На правах рукописиХАСАНОВА ГУЗЭЛЬ МИРГАСИМОВНААКТУАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ИММУНОПАТОГЕНЕЗА,ВИТАМИННО-МИКРОЭЛЕМЕНТНОГО БАЛАНСА И ЛЕЧЕНИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ14.01.09 – Инфекционные болезни14.03.09 – Клиническая иммунология, аллергологияАВТОРЕФЕРАТдиссертации на соискание ученой степенидоктора медицинских наукМосква 2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и в Федеральном бюджетном учреждении науки «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека^ Научные консультанты: Доктор медицинских наук, профессор Валишин Дамир АсхатовичДоктор медицинских наук Тутельян Алексей ВикторовичОфициальные оппоненты:Доктор медицинских наук, профессор ^ Венгеров Юрий Яковлевич Доктор медицинских наук, профессор Козлов Иван Генрихович Доктор медицинских наук Чекалина Ксения Ивановна^ Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития РФ.Защита состоится «___» __________2012 г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.114.01 Федерального бюджетного учреждения науки «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по адресу: 111123, г Москва, ул. Новогиреевская, д. 3а.С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального бюджетного учреждения науки «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере прав потребителей и благополучия человека по адресу: 111123, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. 3а.Автореферат разослан «____» ________ 2012 годаУченый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор ^ Горелов Александр ВасильевичВведениеАктуальность исследования. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) – острая хантавирусная природноочаговая инфекционная болезнь, широко распространенная в различных регионах России и мира (Магазов Р. Ш., 2006). В нашей стране ГЛПС занимает ведущее место среди природноочаговых болезней человека. На территории Республики Башкортостан (РБ) природные очаги ГЛПС являются самыми активными и крупными в России (Такаев Р.М. и др., 2006). В Уфе удельная заболеваемость ГЛПС наиболее высокая и составляет более 50% всей заболеваемости республики (Минин Г.Д. и др., 2006). Это можно объяснить высокой эпидемиологической активностью очагов инфекции, зарегистрированных в районе г.Уфы, тесными контактами населения с открытой природой, а также, воздействием неблагоприятных экологических факторов на здоровье населения. Известно, что техногенное загрязнение окружающей среды вызывает накопление токсичных микроэлементов в организме человека, а почки являются органом - мишенью для большинства металлов (Мамбеталин Е.С., 1992; Макарова Т.П. и др. 2002). Изучению обмена макроэлементов у больных ГЛПС посвящены работы Жарского С.А. (1991), Шапиро И.А. (1989), Фигурнова В.А. (1968, 1981). В то же время не изучено влияние токсичных микроэлементов и обеспеченности эссенциальными микроэлементами на течение и прогноз ГЛПС. Необходимым условием проявления действия ксенобиотиков является повышенная чувствительность организма, которая формируется при наличии определенного генетического фона. В этой связи представляется важным изучение особенностей генетических систем, контролирующих процессы детоксикации у больных ГЛПС и определение прогностической значимости генов детоксикации на течение болезни. Однако этот вопрос практически не изучен. Среди нарушений метаболизма, возникающих при ГЛПС, значительное место занимают нарушения баланса витаминов (Константинов А.А., 1959; Концевая Н.Г. и др., 1970). Дефицит витаминов относится к факторам, способствующим развитию различной патологии и усугубляющим тяжесть течения многих заболеваний вследствие их патогенетической значимости в метаболических процессах. Проблеме обеспеченности витаминами при ГЛПС посвящено немного работ и датируются они 40-70 годами ХХ века, в которых рассматривалось содержание витамина С в крови и выделение витаминов С, Р, В6,и никотиновой кислоты с мочой (Константинов А.А., 1959; Концевая Н.Г. и др., 1970). Применение в терапии ГЛПС витаминов является эмпирическим. Основой правильного применения витаминов является знание витаминного статуса пациентов, который складывается из равновесия, создающегося в результате поступления витаминов из внешней среды и их метаболизма в зависимости от нозологической формы, стадии и фазы заболевания (Тутельян В.А., 2001). Таким образом, изучение витаминного статуса важно для обоснования коррекции выявленных нарушений у больных и реконвалесцентов ГЛПС. Одно из ведущих мест в патогенезе ГЛПС занимают иммунные механизмы. Нарушения затрагивают как клеточные, так и гуморальные звенья иммунитета. Данные об изменениях в клеточном звене иммунитета при ГЛПС противоречивы. Владимирова Т.П. с соавт. (1982), так же как и Курятникова Г.А. с соавт. (1988) выявили депрессию Т-клеточного звена иммунитета и активацию В-клеточного звена иммунного ответа, независимо от степени тяжести во все периоды болезни. Huang C. et al. (1994) выявил повышение уровня СD3+, СD4+ и СD56+ субпопуляций лимфоцитов в острой фазе ГЛПС. Исследования особенностей взаимоотношений между иммунитетом и обеспеченностью микроэлементами и витаминами у больных ГЛПС и их коррекции не проводились. В последние годы проводится активное изучение цитокинового статуса при геморрагической лихорадке с почечным синдромом. Среди цитокинов, играющих ведущую роль в иммунопатогенезе ГЛПС, ряд авторов выделяют TNF-α и IL-1α. Результатов исследования других цитокинов у больных хантавирусной инфекцией мало и они часто носят противоречивый характер. Так, по данным Галиевой А.Т. (2004) повышение IL-2 выявлено в олигурическом периоде только при тяжелом течении ГЛПС с наличием осложнений. Однако, из результатов исследований, выполненных Иванис В.А. (2004), следует, что одним из прогностических признаков тяжелого и осложненного течения ГЛПС служит более низкий уровень IL-2 с 4 по 10 день болезни. Недостаточность и противоречивость данных, полученных при изучении цитокинового профиля у больных ГЛПС, выяснение патогенетического значения активности сывороточных цитокинов в развитии данного заболевания делают исследования в этом направлении актуальными. Внедренные в практику образовательные программы для больных сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью с целью профилактики неблагоприятного течения заболевания показали свою эффективность (Крюкова А.Я., 2003; Перепечаева Т.А., 2005). Однако школ для больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом не существует. В то же время назрела объективная необходимость в разработке такой программы для реконвалесцентов ГЛПС, так как восстановительный период может затягиваться до года и более. В связи с этим больные длительно нуждаются в рациональном питании, витаминотерапии и охранительном режиме. Учитывая вышеизложенное определены цели и задачи исследования.Цель исследования: Разработка патогенетической терапии геморрагической лихорадки с почечным синдромом на основании комплексного изучения актуальных аспектов иммунопатогенеза и влияния витаминного и микроэлементного баланса на течение и прогноз ГЛПС.Задачи исследования: Изучить динамику содержания эссенциальных и токсичных микроэлементов в сыворотке крови больных ГЛПС в зависимости от периода и тяжести течения заболевания.Провести анализ связи полиморфных локусов генов детоксикации ксенобиотиков с предрасположенностью к тяжелому течению ГЛПС.Исследовать динамику изменений уровней витаминов в сыворотке крови в зависимости от периода и тяжести течения заболевания.Провести анализ корреляционных связей, основных показателей клеточного иммунитета и циркулирующих цитокинов с концентрацией микроэлементов и витаминов у больных ГЛПС.Оценить эффективность применения регуляторного пептида имунофана у больных и реконвалесцентов ГЛПС.Изучить фактическое питание реконвалесцентов ГЛПС с определением потребления основных пищевых веществ, в том числе витаминов и микроэлементов.Разработать и внедрить образовательную программу для реконвалесцентов ГЛПС и оценить её эффективность.Научная новизна работы. Впервые изучен микроэлементный статус у больных и реконвалесцентов ГЛПС в зависимости от тяжести течения и периода заболевания. Впервые показана патогенетическая и прогностическая значимость дисмикроэлементозов в развитии тяжелого течения заболевания. Впервые установлены генотипы генов ферментов детоксикации ксенобиотиков позволяющие прогнозировать риск развития тяжелого течения ГЛПС. Впервые изучен витаминный статус у больных и реконвалесцентов ГЛПС в зависимости от периода и тяжести течения заболевания. Одновременное изучение содержания в крови эссенциальных и токсичных микроэлементов, витаминов, уровня свободнорадикального окисления, функционально-метаболической активности лейкоцитов, субпопуляции лимфоцитов, про- и противовоспалительных цитокинов в разные периоды заболевания, позволили установить их патогенетическую значимость и взаимозависимость между этими показателями и динамикой заболевания, а также выявить дополнительные критерии для определения степени тяжести и прогноза ГЛПС. Научно обосновано применение и изучена эффективность регуляторного пептида имунофана в комплексной терапии геморрагической лихорадки с почечным синдромом. Изучен характер фактического питания с определением калорийности, белкового, жирового, углеводного состава пищи и потребления витаминов и микроэлементов, что позволило научно обосновать рекомендации по коррекции алиментарного дисбаланса у реконвалесцентов ГЛПС. Научно обоснована эффективность применения витаминно-минерального комплекса и имунофана для реконвалесцентов ГЛПС.Практическая значимость работы: – разработаны дополнительные критерии для прогноза и оценки степени тяжести ГЛПС. – разработаны новые методы комплексной терапии и реабилитации ГЛПС с применением регуляторного пептида имунофана. – разработана образовательная программа для реконвалесцентов ГЛПС. Внедрение результатов работы в практику. Материалы работы использованы при: – оформлении Патента на изобретение №2406450 «Способ прогнозирования риска развития тяжёлой формы геморрагической лихорадки с почечным синдромом (опубликован 20.12.2010 Бюлл. № 35); – разработке 3-х методических рекомендаций для врачей «Современное лечение геморрагической лихорадки с почечным синдромом с использованием имунофана» (Уфа, 2011); «Современная комплексная реабилитация больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом» (Уфа, 2011); «Образовательная программа для реконвалесцентов геморрагической лихорадки с почечным синдромом» (Уфа, 2010); – издании 3-х монографий «Инновационные технологии социальной работы по профилактике заболеваний и их осложнений» (Уфа, 2007); «Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом в Республике Башкортостан. Современные аспекты патогенеза, клинического течения и реабилитации» (Уфа, 2011); «Комплексная реабилитация больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом» (Уфа, 2011). – издании учебного пособия с грифом УМО Минобрнауки России «Социально-медицинская работа в различных сферах жизнедеятельности» (Уфа, 2010); – подготовке и проведении Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Социально-медицинская работа: состояние, проблемы и перспективы развития в современном обществе» по гранту РГНФ № 11-16-02502 (Уфа, 2011), (автор диссертации является руководителем данного проекта); – подготовке программы повышения квалификации научно-педагогических работников Государственных образовательных учреждений Высшего профессионального и дополнительного профессионального образования, подведомственных Министерству образования и науки Российской Федерации, выигравшей конкурс Минобрнауки России в 2011 году (Приказ Минобрнауки России от 14.12.2010 №1759), (автор диссертации является руководителем курса повышения квалификации при БашГУ, г. Уфа). Ряд положений теоретического и практического характера, сформулированных в диссертации, внедрены в учебный и научный процессы кафедры инфекционных болезней с курсами дерматовенерологиии и косметологии ИПО ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ. Регуляторный пептид имунофан применяют в комплексном лечении больных и реконвалесцентов ГЛПС в лечебно-профилактических учреждениях г. Уфы и в городах республики Башкортостан, о чем получены акты внедрения. Образовательная программа для реконвалесцентов ГЛПС внедрена в практику амбулаторно-поликлинических учреждений города Уфы и в городах республики Башкортостан, что подтверждено актами внедрения.Апробация работы: Основные положения диссертации представлены в виде докладов на Всероссийской научно-практической конференции «Инфекционные болезни: проблемы здравоохранения и военной медицины» (Санкт-Петербург, 2006); на Международной научно-практической конференции «Здоровье и безопасность жизнедеятельности молодежи: проблемы и пути решения» (Уфа, 2006); на Всероссийской научной конференции с международным участием (Тверь, 2007); на Юбилейной XII Российской научно-практической конференции «Инфекционные болезни: актуальные вопросы в клинике и эксперименте» (Махачкала, 2007); на Втором Санкт-Петербургском Международном экологическом форуме «Окружающая среда и здоровье человека» (Санкт-Петербург, 2008); на Российской научно-практической конференции «Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 2008); на Всероссийской научно-практической конференции «Безопасность человека: проблемы и пути решения в современных условиях» (Уфа, 2009); на Съезде терапевтов юга России «Врач ХХI века: сегодня и завтра» (Ростов-на-Дону, 2009); на ХV Российской научно-практической конференции, посвященной 75-летию кафедры инфекционных болезней ДГМА (Махачкала, 2010); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Безопасность жизнедеятельности человека в среде обитания: проблемы, пути решения» (Уфа, 2011); на ХVI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы патофизиологии инфекционных и неинфекционных заболеваний в клинике и эксперименте» (Махачкала, 2011), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Социально-медицинская работа: состояние, проблемы и перспективы развития в современном обществе» (Уфа, 2011), на I, II и III ежегодных Всероссийских Конгрессах по инфекционным болезням (Москва, 2009, 2010, 2011). Работа апробирована на заседании кафедры инфекционных болезней с курсами дерматовенерологиии и косметологии ИПО ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ и на апробационной комиссии ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человекаПубликации: По теме диссертации опубликовано 77 научных работ, в том числе 3 монографии, 15 статей в российских журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертационных работ. Получен патент на изобретение №2406450. Объём и структура диссертации: Работа изложена на 345 страницах машинописного текста и состоит из введения, 10 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 576 наименований, из них 216 зарубежных. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 11 рисунками.Основные положения, выносимые на защиту.Дисбаланс микроэлементов при ГЛПС (повышение концентрации токсичных микроэлементов и снижение уровня эссенциальных микроэлементов - цинка и селена) имеет прогностическое значение в течение заболевания.Генетическими маркерами повышенного риска тяжёлого течения ГЛПС является комбинация генотипов в виде 1А2С/АG генов полиморфного локуса А2455G гена цитохрома Р-450 1А1 (CYP1A1) и полиморфного локуса А313G гена глутатион-S-трансферазы класса π (GSTP1). Снижение концентрации ретинола, каротиноидов, токоферола, тиамина и пиридоксина у больных соответствует тяжести течения и динамики болезни, и требует проведения корригирующей терапии. Динамика клинико-иммунологических показателей подтверждает эффективность имунофана и целесообразность включения его в комплекс терапии больных среднетяжёлой и тяжёлой формы ГЛПС. Дисбаланс питания реконвалесцентов ГЛПС, проявившийся в виде увеличения доли продуктов животного происхождения в суточном рационе, избыточного потребления жиров, в основном за счёт насыщенных жирных кислот, недостаточного содержания полиненасыщенных жирных кислот, дефицита потребления водорастворимых витаминов, цинка и селена обосновывает необходимость длительной коррекции питания и применения витаминно-минерального комплекса. Для реализации этого положения эффективна образовательная программа для реконвалесцентов ГЛПС.^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМатериалы и методы исследования Работа основана на анализе клинического наблюдения и лабораторного обследования 292 больных ГЛПС, находившихся на стационарном лечении с 2006 по 2010 годы в городских клинических больницах №4 и №13, а так же 249 реконвалесцентов, обследованных во время диспансерного наблюдения в поликлиниках №1 и №2 городской клинической больницы №13 г. Уфы. Из исследования исключались те лица, которые до заболевания ГЛПС имели болезни почек, печени, сердечно-сосудистой, нервной и эндокринной системы. Контрольную группу составили 64 практически здоровых лиц в возрасте 18 – 59 лет (средний возраст 30,3 года). У всех больных получено информированное согласие на проведение обследования и лечения. Диагноз ГЛПС подтверждён у всех больных методом флюоресцирующих антител (МФА). Критерием диагностики явилось четырёхкратное и более нарастание титра антител во втором образце сыворотки, взятом с интервалом 10 дней. Всем больным, помимо общеклинического обследования, проводили определение уровня сывороточного креатинина, мочевины, белка, трансфераз, коагулограммы, исследование мочи по Зимницкому и Нечипоренко, исследование кислотно-щелочного состояния и электролитов крови, ультразвуковое исследование почек и органов брюшной полости. 292 больным ГЛПС проведён молекулярно-генетический анализ ассоциаций делеционного полиморфизма гена глутатиона-S-трансферазы класса Μ (GSTM1), полиморфного локуса А313G гена глутатион-S-трансферазы класса π (GSTP1) и полиморфного локуса А2455G гена цитохрома Р-450 1А1 (CYP1A1) с тяжестью течения ГЛПС. Материалом для молекулярно-генетического анализа служили образцы ДНК, выделенные из лимфоцитов периферической венозной крови методом фенольно-хлороформной экстракции (Mathew C.C., 1984). Выделенную ДНК использовали для проведения полимеразной цепной реакции на термоциклере «Терцик» производства компании «ДНК-технология» (г. Москва), в автоматическом режиме с использованием локусспецифических олигонуклеотидных праймеров. После амплификации ПЦР-продукты всех локусов подвергались гидролизу соответствующими эндонуклеазами рестрикции. Амплифицированные фрагменты ДНК разделяли электрофоретически в 7-8%-ном полиакриламидном не денатурированном геле (ПААГ). После окончания электрофореза гель окрашивали раствором бромистого этидия и анализировали в проходящем ультрафиолетовом свете на трансиллюминаторе («Vilber Lourmat», TCP-20М). Размеры аллелей определяли путём одновременного электрофореза с маркером (ДНК фага λ, гидролизированный рестриктазой PstI). Микроэлементный статус изучен у 185 больных ГЛПС (104 больных со среднетяжёлой и 81 - с тяжёлой формой заболевания) и у 159 реконвалесцентов ГЛПС (90 – среднетяжелой и 69 – тяжелой формой). Сравнение полученных результатов проводили с показателями содержания микроэлементов у 64 практически здоровых лиц в возрасте от 18 до 59 лет, не курящих, не имеющих личного транспорта, а также контакта в процессе труда с вредными факторами рабочей среды (врачи, преподаватели школ и ВУЗов, студенты). Концентрацию: цинка, меди, селена, алюминия, свинца, стронция, ртути и кадмия в сыворотке крови определяли с помощью масс-спектрометрии с индуктивно-связанной плазмой (ICP-MS; Elan-9000, PerkinElmer, США) и атомно-эмиссионой спектрометрии с индуктивно-связанной плазмой (ICP-OES; Optima-2000 DV, PerkinElmer, США). Исследование проводили в испытательной лаборатории АНО «Центр биотической медицины», г. Москва и в «Центре молекулярной диагностики» Центрального НИИ Эпидемиологии, г. Москва. Исследование витаминного статуса включало изучение уровней токоферола, ретинола, каратиноидов, тиамина, пиридоксина и аскорбиновой кислоты в сыворотке крови больных ГЛПС в летне-осенний и зимний сезоны года в зависимости от формы и периода заболевания. Витаминный статус изучен у 154 больных ГЛПС (81 – среднетяжелой, 73 – тяжелой формой) и у 136 реконвалесцентов ГЛПС (72 –среднетяжелой и 64 – тяжелой формой) в возрасте 18 – 59 лет. В контрольную группу вошли 64 практически здоровых лиц соответствующего возраста (в основном врачи, преподаватели школ и ВУЗов, а также студенты). Определение витаминов Е, В1, В6, С, А, β-каротина в сыворотке крови проводили методом ВЭЖХ в лаборатории «Ситилаб – Башкортостан». Изучение показателей иммунитета состояло из определения ёмкости резерва функциональной активности фагоцитов, иммунофенотипирования лимфоцитов и изучения цитокинового профиля 292 больным и 249 реконвалесцентам ГЛПС. Оценку функционального состояния нейтрофилов проводили с помощью измерения хемилюминесценции крови (ХЛ). В качестве наиболее информативных показателей ХЛ были взяты светосумма спонтанная и стимулированная Sсп и Sстим, а также спонтанная и стимулированная максимальная амплитуда медленной вспышки Iсп и Iстим. Исследование проводилось автором в Центральной научной исследовательской лаборатории БГМУ, г. Уфа. Иммунофенотипирование лимфоцитов периферической крови осуществлялось методом прямой иммунофлуоресценции с помощью проточного цитофлуориметра «FACS Calibur» (фирма «Becton Dickinson», США) реагентами фирмы «Becton Dickinson» с характеристикой основных маркеров иммунокомпетентных клеток (CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD25+, CD3+/HLA-DR, индекс CD4/8). Исследование проводили в лаборатории Иммунологии с отделением Клинической иммунологии Республиканской детской клинической больницы, г. Уфа. Определение уровня цитокинов (фактора некроза опухолей-альфа, гамма-интерферона, интерлейкина-2, интерлейкина-4, интерлейкина-6, интерлейкина-10) проводилось иммуноферментным методом в Центральной научно-исследовательской лаборатории БГМУ, г. Уфа. Для определения концентрации цитокинов использовали наборы реагентов ЗАО «Вектор – Бест», г. Новосибирск. Исследование витаминов, микроэлементов, показателей иммунитета у всех наблюдавшихся больных проводилось в лихорадочный, олигурический и полиурический периоды, а у реконвалесцентов через 1 месяц и через 1 год после выписки из стационара. Изучение фактического питания проведено у реконвалесцентов ГЛПС через 1 месяц после выписки из стационара (249 человек) и через 1 год (у 232 человек). Фактическое питание изучалось методом анализа частоты потребления пищевых продуктов с использованием российского вопросника, разработанного Институтом питания РАМН в 1997 году с группировкой продуктов по первому разряду системы Еврокодов (Мартинчик А.Н. и др., 1997). Для исключения субъективизма в оценке потребления пищевых продуктов использовались муляжи, предварительно взвешенных и готовых к употреблению продуктов питания; специальная мерная столовая посуда и приборы (тарелки, чашки, стаканы, ложки и другие) с известным объёмом; упаковки и этикетки, имеющихся в продаже продуктов питания, на которых указаны наименование, вес, жирность продукта. Предусмотрена возможность дополнять вопросник продуктами, которые, по мнению испытуемого, вносят существенный вклад в его питание, то есть вопросник открыт для дополнения. Изучение химического состава пищевых продуктов включало определение суточного потребления белка (общего количества, животного и растительного белка), жиров (общее количество, насыщенных, полиненасыщенных и мононенасыщенных жирных кислот), углеводов (моно- и дисахаридов, клетчатки, крахмала), холестерина, минеральных веществ, витаминов (аскорбиновой кислоты, тиамина, пиридоксина, ретинола, каротина, токоферола).Статистическую обработку результатов исследования проводили методами параметрической и непараметрической статистики с использованием статистических программ Statistica 7.0 for Windows, RxC и WinPEPI. Среднее значение (М) и ошибку среднего значения (m) вычисляли в Microsoft Excel. Силу ассоциаций маркеров с риском развития и клиническими особенностями ГЛПС оценивали по значениям показателя отношения шансов (odds ratio, OR). Достоверность межгрупповых различий средних величин оценивали при помощи критерия Манна-Уитни. Степень взаимосвязи между признаками оценивали методом корреляционного анализа по Спирмену, путём вычисления коэффициента корреляции (r). Различия считались статистически значимыми при р^ РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕОбследуемые больные ГЛПС (292 пациента), находившиеся на стационарном лечении, были в возрасте от 18 до 59 лет. Мужчины составили 82,5% (241 человек), женщины – 17,5% (51 человек). Среди обследованных больных группу с тяжёлой формой ГЛПС составили – 127 чел. (43,5%), со среднетяжёлой формой – 165 чел. (56,5%). Для определения периода болезни руководствовались классификацией Рощупкина В.И. (1970), выделяя 4 периода: начальный или лихорадочный (1 - 4 день болезни), олигурический (5 - 9 день болезни), полиурический (с 10-13 по 15-21 день болезни) и реконвалесценции (с 22 до 30-35 дня болезни). Следует подчеркнуть, что указанные сроки являются для каждого из периодов относительными и зависят от тяжести течения заболевания. Заболевание начиналось остро у 97,9% больных. Начальный период болезни проявлялся лихорадкой 100% (292 чел.), астенией 98,6% (288 чел.), головной болью 97,6% (285 чел.), нарушением зрения 50,7% (148 чел.) (нечёткость зрительного восприятия, «туман перед глазами»). Лихорадка у всех больных была на уровне 38-40°С носила ремитирующий или неправильный характер и длилась 3-7 дней. Нередко перед подъёмом температуры или во время него отмечался озноб. При осмотре больных наблюдалась гиперемия лица, шеи и верхней трети грудной клетки (82,2%), инъецированность сосудов склер, гиперемия конъюнктив (100%), энантема на слизистой оболочке мягкого нёба (92,1%), одутловатость лица. Реже отмечались боли в животе 20,2% (59 чел.), тошнота, рвота 17,1% (50 чел.) и жидкий стул 8,9% (26 чел.), что приводило к ошибочной диагностике кишечной инфекции на догоспитальном этапе. Олигурический период начинался с 5-6 дня заболевания. У большинства больных температура тела нормализовалась, но общее состояние продолжалось ухудшаться. В этот период максимально выражен почечный, геморрагический, интоксикационный синдром и поражение различных органов и систем. Нарастание интоксикации сопровождалось тошнотой и рвотой 76,1%, жидким стулом 12%. Выраженность данных симптомов зависела от степени тяжести заболевания. При тяжёлой форме заболевания, как правило, наблюдалась выраженная тошнота и многократная рвота (до 6–8 раз в сутки). Характерным признаком олигурического периода была боль в пояснице, отмечавшаяся у 97,9% больных (у 100% больных с тяжёлой формой заболевания, у 95,8% со среднетяжёлой формой ГЛПС). Боль носила преимущественно симметричный характер. Интенсивность её различная: от неприятных, тягостных ощущений до сильных, мучительных болей, вызывающих необходимость применения анальгетиков. Симптом поколачивания по поясничной области был положителен у 97,9% больных. Максимальная выраженность симптома отмечалась при тяжёлой форме заболевания. Другим важнейшим симптомом олигурического периода явилась боль в животе. Она наблюдалась у 221 больных (75,7%) от незначительной, локализующейся преимущественно в эпигастрии, околопупочной области или в проекции почек до сильной разлитой, в связи, с чем проводилась дифференциальная диагностика с острой хирургической патологией. При объективном обследовании у большинства больных в начале олигурического периода сохранялась гиперемия лица, шеи, верхней части туловища. По мере нарастания симптомов острой почечной недостаточности гиперемия сменялась бледностью кожного покрова. В периоде олигурии отмечалось усиление геморрагического синдрома, при этом его интенсивность находилась в прямой зависимости от тяжести болезни. Основными проявлениями геморрагического синдрома являлись геморрагическая энантема и петехиальная сыпь, которая чаще всего локализовалась на коже боковых поверхностях грудной клетки, в подмышечных впадинах, внутренней поверхности плеч. Геморрагическая энантема на слизистой полости рта выявлена у 59,9% больных. Реже отмечались кровоизлияния в склеры – у 13,4% больных, и носовые кровотечения – в 12,7% случаев. Решающее значение в диагностике имеет почечный синдром. Снижение суточного диуреза выявлено у 97,6% больных среднетяжёлой и у 100% с тяжёлой формой ГЛПС. Суточное количество мочи было снижено до 620±60 мл при среднетяжёлой и до 250±30 мл при тяжёлой форме ГЛПС (р Переход в полиурический период наступал на 10-13 день болезни. Он характеризовался улучшением самочувствия больных, уменьшением симптомов интоксикации, болевого синдрома, увеличением количества выделяемой мочи. Суточный диурез достигал до 3 – 4 литров, в тяжёлых случаях – до 5 – 6 литров. Наряду с полиурией у больных отмечалась жажда (97,9%), сухость во рту. Полиурия длилась обычно до 15-22 дня болезни, после чего суточный диурез постепенно нормализовался. В стадии полиурии относительно быстро исчезала протеинурия, гематурия, однако нарастала гипоизостенурия до 1000 – 1003. Проба Зимницкого выявляла гипоизостенурию и часто никтурию, что соответствовало картине сохраняющейся тубулопатии. Отмечалась нормализация картины крови, снижались показатели креатинина и мочевины. Несмотря на исчезновение признаков интоксикации, большинство больных беспокоила слабость и быстрая утомляемость в 97,3% случаев, боли в поясничной области - 88,4%, у 9,3% больных наблюдалась субфебрильная температура. После перенесённой ГЛПС в течение первого месяца в 100% случаев после тяжёлой и в 82% среднетяжёлой формы выявляется постинфекционная астения, у 29% больных наблюдалась артериальная гипертензия, у 72% – нарушения функции почек.Исследование полиморфизма генов ферментов детоксикации ксенобиотиков у больных ГЛПС и серонегативных доноров в Республике Башкортостан Учитывая то, что гены детоксикации ксенобиотиков контролируют биотрансформацию и выведение из организма эндогенных и экзогенных токсических соединений, в том числе токсичных микроэлементов, представлялось важным изучить полиморфизм генов детоксикации ксенобиотиков у больных ГЛПС. В результате молекулярно-генетических исследований проведенных у 292 больных ГЛПС (127 - с тяжёлой; 165 - со среднетяжёлой формой) и 426 серонегативных по ГЛПС доноров было обнаружено, что гетерозиготный генотип AG полиморфного локуса А313G гена глутатион-S-трансферазы класса π (GSTP1), в 1,3 раза чаще встречался у больных (51,4%) по сравнению с контрольной группой (39,2%). Статистический анализ подтверждает наличие достоверных различий по частоте гетерозиготного генотипа между группами и позволяет использовать его в качестве генетического маркера, ассоциированного с повышенным риском развития ГЛПС при уровне отношения шансов OR=1,6 (P=0,001; 95%СI=1,2÷2,2). Кроме того, гетерозиготный генотип АG полиморфного локуса А313G гена глутатион-S-трансферазы класса π (GSTP1) достоверно ассоциировался с тяжёлым течением заболевания. Комбинация генотипов в виде 1А2С/АG генов полиморфного локуса А2455G гена цитохрома Р-450 1А1 (CYP1A1) и полиморфного локуса А313G гена глутатион-S-трансферазы класса π (GSTP1) встречается только при тяжёлой форме заболевания. Результатом генного полиморфизма является отсутствие соответствующего белкового продукта или появление ферментов с изменённой, как правило, более низкой, чем в норме активностью. Известно, что если вторая фаза детоксикации не состоится по причине неактивной (мутантной) формы фермента, то не подвергающиеся метаболическим преобразованиям ксенобиотики накапливаются в организме (Вельтищев Ю.Е., 1995). У наблюдавшихся больных высокие концентрации алюминия, свинца, ртути, кадмия, стронция, чаще отмечались при наличии комбинации генотипов CYP1A1 и GSTP1 в виде 1А2С/АG. Приоритетность исследований генов детоксикации при ГЛПС подтверждено патентом.Микроэлементный статус у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом Изменения микроэлементного статуса у 185 больных и реконвалесцентов ГЛПС (104 - среднетяжёлой и 81 - с тяжёлой формой) представлены в таблице 1. Контрольную группу составили 64 практически здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту. Таблица 1^ Содержание микроэлементов в крови при среднетяжёлой и тяжёлой форме ГЛПС (М±m) М/э Тяжестьзаболев. Периоды заболевания Контроль Лихорад Олигурич Полиурич Цинкмг/л Сред 0,85±0,06 0,62±0,05* 0,70±0,06* 0,89±0,07 Тяжел 0,69±0,04* 0,44±0,03** 0,58±0,04** рсред-тяж р р р>0,05 Медьмг/л Сред 1,23±0,12 1,14±0,11 0,90±0,08 0,98±0,08 Тяжел 1,46±0,14* 1,36±0,11* 0,94±0,07 рсред-тяж р>0,05 р>0,05 р>0,05 Селенмкг/л Сред 86,4±7,1** 49,2±3,5** 62,1±5,3** 115,2±9,1 Тяжел 64,3±6,2** 32,5±3,1** 48,2±4,2** рсред-тяж р р