Проникающее колото-резаное ранение грудной клетки

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯРЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙУНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
Заведующий кафедрой профессор Сачек М.Г.
Преподаватель Сачек К.В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больной ***************, 28 лет
Диагноз: проникающее колото-резаноеранение грудной клетки с пересечением IIребра справа, ранение верхней доли правого легкого,алкогольное опьянение средней степени
Куратор:
студент 5 курса 24 группы
лечебного факультета
Константинов Евгений
Владимирович
Витебск, 2008
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ (паспортная часть)
ФИО  — *****************
Возраст — 28 лет (8.08.79.)
Пол — мужской
Место работы, профессия – «Стройтрест №2» строитель
2. Дата и время поступления (название направившегоучреждения) – 21.03.08 в 2000, доставлен СМП
3. Диагноз направившего учреждения – ножевое ранениепередней поверхности грудной клетки, АО
4. Диагноз при поступлении – колото-резаная рана переднейповерхности грудной клетки, алко­гольное опьянение
5. Клинический диагноз – проникающее колото-резаное ранениегрудной клетки с пересечением IIребра справа, повреждение верхней доли правого легкого,алкогольное опьянение средней сте­пени
7. Операция (название, дата, продолжительность) –21.03.2008г. – 2055 — 2200 ПХО и ревизия раны,торакотомия, ушивание раны легкого
8) Виды обезболивания – ЭТН.
9) Осложнения во время операции – нет.
10) Исход – продолжает лечиться
ЖАЛОБЫ
                При поступлении 21.03.08 в2000 предъявлял жалобы на тупую ноющую боль в правой поло­винегрудной клетки.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
                Со словбольного 21.03.08 около 1900 получил удар ножом в грудь.Обстоятельства получе­ния травмы сообщить отказывается. Бригадой СМП былдоставлен в приемное отделении ВОКБ. Накануне употреблял алкоголь.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
                Родилсяв срок, в развитии от сверстников не отставал. Из перенесенных заболева­нийотме­чает простудные. Вредных привычек нет. Туберкулёз, вирусный гепатит,венерические забо­левания отрицает. Гемотрансфузий не производилось.
ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
                Общеесостояние средней тяжести. Больной в сознании, несколько возбужден, адекватен.Запах алкоголя изо рта. Положение активное. Тип телосложение — нормостенический. Нарушение осанки и походки не отмечается. При ос­мотреголовы, лица, шеи патологических изменений не наблюдается. Выражение лицаспокойное. Температура тела 36,7 градусов. Кожный покров бледно-розовойокраски, чис­тый. Несколько выше грудинно-ключичного сочленения справа име­етсяколото-резаная рана 3,5×1 см, с ровными краями, не кровоточит. Подкожнойэмфиземы на шее и грудной клетке нет. Эластичность кожи хорошая. Тургор внорме. Слизистые оболочки бледно-розовой окраски, чистые, умеренно влажные.Миндалины не увеличены, чистые. Задняя стенка глотки бледно-розовая, ровная.Оволосение выражен­ное, по мужскому типу. Ногти обыч­ной формы, бледно-розовые, эластичные. Подкожный жировой слой выражен умеренно, рас­пределенравномерно. Пастозности, отеков нет. Пе­риферические лимфатические узлы неувели­чены, безболезненные, подвижные не спаяны между собой и окружающимитканями. Западения, выпячивания глаз нет, отёчности во­круг глаз нет. Зрачкисимметричны, реакция на свет сохранена.
Щитовидная железа.
 Визуально неопределяется, при пальпации не увеличена, мягко эластической кон­систенции.Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.
Мышечная система.
Развита удовлетворительно для возраста больного, мышцыбезболезненны, тонус и сила их доста­точные. Гиперкинетических расстройств невыявлено.
Костно-суставная система.
Кости черепа, грудной клетки, таза и конечностей неизменены, болезненности при пальпации и перкуссии нет, целостность не нарушена.Суставы нормальной конфигура­ции, болезненности при пальпации нет, активные ипассивные движения в полном объеме. Позвоночник не искривлен, при ощупывании ипостукивании отдельных позвонков бо­лезненности нет. Походка нормальная.      
Органы дыхания:
Нос прямой, слизистая и кожа в норме. Отделяемого нет. Голособычный. Грудная клетка нормо­стеническая, эпигастральный угол 90 градусов,симметрич­ная, экскурсия обеих сторон при дыха­нии равномерная. Дыханиеритмичное, ЧД 26 в мин., тип дыхания — смешанный.
При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная.Голосовое дрожание не изме­нено.
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легкихслышен ясный легоч­ной звук. Приту­плений нет.
Топографическая перкуссия легких
Нижняя граница
Линии
Правое легкое
Левое легкое
Окологрудинная
V межреберье
V межреберье
Среднеключичная
VI ребро
VI ребро
Пер. подмышечная
VII ребро
VII ребро
Средняя подмышечная
VIII ребро
VIII ребро
Задняя подмышечная
IX ребро
IX ребро
Лопаточная
X ребро
X ребро
Околопозвоночная
На уровне остистого отростка VII гр. позвонка
Высота стояния верхушки легкого спереди справа и слева 4 смнад ключицами, сзади справа и слева на уровне остистого отростка VII шейногопозвонка. Ширина полей Кренинга справа и слева 6 см.
Аускультация:
Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярноедыхание. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония одинакова с обеих сторон,не изменена.
Подвижность нижних краев легких:
Топографическая
 линия
Подвижность нижнего края легкого, см
правого
левого
вдох
Выдох
сумма
вдох
выдох
сумма
среднеключичная
2
2
4
-
-
-
среднеподмышечная
3
3
6
3
3
6
лопаточная
2
2
4
2
2
4
Сердечно-сосудистая система:
При осмотре выпячивание и пульсации  в области крупных сосудов нет. Сердечный иверхушеч­ный толчок визуально не определяются, грудная клетка в месте проекциисердца не изменена.
При пальпации верхушечный толчок пальпируется в V межреберьепо левой сред­неключичной линии, ограниченный, низкий, не усиленный,нерезистентный. Симптом “кошачьего мурлыканья” отрицательный.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая — в IV межреберье на 0,5 см кнутри от правогокрая грудины.
Левая — в V межреберье на 1 см кнутри от среднеключичнойлинии.
Верхняя — в III межреберье на 1 см кнаружи от левого краягрудины.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая — в IV межреберье по левому краю грудины.
Левая — в V межреберье на 1,5 см  кнутри от среднеключичной линии.
Верхняя — в IV межреберье на 1 см кнаружи от левого краягрудины.
Ширина сосудистого пучка 6 см.
Размеры сердца по Курлову:
Длинник — 13 см.
Поперечник — 12 см.
При аускультации тоны сердца ритмичные, приглушенные. Шумовнет.
Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях: частота 78 вмин., ритмичный, хорошего наполне­ния. Стенка артерий эластична. АД125/85.     
Система органов пищеварения:
Губы розовой окраски, чистые, умеренно влажные. Углы губсимметричны.
Слизистая полости рта и твердого неба бледно-розовая,чистая, умеренно влажная, крово­излия­ний нет. Язык обычной окраски, влажный,сосочковый слой выражен умеренно, по­крыт серым налетом. Задняя стенка глоткибледно-розовая, чистая, ровная.
При осмотре живот обычной формы, участвует в акте дыхания.Патологической перистальтики не отмечается.
При поверхностной пальпации живот мягкий безболезненный.Локальные объем­ные образова­ния, диастазы и грыжевые ворота не обнаружены.
Результаты глубокой пальпации поОбразцову-Стражеско-Василенко: слепая кишка пальпируется в правой паховойобласти в виде цилиндра с грушевидным расшире­нием книзу, мягко-эластиче­скойконсистенции, диаметром 3 см., смещаемого в пределах 1-2 см., безболезненная,не урча­щая. Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.
Пальпация желудка и определение его нижней границы: пилоро-антральныйотдел же­лудка без­болезненный, подвижный. Методом перкуссии и методомстетоакустической пальпации большой кривизны нижняя граница желудкаопределяется на 3 см.выше пупка.
Печень.
Верхняя граница — VI ребро по правой парастернальной исреднеключичной  ли­ниям. VII ребро попередней подмышечной линии.
Нижняя граница — у реберной дуги по левой парастернальнойлинии. На границе верхней и сред­ней трети расстояния от мечевидного отросткадо пупка по срединной линии. На 4 см ниже ре­берной дуги по парастернальной линии справа.На 1.5 смниже реберной дуги  по среднеключич­нойлинии справа.  XI ребро по среднейподмышечной линии справа.
Размеры печени по Курлову: 12-11-8 см. Нижний край печенипри пальпации выступает из под правого подреберья на 1 см, гладкий, мягкойконсистенции, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется.Болезненности  в месте проекции нет.Симптомы Орт­нера, Курвуазье, Кера, Мюсси, Мерфи отрицательные. Селезенка:перкуторно поперечник 5 см, длинник 8 см. Пальпации недос­тупна. Болезненности  в месте проекции нет. Раз­меры по Курлову15/8. Поджелудочная железа: Болезненности в месте проекции нет. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.
Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный по всей поверхностиживота.
Свободной жидкости в брюшной полости нет.
Мочеполовая система:
При осмотре поясничной области покраснения, припухлости,отечности кожных покровов нет. Почки не пальпируются. Симптом поколачиванияотрицательный с обеих сторон. При перкуссии и пальпации в области проекциимочевого пузыря болезненности нет. Мочеиспускание произволь­ное, свободное,безболезненное.
Нервно-психическая сфера:
Больной правильно ориентирован в пространстве, времени исобственной лично­сти. Контактен, охотно общается с врачом, восприятие ненарушено, внимание не ослаб­лено, способен долго со­средотачиваться на одномделе. Память сохранена, интеллект со­хранен, мышление не нарушено. Настроениеровное, поведение адекватное.
Головных болей, головокружений нет. Сон глубокий, ровный,продолжительностью 7-8 часов, за­сыпает быстро. Самочувствие после пробужденияхорошее.
При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной ирефлекторной сфер патоло­гических изменений не выявлено. Нарушенийчувствительности не отмечает. Зрение, слух, обоняние в норме.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ           
                Наосновании жалоб больного на боль в правой половине грудной клетки, на основанииданных анамнеза заболевания, на основании осмотра больного выставленпредварительный ди­агноз: колото-резаная рана передней поверхности груднойклетки.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
                Общийанализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (билирубин, моче­вина,АсАТ, АлАТ, общий белок), ЭКГ, Rg-графиягрудной клетки, УЗИ грудной клетки, коагуло­грамма, кровь на алкоголь.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ОБСЛЕДОВАНИЙ
1)      12  г/ л, цвет­ной показатель 1.0, лейкоциты5,5х109 /л, эозинофилы 4%, палочкоядерные 30%, сег­ментоядерные 65%,моноциты 1%, СОЭ 5 мм/ч
2)     
3)      Na+ 148ммоль/л, К+ 4,7 ммоль/л, Cl — 112 ммоль/л, Са2+. 2,06 ммоль/л.
4)     
5)     
6)     
7)      Rg-графия грудной клетки21.03.2008г. Легкие и сердце в норме, органы средостения не смещены, признаковпневмогемоторакса нет.
КЛИНИЧЕСКИЙДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании жалоб больного наболь в правой половине грудной клетки, на основа­нии данных анамнезазаболевания (получил удар ножом в грудь), на основании данных объективногоисследования (колото-резаная рана 3,5×1 см, с ровными краями нескольковыше грудинно-клю­чичного сочленения справа), не основании данных Rg-графии и УЗИ груднойклетки (отсутствие признаков гемопневмоторакса) выставлен клинический диагноз: проникающееколото-резаное ранение грудной клетки с пересе­чением II ребра справа, ранение верхней долиправого легкого, алкогольное опьяне­ние средней степени.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙДИАГНОЗ
Необходимо отдифференцироватьболее тяжелые последствия ножевого ранения: пнев­могемоторакс, повреждениеорганов грудной клетки. Дифференцировка прово­диться по данным УЗИ, Rg-графии, оценки характераранения и состояния больного.
ЛЕЧЕНИЕИ ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Возможны три варианта:дренирование плевральной полости, операция или выжидатель­ная консервативнаятерапия. В большей части случаев при тупой травме и проникающих ранениях груди достаточноконсервативной терапии, отдельно или в сочетании с установкой дренажей.
Показания к дренированиюплевральной полости:
Пневмоторакс (любой степени). Установив дренаж в плевральнуюполость, наблюдают за количе­ством поступающего воздуха. При возникновении кровотеченияв плевральную полость и при вы­делении большого количества воздуха можетпотребоваться операция. Для решения вопроса об установке дренажа можноориентироваться на показания, установленные для спонтанного пнев­моторакса:воздух занимает более 1/3 легочного поля, нарастающий или напряженный пневмо­торакс.Однако в этом случае требуется неотрывное наблюдение за состоянием легкого ирентге­нография в динамике, что часто оказывается невозможным из-засопутствующих повреждений и хирургических вмешательств на других органах.
«Сосущая» рана грудной стенки.Дренажную трубку устанавливают через контрапертуру. Это позволяет провестиполноценную хирургическую обработку и ушивание основной раны.
Острый гемоторакс (любойстепени). Установка дренажа позволяет эвакуировать излив­шуюся кровь инаблюдать за интенсивностью кровотечения. Затемнение наддиафрагмальногопространства при рентгенографии в положении стоя означает, что в плевральнойполости скопи­лось несколько сотен миллилитров крови.
Подострый гемоторакс (средний илитотальный). Подострым называют гемоторакс, воз­никший более 48 ч тому назад.Обычно кровь, излившаяся в плевральную полость, не сворачива­ется. Поэтому,если гемоторакс не увеличивается, но сопровождается клинической симптомати­кой,сначала пытаются удалить кровь с помощью плевральной пункции. Если это неудается, а кровь занимает более 1/3 легочного поля, показана установка дренажа.Если кровь занимает ме­нее 1/3 легочного поля (например, при изолированном переломеребра), гемоторакс может рас­сосаться самостоятельно, обычно в течение 6 недель;при появлении клинической симптоматики прибегают к плевральной пункции.Установка дренажа с профилактической целью не показана. Исключение составляюттяжелые повреждения грудной клетки (например, окончатый перелом ребер) инеобходимость ИВЛ в отсутствие доступа к плевральной полости (хирургическоевмеша­тельство в любом положении больного, кроме положения на спине,ортопедические вмешатель­ства). Решение об установке дренажа в этих случаяхпринимают индивидуально. Используют пас­сивное дренирование с водяным затворомили аспирационное дренирование. Дренирование прекращают, когда по дренажамотделяется менее 50 мл жидкости в сутки, выделение воздуха полностьюпрекратилось, а больной переведен на самостоятельное дыхание. Во время дрениро­ванияплевральной полости профилактическая антибиотикотерапия необязательна.
Тампонада сердца может возникнутькак при тупой травме, так и при проникающем ране­нии груди. Во время подготовкик операции для спасения жизни могут потребоваться пункция пе­рикарда иинфузионная терапия. Обширная зияющая рана грудной стенки. Проникающие раненияпереднего и верхнего средостения с возможным повреждением внутренних органов(признаки пневмоторакса, гемоторакса, тампонады сердца). Риск повреждениясердца считается высоким, если входное отверстие находится в области,ограниченной реберными дугами, ключицами и среднеключичными линиями.Локализация раны сама по себе не является показанием к опера­ции; при решениивопроса о хирургическом вмешательстве многие хирурги ориентируются на по­казателигемодинамики и клиническую картину. Другие, учитывая высокую вероятность повреж­дениясердца, всем больным проводят экстренную диагностическую операцию. При сквозномра­нении средостения к хирургическому вмешательству прибегают обычно из-занестабильности ге­модинамики. Ход раневого канала часто неизвестен, особеннопри пулевых ранениях; возможны повреждения многих внутренних органов. Раньшесквозное ранение средостения считалось абсо­лютным показанием к диагностическойоперации. В настоящее время, если состояние больного стабильно, проводят ЭхоКГ,аортографию, эзофагоскопию и бронхоскопию. В отсутствие патологии показанавыжидательная консервативная терапия. Если хирургическое вмешательство необхо­димо,следует хорошо продумать оперативный доступ (стернотомия или двусторонняяпередне­боковая торакотомия). Для осмотра пищевода и нисходящей части аортыстернотомия непри­годна.
Показания к операции:
1)     
2)     
3)     
4)     
5)     
6)       независимо от того,
7)     
8)     
9)     
10)  
11)  
12)  
При торакоабдоминальной травме спризнаками угрожающего жизни внутрибрюшного кровотечения операцию принятоначинать с лапаротомии; плевральную полость в это время дре­нируют и наблюдаютза отделяемым по дренажам. Абсолютными исключениями из этого правила являютсятампонада сердца и профузное кровотечение в плевральную полость; относительными – выделение большого количества воздухапо дренажам и разрыв аорты с образованием пульси­рующей гематомы. В двухпоследних случаях можно попытаться отложить торакотомию и сначала остановитьвнутрибрюшное кровотечение, однако больного следует готовить одновременно кобеим операциям. Если возникнет необходимость, вторая бригада хирурговприступает к экстрен­ной торакотомии.
Относительно тактики леченияпроникающих ранений средостения в отсутствии признаков повреждения внутреннихорганов единого мнения не существует (см. выше). Консервативное ле­чениеподобных травм требует: 1) госпитализации больного в отделение реанимации; 2)уста­новки катетера в центральную вену и ежечасного измерения ЦВД; 3) установкиартериального катетера и мониторинга АД; 4) проведения ЭхоКГ при поступлении;5) обзорной рентгенографии грудной клетки в динамике (сначала через 4 – 6 ч,затем – по показаниям); 6) ежечасного измере­ния объема отделяемого подренажам. Обязательно внимательное наблюдение за больным и своевременнаякоррекция лечения.
Антибиотикотерапия.
Сразу при поступлении назначают цефалоспорины первого иливторого поколения. Антибиотико­терапию продолжают до тех пор, пока незакончитсяпослеоперационная лихорадка и не норма­лизуется количество лейкоцитовв крови. При перфорации пищевода нужны антибиотики, актив­ные в отношении микрофлорыполости рта (например, пенициллины). При хирургических вмеша­тельствах поповоду тупой травмы груди («чистые» раны) антибиотики назначают так же, как ипри плановых операциях: 1 раз до и 2 – 3 раза после операции. Показаниями  к длительному приему антибиотиков широкогоспектра действия являются: сильно загрязненные раны, инородные тела, протезирование.Во время дренирования плевральной полости антибиотики назначать необяза­тельно.
Обезболивание.
Обезболивание абсолютно необходимо при тяжелых поврежденияхгруди, включая переломы ребер, во время дренирования плевральной полости и в послеоперационномпериоде, т.е. тогда, когда необходимо обеспечить полноценное самостоятельноедыхание и очищение дыхательных путей от мокроты. Анальгетики могут назначатьсявнутрь, внутримышечно или внутривенно. Можно использовать любые препараты. Межребернаяпроводниковая анестезия проводится по­сле торакотомии, при множественныхпереломах ребер, при боли в месте установки дренажа. Обычно проводят блокадунескольких межреберий выше и ниже раны лидокаином (или лидо­каином в сочетаниис адреналином). Под нижний край ребра у латерального края m. erector spinae(т.е. на 2,5 см латеральнее места выхода межреберного нерва из межпозвоночногоотвер­стия) вводят 5 мл 0,5 – 1% лидокаина. Используют иглу для спинномозговойпункции. Нельзя до­пускать повреждения плевры и попадания препарата вкровеносный сосуд. За один раз можно выполнить блокаду 4 – 5 межреберий. Еслина той стороне грудной клетки, где проводят анесте­зию, не установлен дренаж,после окончания процедуры показана рентгенография грудной клетки. Эпидуральнуюанестезию проводят однократно или устанавливают катетер для длитель­ной инфузиианестетика. Для инфузии можно использовать также смесь местного анестетика снаркотическим анальгетиком (например: 20 мл 0,5% бупивакаина + 200 мкгфентанила + 26 мл 0,9% NaCl; вводят со скоростью 5 –8 мл/ч). этот видобезболивания особенно эффективен при боли в груди. Необходима консультацияанестезиолога и последующее наблюдение квалифици­рованной медсестры. Если неприменяют аспирационное дренирование, анальгетик можно вве­сти в плевральнуюполость.
Выбор оперативного доступа.
При повреждениях сердца и магистральных сосудов предпочтениеотдают продольной стерното­мии. Удобен и левосторонний переднебоковой доступ; разрез делают в IV – V межреберье ипри необходимости расширяют вбок. Однако при таком доступе затруднен подход кустью магист­ральных сосудов. При повреждении плечеголовного ствола выполняютстернотомию с переходом на шею вдоль m. sternocleidomastoideus или вдольключицы. При одностороннем тотальном гемо­тораксе прибегают к переднебоковойили заднебоковой торакотомии на стороне повреждения. При правостороннемгемотораксе предпочитают положение больного на спине, поскольку в по­ложении налевом боку сердечно-легочная реанимация, если в ней возникает необходимость, крайнезатруднена. Оптимальный доступ к грудной аорте – левосторонняя заднебоковаяторако­томия в четвертом межреберье (здесь обычно расположена дуга аорты приоднолегочной ИВЛ). Тем не менее, если не исключено повреждение позвоночника,используют передний доступ, а для визуализации грудной аорты отводят верхушкулегкого или применяют однопросветную эн­дотрахеальную трубку сбронхоблокатором. В качестве бронхоблокатора можно использовать катетер Фогартибольшого диаметра. При подозрении на гемоперикард проводят диагностиче­скуюсубксифоидальную перикардиотомию (как самостоятельное вмешательство или вовремя операции на органах брюшной полости). Над мечевидным отростком делаютразрез кожи длиной 5 – 7,5 см и рассекают апоневроз по белой линии живота.Мечевидный отросток иссекают, тупо отслаивают ткани средостения, обнажаютучасток перикарда и рассекают его. При обнаружении крови в полости перикардапроводят стернотомию, останавливают кровотечение, ушивают рану сердца илимагистрального сосуда. Все это нужно обязательно учесть при подготовке коперации. Субксифоидальный доступ используют только в диагностических целях;для специализированных операций он не годится.
Профилактика легочных осложнений(пневмонии, ателектаза).
Цель – обеспечить освобождение дыхательных путей от мокротыи глубокое дыхание. Показаны аспирация мокроты через назотрахеальную трубку, перкуссионныйи вибрационный массаж, по­стуральный дренаж, спиротренажер, дыхание увлажненнымкислородом, обезболивание. Все эти мероприятия являются не взаимоисключающими,а взаимодополняющими. В освобождении ды­хательных путей от мокроты и кровипосле травмы существенную помощь может оказать бронхо­скопия. Тактика ведениябольных при некоторых видах травм груди. Тампонада сердца представ­ляет собойострую сердечную недостаточность, обусловленную скоплением крови или другойжидкости в полости перикарда. Это угрожающее жизни состояние, требующеенеотложного вме­шательства.
Данному больному применялосьследующее лечение:
1)     
2)       QUOTE   3 раза в день
3)      Sol. Euphillini 2,4% — 10,0 вв
ДНЕВНИКИ
25.03.2008г.
Общее состояние больногоудовлетворительное. Сознание ясное. Влажность, эластич­ность кожи соответствуютнорме. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Лимфати­ческие узлы непальпируются. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 23 в минуту. Пульссимметричный, ритмич­ный, удовлетворительного напряжения и наполнения.  Частота 75 ударов в минуту. Артериальноедавление 120/80 мм. рт. ст. Предъявляет жалобы на боли в грудной клетке придыхании. Назначе­ния те же.
27.03.2008г.
Общее состояние больногоудовлетворительное. Сознание ясное. Видимые слизистые бледно-розового цвета.Дыхание ритмичное. Частота дыхания 19 в минуту. Пульс сим­метричный, ритмичный,удовлетворительного напряжения и наполнения. Частота 78 уда­ров в минуту. Арте­риальное давление 120/80 мм. рт. ст. Жалобне предъявляет, назначения те же.
ЭПИКРИЗ
4)      00. При поступлении предъявлял жалобы на боли в области грудной клеткисправа. Сообщил что за час до поступления получил удар ножом в область груди.Общее состояние больного средние тяжести. Несколько выше грудинно-ключичногосочленения справа име­ется колото-резаная рана 3,5×1 см, с ровнымикраями, не кровоточит. Подкож­ной эмфиземы на шее и грудной клетке нет.Определяется запах алкоголя изо рта. При рентгенологическом и УЗ исследованияхгрудной клетки признаков пневмогемоторакса не выявлено. 21.03.2008г. – 2055 — 2200 произведена ПХО и ревизия раны, торакотомия, ушива­ние ранылегкого. Послеоперационный диагноз: проникающее колото-резаное ранение груднойклетки с пересе­чением IIребра справа, ранение верхней доли правого легкого, алкогольное опьяне­ние среднейстепени. Больной получал следующее послеоперацион­ное лечение: цефазолин 2,0вв  QUOTE   3 раза в день, Sol. Euphillini 2,4 % — 10,0 вв × 3раза в день. Состояние больного улучшилось, в настоящий момент продолжаетлечиться.