской помощи новорожденным. Риск в перинатальном периоде - это опасность гибели плода или новорожденного, возможность появления аномалий и уродств, а также развития другой патологии. Возникает он под влиянием неблагоприятных факторов со стороны организма матери, внешней среды и нарушений внутренней среды плода. Различают пренатальные и интранатальные факторы риска для внутриутробного развития плода и последующего неонатального периода.
Серьезные заболевания матери, многочисленные осложнения беременности и родов, недонашивание и перенашивание, ряд факторов социально-бытового характера могут представлять потенциальную угрозу для плода и новорожденного в перинатальном периоде.
При первом посещении беременной женской консультации ( необходимо, чтобы она сделала это в ранние сроки беременности - до 12 нед) после клинического и лабораторного исследования следует определить, к какой группе риска она относится. Для этого можно пользоваться бальной системой оценки значимости различных пренатальных факторов риска (см. табл. ). Таблица: Оценка пренатальных факторов риска. Факторы риска Кол-во баллов Факторы риска Кол-во баллов 1. Социально-биологические Возраст матери до 20 лет 30-34 года 35-49 лет 40 лет и более Возраст отца 40 лет и более Профессиональные вредности у матери у отца Вредные привычки у матери: выкуривание 1 пачки сигарет в день злоупотребление алкоголем у отца: злоупотребление алкоголем Эмоциональные нагрузки Рост и масса тела матери: рост 150 см и менее масса на 25% выше нормы 2 2 3 4 2 3 3 1 2 2 1 2 2 3. Экстрагенитальные заболевания матери Сердечно-сосудистые пороки сердца без нарушения кровообращения пороки сердца с нарушением кровообращения гипертоническая болезнь 1-2-3 стадии вегетососудистая дистония Болезни почек до беременности обострение заболевания при беременности Эндокринология диабет диабет у родственников заболевание щитовидной железы заболевание надпочечников Анемия Hb (г/л) 90-100-110 Коагулопатии Миопия и другие болезни глаз
Хронические специфические инфекции (туберкулез, бруцеллез, сифилис, токсоплазмоз и др. ) Острые инфекции при беременности 3 10 2-8-12 2 3 4 10 1 7 7 4-2-1 2 2 3 2 Сумма баллов 2. Акушерско-гинекологический анамнез Паритет 4-7-е роды 8-е роды Аборты перед первыми настоящими родами 1 2 3 и более Аборты перед повторными родами или после последних родов 3 и более Преждевременные роды 1 2 и более Мертворожденные 1 2 и более Смерть в неонатальном периоде 1 2 и более Аномалия развития у детей Неврологические нарушения Масса доношенных детей до 2500 г и 4000 г и более Бесплодие в течение 2 -4 лет 5 лет и более Рубец на матке после операции Опухоли матки и яичников Истмико-цервикальная недостаточность Пороки развития матки Сумма баллов 1 2 2 3 4 2 2 3 3 8 2 7 3 2 2 2 4 3 3 2 3 Сумма баллов 4. Осложнения беременности Выраженный ранний токсикоз беременных Поздний токсикоз беременных водянка нефропатия 1-2-3 ст. преэклампсия эклампсия Кровотечение 1 и 2 полов. беремм. Rh- и АВО-изосенсибилизации Многоводие Маловодие Тазовое подлежание Многоплодие Переношенная беременность Неправильное положение плода (поперечное, косое) 2 2 3-5-10 11 12 3-5 5-10 4 3 3 3 3 3 Сумма баллов 5. Оценка состояния плода Гипотрофия плода Гипоксия плода Содерж. эстриола в суточной моче 17 мкмоль/сут в 30 нед 42 мкмоль/сут в 40 нед Изменение вод при амниоскопии Сумма баллов 10 4 34 15 8
Как видно из таблицы, нормальному развитию плода угрожает множество различных факторов, которые часто могут сочетаться, проявляя при этом синергизм. К группе высокого риска относятся беременные с суммарной оценкой пренатальных факторов 10 баллов и выше, среднего риска - 5-9 баллов, низкого-до 4 баллов. Беременные женщины из групп высокого риска должны быть тщательно обследованы в женской консультации с привлечением смежных специалистов (по необходимости). Их наблюдение осуществляется по индивидуальному плану. В отдельных случаях решается вопрос о целесообразности сохранения беременности
Во всех группах вероятность риска определяется три раза - при взятии на учет, в середине беременности и в процессе родоразрешения. Замечено, что с течением беременности группа низкого риска, как правило, к родам уменьшается, а среднего и высокого становится больше. Перинатальная охрана плода.
Вопросы перинатальной охраны плода и новорожденного в настоящее время решают женские консультации, а также специализированные акушерские стационары и отделения роддомов, санатории для беременных женщин, специализированные терапевтические и педиатрические стационары, диспансеры, поликлиники для взрослых и детей. С введением в систему здравоохранения фигуры семейного врача большая роль в решении этих задач будет возлагаться на него. Нормальное развитие плода может быть обеспечено при условии раннего наблюдения за течением беременности, состоянием здоровья женщины, условиями ее жизни, так как именно в первые недели беременности эмбрион наиболее чувствителен к различным воздействиям внешней и внутренней среды. Поэтому один из важнейших аспектов антенатальной охраны плода - по возможности более раннее взятие беременной на учет. У женщин, которые были взяты под наблюдение в ранние сроки беременности, перинатальная гибель плодов и новорожденных были в 2-2, 5 раза ниже этих показателей в целом.
При взятии беременной на учет, во время первичного осмотра акцент делается на выявление женщин с повышенным риском. Поэтому при первичном осмотре беременной особенно важны тщательный сбор анамнеза и проведение полного комплекса обследований: общие лабораторные анализы, при наличии показаний следует организовать специальные - биохимические, цитологические, генетические, иммунологические и др.
Наблюдение за здоровьем беременной и состоянием плода строится по принципам диспансеризации. К проведению ее обязательно привлекается терапевт, а в случае необходимости и врачи других специальностей - эндокринолог, невропатолог, офтальмолог, отоларинголог и др.
При диспансерном наблюдении за беременной необходимо помнить о своевременном освобождении ее от ночных и сверхурочных работ, командировок, работ, связанных с подъемом и переносом тяжестей, переводе на более легкую работу. Важный раздел диспансерного обслуживания - госпитализация женщин с экстрагенитальной патологией в первый триместр беременности для планового профилактического лечения хронических соматических болезней и их обострений. При проведении мероприятий по антенатальной охране плода и новорожденного необходима преемственность в работе между женскими консультациями и семейным врачом. Основная задача - проведение дородового патронажа, организация занятий с беременными в школе материнства и отцовства. Цель дородового патронажа: обеспечение благоприятных условий жизни плоду и новорожденному, а также установление контакта между будущей материю и врачом.
Врачи, осуществляющие наблюдение за беременной, должны хорошо знать особенности состояний, угрожающих плоду, и возможности их ранней диагностики, чтобы своевременно оказать квалифицированную помощь. Этапы жизнедеятельности человека и медицинские услуги в различные возрастные периоды.
Для правильного ухода за пациентом и оказании услуг медицинская сестра должна хорошо знать анатомо-физиологические, нервно-психические особенности функционирования организма человека в различные периоды жизни: детского возраста, зрелого возраста, пожилого и старческого возраста. Это позволит своевременно распознавать и диагностировать отклонения в норме и начало заболеваний и строить правильный уход за пациентами на основе сестринского процесса.
Главное внимание следует уделять профилактическому направлению в здравоохранении. Медицинская сестра должна способствовать формированию у населения активной установки на здоровый образ жизни. Здоровый ребенок.
Различают шесть периодов детского возраста. В основе периодизации лежат морфологические и функциональные особенности организма. Период объединяет возраст, когда эти особенности являются более или менее однозначными. В каждом периоде имеются критические моменты, которые желательно вовремя уловить и благополучно избежать. Здесь неоценима роль медицинской сестры, которая должна донести свои знания до родителей, помочь им выработать навыки воспитания здорового ребенка.
1. Период внутриутробного развития. Период от момента зачатия до момента рождения равен в среднем 280 дням, или 38-42 неделям. В это время происходит чрезвычайно бурный рост плода. Главной задачей является предупреждение воздействия на плод всех неблагоприятных факторов.
2. Период новорожденности. Период от момента перевязки пуповины до 28 дней жизни, или в среднем 4 нед, самый критический период детского возраста.
3. Период грудного возраста- с 29 дня жизни до одного года. В этот период происходит интенсивнейшее физическое, нервно-психическое, моторное, интеллектуальное развитие ребенка. 4. Период предшкольный (от 1 года до 3 лет) и дошкольный (с 3 до 7 лет). Этот период характеризуется двигательной активностью ребенка, происходит познание мира, развития эмоциональности, идет основных черт характера и поведения.
5. Период младшего школьного возраста- с 7 до 12 лет. В этот период резко изменяется образ жизни ребенка в связи с поступлением в школу.
6. Период старшего школьного возраста- с 12 до 17-18 лет. Период характеризуется резким изменением функции эндокринных желез (период полового созревания), стремление к самоутверждению. Медико-психологические проблемы в неонатологии.
В роддоме роженицы и медицинский персонал находятся в сложной, необычной, порой нервозной ситуации. Этот короткий период жизни может в значительной мере повлиять на отношение матери к ребенку. Эмоциональное напряжение предродового периода, родов и первых дней жизни ребенка обязывает медперсонал бережно относится к женщине. Усилия медицинских работников должны быть направлены на развитие чувства любви к ребенку со стороны матери и других членов семьи. В настоящее время является скорее правилом, а не исключением обеспечение непрерывного общения матери и ребенка с момента рождения.
Роль медицинской сестры в адаптации матери к ребенку велика и качеств хорошего“исполнителя”крайне недостаточно для работы в таком отделении. На ряду с профессиональными знаниями, дисциплиной, сестра должна быть практическим психологом - уметь создавать и поддерживать оптимальный психологический климат. Она обязана знать психологическое состояние матери, ее адаптацию к новорожденному и условиям отделения, реакцию семьи на рождение ребенка.
Общение с матерями является неотъемлемой частью работы медицинской сестры. Необходимо четко, доступно и доброжелательно разъяснить основные обязанности матери по уходу за ребенком и соблюдению режима отделения. Следует ответить на все вопросы матери в том объеме, который диктуется ее психологическим состоянием. Главное психологическая цель этих бесед - снижение стрессового напряжения у матери и формирования отношения доверия к персоналу отделения. Это не всегда легко, так как женщина поступает в отделение, не будучи достаточно подготовленной к выполнению материнских функций и в состоянии психологического стресса родов. Рекомендации в проводимых беседах должны быть реальны и легко выполнимы.
Сестра в своей работе должна учитывать сроки усвоения матерями комплекса навыков по уходу за ребенком в зависимости от ее возраста и наличии старших детей. Первородящие интересуются занятиями, но приобретение первого опыта дается им труднее. В работе с ними необходимо исходить из того, что они только формируют опыт общения с ребенком; установки такого общения не конфликтуют с ранее выработанными, как это бывает при рождении второго ребенка. Особую заботу и внимание требуют другие контингенты матерей: “пожилые”, подростки и женщины, намеревающиеся отказаться от ребенка. “Пожилые” матери всего боятся (тип “встревоженной наседки”); школьницы-матери больше озабочены собственной судьбой; женщины, намеривающиеся отказаться от ребенка, нередко держатся воинственно настороженно, как бы заранее отрицая возможность переубедить их. При появлении установок, затрудняющих и блокирующих чувство материнства, сестра обязана сделать все возможное для создания условий, закрепляющих биологическое и инстинктивные формы отношения матери к ребенку. В работе не должно быть обыденных стереотипов. Психологическая атмосфера вокруг этого контингента матерей должна быть предметом постоянного ненавязчивого внимания персонала отделения. При первом знакомстве сестра должна избегать каких бы то ни было дискуссий на эти темы, предоставить матери возможность побыть дольше с ребенком и формировать у нее только позитивное отношение к нему.
Наиболее частые ошибки персонала в отношении родителей - это спешка, важный разговор“в дверях”, бесчувственный, стереотипный подход к матери и ребенку, отсутствия внимания к ее просьбам. Сестра обязана контролировать свои высказывания матери. В беседах нельзя выражать горькое удивление, страх, сострадание, бурную радость, внушать ложный оптимизм.
Взаимоотношения между сестрой и ребенком устанавливаются с помощью тактильной чувствительности, зрительного и слухового контакта. Когда ребенок бодрствует, к нему следует периодически наклонятся и спокойно медленно с ним разговаривать, нежно прикасаясь рукой к его лицу и телу. Если же у сестры формируются“состояние иммунитета” к детям и равнодушия - такая сестра не должна работать с новорожденными. Медико-психологические проблемы в работе с недоношенными детьми.
Преждевременные роды заставляют родителей пережить эмоциональный кризис и разочарование, связанные с рождение недоношенного ребенка. Внешние отличия рожденного от того, которого ожидали, неспособность выносить и родить здорового ребенка нередко приводят к развитию депрессии у матери. Родители испытывают большую, иногда неуправляемую тревогу, чувства уныния, безнадежности, а нередко и ощущение вины. Родительская тревога проявляется прежде всего в отношении возможных повреждений у новорожденного, его инвалидности и смерти. Беспокойство родителей, что и в дальнейшем их недоношенный ребенок будет существенно отличаться от рожденных в срок детей, может смениться раздражением, направленным против ребенка. Известно, что недоношенные дети составляют значительную часть детей, испытывающих жестокое обращение со стороны родителей. Это может быть связано с длительным разделением матери и ребенка, которое ранее было характерным для отделения недоношенных или с отсутствием психологической помощи родителям. Поэтому психологической работе с матерями необходимо оказать психологическую поддержку родителям и содействовать установлению взаимной привязанности между матерью и ребенком.
Первое препятствие, которое предстоит преодолеть родителям заключается в необходимости примирения с фактом рождения недоношенного ребенка, нуждающегося в интенсивном уходе. Второй задачей является установление активных отношений с ребенком. И третья задача - научиться смотреть на недоношенность своего ребенка как на временное состояние.
Процесс формирования привязанности к ребенку начинается в родильном доме и в отделении недоношенных. Эмоциональная дистанция между матерью и ребенком, первоначально обусловленная страхом возможной смерти ребенка, увеличивается под влиянием его внешнего вида. Многие родители находят сходство у глубоконедоношенных детей с животными. Так, первичная поза недоношенного ребенка, лежащего ничком на животе с согнутыми в коленях и отведенными назад ножками, может вызвать образ лягушки, а морщинистая кожа и лысая головка иногда провоцируют образ“маленького старичка”. Матери необходимо помочь ощутить реальность своего ребенка. Для большинства родителей период мысленного сравнения детей с негативными образами обычно ограничивается первыми неделями жизни, другие“реальность” начинает испытывать позже. В настоящее время в большинстве отделений недоношенных разрешают матери ухаживать за ребенком, поощряют их общение, при возможности дают матери взять ребенка на руки и приложить к груди в позе“кенгуру”. Контакт родителей с детьми побуждают взаимную привязанность, Ребенок чувствует себя любимым и обретает чувство безопасности. Основная, особенная роль медицинской роль заключается в том, чтобы обучить мать технике выполнения приемов ухода за новорожденным, ответить на многочисленные вопросы, ослабить ощущение подавленности и страха за ребенка.
Тревога родителей за здоровье и умственное развитие ребенка уменьшается при улучшении его состояния, но остается не только после выписки из стационара, но и по достижении ребенком школьного возраста. Большинство этих опасений не связаны с развитием инвалидности, а имеют основу в поведенческих нарушениях. Родители и в дальнейшем нуждаются в оказании медико-психологической помощи, не смотря на то, что в первоначальный кризис, обусловленный недоношенностью, остался позади. Врожденная или хроническая патология как основной показатель здоровья.
Шестой критерий здоровья - наличие или отсутствие врожденных или хронических заболеваний - выявляется семейным врачом в процессе изучения анамнеза развития, осмотра, обследования ребенка. Этот критерий является ведущим при определении группы здоровья. О п р е д е л е н и е г р у п п ы з д о р о в ь я.
При определении группы здоровья целесообразно пользоваться “Методическими рекомендациями по комплексной оценке состояния здоровья детей” (МЗ СССР, Москва, 1982г. ), согласно которой к 1-й группе здоровья относятся дети, не имеющие заболеваний, с нормальными показателями функционального состояния исследуемых систем, редко болеющие, с нормальным физическим и нервно-психическим развитием, без отклонения в анамнезе.
2-я группа - здоровые дети, но уже имеющие те или иные функциональные отклонения, начальные изменения в физическом и нервно-психическом развитии с неблагополучным анамнезом, часто болеющие, но без симптомов хронических заболеваний.
3-я группа - дети с хроническими заболеваниями, врожденными пороками развития в стадии компенсации. Состояние компенсации заболеваний, отсутствие длительного
субфебрилитета после обострений, единичными острыми заболеваниями, нормальным уровнем функций организма.
4-я группа - дети с хроническими заболеваниями, врожденными пороками развития в стадии субкомпенсации. Состояние субкомпенсации определяется более частыми и тяжелыми обострениями (3-4 раза после обострений, частыми острыми заболеваниями, ухудшением функционального состояния различных систем организма. Примером может служить диагноз: хронический тонзиллит, простая форма (3-я группа здоровья), хронический тонзиллит, токсико-аллергическая форма (4-я группа здоровья). 5-я группа - дети с хроническими заболеваниями стадии декомпенсации, инвалиды, которые в момент исследования находятся в больнице или на постельном режиме в домашних условиях ( см. таблицу ). Признаки здоровья Показания отнесения к группе согласно признакам здоровья Здоровые дети 1-я группа здоровья
Особенности онтогенеза (генеалогический, биологический, социальный анамнез) Уровень физического развития Уровень нервно-психического развития Резистентность организма Функциональное состояние организма Хроническая патология, врожденные пороки Без факторов риска Без отклонений, соответствует возрасту Без отклонений или начальное отставание Высокая резистентность, не болеет или болеет редко, легко Без отклонений Отсутствуют
Здоровые дети с риском возникновения патологии “Угрожаемые” 2-я группа здоровья
Особенности онтогенеза (генеалогический, биологический, социальный анамнез) Уровень физического развития Уровень нервно-психического развития Резистентность организма Функциональное состояние организма Хроническая патология, врожденные пороки С факторами риска Без отклонений, соответствует возрасту Без отклонений или начальное отставание Высокая резистентность, не болеют или болеют редко, легко Без отклонений Отсутствуют 2-я Б группа здоровья
Особенности онтогенеза (генеалогический, биологический, социальный анамнез) Уровень физического развития Уровень нервно-психического развития Резистентность организма Функциональное состояние организма Хроническая патология, врожденные пороки С факторами риска или без них
Без отклонений или с дефицитом, избытком массы тела 1, 2 степени Без отклонений или начальное отставание
Высокая или сниженная резистентность, т. е. частая заболеваемость Наличие функциональных отклонений Отсутствуют
Здоровые дети с риском возникновения патологии “Угрожающие” 3-я группа здоровья
Особенности онтогенеза (генеалогический, биологический, социальный анамнез) Уровень физического развития Уровень нервно-психического развития Резистентность организма Функциональное состояние организма Хроническая патология, врожденные пороки С факторами риска или без них Без отклонений или с дефицитом массы тела 1, 2 степени Без отклонений или с отставанием Высокая Без отклонений
Имеются хронические заболевания или врожденные пороки развития Больные дети 4-я группа здоровья (состояние субкомпенсации)
Особенности онтогенеза (генеалогический, биологический, социальный анамнез) Уровень физического развития Уровень нервно-психического развития Резистентность организма Функциональное состояние организма Хроническая патология, врожденные пороки С факторами риска или без них
Без отклонений или с дефицитом, избытком массы тела 1, 2 степени Без отклонений или с отставанием в развитии Сниженная резистентность Наличие функциональных отклонений
Имеются хронические заболевания или врожденные пороки развития Больные дети 5-я группа здоровья (состояние декомпенсации)
Особенности онтогенеза (генеалогический, биологический, социальный анамнез) Уровень физического развития Уровень нервно-психического развития Резистентность организма Функциональное состояние организма Хроническая патология, врожденные пороки С фактором риска С дефицитом или избытком массы тела 1, 2 степени Без отклонений или с задержкой в развитии Сниженная резистентность Наличие функциональных отклонений Имеются хронические заболевания или врожденные пороки
Оценка состояния здоровья по группам при нескольких диагнозах у ребенка дается по самому основному и тяжелому из них. При каждом последующем осмотре в декретированные сроки отмечается динамика в состоянии здоровья ребенка, например переход из 2 группы в 1 группу здоровья ( в случае улучшения ) или в 3 и 4 ( в случае ухудшения ). Своевременное обследование и оздоровление детей 2 группы здоровья препятствует развитию у них патологического состояния с переходом в 3 группу здоровья.
При определении “группы здоровья”у детей раннего возраста целесообразно выделять среди 2 группы еще подгруппу 2-А - дети“группы внимания”, т. е. дети, имеющие только отклонения в анамнезе, и 2-Б группу - дети, имеющие начальную стадию отклонений здоровья. Исследования сотрудников кафедры госпитальной педиатрии (зав. кафедрой профессор Г. А. Маковецкая) Самарского государственного медицинского университета показали, что 1500 детей раннего и дошкольного возраста, обследованных в детских дошкольных учреждениях в 1992 году, распределялись по группам здоровья следующим образом: в 1-й группе насчитывалось - 17% детей, во 2-й - 71%, в 3-й - 11%, в 4-й - 1%, 5-й - 0%; а среди 1200 детей школьного возраста к 1-й группе отнесено - 7%, ко 2-й - 35%, 3-й - 45%, 4-й - 12%, 5-й - 1%.
Применение в практике семейного врача вышеизложенных групп здоровья ориентирует на конкретное заключение об уровне здоровья каждого ребенка, позволяет заострить внимание на самых начальных отклонениях в здоровье. Литература:
1. “Руководство по безопасному материнству” издательство “Триада - Х” Москва, 1998 г.
2. “Медицинская сестра. Практическое руководство по сестринскому делу”. Под редакцией канд. мед. наук Л. А. Корчинского Санкт-Петербург Изд. “Гиппократ” 1998 г.
3. “Педиатрия” Н. В. Ежова, Е. М. Русакова, Г. И. Кащеева. Минск “Вышэйшая школа” 1998 г.
4. “Семейная медицина (руководство)” “Самарский Дом печати” 1994 г.
5. “Справочник семейного врача (педиатрия)” Г. П. Матвейкова, С. И. Тен Минск “Беларусь” 1997 г.