Омскаягосударственнаямедицинскаяакадемия
Кафедрафтизиатриии фтизиохирургии
Зав.кафедрой– проф. ЛысовА.В.
Ассистент–Иванова О.Г
Историяболезни
А-ваРафаэля (13 лет)
КураторКиреев А.С.
Педиатрическийфакультет
628группа
ОМСК– 2003Общиесведения.
ФИО: А-ов Рафаэль
Дата поступления в клинику: 08.11.2002
Возраст: 13 лет (26.10.89 г)
Пол: мужской
Родители
Мать сведенийнет, находитсяв розыске
Отец сведенийнет
Опекун: родная тетя
Место жительства: г.Омск,
Диагноз при поступлении в клинику:
Первичныйтуберкулезныйкомплекслевостороннийв стадии инфильтрацииIгр. А.
Клинический диагноз:
Первичныйтуберкулезныйкомплекслевостороннийв стадии инфильтрацииIгр. А.
Осложнения основного диагноза: отсутствуют
Сопутствующие заболевания: 10.01.2003Жалобыпри поступлении
Слабость, утомляемость, недомогание.
Жалобына момент осмотра
Слабость, недомогание, головные боли, носовые кровотечения.
Эпидемиологическийанамнез
Непосредственныйконтакт с больнымтуберкулезомотрицает, однако, возможно, чтоконтакт могпроизойти доопекунства, когда ребенокдлительноевремя проживалсреди лицасоциальногоповедения.
Anamnesismorbi
Послеоформленияопекунствав октябре 2002 годав поликлиникебыло выявленаположительнаяреакция Манту(17 мм), по поводучего ребенокбыл обследованв противотуберкулезномдиспансере№1. На рентгенограмме и томограммеорганов груднойклетки от 01.11.2003– слева за Iребром обнаруженочаг затемнения; в парааортальнойгруппе увеличенныевнутригрудныелимфоузлы. Этиданные послужилиоснованиемдля госпитализациибольного. Самребенок вылечитьсяжелает.
Anamnesisvitae
Сведениймало, амбулаторнаякарточка утеряна. Обучается в6-ом классе. Изперенесенныхзаболеванийребенок отмечаетзаболеванияушей в возрасте7-8 лет, другихзаболеванийне помнит.
Сейчаспроживает стетей. У тетиеще 3-ое детей: сын 19-ти лет сейчасслужит в армии, две дочери –14 и 10 лет. Живутв 3-х комнатнойквартире, материальныеусловия оставляютжелать лучшего, бытовые условияудовлетворительные.
Statuspraesens
Состояниеудовлетворительное, сознание ясное, положениеактивное, телосложениеправильное, тип конституции– нормостенический, походка бодрая, осанка правильная.Питанияудовлетворительного.Рост – 152 см, массатела – 44 кг.
Мышцынормотрофичны, развиты симметрично, при пальпациибезболезненны.
Пальпируютсялимфоузлы вподмышечныхвпадинах, подчелюстныеи паховые, неувеличены(размером 0,3-0,5см), овальнойформы, гладкие, подвижные, безболезненны.
Исследованиеорганов дыхания.
Носовоедыхание свободное, болезненностив области корняноса и придаточныхпазух не отмечается.Кашля и мокротынет.
Груднаяклетка правильнойформы, нормостеническая, симметричная, обе половиныактивно участвуютв акте дыхания.Тип дыхания– смешанный, глубина средняя, частота – 18 вминуту, ритмправильный.При пальпациигрудная клеткабезболезненна, эластична, голосовоедрожание насимметричныхучастках одинаковойсилы. При сравнительнойперкуссииотмечаетсянекотороепритуплениялегочного звукаслева над лопаткой, в остальныхучастках звуксимметричный, легочный.
Нижниеграницы легких
Слева
Справа
Средне-ключичная линия
VI ребро
Средняя подмышечная линия
VШ ребро
VII ребро
Лопаточная линия
X ребро
X ребро
Подвижностьнижних краев– 3 см. При аускультациилёгких насимметричныхучастках определяетсявезикулярноедыхание. Побочныхдыхательныхшумов нет.
Исследованиеорганов кровообращения.
Приосмотре областисердца деформацийгрудной клеткинет. Верхушечныйтолчок локализуетсяв V межреберьена 0,5 см кнутриот среднеключичнойлинии. Границыотносительнойсердечнойтупости: правая– V межреберьеу правого краягрудины, левая– совпадаетс верхушечнымтолчком, V межреберьена 0,5 см кнутриот среднеключичнойлинии, верхняя– второе межреберье.При аускультацииритм сердечныхсокращенийправильный.Сердечные ивнесердечныешумы не прослушиваются.
Пульсна лучевыхартериях одинаковый, ритмичный, частота – 68 вминуту. Сосудистаястенка гладкая, эластичная.
Исследованиеорганов пищеварения.
Полостьрта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые.Язык не увеличен, умеренно влажный, покрыт белымналётом.
Животпри осмотреобычных размеров, овальной формы, симметричный.Рубцов и грыжевыхвыпячиванийнет.
Припальпации животмягкий, безболезненный.
Печеньпри пальпациимягкой консистенции, гладкая, эластичная, край слегказакруглён, ровный, не выступаетиз-под краяреберной дуги.Размеры печенипо Курлову9-9-7 см.
Поджелудочнаяжелеза непальпируется.Селезёнкаперкуторно5Ч8 см, не пальпируется.
Симптомыраздражениябрюшины отрицательные.
Исследованиепочек, мочевогопузыря.
Почкине пальпируются.Симптом поколачиванияпо поясничнойобласти отрицательныйс обеих сторон.Мочеточникине пальпируются.Мочевой пузырьне выступаетнад лоном, непальпируется.Физиологическиеотправлениябез изменений.
Исследованиенервнойсистемы.
Больнойлегко идет наконтакт, навопросы отвечаетполно, без задержек.Сон обычный.
Лабораторныеданные
Общийанализ крови(19.11.2002)
Гемоглобин 119г/л
Эритроциты… 4,0∙1012/л
Лейкоциты 7,2∙109/л
Абсолютноечисло лимфоцитов 1368 в 1 мкл
Среднеесодержаниегемоглобинав 1 эритроците– 29 ПГ
СОЭ 9мм/ч
Лейкоцитарнаяформула
Базофилы
Эозинофилы
Нейтрофилы Лимфоциты Моноциты Миелоциты Юные Палочкоядерные
Сегментоядерные Границы 0-1 2-4 0-3 3-5 51-67 20-25 4-8 Найдено при исследовании
4
66
19
11
Общийанализ мочи(19.01.2003)
Цвет– соломенно-желтый
Прозрачность– прозрачная
Реакция– кислая
Плотность– 1020
Белок — отрицательно
Сахар- отрицательно
Билирубин- отрицательно
Примикроскопическомисследовании:
Эпителиальныеклетки единичныев поле зрения
Лейкоциты 1-2-2 в поле зрения
Слизь ++в поле зрения
Кровьна маркерыгепатитов Ви С (20.11.2002)
Маркерыгепатитов необнаружены
20.11.2002(22.11.2002, 25.11.2002)
Промывныеводы желудкана кислотоустойчивыебактерии
Бактериоскопия– не обнаружены
Методфлотации – необнаружены
22.11.2002(25.11.2002)
Мочана кислотоустойчивыебактерии
Бактериоскопия– не обнаружены
Методфлотации – необнаружены
Биохимическийанализ крови(20.01.2003)
Билирубин общий 7,9мкмоль/л
прямой 0,8мкмоль/л
непрямой 7,1мкмоль/л
АлАТ 16,4 У/л
АсАТ 29,8 У/л
Общийбелок 67,2 г/л
Альбумин 46г/л
Глобулины 31%
Тимоловаяпроба 1,0 Ед
Сулемовая проба 2,1мл
Формоловая отрицательная
Кадмиевая отрицательная
Триглицериды 0,54ммоль/л
Сиаловаякислота 0,15 оп.ед.
Холестерин 2,7ммоль/л
Сахаркрови 4,1 ммоль/л
Я-липопротеиды 4,2ммоль/л
09.12.2002Рентгенограммаорганов груднойклетки
Нарентгенограммеорганов груднойполости в прямойпроекции патологиисо стороныкостно-суставнойсистемы и мягкихтканей не выявлено.Положение иформа диафрагмыобычное. Легочныеполя симметричные.В правом легкомпатологическихочагов не выявлено, легочный рисуноксохранен. Влевом легкомв проекцииверхнего легочногополя в корневойзоне определяетсяединичный очагсредней интенсивностизатемнения, гомогенный, округлой формы, размером 6 мм, связанный«дорожкой»с корнем легкого.Легочный рисунокслева так жесохранен, вокругочага не изменен.
Корнилегкого в обычномположении, несколькорасширены, структураоднородная, правильнойформы, контурынечеткие. Теньувеличенныхлимфоузловотсутствует.
Смещенияорганов средостениянет. Форма иразмеры сердцане изменены.
ЭКГ(6.12.2002)
ЭОСне отклонена.Синусовый ритмс частотой71-79 в минуту.Патологическихнагрузок невыявлено.
Консультацияокулиста (19.11.2002)
Глазнойпатологии невыявлено
Невропатолог(27.11.2002)
Жалобнет. Неврологическойпатологии невыявлено.
Стоматолог(13.11.2003)
Зубысанированы.
Диагноз: Первичныйтуберкулезныйкомплекслевостороннийв стадии инфильтрации
Обоснованиедиагноза
Впользу диагноза«Первичныйтуберкулезныйкомплекслевостороннийв стадию инфильтрации»говорят такиеданные, как:
возможность контакта с больным с туберкулезом, так как до опекунства ребенок жил среди лиц с асоциальным поведением;
жалобы на слабость, утомляемость, недомогание, головную боль, носовые кровотечение;
данные объективного обследования – укорочение перкуторного звука в левой надлопаточной области;
положительная реакция Манту (17 мм) в октябре 2002 года;
данные рентгенограммы и томограммы органов грудной клетки;
Общиепринципы лечениятуберкулеза
Основнойметод лечения- это химиотерапия.Современныепротивотуберкулезныепрепаратыуспешно действуюткак при начальных, так и при распространенныхформах туберкулеза, обеспечиваястойкое излечениеподавляющегобольшинствабольных. С учетомэффективностивсе антибактериальныесредства разделенына три группы. К первой группеотносятсянаиболее эффективные: изониазид ирифампицин, вторую группусоставляютпрепаратысредней эффективности: этамбутол, стрептомицин, протионамид, пиразинамид, циклосерин, канамицин, виомицин. Втретью группувключены ПАСКи тибон — препаратыумереннойэффективности.
Лечениедолжно бытькомплексным, длительным, непрерывным, этапным. Комплексноелечение предусматриваетодновременноеназначениеот двух до четыреххимиопрепаратовдля воздействияна бактериис различнойчувствительностьюк медикаментами для предупреждениялекарственнойустойчивостиу микобактерий. Длительностьосновного курсалечения впервыевыявленныхсоставляет9-12 месяцев (вранних стадияхтуберкулезаможет бытьсокращен до6-9 месяцев). Непрерывностьприема химиопрепаратовна протяженииосновного курсалечения необходимадля подавленияспособностимикобактерийк размножению.Основной курсхимиотерапииможно разделитьна два этапа: интенсивноелечение в условияхстационарас целью быстройликвидацииострых проявленийзаболеванийи проведениелечения в санатории, затем амбулаторно.
Длякаждого больногов зависимостиот клиническогопроявленияи распространенностипроцесса подбираетсясоответствующаясхема лечения.Она может бытьизменена, еслиобнаруживаетсялекарственнаяустойчивостьу микобактерийк тому или иномупрепарату илине устраняютсяпобочные реакцииорганизма. Кроме того, для ускоренияобратногоразвития воспаления, т.е. его подавления, в комплекслечения включаютсредства, стимулирующиеиммунитет(левамизол, этимизол, метилурацили др.); предупреждающиеразвитиесоединительнойткани, т.е. склерозированиев области процесса(пирогенал, лидаза, преднизолон, туберкулин), увеличивающиесопротивляемостьткани к поражению, т.н. антиоксиданты(токоферол, тиосульфатнатрия).
Широкоприменяютсяв лечении туберкулезатакже противоаллергическиепрепараты, витамины идругие симптоматическиесредства: жаропонижающие, отхаркивающие, средства дляулучшенияфункций сердечно-сосудистойсистемы, кровоостанавливающиесредства идругие, кислороднаятерапия. Привыпотном плеврите, если замедленытемпы рассасывания, показано удалениежидкости. Пригнойном туберкулезномплевритесистематическоеудаление гнояиз плевральнойполости содновременнымее промываниеми введениемлекарственныхсредств. Промежуточноеместо междутерапевтическимии хирургическимиметодами лечениязанимает такназываемаяколлапсотерапия: введение воздухав плевральнуюполость (искусственныйпневмоторакс)и в брюшнуюполость (пневмоперитонеум).Коллапсотерапияприменяетсядля лечениябольных с выраженнымиипфильтративнымиизменениямив легких и полостяхраспада, прилегочномкровохаркапьии кровотечении, при лекарственнойустойчивостимикобактерий.
Хирургическиеметоды лечениятуберкулезаприменяютсяограниченно, что объясняетсяневозможностьюоперативноудалить всеочаги. Хирургическоевмешательствообычно прифиброзно-кавернозномтуберкулезелегких, реже- при туберкулеме.У детей производитсяудалениеизолированныхи множественныхказеозно-некротическихвнутригрудныхлимфатическихузлов. Для лечениябольных свнелегочнымилокализациямитуберкулезаделают экономнуюрезекцию пораженногооргана, удаляюткаверны и секвестры(омертвевшиеткани кости).Осуществляюттакже костно-пластическиеоперации.
Планлечения больного
Этиотропная терапия.
Изониазидв дозе 10 мг/кг/сут
Rp.Isoniazidi0,2
Dtd№ 20 intab.
S.По 2 таблеткина прием утромза 30 минут доеды 1 раз в день.
Рифампицинв дозе 10 мг/кг/сут
Rp.Rifampicini 0,15
Dtd№30 incaps.
S.По 3 капсулы заприем утромза 2 часа до еды1 раз в день.
Стрептомицинв дозе 20 мг/кг/сут
Rp.Streptomycini sulfatis 1,0
Dtd№ 10
S.Содержимоефлакона развестив 4 мл изотоническогораствора, вводитьпо 3,5 мл 1 раз вдень внутримышечнов 11-00.
Продолжительностиэтиотропнойтерапии дляизониазида6 месяцев, длярифампицина2 месяца, длястрептомицина2 месяца. Через2 месяца в лечениедобавить этамбутолв дозе 20 мг/кг/сутна 4 месяца.
Rp.Ethambutoli 0,4
Dtd№ 100 intab.
S.По 2 таблеткина прием послезавтрака 1 разв день.
2.Патогенетическаятерапия
А.Витаминотерапия
ВитаминЕ в дозе 50 мг всутки
Rp.Тосоpheroli асеtatis 0,2
Dtd№10 in caps.
S.По 1 касуле наприем 1 раз в 2дня.
ВитаминВ12в дозе 100 мг в сутки
Rр.:Sol. Суаnосоbаlаmini0, 01 % 1 ml
D.t.d. N. 10 inampull.
S.По 1 мл внутримышечно1 раз в день.
Б.Гептопротекторы
Эссенциале
Rp.Caps.«Еssentialе» №100
D.SПо 2 капсулы наприем 3 раза вдень.
В.Гипосенсибилизирующаятерапия
Диазолин
Rp.Diazolini 0,05
Dtd№20 in tabl.
S.По 1 таблеткена прием 2 разав день.
Прогноз
Прогноздля жизни и длявыздоровленияблагоприятный.
Группадиспансерногоучета I.Используемаялитература.
«Туберкулез» Перельман, Корякин, Протопопова. Издательство «Медицина» Москва, 1990 год.
www.debryansk.ru/~dzint/library/tbc/
www.udpark.ru/