--PAGE_BREAK--Развитие алкогольной абстиненции, например, включает четыре стадии: автономную гиперактивность (через 6-8 часов после отмены); галлюцинации (через сутки после отмены); судорожные припадки (1-2 дня спустя) и глобальное помутнение сознания (через 3-5 дней после отмены). Некоторые синдромы абстиненции (например, при отмене барбитуратов или алкоголя) могут носить жизнеугрожающий характер.
3. Серьезные нарушения психики К серьезным психическим расстройствам относятся существенные нарушения личности в социальной и профессиональной сфере; обычно они включают психозы, аффективные состояния, беспокойство и состояния, связанные со злоупотреблением теми или иными химическими агентами. Данное определение до некоторой степени спорно, так как и другие состояния психики могут вызывать серьезные нарушения деятельности человека, однако подобная классификация целесообразна с точки зрения концептуальной основы понимания вышеназванных расстройств. Серьезные психические расстройства в настоящее время весьма нередки и могут выявляться у значительной части пациентов, наблюдаемых в большинстве ОНП. Такие пациенты или члены их семей часто избегают обращаться к психиатрам из-за неизбежного впоследствии ярлыка «психически больной». Их обращение в ОНП представляется им единственной возможностью воспользоваться системой здравоохранения. Кроме того, в силу недостаточной логичности суждений, ввиду финансовых затруднений или когнитивных нарушений многие психически больные люди остаются без регулярной медицинской помощи до возникновения какой-либо ургентной ситуации. Тогда они ищут решения своих проблем именно в ОНП. Большинство серьезных проявлений психического заболевания (суицид, психозы и стремление к совершению насилия) относится к неотложным состояниям и, следовательно, имеют прямое отношение к ОНП. Поэтому от врача ОНП требуются основательные знания и умение распознать психические расстройства; кроме того, он должен осуществить необходимые вмешательства и стабилизировать состояние пациента, а также направить его в специализированное лечебное учреждение (с госпитализацией, если необходимо) или на амбулаторное лечение.
3.1 Шизофренические и параноидные расстройства Шизофренические и параноидные расстройства характеризуются наличием симптомов психоза; прежде всего бреда и галлюцинаций. Бредовые идеи определяются как навязчивые ложные представления о чем-либо, которые невозможно опровергнуть разумными аргументами или фактами и которые не разделяются другими людьми того же культурного уровня, что и больной. Следует выделить несколько часто встречающихся форм бреда. При бреде преследования больному кажется, что кто-то хочет на него напасть, выследить его, пристать или тайно замышляет что-то против него. Бывают и бредовые идеи грандиозного характера с включением в них каких-то космических сил или энергий. Встречается также бред абсурдного, очень надуманного содержания: мысли больного управляются якобы внеземными существами и т.п.
Галлюцинации — это ложное восприятие окружающей среды органами чувств при сохранении нормального сознания. Чаще всего встречаются слуховые галлюцинации, за ними следуют (в убывающем порядке) зрительные, тактильные, обонятельные и вкусовые. Наиболее часто наблюдаемым психозом является шизофрения, детально описанная в следующем разделе. Другие психотические состояния, кратко обсуждаемые в этой главе, встречаются значительно реже.
3.1.1 Шизофрения Шизофрения представляет одну из наиболее серьезных проблем общественного здравоохранения во всем мире; на нее приходится 25% госпитализаций в психиатрические больницы. Ее основными признаками являются неспособность больного к нормальной жизни в обществе, наличие галлюцинаций или характерных бредовых идей при отсутствии причинного фактора органической этиологии. В недавних исследованиях отмечается важность генетического фактора в этиологии заболевания. Шизофрения, вероятнее всего, представляет совокупность расстройств различной этиологии, которые имеют общий конечный результат, как в случае умственной отсталости. Шизофрения — это заболевание мозга; ее причинными факторами вряд ли являются психосоциальные стрессы или дурное воспитание в семье, хотя они могут оказывать глубокое влияние на адаптацию больного к этому обычно хроническому заболеванию. Шизофрения обычно начинается в позднем подростковом или юношеском возрасте, но ее возникновение возможно в любом возрасте. При шизофрении у детей часто отмечаются повышенная робость и застенчивость, странность или эксцентричность поведения, затруднения при обучении в школе или подозрительность, однако такие проявления наблюдаются не всегда.
Развитию фазы активного бреда или галлюцинаций обычно предшествует продромальная фаза, когда отмечается постепенное ухудшение психической функции. Подобные нарушения обычно включают возникновение или нарастание социального аутизма (патологическая замкнутость), странное поведение или речь, затруднение деловых контактов в школе или на работе. Больные или их родители и близкие редко обращаются за врачебной помощью, пока не наступит фаза активного психоза. Шизофреники избегают контактов с врачом ввиду отсутствия критической самооценки: они не осознают, что их восприятие, мышление и поведение аномальны.
Антипсихотические препараты обычно уменьшают бред и галлюцинации. Другие проявления шизофрении, включая «негативную симптоматику» (отсутствие воли, притупление эмоций, ослабление внимания и ангедония) хуже поддаются действию антипсихотиков. Подобные симптомы обусловливают несостоятельность больного в том, что касается самообслуживания, работы и социальных отношений.
Для шизофрении характерна дезорганизация мышления и поведения. На такую дезорганизацию указывают неряшливый внешний вид и рассеянность, странное поведение, отсутствие здравого смысла в рассуждениях и недостаточная общительность, а также отсутствие ассоциативного мышления. Последнее отражает отсутствие нормальных логических связей в процессе мышления, от чего речь шизофреников часто бывает путаной, бессвязной или лишенной здравого смысла. Фантастические представления и странные идеи они высказывают в индифферентной манере, не меняя выражения лица.
Обычные причины обращения шизофреников в ОНП включают обострение психоза вследствие стресса или невыполнения предписаний врача в отношении медикаментозного лечения, суицидальные попытки, агрессивное поведение, часто в результате параноидного мышления, а также экстрапирамидные побочные эффекты. Шизофреники составляют значительную часть бездомных (бомжей) и могут быть доставлены в ОНП работниками полиции в весьма жалком состоянии, явно неспособными к элементарному самообслуживанию. Отсутствие здравого мышления и дезорганизация нередко обусловливают их пренебрежение к своему здоровью, поэтому их физическое состояние требует не меньшего внимания, чем психическое.
3.1.2 Состояние, близкое к шизофрении Состояние, подобное шизофрении, диагностируется в том случае, когда клинические проявления психического заболевания удовлетворяют критериям шизофрении, но непрерывная длительность симптоматики составляет менее 6 месяцев. Быстрое начало (в течение нескольких дней) и хорошее преморбидное состояние наблюдаются чаще, чем при шизофрении.
3.1.3 Кратковременный реактивный психоз У некоторых лиц состояние острого психоза может возникать в особых жизненных ситуациях, крайне травмирующих их психику. Если такой психоз длится менее 2 недель, то он определяется как «кратковременный реактивный психоз». Провоцирующие факторы психоза включают такие обстоятельства, как смерть любимого человека, а также жизнеугрожаюшие ситуации, например, бой или стихийное бедствие. Для данного психоза характерны эмоциональный всплеск, спутанность сознания, крайне странное поведение и бессвязная речь.
3.1.4 Паранойя Параноидные (или бредовые) состояния составляют отдельную группу психических расстройств (отличных от шизофренических расстройств), характеризующихся бредом преследования или бредом ревности при отсутствии галлюцинаций и сохранении ассоциативного мышления. При параноидных состояниях, в отличие от шизофрении, редко наблюдается нарушение обычной жизнедеятельности и пациент может выглядеть и представляться вполне нормальным, если не высказывает свои бредовые идеи. Заболевание возникает в зрелом или пожилом возрасте и развивается в течение нескольких месяцев или лет, причем тематика бреда имеет характерную последовательность — окружающие находятся в заговоре против больного, насмехаются над ним, преследуют его, пытаются отравить или пристают к нему. Безосновательная убежденность больного в измене супруга (супруги), т.е. бред ревности, является частой формой паранойи.
Врач ОНП может услышать угрозы больного в адрес супруги (или супруга) или стать свидетелем каких-либо насильственных действий, направленных на «противника», а также суицидальных попыток, связанных с бредовыми идеями. Параноидные состояния довольно редки; причиной этого синдрома чаше является психотическая депрессия или хроническое злоупотребление теми или иными стимуляторами.
3.2 Аффективные расстройства Аффективные расстройства, или нарушения настроения, являются едва ли не самыми частыми среди основных психических расстройств; они имеют место у 10-15% лиц (в обшей популяции) в тот или иной период их жизни. Депрессивные состояния служат основной причиной самоубийств. Безуспешная попытка самоубийства может привести неудачника в ОНП. Аффективные расстройства, злоупотребление сильнодействующими препаратами (или алкоголем) и навязчивые страхи — наиболее частые психиатрические диагнозы у пациентов ОНП.
Нарушения настроения отличаются от его нормальных колебаний (крайнее выражение горя или радости) взрывом психологических и вегетативных проявлений (депрессивный или маниакальный синдром) и нарушением обычной жизнедеятельности. Могут присутствовать любые признаки шизофрении (бред, галлюцинации или дезорганизация жизнедеятельности), однако диагноз психотического нарушения настроения ставится лишь при наличии полного депрессивного или маниакального синдрома. Другой важной характеристикой аффективных расстройств является их тенденция к эпизодичности с периодами ремиссии и нормальной активности.
3.2.1 Глубокая депрессия Основным признаком глубокой депрессии является устойчивое дисфорическое (грустное) настроение или прогрессирующая потеря интереса к привычной деятельности, что продолжается не менее 2 недель. Сопутствующие психологические симптомы включают чувство вины за содеянное, «самобичевание», чувство безнадежности или собственной никчемности, невозможность ощутить удовольствие от чего-либо и навязчивые мысли о смерти или самоубийстве. «Вегетативные симптомы» проявляются нарушением обычных физиологических функций и включают потерю аппетита и массы тела, нарушение сна, повышенную утомляемость, неспособность сосредоточиться и психомоторное возбуждение или заторможенность. Депрессия может нарастать постепенно или развивается быстро, но обычно проходит несколько недель, прежде чем пациент обращается к врачу.
Если жалобы пациента отражают полный спектр депрессивной симптоматики, то диагноз глубокой депрессии не вызывает особых затруднений, но там, где основной жалобой является единственный симптом, такой как бессонница или повышенная утомляемость для постановки диагноза глубокой депрессии необходим тщательный поиск других симптомов.
Соматические симптомы, такие как неопределенная (нелокализованная) боль или слабость, могут быть частью проявлений глубокой депрессии, как и беспокойство общего характера.
Глубокая депрессия чаще наблюдается у женщин, у лиц с семейным анамнезом депрессии или суицида, а также у лиц с другими психическими (или иными) заболеваниями. Если какое-либо заболевание или лекарственный препарат вызывает депрессивный синдром посредством предполагаемого биологического воздействия на мозг, то ставится диагноз «органического аффективного расстройства». Глубокая депрессия часто накладывается на другие психические расстройства, такие как расстройства, возникающие при злоупотреблении теми или иными химическими агентами, личностными нарушениями и беспокойством (тревожностью).
Первичные аффективные расстройства чаше имеют непсихические проявления, семейный характер и лучше отвечают на соматическое лечение антидепрессантами, чем органические аффективные расстройства. Риск самоубийства при глубокой депрессии составляет 15%, поэтому в таких случаях абсолютно показана быстрая и агрессивная терапия. Рецидивы глубокой депрессии весьма нередки, так что некоторые больные должны с профилактической целью получать поддерживающую терапию в течение длительного времени.
3.2.2 Биполярное аффективное расстройство Биполярное расстройство, раньше обозначавшееся термином «маниакально-депрессивный синдром», характеризуется присоединением мании. Полностью развившийся маниакальный синдром является одним из наиболее ярких и определенных состояний в клинической практике. Основным нарушением в настроении при этом является чувство невероятного счастья и приподнятости или выраженного возбуждения. При маниакальном состоянии больные чувствуют себя «на вершине мира», они экспансивны, энергичны, однако это настроение может быстро смениться упрямым желанием спорить, отстаивая свои мысли, а также проявлениями враждебности и сарказма, особенно если окружающие препятствуют выполнению их планов.
Вегетативными симптомами мании являются уменьшение потребности в отдыхе и сне, повышенная психическая и двигательная активность, быстрая, подавляющая окружающих речь и ускоренный темп мышления. При маниакальном состоянии нередко возникают грандиозные идеи (например, нереальные планы начала большого бизнеса или открытия собственной конторы) и если «грандиозность» достигает бредовых масштабов, эти больные могут чувствовать себя знаменитыми, сказочно богатыми или наделенными свыше особым могуществом и способностями. Необдуманная трата денег и беспорядочная половая жизнь нередко создают серьезные проблемы, побуждающие близких больного обратиться за врачебной помощью, так как сам больной, как правило, не осознает своего аномального состояния, полагая, что с ним не может случиться ничего дурного. По этой причине информация, полученная от близких больного, часто помогает поставить вполне обоснованный диагноз. Поскольку пациенты с маниакальными эпизодами практически неизбежно временами испытывают депрессию (другой «полюс» биполярного расстройства), указания в анамнезе на такие периоды депрессии также способствуют точной диагностике.
Данное расстройство одинаково часто наблюдается у мужчин и женщин; его начало обычно приходится на третье или четвертое десятилетие жизни. Осложнения включают суицидальные попытки, злоупотребление теми или иными токсико-химическими агентами (в маниакальный период часто имеет место чрезмерное употребление алкоголя), а также расторжение брака и уход с работы. Течение заболевания волнообразное; продолжительность, частота и регулярность маниакальных эпизодов весьма вариабельны. Периоды депрессии наблюдаются чаше, чем маниакальные эпизоды.
3.2.3 Дистимическое расстройство Дистимическое расстройство является более хронической и менее тяжелой формой глубокой депрессии. Симптоматика расстройства сохраняется, по крайней мере, в течение 2 лет, причем на периоды нормального настроения приходится не более нескольких месяцев. Психотические признаки не наблюдаются; такие больные часто бывают мрачными на протяжении всей жизни, им свойствен пессимистический взгляд на окружающее. Женщины страдают дистимией чаще, причем заболевание обычно возникает в подростковом возрасте или вскоре после двадцати лет. Часто отмечаются ассоциированные расстройства личности и злоупотребление токсико-химическими агентами. Если присутствуют вегетативные симптомы, то они обычно бывают менее выраженными, чем при глубокой депрессии. Глубокая депрессия может накладываться на дистимию, нередко вследствие стрессорных ситуаций. Когда дистимия осложняется глубокой депрессией, больной может поступить в ОНП в связи с тяжелыми проявлениями заболевания или для лечения после неудачной попытки самоубийства.
3.3 Состояния тревоги Состояния тревоги относят к психическим расстройствам, при которых мрачное предчувствие, страхи и чрезмерное беспокойство доминируют в настроениях индивидуума. Патологические степени тревоги сопровождаются разными степенями вегетативных расстройств, не соответствующих какой-либо реальной опасности или угрозе. Поскольку беспокойство (тревога) является убиквитарным состоянием и нередко связано с каким-либо заболеванием, депрессией, органическим поражением мозга или психозами, диагноз первичного тревожно-мнительного состояния ставится при исключении других причинных факторов.
продолжение
--PAGE_BREAK--