I
Московский Государственный Медико-Стоматологический
Университет
Кафедра терапии
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Варушиной Нины Сергеевны
Клинический диагноз
Основное заболевание — ИБС, острый переднебоковой инфаркт миокарда
Осложнения -сердечная недостаточность II
Сопутствующие заболевания -гипертоническая болезнь III, ожирение II
Куратор — студентка 4 курса
22 группы лечебного факультета
Общие сведения
Дата поступления — 27.02.2004
Пол — женский
Возраст — 44 года
Профессия и место работы — кондуктор, автопарк
Диагноз при поступлении — ИБС, острый переднебоковой инфаркт миокарда
Сопутствующие заболевания — гипертоническая болезнь III, ожирение II
Осложнения — сердечная недостаточность
Жалобы при поступлениина боли сжимающего характера за грудиной, иррадиирующие в левую руку, продолжительностью более 30 минут (не купирующиеся нитроглицерином), общую слабость, чувство нехватки воздуха, страха смерти, головную боль, повышенное потоотделение
Anamnesismorbi
В течение длительного времени (около 10 лет) страдает гипертонической болезнью (отмечает эпизоды головных болей, головокружения, быструю утомляемость), с максимальными подъемами систолического АД до 220 мм рт ст Регулярного лечения не проводилось. Ранее проявлений ИБС не было. В течение последней недели стала отмечать боли за грудиной продолжительностью около 1 мин. Боли возникали после физической нагрузки и исчезали в покое самостоятельно, нитроглицерин и аналогичные препараты больная с целью купирования приступов не принимала. 27.02.2004 г больная находилась на работе в состоянии покоя (физических и эмоциональных нагрузок не было), появились давящие, жгучие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку, длительностью более 30 мин, слабость, чувство нехватки воздуха, страха смерти, головная боль, повысилось потоотделение. Была вызвана СМП. Больную с диагнозом ИБС, острый инфаркт миокарда доставили в ГКБ № 20, где она была госпитализирована с диагнозом ИБС, острый переднебоковой инфаркт миокарда
Anamnesisvitae
Краткие биографические данные — родилась в селе, доношенным ребенком, в полной семье. Росла и развивалась соответственно возрасту
Семейный анамнез — замужем, 2 детей
Гинекологический анамнез — менструальный цикл продолжительностью 28 дней, менструации регулярные, дата последней — 10.02.04, количество беременностей — 5, родов — 2, аборты — 3
Трудовой анамнез — закончила 8 классов средней образовательной школы С 1977 года обучалась в торговом училище по специальности товаровед, с 1981-1989 год работала в магазине продавцом, с 1989-1997 зав. отделом. С 1998 года работает в автопарке кондуктором На работе умеренные физические нагрузки (работает сидя)
Бытовой анамнез — бытовые условия в детстве и на данный момент удовлетворительные. Ведет малоподвижный образ жизни
Перенесенные заболевания — с 1994 — гипертоническая болезнь
Аллергологический анамнез — аллергические реакции на пыль, пыльцу растений, шерсть животных, лекарственные препараты, бытовую химию отрицает
Вредные привычки — не курит, алкоголем не злоупотребляет
Наследственность — не отягощена
Status preasens
Состояние больной средней степени тяжести, сознание ясное, ориентирована во времени и месте. Положение активное. Конституциональный тип — нормостенический. Температура тела — 37,2° С, рост — 160 см, вес — 80 кг
Кожные покровы — цвет розовый, напряжение и эластичность несколько снижены. Слизистые оболочки розовые, язык обложен по спинке белым налетом. Подкожно-жировая клетчатка излишне развита, толщина кожной складки на уровне пупка — 5 см. Отеков нет
Лимфатические узлы — подчелюстные, шейные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, забрюшинные не пальпируются
Мышечная система — степень развития мышц достаточная, тонус несколько понижен, болезненности при пальпации нет
Костная система — деформаций, искривлений нет, болезненности при пальпации и поколачивании нет. Суставы обычной конфигурации, движения в полном объеме во всех суставах, болезненности при пальпации и пассивных движениях нет
Нервная система — обоняние, вкус, зрение, слух не изменены, координация движений не нарушена
Органы дыхания
Осмотр грудной клетки
Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания — грудной. Дыхание ритмичное, ЧДД — 18 в минуту. Форма грудной клетки правильная, грудная клетка симметричная, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания
Пальпация грудной клетки
Болезненности при пальпации грудной клетки нет. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки, не изменено. Грудная клетка при сдавлении упругая
Перкуссия легких
Сравнительная перкуссия — на всем протяжении слышен ясный легочный перкуторный звук
Топографическая перкуссия
Верхняя граница легкихсправаслева
Высота стояния верхушек спереди 3 см 3 см
Высота стояния верхушек сзади 7 шейный позвонок
Ширина полей Кренига 5 см 5 см
Нижняя граница легких
По окологрудинной линии VIребро--------
По срединно-ключичной линии VIребро--------
По передней подмышечной линии VIIреброVIIребро
По средней подмышечной линии VIIIреброVIIIребро
По задней подмышечной линии IXреброIXребро
По лопаточной линии XреброXребро
По околопозвоночной линииXIреброXIребро
Дыхательная экскурсия нижнего края легких
По средней подмышечной линии вдох 6 см 6 см
выдох 4 см 4 см
Аускультация
Основные дыхательные шумы — выслушивается везикулярное дыхание, равномерно проводится во все отделы
Побочные дыхательные шумы — не выявлены
Бронхофония — ослаблена, над симметричными участками грудной клетки одинаковая с обеих сторон
Система органов кровообращения
Осмотр области сердца
Грудная клетка в области сердца не деформирована. Верхушечный толчок визуально не определяется
Пальпация
Сердечный толчок не определяется, верхушечный толчок расположен в V межреберье слева по срединно-ключичной линии, положительный, ослабленный, шириной 1 см, низкий
Перкуссия
Границы относительной тупости сердца
Правая — в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины
Левая — в V межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии
Верхняя — на уровне III ребра
Поперечник относительной тупости сердца
Правый — 3 см
Левый — 8 см
Общий — 11 см
Ширина сосудистого пучка — 5 см
Конфигурация сердца — нормальная
Границы абсолютной тупости сердца
Правая — левый край грудины
Левая — на срединно-ключичной линии
Верхняя — на уровне IV ребра
Аускультация
Тоны сердца ритмичные, приглушенные, I тон ослаблен, II тон более громкий, выслушиваются III тон (ритм галопа), шумов нет. Ритм сердца правильный
Исследование сосудов
Осмотр сосудов
Видимой пульсации артерий нет, симптом Мюссе отрицательный, артерии плотные
Пальпация
Пульс на левой руке совпадает с пульсом на правой руке, полный, напряженный, нормальной величины, равномерный, частота 105 уд/мин, дефицита пульса нет. Капиллярный пульс отсутствует
Аускультация
Двойные тоны Траубе и шум Дюрозье над бедренной артерией не выслушиваются
Исследование вен
Набухания и видимой пульсации шейных вен нет, венный пульс выражен слабо, отрицательный, при аускультации шум волчка отсутствует
Артериальное давление — правая рука — 140/90 мм рт ст, левая рука — 140/90 мм рт ст
Система органов пищеварения
Осмотр
Полость рта — слизистая розовая, влажная, высыпаний нет. Язык розовый, влажный, обложен по спинке белым налетом. Слизистая мягкого, твердого неба, зева розовой окраски. Глотка розового цвета, влажная, гладкая. Миндалины средних размеров, припухлости и налета нет
Живот — правильной формы, симметричный, грыжевые выпячивания не обнаруживаются. Видимой перистальтики кишечника нет. Подкожные вены не расширены. Отмечается избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки. Окружность живота — 100 см
Пальпация живота
Поверхностная пальпация — брюшная стенка мягкая, безболезненная, расхождения прямых мышц живота, грыж нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный
Глубокая пальпация — пальпация безболезненная
Перкуссия
Над всей поверхностью живота выслушивается тимпанический звук
Аускультация
При аускультации кишечника выслушивается урчание, шума трения брюшины нет. Перитонеальные симптомы отрицательные
Печень и желчный пузырь
Осмотр — видимого увеличения и пульсации печени нет, желчный пузырь не пальпируется
Пальпация — нижний край не выступает из-под реберной дуги, гладкий, безболезненный, мягкой консистенции
Перкуссия — границы печени по Курлову 9 — 8 — 7 см
Система органов мочеотделения
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Суточный диурез 1,5 л, дизурических расстройств нет
Осмотр — поясничная область без изменений
Пальпация почек — безболезненная, болезненности мочевого пузыря нет
Перкуссия — симптом Пастернацкого отрицательный, болезненности мочевого пузыря нет