--PAGE_BREAK--2.2 Этиология
Значительную роль в возникновении заболевания играют наследственный фактор и внешняя среда. В 10% случаев заболевание встречается у ближайших родственников и в 70% — у монозиготных близнецов. Целиакия практически не встречается в азиатских странах, где основные продукты питания — рис и соя.
Нередко болезнь начинается на втором году жизни, а иногда и значительно позже под действием факторов, способствующих реализации генетических дефектов (кишечные инфекции или другие острые заболевания, стрессовые ситуации и т.п.). Ранее такую целиакию называли вторичной, ошибочно считая, что она носит приобретенный характер. По некоторым утверждениям, все случаи целиакии имеют врожденную основу, а сроки манифестации связаны со степенью выраженности основного дефекта, и, следовательно, с компенсаторными возможностями кишечника. Кишечная инфекция в таком случае является не причиной, а провоцирующим фактором.
Очень часто внешним провоцирующим фактором является введение в рацион манной каши, которую обычно вводят в питание в возрасте 4-6 месяцев, поэтому в классическом случае манифестация целиакии происходит на 6 — 8-м месяце жизни.
Провоцировать болезнь могут беременность и роды.
2.3 Патогенез
Несмотря на многочисленные исследования, патогенез целиакии до конца не выяснен. Основную схему можно представить следующим образом:
I. в начале заболевания глютен связывается со специфическими рецепторами эпителиоцитов, детерминированными генами HLA и/или поврежденными вирусами.
II. В ответ на действие глютена происходит атрофия ворсинок тонкой кишки, в процесс активно вовлекается лимфоидная ткань кишки: в собственной пластинке слизистой оболочки отмечается увеличение числа лимфоидных и плазматических клеток, вырабатывающих в том числе антиглиадиновые антитела, а также эозинофилов и лимфоцитов, несущих гамма-дельта Т-клеточный рецептор.
III. Нарушается проницаемость вследствие проникновения белков глютена в энтероцит и повреждения лизосом клетки.
IV. При прогрессировании процесса запускается аутоиммунный механизм, результатом которого является выработка аутоантител, в том числе антиретикулиновых и антиэндомизийных.
V. Повреждение слизистой двенадцатиперстной кишки, являющейся эндокринным органом, вызывает торможение соматомедийной системы с дальнейшим подавлением секреции гастрина, глюкагона, холецистокинина, вазоактивного интестинального пептида, панкреатического пептида, секретина, мотилина, а также подавление экзокринной секреции ЖКТ.
Таким образом, комплекс изменений в слизистой оболочке тонкой кишки может обозначаться как гиперрегенераторная атрофия. В кишечнике отчетливо снижается активность пристеночных ферментов, особенно лактазы и аланинпролиновой пептидазы. Проницаемость слизистой кишечника повышается. Развивается синдром мальабсорбции.
3. Клиническая картина целиакии
Ранее считалось, что целиакия – это сугубо детская болезнь и что к подростковому возрасту она проходит. Действительно, достаточно часто симптомы сглаживаются и проходят, что создает видимость выздоровления, вызывающее протест пациентов против соблюдения диеты. В этот период относительного благополучия серологические реакции могут не превышать нормальный уровень, однако повреждения кишки сохраняются, и никто не гарантирован от возникновения тяжелых осложнений при несоблюдении диеты.
Течение характеризуется чередованием периодов обострения и ремиссии. Продолжительность самопроизвольной ремиссии может быть от нескольких лет до нескольких десятков лет. Чаще всего периоды клинической ремиссии охватывают возраст 4 — 7 лет и подростковый. Обострения могут протекать с прогрессирующим вовлечением новых органов и систем.
3.1 Симптомами целиакии являются
· обильный, зловонный, светлый или “разноцветный”, рыхлый, пенистый или глинистый, плохо отмывающийся стул 2 и более раз в сутки (80%). Подобный стул может отмечаться периодически в течение жизни, причем периоды нормализации стула могут длиться годами (чаще эти периоды охватывают дошкольный и подростковый возрастные периоды).
· увеличение окружности живота (77%), определяемое по индексу Андронеску: отношение окружности живота к росту, выраженное в процентах. Нормальные значения составляют 41 — 42% после 2 лет и 50 — 52% у детей до 1,5 лет.
· боли в животе (77%) локализуются в околопупочной области, чаще нарастание болевого синдрома происходит через 3 — 5 часов после приёма пищи, характер болей от тупых разлитых до острых. Боли проходят самостоятельно или после дефекации.
· рвоты (47%) — от редких до ежедневных.
· снижение аппетита, повышение его или смена периодов полного отсутствия до резкого повышения (89%).
· отставание массы тела и роста от возрастных показателей (60%).
· проявления сопутствующей пищевой аллергии – атопический дерматит (60%), респираторный аллергоз (33%), бронхиальная астма (10%). При строгом соблюдении безглютеновой диеты через 2 — 6 месяцев купируются проявления атопического дерматита, смягчается течение тяжелой бронхиальной астмы, урежаются, а иногда и совсем проходят приступы астмы среднетяжелого и легкого течения.
· проявления фосфорно-кальциевой недостаточности: боли в костях ночные и при физической нагрузке, переломы костей при неадекватной травме, поражение зубной эмали, кариес зубов (50%).
· раздражительность, агрессивное поведение, неспокойный сон (63%).
Практически не имеется ни одного симптома, который бы встречался у 100% больных целиакией, а симптомы, которые имеются, выражены в разной степени, что ведет к множеству диагностических ошибок.
продолжение
--PAGE_BREAK--3.2 Клинические формы целиакии
Типичная (классическая) — чаще развивается в раннем детстве, с синдромом нарушенного всасывания II-й или III-й степени (у 38-57% больных).
Торпидная — характерны тяжелое течение, неэффективность обычного лечения (до 13% больных).
Стертая форма — выявлена у 35% больных, ее отличает внекишечная манифестация, при этом клинические признаки нарушения всасывания могут отсутствовать: часто единственный признак — железодефицитная или фолатдефицитная анемия, геморрагический синдром, остеомаляции, полиартралгии и эндокринные нарушения, проявления остеопороза, бесплодие и неврологические расстройства.
Латентная — протекает субклинически, впервые выявляется во взрослом состоянии. По некоторым сообщениям, у 43% больных обнаруживают в субклинической форме.
4. Диагностика целиакии
Диагностика больных целиакией затруднена и может приводить к постановке ошибочных диагнозов. Особые сложности для диагностики вызывают стертые и атипичные случаи. Выраженность патологических сдвигов, а отсюда и симптомов заболевания может колебаться в широких пределах, и в практике встречаются ситуации, когда дети оказываются в критическом положении уже через 2 месяца после манифестации. С другой стороны, известны случаи, когда дети с манифестацией заболевания на 1-2-м году жизни доживали без лечения до 9-10 лет. В последнем случае развиваются тяжелые вторичные метаболические нарушения, которые могут выходить на первый план и маскировать симптомы основного заболевания. Диарея как основной симптом может отсутствовать.
4.1 Основные этапы диагностики целиакии
I. Клинико-лабораторный: сочетание 3 основных симптомов или 2 основных и 2 и более дополнительных – подозрение на целиакию.
II. Серологический: повышение уровня АГА A и/или G, АЭМА, антител к ТТГ определяемых до назначения диеты (а не на ее фоне) -целиакия возможна с большой степенью вероятности.
III. Инструментальный: выявление атрофии слизистой двенадцатиперстной кишки визуально и характерные морфологические признаки в биоптате двенадцатиперстной кишки — целиакия подтверждена.
В исключительных случаях при невозможности проведения второго или третьего этапов – пробная строжайшая безглютеновая диета не менее 6 месяцев, а при снижении весоростовых показателей как доминирующем симптоме – не менее года. При хорошем эффекте диеты ее отмена не показана.
4.2 Клинико-лабораторные критерии целиакии
Основные:
· обильный зловонный светлый стул 2 и более раз в день
· увеличение окружности живота
· боли в животе
· рвоты от редких до ежедневных
· снижение аппетита и/или повышение аппетита
· отставание массы тела и роста
· боли в костях, кариес зубов, переломы костей более 2 раз
· раздражительность, агрессивность
· неспокойный сон, сноговорения, снохождения, бессонница
· атопический дерматит
· герпетиформный дерматит
· анемия
· наличие жирных кислот, мыл в серии копрограмм
· дисбактериоз кишечника
· повышение АГА IgA, АЭМА IgA, тТГ IgA.
Дополнительные:
· частые ОРВИ – более 3 раз в год
· утомляемость
· плохая память
· стойкие запоры
· мышечная слабость
· повторяющиеся мышечные судороги
· обмороки
· повторяющиеся парестезии
· частые кровотечения из носа, ювенильные маточные и другие кровотечения
· нарушения менструального цикла
· фолликулярный гиперкератоз
· нарушение сумеречного зрения
· кожный зуд
· выпадение волос вплоть до алопеции
· витилиго
· рецидивирующие стоматиты
· гипопротеинемические отеки
· выпадение прямой кишки (обследовать на муковисцидоз!)
· наличие у родственников сахарного диабета первого типа, полиэндокринопатий, заболеваний соединительной ткани, опухолей кишечника и других органов
· снижение в крови альбумина, холестерина, липидов, макро- и микроэлементов, витаминов
· повышение уровня АГА IgG.
продолжение
--PAGE_BREAK--