Акмолинскаягосударственная медицинская академиякафедра оториноларингологииЗав. Кафедрой: Академик АМН РК, Д.М.Н., проф. ТулебаевР. К.Преподаватель: доц. Джандаев С. Ж. ИсторияболезниФ. И.О. Больного, возраст: Саиров Ерлан,30 летКлиническийдиагноз:
ØОсновное заболевание:Фурункул наружного носа.
ØОсложнения основногозаболевания:отсутствуют.
ØСопутствующие заболевания:отсутствуют.Куратор: ________________________
Официальные данные
1.
Саиров Ерлан
2.
30 лет
3.
мужской
4.
среднее
5.
разнорабочий
6.
ТОО “Цесна — нан”
7.
ул. Карасай батыра 19, кв. 8
8.
15 декабря 2000 года
9.
18 декабря 2000 года
10.
18 декабря 2000 года Данные расспроса больногоI. Жалобы больногоЖалобы на момент поступления в клинику
При поступлении в клинику больной предъявлял жалобы на “чирей” вобласти наружного носа боли в его проекции. Боли резкие, спонтанные, доставляютзначительное беспокойство, несмотря на среднюю интенсивность. Так же беспокоитповышение температуры до 38.5 0С, головную боль, сухость во рту.Жалобы на момент курации
Жалоб на день начала курации те же, но больной указывает, чтоинтенсивность болей уменьшилась.II. История настоящего заболевания
Заболевание началось 13 декабря, когда после значительногопереохлаждения, связанного с профессиональной деятельностью. Первым признакомбыло появление в области крыла носа слева небольшой красноватой, болезненойприпухлости. Так же беспокоили слизистые выделения из носа со значительным раздражением,которое проявлялось чиханием и кашлем. На следующий день в центре появилосьобразование беловатого цвета в виде просяного зернышка. Кожа приобрела синюшне- красный цвет. Болезненость усилилась. Присоединился отек носа, переходящий наверхнюю часть боковой области лица. В этот же день вечером обратился замедицинской помощью по месту жительства, был направлен для стационарноголечения в оториноларингологическое отделение 1 городской клинической больницы.III. История жизни больного
Родился 21 сентября 1970 году в городе Целинограде третьим ребенкомв семье (2 старших брата). Рос и развивалась соответственно возрасту. “Детских”заболеваний не называет. С семи лет начала обучение в средней школе.Успеваемость была хорошая. В 9 классе посещал секцию каратэ. После срочнойслужбы работал грузчиком в продовольственном магазине.
По словам больного, оперативных вмешательств не переносил,хронических заболеваний не имеет, в настоящее время так же нет и острыхзаболеваний других органов и систем. Туберкулез у себя и в семье, ЗППП, в томчисле гепатит отрицает. Наследственных, опухолевы заболеваний в семье нет. Вдругие регионы в последние полгода не выезжал, воду употребляет в основномкипяченую. Вредные привычки: курение с 10 лет по 4 сигареты в день.
Социально — бытовые условия удовлетворительные. Гигиеническиеусловия труда неблагоприятны — часты переохлаждения, питание нерегулярное, нопри этом достаточно калорийно.
У себя, а так же в семье наличие заболеваний, свидетельствующих оналичии предрасположенности к аллергии отрицает. До настоящего временинепереносимости лекарственных препаратов не отмечал.Данные физикальных методов исследования
Сознание
ясное
Положение больной
активное
Общее состояние
удовлетворительное
Телосложение
нормостеническое
Кожные покровы телесного цвета, ссохраненным тургором, умеренной влажности.
Подкожная клетчатка развита умеренно (толщина кожной складки науровне пупка 2 см). Отёки, как местные, так и общие отсутствуют.
Подкожные вены малозаметны.
Лимфатические узлы (шейные, подчелюстные, затылочные, подмышечные,локтевые) не пальпируются.
Голова обычной формы, без рубцов, экскориаций. Непроизвольногодрожания головы нет. Симптом Мюссе отрицательный. Выражение лица живое. Степеньрасширения глазной щели соответствует норме, веки телесной окраски, признаковптоза, экзофтальма, энофтальма нет. Конъюнктива без кровоизлияний. Размерызрачков симметричны, прямая и содружественная реакция на свет, ровно какреакция на аккомодацию и конвергенцию сохранены. Симптом Аргайла Робертсонаотрицательный. Страбизма и дрожания глаз нет. Уголки губ симметричны, безтрещин. Губы обычной окраски, не сухие.
Сосудистых пульсаций в области шеи при осмотре не выявлено.Щитовидная железа не пальпируется.
Мышечная система развита умеренно. При ощупывании мышцыбезболезненные, обычного тонуса. Фибриляций и фасцикуляций нет. Симптом Баррена руках и ногах отрицателен. Утомляемость обычная, миотоническая реакция отсутствует.
Патологических лордозов и кифозов,сколиоза, гибуса нет. Подвижность в шейном, грудном и поясничном отделепозвоночного столба в пределах нормы.
Суставы без дефигурации и деформации. Кожанад суставами не изменена. Активная и пассивная подвижность суставов сохраненав полном объеме.
Температура тела фебрильная (38,7 0С).
Форма грудной клетки коническая, правая и левая половинысимметричны, экскурсия обеих сторон при дыхании равномерна. Тип дыхания —смешанный. В одну минуту больной производит 18 дыхательных движений. Дыханиеглубокое, правильного ритма. Одышка не определяется.
Сравнительная аускультация легких: во всехточках везикулярное дыхание. Дополнительных дыхательных шумов нет.
Аускультация сердца: тоны громкие, частота сердечных сокращений — 82в минуту, ритм правильный, тоны громкие.
Сосудистых пульсаций в области шеи при осмотре не выявлено.Пальпация пульса на лучевых артериях:
q синхронныйна правой и левой руке;
q ритмичный;
q частотапульса — 82 ударов в минуту;
q умереннонапряженный;
q умереннополный;
q умереннойвеличины;
q дефицитпульса отсутствует.
Артериальная стенка эластична,вне пульсовой волны не пальпируется. Артериальное давление на правой верхнейконечности 110 мм. рт. ст. систолическое, 70 мм. рт. ст. диастолическое.
Живот округлой формы, при поверхностной ориентировочной пальпациимягкий, безболезненый. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печеньпальпируется у края реберной дуги, мягко — эластичной консистенции, крайумеренно острый, безболезненый, поверхность гладкая.
Симптом поколачивания с двух сторон отрицательный. Диурез адекватен.
Больной легко вступает в контакт, быстро отвечает на вопросы.Status localis (LOR — status)Исследованиеноса
Форма носа изменена — левое крыло носа отечно, имеетсявозвышение багрово — красного цвета, конусообразное, около 0.5 см в диаметре, вцентре беловатая точка. Отек распространяется на верхнюю часть боковой областилица. Пальпация в проекции лобных и верхнечелюстных пазух, а так же в местевыхода n. supraorbitalis безболезнена.Осмотр предверия носа
Носовое дыхание не затруднено. Кожа преддверия носа слегкагиперемирована слева.Передня риноскопия
Правая и левая половины носовой полости симметричны. Носоваяперегородка не искривлена. Слизистая оболочка полости носа обычной окраски.Носовые ходы свободны. Раковины обычных размеров.Задняя риноскопия
Слизистая оболочка epipharyngs обычного цвета, по боковымповерхностям имеются небольшые возвышения слизистой оболочки, соответствующиеtorus tubarius. Аденоидные разрастания не определяются.Стоматоскопия
Губы розоватого бледные, сухие. Десны, внутренняя поверхность губ,щек бледно — розовые, влажные. Слизистая оболочка внутренней поверхности губрозоватой окраски. Уздечки верхней и нижней губы не изменены. Десны бледно — розового цвета. Переходная складка определяется.
Зубы жетоватого цвета, естественный блеск умеренный. Язык обычнойформы и величины.Умеренно покрыт налетом сероватого цвета. Уздечка языка идорсальная поверхность языка без изменений. Слизистая оболочка дна полости ртаокрашена обычно, патологических изменений подъязычного мясца и протокаподчелюстной слюнной железы не выявлено. Слизистая оболочка твердого и мягкогонеба бледно — розовая, умеренно — влажная, лишена патологических высыпаний.Мезофариногоскопия
Небная занавеска, uvula, небно — язычные и небно — глоточные дужкибледно — розовые, налета на них нет. Небные миндалины обычной окраски, занимаютпримерно 1/5 расстояния от небных дужек до средней линии (то есть на данноерасстояние отстоят от передней дужки). Лакуны миндалин отчетливо непросматриваются. Задняя стенка ротоглотки гладкая, блестящая, покрыта мелкимигранулами.Исследование гортани
В пределах медиального треугольника шеи при осмотре не обращаетвнимание сколь — либо заметное изменение привычной топографии. Щитовиднаяжелеза не визуализируется. Контуры гортани вырисовываются через кожу, но неслишком отчетливо. При активном смещении гортани в горизонтальной плоскостиощущается “крепитация” хрящей.Непрямая лариногоскопия (см. гипофариногоскопия)
Valeculae glossoepiglotticae et recessuspiriformes свободны. Надгортаник и черпалонадгортанные складки имееют обычнуюокраску слизистых. Голосовые складки расположены симметрично, при фонациисмыкаются, с сохранением этой симметричности. Цвет имеют беловатый.Исследование уха
Ушная раковина нормальных размеров (примерно равна по длине спинкеноса). Четко определяются все ориентиры, цвет телесный, при пальпации безболезнена.Отоскопия
Auris sinistra et auris dextra: слуховой проход широкий,свободный. Барабанные перепонки имеют голубовато — серый цвет, визуально определяютсявсе ориентиры, в том числе световой конус. Перфорации нет.Слуховой паспорт
Auris dextra
Auris sinistra
—
Субъективный Шум
—
6 метров
Шепотная Речь
6 метров
более 20 метров
Разговорная Речь
более 20 метров
55’
С128а (воздушная проводимость)
55’
22,5’
С128м (костная проводимость)
22,5’
30’
С2048
30’
+
R (проба Ринне)
+
W (проба Вебера)
Выводы: Нарушенийслуха нет.Вестибулярный паспорт
Auris dextra
Auris sinistra
отсутствуют
Субъективные Ощушения
отсутствуют
отсутствует
Sny (спонтанный нистагм)
отсутствует
выполняет правильно
Пальцевая Проба
выполняет правильно
устойчив
St (поза Ромберга)
устойчив
прямолинейное, уверенное
М (движение, походка)
прямолинейное, уверенное
отсутствует
Фистульный Симптом
отсутствует
30 0без головокружения
Pny (поствращательный нистагм)
30 0без головокружения
Выводы:Вестибулярная функция сохранена.Дополнительные методы исследованияПлан исследования
q
q
q
q
q
q Результаты дополнительных методовисследованияОбщий анализ крови
15.12.2000
Эритроциты
5,0 ´10 12 / литр
Гемоглобин
135 г/л
Цветной показатель
0,9
Лейкоциты
13,4 ´109/ литр
Нейтрофилы
þ метамиелоциты
þ палочкоядерные
þ сегментоядерные
0 %
10 %
70 %
Базофилы
0 %
Эозинофилы
0 %
Лимфоциты
15 %
Моноциты
5 %
СОЭ
14 мм/ч Общий анализ мочи
15.12.2000
Количество
60 мл
Цвет
соломенный
Прозрачность
прозрачная
Реакция
кислая
Удельный вес
1016
Белок
отрицательный
Лейкоциты
1 — 2 в поле зрения
Эпителий
þ плоский
þ цилиндрический
3 — 5 в поле зрения
отсутствует RW
15.12.2000 — отрицательнаяАнализ кала на яйца гельминтов
17.12.2000 — не обнаруженыПредварительный диагноз
На основании
q0С,головную боль, сухость во рту.
q
q
устанавливается предварительный диагноз:
ØОсновное заболевание:Фурункул наружного носа.
ØОсложнения основногозаболевания:отсутствуют.
ØСопутствующие заболевания:отсутствуют.
Для проведения дифференциального диагноза необходимыследующие дополнительные методы исследования:
Ø Общийанализ крови
Ø Бактериологическоеисследование отделяемогоДифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз в данном случае затруднений непредставляет. Но все же необходимо дифференцировать единичный фурункул отфурункулеза, поскольку в основе этих заболеваний лежит несколько не совсемтождественный патогенез. Так при фурункуле просто может не бытьиммунодефицитного состояния и какого либо системного заболевания, тогда как прифурункулезе почти всегда имеется ИДС или тяжелое системное заболевание (СКВ, СДи т. д.) Но так как больной не указывает на наличие в прошлом подобных высыпаний, можно предположить, что мы имеемдело с фурункулом.Обоснование клинического диагноза
Диагноз устанавливается на основании
q0С,головную боль, сухость во рту.
q
q
q
q
ØОсновное заболевание:Фурункул наружного носа.
ØОсложнения основногозаболевания:отсутствуют.
ØСопутствующие заболевания:отсутствуют.Этиопатогенез фурункула
Гнойная инфекция — наиболее частовстречается в ЛОР практике, так же и в общей хирургии. Чаще всего еевозбудителем являются стафилококки и стрептококки, гонококки, синегнойнаяпалочка, кишечные палочки и др. Возможны симбиоз нескольких аэробных ианаэробных микроорганизмов. Среди возбудителей гнойных процессов ведущая рольпринадлежит различным видам стафилококков, наиболее распространенных в природеи развивающихся в аэробных и анаэробных условиях. Фурункул, как правило,вызывается стафилококком, чаще золотистым, реже белым.
Если этиология возникновенияфурункула точно установлена и не вызывает сомнений, то условия, в силу которыхпотенциально патогенные кокки, обнаруживаемые на коже здорового человека,вызывают развитие гнойничковых заболеваний кожи еще недостаточно изучены.
Патогенезу фурункула посвященобольшое количество работ. Часть авторов отводит состоянию макроорганизма, т. е.эндогенному фактору, первостепенное значение, указывая на патогенетическую рольв развитии фурункулеза различных нарушений нервной, эндокринной систем,авитаминоза, интоксикаций и т. д. Особенно подчеркивается значение нарушенийуглеводного обмена (диабет), как предрасполагающей причины к развитиюфурункула. Другие исследователи фиксируют внимание на патогенности и вирулентностивозбудителя. Существует единодушное мнение о роли экзогенных причин, которыеспособствуют проникновению микроорганизма в организм (микро — ,макротравматизм, запыленность кожного покрова) или ослабляют защитные силыорганизма (неблагоприятные метеорологические условия, охлаждение, перегревание).
Морфология и биология стафилококков. Стафилококки —грамположитльные кокки правильной формы с тенденцией к образованию с тенденциейк образованию в мазках гроздевидных сплетений. На плотных питательных средахобразуют компактные круглые колонии. Многие штаммы в анаэробных условиях прдуцируют пигментжелтого, лимонного цвета, а так же белого. В анаэробных условиях могутобразовывать каталазу и разлагать глюкозу с образованием кислот. Различают 2вида стафилококков — потенциально патогенный, гноеродный Staphylococcuspyogenes s. aureus и сапрофитныйStaphylococcus epidermidis. Среди последних насчитывается свыше 20 штаммов,которые вегетируют на коже и практически безвредны. Основным биотопомгноеродных стафилококков является слизистая оболочка верхних дыхательных путей.Оба эти вида можно дифференцировать по способности продуцироватьплазмокоагулазу, лецитиназу, гемолизин. Патогенные стафилококки вырабатываютрад токсических энзимов, что зависит от антигенной структуры и химическихсвойств биополимеров — белковых групп и полисахаридов, точнее от их детерминативныхгрупп, входящих в состав микробной клетки. Наряду с основными антигенами,связанными с клеточными элементами, выявлено большое количество энзимов и токсинов, обладающих антигенными свойствами.Среди них нужно отметить коагулазу, лейкоцидин, гиалуронидаза. Основную роль встафилококковой инфекции, а так же в создании иммунитета играет роль a — токсин, который обладает летальным, дерматонекротическим, гемолитическим илейкоцидным действием, ассоциироваными в одной молекуле белка.
В настоящее время общепризнанымкритерием патогенности стафилококка служит: токсинообразование в жидкой среде,гемолиз на кровяном агаре, коагулазная активность в отношении плазмы кролика,наличие лецитиназы и фибринолизина, характер пигмента, резистентность кантибиотикам.
Стафилококк и кожа. На коже человека встречается огромноеколичество микробов и среди них возбудители фурункулеза: стафилококки истрептококки. Количество их на разных участках кожного покрова различно. Большевсего стафилококков в волостистых и потливых местах: в области устьев волосяныхфолликулов, в потливых метах. Нормальной, здоровой коже свойственнысамоощищающие свойства. Эта способность опосредуется кислотным защитным плащемкожи. Кислотный барьер в сочтетании с шелушением и влиянием солнечного светасоздают условия для самодезинфекции или стерилизации кожи. Вирулентные микробы,помещенные на здоровую кожу, становятся сапрофитами. рН здоровой кожи от 3.0 до5.0. При травме кожи, а так же в случае застоя и разложения пота кислая реакциякожи сменяется щелочной, нарушется кислотный барьер, создаются благоприятныеусловия для развития инфекции.
Защитные реакции организма в борьбе с инфекцией. Фагоцитоз.Важнейшими реакциями защиты являются фагоцитоз и иммунологическая реактивность.Оба эти процесса тесно связаны и оказывают влияние друг на друга. Основнойклеткой фагоцитом при фурункуле является нейтрофильный лейкоцит. Для этойклетки характерно наличие сегментированного ядра, мелкогрануляционнойцитоплазмы с большим количеством специфических гранул. Специфические гранулынейтрофиллов представляют разновидность лизосом.
Иммунологическая активность у больных фурункулезом. В возникновениии развитии различных форм фурункулеза, кроме возбудителя, его патогенности ивирулентности, огромное значение имеет реакция организма на инфекцию, активностьего иммунологических реакций.Лечение фурункула носа
Лечение преследует 3 основных цели:
¨
¨
¨ Местное лечение
Местное лечение фурункулов должнообеспечить ограничение и более быстрое разрешение воспалительного процесса,создать условия для удаления “некротического” стержня и ускорить процессырубцевания язвы. Необходимо также принять меры к уменьшению мучительного длябольного болевого ощущения.
Для местного лечениястафилодермий из химических средств применяются в основном разрешающие и дезинфицирующиесредства.
Хорошим испытанным средством длялечения невскрывшихся фурункулов является чистый ихтиол, обладающихбактерицидным действием, кератопластическим эффектом, местно обезболивающим ипротивовоспалительным, благодоря сужению сосудов. Ихтиолом густо смазываютфурункул и покрывают тонким слоем разрыхленым слоем ваты. При подсыханииихтиоловая лепешка легко удаляется водой. Перевязки следует делать ежедневно, алучше 2 раза в день. Для ускорения рассасывания фурункула полезно, не снимаяповязки, назначить сухое тепло — грелку, свет лампы солюкс или рефлекторМинина. Хорошие результаты дает сочетание местного лечения с УВЧ терапией.
Метод лечения фурункулов чистымихтиолом прост, удобен и достаточно эффективен при правильном его применении. Ксожалению, на практике он нередко неправлильно используется: больному неуказывают не необходиомость ежедневной смены ихтиоловой “лепешки”. Не следуетнакладывать ихтиол на уже вскрывшийся фурункул, так как он будет препятствоватьоттоку гноя и отторжению некротического стержня.
После вскрытия фурункула дляотсасывания гноя и расплавленных тканей целесообразно применение обычногомолокоотсоса. С этой же целью используется марлевая повязка, смоченаягипертоническим раствором повареной соли. Повязки меняют по мере высыхания. Ещелучше использовать мази на полиэтиленгликолевой основе, обладающих большейгидрофильностью, чем простой гипертонический раствор хлорида натрия.Полиэлиэтиленгликолевый гель имеет ряд преимуществ: он растворяет гидрофобныевещества, гидрофильные вещества, хорошо наносится на раневую поверхность, непрепятствует физиологической функции этих образований, хорошо смываетсяхолодной водой, что имеет значение при обработки ран, так как не нарушаетгрануляций.
Для предотвращения диссеминациипиококков из очага поражения следует избегать при лечении фурункулов применятьбольшие круговые повязки, особенно при локализации фурункулов на коже лица.
В настоящее время наиболеепризнано использование при фурункулах гидрофильных мазей (в I стадии “раневого”процесса):
Отечественные мази
¨
¨
¨
¨
Зарубежные мази
¨
¨
¨
¨
Содержащие ферменты
¨ Антибиотикотерапия
Применение антибиотиков позволилозначительно сократить средние сроки излечения фурункулов, улучшить исходы иуменьшить процент летальности при фурункулах лица.
Возможно применение следующихгрупп, перечисленных ниже:b-ЛАКТАМНЫЕАНТИБИОТИКИ: ГРУППА ПЕНИЦИЛЛИНА
Пенициллин является антимикробным веществом, продуцируемымразличными видами плесневого грибка пенициллиума (Penicillium chrysogenum,Penicillium notatum). По химическому строению биосинтетические пенициллиныявляются кислотой (6 — аминопеницилановая кислота), сложным гетероциклическимсоединением, состоящим из 2 колец — тиазолидинового и b — лактамного.
Фармакодинамика:подавляет синтез пептидогликана клеточной оболочки. b — лактамный фрагментантибиотика служит структурным аналогом аланилаланина, компонента мурановойкислоты. Оказывает бактерицидное действие только на размножающиесямикроорганизмы, так как в покоящихся не происходит синтез новых клеточныхоболочек.Классификация по Окорокову (1995 год)
I.
1.
2.
II.
1.
2.
III.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
IV.
1.
2.
V.
1.
2.
3.
VI.
1. b-ЛАКТАМНЫЕАНТИБИОТИКИ: ГРУППА ЦЕФАЛОСПОРИНОВ
Имеют в своей основе 7 — аминоцефалоспориновую кислоту (7 — АЦК), тогда как пенициллины 6 — аминопенициллановую кислоту (6 — АПК).Бициклическое ядро 7 — АЦК называется “цефемовое ядро”. Спектр антимикробногодействия широк, рассматривают как препараты выбора. Антибиотики этой группывпервые получены из гриба цефалоспориум, выделенного из морской воды из местаслива сточных вод в Сардинии. Механизм действия близок к пенициллинам —нарушение синтеза клеточной стенки делящихся микроорганизмов за счетацетилирования мембраных транспептидаз. Оказывают бактерицидное действие.Спектр широк: грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы (Sthaph, втом числе Staoh+, N, Corynebacteria, B. anthracis, Cl., Treponema, Borrelia, E.coli (отдельные штаммы), Shigella, Salmonella, Klebsiella, некоторые видыProteus).
Некоторые цефалоспорины активны в отношении Pseudomonas aeruginosa.
Не действуют на грибы, риккетсии, микобактерии туберкулёза,простейших.
Цефалоспорины устойчивы к пенициллиназе, но разрушаютсяцефалоспориназой (так же