--PAGE_BREAK--Зважаючи на ретроспективний характер дослідження, ми модифікували шкалу АРАСНЕ ІІ, змінивши показник рН на більш інформативний для хворих з ГМЕ, а саме – плеоцитоз. Бальна оцінка показників плеоцитозу відповідала наступній: 0-10 клітин – 0 балів; 11-100 клітин лімфоцитарного характеру або 101-1 000 клітин нейтрофільного характеру – 1 бал; 1 001 – 5 000 клітин нейтрофільного характеру – 2 бали; 11-100 клітин нейтрофільного характеру та 5 001- 10 000 клітин нейтрофільного характеру – 3 бали; 10 001 та більше клітин нейтрофільного характеру – 4 бали.
При інфекційній патології інтегральна бальна оцінка стану хворих проводилась в динаміці захворювання з моменту госпіталізації та на 1-3 добу, 4-7 добу, 8-14 добу, 15 та більше діб. У нейроонкологічних хворих – до
оперативного втручання та в динаміці післяопераційного періоду: в найгострішому (до 24 годин), гострому (1-3 доба), підгострому (4-7 доба), відстрокованому (8-14 доба) та пізньому (15 та більше діб) періодах (О.Я. Главацький, С.М. Лисенко, 2005).
Статистична обробка інформації здійснена за допомогою ППП STATISTICA – 6. При аналізі якісних показників використовувались методики порівняння відносних частот, довірчих інтервалів (ДІ), оцінка мір статистичних зв‘язків між групами хворих за методиками непараметричної (рангової кореляції Пірсона ч2, Спірмена, ф-Кендала) кореляції. При розрахунках довірчих інтервалів для різниці між двома середніми використано метод, що передбачає рівність дисперсій в двох популяціях. Для розрахунків ДІ для долі використовувався метод шкали Вільсона без поправки на безперервність.
При аналізі кількісних показників аналіз виду (нормальності) їх розподілу використовувались критерії Шапіро-Уілка, методики порівняння довірчих інтервалів для різності середніх, t – критерій Ст‘юдента для незалежних груп, непараметричні методи (критерії Манна-Уітні, Вальда-Вольфовіца, Коломогорова-Смірнова).
При обробці інформації враховували різницю між групами хворих серед порівнюваних показників на рівнях статистичної значущості відповідно: р = 0,01, б = 1,0%; р = 0,05, б = 5,0%.
Результати досліджень та їх обговорення
На підставі проспективного (2000-2005 рр.) та ретроспективного (1984-1988 рр.) аналізу результатів мікробіологічних досліджень було встановлено зміни, що відбулися в етіологічній структурі ГМЕ різної етіології упродовж двох останніх десятиріч. При первинних ГМЕвідбулося зменшення відносної часткиN.meningitidіs (з 45,3% до 35,5%), збільшення частоти випадків Str.pneumoniae (з 28,3% до 32,3%) з появою антибіотикорезистентних штамів, значне зменшення числа випадків H. influenzae (з 16,6% до 1,6%) та збільшення випадків ГМЕ з невстановленою етіологією (з 5,7% до 30,6%). При вторинних ГМЕ в клініці інфекційних хвороб – в абсолютній більшості випадків протягом всього періоду спостереження переважала грам-позитивна кокова флора (70,2%), при цьому починаючи з 2000 року збільшилась відносна частка Staphilococcus spp. (з 46,7% до 63,6%) з появою антибіотикорезистентних штамів. ГМЕ з невстановленою етіологією, відповідно, склали 19,6% та 24,3%.
При аналізі основних збудників, що призвели до смерті хворих при інфекційній патології встановлено, що при первинному ГМЕ в більшості випадків ними були антибіотикорезистентні штами пневмококів – 56,7%. При цьому летальність хворих при пневмококовому МЕ (48,6%) була у 2,2 рази вищою, ніж при менінгококовому МЕ (21,7%) (р=0,048).
При вторинних ГМЕ основними збудниками, що призвели до летальних наслідків захворювання були: S.aureus (53,3%) та Str.pyogenus (20,0%). Найбільш несприятливим було розвиток ГМЕ на фоні стрептококового та стафілококового сепсису, при цьому ризик летального виходу, відповідно, склав 50,0% та 45,0%.
При післяопераційнихГМЕу нейроонкологічних хворих за період з 1992 по 2005 рік відбулася зміна домінуючого грам-позитивного етіопатогена нозокоміального походження S.aureus (43,4%) на грам-негативні мікроорганізми (64,3%) – Enterobacteriacae (30,2%), Pseudomonas spp. (13,2%), Acinetobacter spp. (22,5%). Частка грам-позитивних збудників тут становила 28,3% – Streptoccocus spp. (5,7%), Staphiloccocus spp. (11,4%), Enteroccocus spp. (11,4%). Асоціації грам-позитивних та грам-негативних мікроорганізмів склали 5,7%. Найбільш несприятливий перебіг мав МЕ викликаний синьогнійною паличкою (Ps. aeruginosae) – шестеро з семи хворих померли.
Визначені патогенетичні моделі перебігу захворювання та основні причини летальних випадків при ГМЕ різної етіології.
При первинних ГМЕ безпосередніми причинами смерті були: інфекційно-токсичний шок (ІТШ) з синдромом поліорганної недостатності – 16,7%; набряк-дислокація головного мозку (НДГМ) – 63,3%; синдром поліорганної недостатності – 20,0% з декомпенсацією серцево-судинної (53,3%), дихальної (73,3%) систем та системи коагуляції (56,7%). Слід відзначити, що ІТШ та синдром поліорганної недостатності були пов’язані з розвитком септичного стану (менінгококцемія) в перші години захворювання – при ІТШ, та в більш пізньому періоді (після третьої доби) – при СПОН.
При вторинних ГМЕ безпосередніми причинами летальних наслідків були: синдром поліорганної недостатності – 46,7% з розвитком дихальної (85,7%), серцево-судинної (71,4%), ниркової (42,9%) недостатності та коагулопатії (28,6%); набряк-дислокація головного мозку – 46,7% та
тромбоемболія легеневої артерії – 6,7%. Джерело інфекції було діагностовано у 80,0% спостережень. Майже в половині випадків (46,7%) первинним септичним вогнищем була пневмонія.
Безпосередніми причинами смерті нейроонкологічних хворих, у яких в післяопераційному періоді виникли церебрально-інфекційні ускладнення (ЦІЗУ), були: вторинні набрякові явища з дислокацією мезенцефально-стовбурових відділів головного мозку – 40% (12 сп.), синдром поліорганної недостатності (СПОН) – 50% (15 сп.) з розвитком дихальної (86,7%), серцево-судинної 40,0%), ниркової 20,0%) недостатності та коагулопатії (46,7%); тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) – 10%.
Основні види ускладнень, що призвели до тяжкого перебігу та летальних наслідків захворювання представлені в табл. 1.
Таблиця 1. Основні ускладнення, що призвели до тяжкого перебігу та летальних наслідків при гнійних менінгоенцефалітах різної етіології
Вид
усклад-
нення
Первинні ГМЕ
n=112
(%)
Вторинні ГМЕ
n=37
(%)
ПісляопераційніГМЕ
n =58 (%)
одужали
n=82(%)
померли
n=30(%)
одужали
n=22(%)
померли
n=15(%)
одужали
n = 28 (%)
померли
n= 30 (%)
ННГМ
25(30,5)
19(63,3)
44
(39,3)
2
(9,1)
7
(46,7)
9 (24,3)
—
12
(40,0)
12 (20,7)
СПОН
16(19,5)
6(20,0)
22 (19,6)
8
(36,4)
7
(46,7)
15 (32,4)
1
(3,6)
15
(50,0)
16 (27,6)
ІТШ
9
(11,0)
5
(16,7)
14
(17,1)
—
—
—
—
—
—
ТЕЛА
—
—
—
—
1 (6,6)
1(2,7)
—
3 (10,0)
3(5,1)
Разом
50
(61,0)
30
(100,0)
80 (71,4)
10
(45,6)
15 (100,0)
25 (67,6)
1
(3,6)
30
(100,0)
31
(53,4)
ННГМ найбільш часто виникав при первинних ГМЕ – 39,3%, що було обумовлено наявністю значної частки хворих з пневмококовою інфекцією (60,0%), коли ННГМ виникає найчастіше. Явища дислокації мозку в разі менінгококового МЕ без лікування виникали на 3 – 4 добу, а в разі пневмококового – протягом 1-3 доби. В останньому випадку найбільша летальність була асоційована з рівнем порушення свідомості – глибока кома в 100% мала несприятливий наслідок (р=0,001).
При вторинних ГМЕ явища ННГМ виникли в 24,3% хворих, що в 77,8% призвело до летального наслідку. В більшості летальних випадків вторинних ГМЕ ННГМ був пов'язаний з S.aureus (4 з 7 сп.).
При післяопераційному ГМЕ ННГМ розвинувся у 20,7% пацієнтів, що було абсолютно несприятливим фактором – всі хворі загинули (р=0,0004). Синдром поліорганної недостатності був відмічений у 27,6% спостережень, що в 93,8% призвело до летального наслідку (табл. 1). ІТШмав місце лише у
хворих на первинні ГМЕ – в 17,1%. Найчастіше ІТШ розвивався при менінгококцемії (78,6%), але летальні наслідки (16,7%), в більшості випадків (в 3 з 5 сп.), були пов’язані з пневмококовою інфекцією.
СПОН без проявів ІТШ виникав в більш пізньому періоді захворювання (пізніше 3 доби) на фоні сепсису: при первинному МЕ – в 19,6%, при вторинному – в 32,4% спостережень. Найбільш несприятливими збудниками, при яких СПОН мав тяжкий перебіг та летальні наслідки були: N.meningitidіs (3 сп.), Str. pneumoniae (3 сп.), S.aureus (4 сп.).
Прояви тромбогеморагічного синдрому мали місце лише на фоні сепсису. При первинному ГМЕ порушення реологічно-агрегантної системи крові (РАСК) проявлялось ДВЗ-синдромом (34,8%), з них 77,2% хворих загинули. На відміну від вторинного та післяопераційного ГМЕ, явищ ТЕЛА при первинному ГМЕ не спостерігалось. Прояви ДВЗ-синдрому при вторинному ГМЕ були виявлені у 36,4% (8 сп.), з них 62,7% (5 сп.) пацієнтів померло. ТЕЛА стала причиною летального наслідку в одному (6,6%) випадку.
В структурі летальності післяопераційних ГМЕ ДВЗ-синдром був виявлений в 56,7% спостережень, з них геморагічний синдром був відмічений у 41,2% випадків. У п’яти хворих геморагічний синдром проявився гострим порушенням мозкового кровообігу за геморагічним типом. ТЕЛА розвинулась у 3 (10,0%) пацієнтів летальної підгрупи. І, навпаки, в підгрупі одужавших проявів тромбогеморагічного синдрому зовсім не було. Наявність даного синдрому можна вважати абсолютно несприятливим фактором в ризику розвитку летальних наслідків при нейронкологічній патології (р=0,001).
Тобто, за основними патологічними станами, що були причиною смерті хворих на вторинний ГМЕ різного походження, групи інфекційних та нейроонкологічних хворих майже не відрізнялися (р>0,05). Проте, при розвитку СПОН, значно тяжчий перебіг останнього відмічався у групі нейроонкологічних хворих, коли летальні наслідки мали місце в 93,8% випадків, на відміну від вторинного ГМЕ при інфекційній патології, де СПОН став причиною смерті 46,7% хворих.
При порівняльному статистичному аналізі основних ускладнень, що призвели до летальних наслідків при первинних та вторинних в т.ч. післяопераційних ГМЕ, можна говорити про їх статистично значущу відмінність (р; 0,01).
Проаналізувавши структуру основних нозологічних форм церебральних інфекційно-запальних ускладнень (ЦІЗУ) первинного і вторинного ГМЕ в групах інфекційних хворих (табл. 2) ми дійшли до аналогічного, порівняно з групою нейроонкологічних хворих, висновку: розвиток вентрикуліту чи абсцесу мозку є абсолютно несприятливим фактором щодо ризику летального випадку, оскільки показник летальності в цих випадках відповідно становив 100,0% та 94,1% (р=0,0001). І, навпаки діагноз ізольованого менінгоенцефаліту мав сприятливий перебіг і більшість хворих одужали (відповідно 78,8%, 64,7% та 68,4% сп.) (р=0,0001; 0,035).
Таблиця 2. Характер розподілу основних нозологічних форм ЦІЗУ при гнійних менінгоенцефалітах різної етіології
Нозоло-
гія
Кількість хворих в групах та підгрупах
(абсолютна та відносна (%) частота)
Первинний ГМЕ
р
п.-од.
Вторинний ГМЕ
р
п.-од
Післяоперац.ГМЕ
р
п.-од
померли
одужали
померли
одужали
померли
одужали
МЕ
22
(73,3)
82
(100,0)
0,0001
12
(80,0)
22
(100,0)
0,035
12
(40,0)
26
(92,8)
0,0001
МЕ + вентрикуліт
7
(23,4)
—
0,0001
2
(13,3)
—
0,049
16
(53,3)
1
(3,6)
0,0001
МЕ + абсцес г/м
1(3,3)
—
0,12
1
(6,7)
—
0,21
—
—
—
МЕ +абсцес ложа пухл.
—
—
—
—
—
—
2
(6,7)
1
(3,6)
0,59
Разом
30
(100,0)
82
(100,0)
15
(100,0)
22
(100,0)
30
(100,0)
28
(100,0)
В результаті проведеного нами аналізу патогенетичних моделей перебігу первинних і вторинних гнійних МЕ слід зазначити, що у всіх випадках несприятливий наслідок захворювання був пов’язаний з розвитком церебральних та екстрацеребральних ускладнень. Загальна летальність при первинному ГМЕ склала 13,8%, що було в 2,3 та 3,75 рази менше у порівнянні з вторинним (31,8%) та післяопераційним (51,7%) ГМЕ (р=0,01). В останньому випадку збільшення летальних наслідків було пов’язано з загальним тяжким станом хворих, обумовленого пухлинним ураженням головного мозку, імунодефіцитом та хірургічною травмою.
Особливості клініко-біохімічних порушень у хворих на гнійні менінгоенцефаліти при інфекційній патології. З метою визначення прогнозу захворювання нами був проведений аналіз основних факторів ризику пов’язаних зі станом організму хворого. Групу ризику склали хворі з первинним та вторинним ГМЕ, у яких були виявлені онкологічні захворювання (відповідно 1,8% та 8,1%), хронічні гематологічні захворювання (відповідно 0,9% та 10,8%), хронічна алкогольна хвороба (відповідно 8,0% та 27,0%), наркоманія (відповідно 0,9% та 2,7%), черепно-мозкова травма в анамнезі (відповідно 1,8% та 13,5%), цукровий діабет (відповідно 4,5% та 2,7%), імунодефіцит різного ґенезу (відповідно 3,6% та 16,2%), вік понад 70 років (11,6% та 2,7%). При первинному ГМЕ до групи ризику увійшло 32,1% пацієнтів, з них 69,4% хворих загинули. В підгрупах «померли-одужали» відносна частка хворих з групи ризику відповідно становила – 83,3% та 18,3%. При цьому ризик летального наслідку підвищувався в 4,6 рази (р = 0,0001). При вторинних ГМЕ до групи ризику ввійшло 59,5% хворих, з них 45,5% померло. Але, при порівнянні відносних
частот хворих в підгрупах «померли-одужали» (відповідно 66,7% та 54,3%) статистично значущої різниці між ними не виявлено (р >0,05).
Факт ранньої (1-2 доба з моменту захворювання) чи пізньої (3 доби та більше) госпіталізації хворих на первинний (р=0,048) та вторинний ГМЕ (р=0,0027) в 1,7 рази збільшував ризик виникнення летальних наслідків в обох нозологіях. Наявність тяжких гострих та хронічних захворювань легень було абсолютно несприятливим фактором щодо ризику летального наслідку, як при первинних так і вторинних ГМЕ (р = 0,001). Декомпенсований стан хворих за шкалою Карновського (ІК ≤50 балів) мав абсолютно несприятливе значення щодо високого ризику летального наслідку у хворих на первинний (54,5%) та вторинний(53,8%) ГМЕ, відповідно підвищуючи його в 3,3 та 1,7 рази (р = 0,0001; р=0,02).
На основі вже існуючого поділу перебігу первинного ГМЕ на циклічний та ациклічний (В.В. Пилипенко, 1998), з метою детального аналізу особливостей перебігу ГМЕ ми розглядали кожну групу хворих в динаміці захворювання. При циклічному перебігу захворювання нами були виділені наступні періоди: маніфестації – день захворювання, розгорнутих клінічних проявів – 1-3 доба хвороби, стабілізації стану – 4-7 доба, ранньої реконвалесценції – 8-14 доба та реконвалесценції – понад 14 діб з початку захворювання.
При диференційованому аналізі впливу окремих клінічних факторів на ризик розвитку життєво небезпечних ускладнень та результати лікування хворих визначено, що найбільш прогностично несприятливими клінічними ознаками при первинному та вторинному ГМЕ було утримання гектичної лихоманки, патологічних знаків, вираженого гіпертензивного синдрому та застійних явищ на очному дні упродовж 7 діб лікування. Проте диференційне урахування ступеня виразності окремих клініко-діагностичних факторів не завжди адекватно відбивало клінічну картину та тяжкість захворювання, що обумовлювало доцільність пошуку інтегральних методів оцінки стану хворих. Єдиним фактором, що мав статистично значущі відмінності в підгрупах хворих на первинні та вторинніГМЕ, був показник санації ліквору. При первинному ГМЕ серед померлих хворих повна санація ліквору не наступила в жодному випадку, лімфоцитарна лише в 1 спостереженні (6,7%), тоді як в підгрупі одужавших вже на 7 добу в 56,1% спостережень відбулася лімфоцитарна та повна санація СМР (р=0,007). При вторинномуГМЕ в летальній підгрупі хворих в динаміці лікування санація ліквору не наступила в жодному випадку, тоді як в підгрупі одужавших – вже протягом 7 діб у половини пацієнтів (50,0%) відбулася лімфоцитарна санація СМР (р = 0,001), але повної санації ліквору за даний період не спостерігалось.
продолжение
--PAGE_BREAK--