--PAGE_BREAK--Система органов дыхания
Форма грудной клетки правильная. Тип нормостенический. Надключичные и подключичные ямки умеренно выражены, межреберные промежутки имеют умеренно косое направление, эпигастральный угол прямой, лопатки не плотно прилежат к грудной клетке, переднезадние размеры грудной клетки находятся в правильном соотношении с боковыми размерами. Грудная клетка симметрична, правая половина отстает в акте дыхания. Небольшой сколиоз в шейном отделе позвоночника.
Окружность грудной клетки на уровне 4 ребра 96 см, экскурсия грудной клетки на уровне 4 ребра: на вдохе-2 см, на выдохе- 2см.
Дыхание: через нос, свободное. Тип дыхания грудной. В дыхании вспомогательная мускулатура не участвует. Частота дыхательных движений 18 раза в минуту. Ритмичное и средне глубины дыхание. Соотношение вдоха и выдоха правильное. На момент курации одышка не выявлена.
Пальпация грудной клетки.
Жалобы на боли в грудной клетке отсутствуют
Пальпаторно болезненных участков на грудной клетке не обнаружено
Грудная клетка эластична
Голосовое дрожание спереди, сбоков и сзади одинаково на симметричных участках.
Сравнительная перкуссия легких
Ясный легочный звукопределяется на симметричных участках спереди, сбоков и сзади
Топографическая перкуссия легких:
Верхняя граница легких:
справа
слева
Высота стояния верхушек спереди
3смвыше уровня ключицы
3смвыше уровня ключицы
Высота стояния верхушек сзади
на уровне остистого отростка CVII
на уровне остистого отростка CVII
Ширина полей Кренига
7см
7см
Нижняя граница легких:
По окологрудинной линии
6 ребро
Не опред.
По срединноключичной линии
6 ребро
Не опред.
По передней подмышечной линии
7 ребро
7 ребро
По средней подмышечной линии
8 ребро
8 ребро
По задней подмышечной линии
9 ребро
9 ребро
По лопаточной линии
10 ребро
10 ребро
По оклопозвоночной линии
ThXI
ThXI
Дыхательная экскурсия нижнего края
легких по средней подмышечной линии
вдох
2см
2см
выдох
2см
2см
общая
4см
4см
Аускультация легких
Спереди: Над правой верхушкой легкого – жесткое дыхание. На симметричных участках грудной клетки – везикулярное дыхание.
В боковых отделах: на симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание.
Сзади: В межлопаточном пространстве от 7 шейного до 4 грудного позвонка выслушивается нормальное бронхиальное дыхание. Над остальными симметричными участками грудной клетки — везикулярное дыхание.
Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры, плевроперикардиальный шум) не выявлены.
Бронхофония над симметричными участками грудной клетки спереди, с боков и сзади одинакова с обеих сторон.
Система органов кровообращения Осмотр области сердца Выпячивание области сердца (сердечный горб) не отмечается Верхушечный толчок не выявляется Сердечный толчок не выявляется Пульсация во 2 межреберьях около грудины не наблюдается Пульсация артерий и вен шеи не наблюдается Патологическая прекардиальная пульсация не выявлена Эпигастральная пульсация не выявлена Расширение вен в области грудины не выявлено продолжение
--PAGE_BREAK--Пальпация
Верхушечный толчок не определяется
Сердечный толчок не выявлен
Дрожание в области сердца не определяется
Перкуссия
Относительная тупость сердца;
Граница относительной тупости сердца:
Правая в 4 межреберье кнаружи на 1,5 см от правого края грудины
Левая в 5 межреберье на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии
Верхняя проходит по верхнему краю 3 ребра, по левому краю грудины
Поперечник относительной тупости сердца общий 13см; правый 3см; левый 10см
Ширина сосудистого пучка 6 см
Конфигурация сердца нормальная
Граница абсолютной тупости сердца;
Правая располагается на 1 см кнутри от правой границы относительной тупости сердца
Левая располагается на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца
Верхняя на уровне верхнего края 4 ребра
Аускультация
Тоны:
Ритмичные сердечные сокращения. ЧСС=100
Аускультация сердца в 1 точке (место выслушивания митрального клапана): выслушивается мелодия двух тонов — первый тон следует после продолжительной паузы, совпадает с пульсом на сонных артериях, громче второго, но не больше чем в два раза. Расщепление или раздвоение, усилений или ослаблений первого тона не выявлено.
Аускультация сердца во 2 точке (место выслушивания аортального клапана): выслушивается мелодия двух тонов — второй тон громче первого, но не больше чем в два раза, расщепление или раздвоение, усилений или ослаблений второго тона не выявлено.
Аускультация сердца в 3 точке (место выслушивания легочного клапана): выслушивается мелодия двух тонов — 2 тон громче 1, но не больше чем в 2 раза, расщепление или раздвоение, усилений или ослаблений второго тона не выявлено.
Аускультация сердца в 4 точке (место выслушивания трехстворчатого клапана): выслушивается мелодия двух тонов — первый тон следует после продолжительной паузы, совпадает с пульсом на сонных артериях, 1 тон громче 2, но не более чем в 2 раза, расщепление или раздвоение, усилений или ослаблений первого тона не выявлено.
Аускультация сердца в 5 точке (точка Боткина Эрба): выслушивается мелодия двух тонов, тоны не отличаются друг от друга. Расщепление или раздвоение, усилений или ослаблений тонов не выявлено.
Дополнительные тоны, шумы не выявлены.
Шум трения перикарда не выслушивается.
Исследование сосудов.
Исследование артерий.
При осмотре и пальпации височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы пульсация не выражена, стенка артерий гладкая, эластичная, артерии не извиты. Пульсация аорты в яремной ямке не выявлена. При выслушивании сонных и бедренных артерий двойного тона Траубе, двойного шума Виноградова-Дюрозье не выявлено.
Артериальный пульс.
Артериальный пульс на лучевых артериях на обеих руках ритмичный, одинаковой частоты. Наполнение, напряжение, величина и скорость, форма пульса одинакова на обеих руках.
Артериальное давление.
На плечевых артериях по методу Короткова 130 мм. рт. ст. на 90 мм. рт. ст.
Исследование вен.
При осмотре и пальпации шейных вен, их набухание, видимая пульсация, отрицательный или положительный венный пульс не выявлены. При аускультации яремной вены “шум волчка” не выявлен, расширений вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей, уплотнений и болезненностей не выявлено.
Система органов пищеварения
Осмотр
Полость рта: язык имеет бледно — розовую окраску, пониженную влажность, сосочковый слой сохранен, на поверхности белый налет, трещин, язв не выявляется
Состояние зубов: 29 зуба, десна светло-розового цвета, без налетов, изъязвлений, кровоточивость не отмечена, мягкое и твердое небо бледно-розовые, без налетов, геморрагии и изъязвлений.
Живот: форма правильная, симметричный, правая половина отстает в акте дыхания. Видимая перистальтика желудка и кишечника, венозные коллатерали не
выявлены. Окружность живота на уровне пупка 91 см.
Перкуссия.
При перкуссии живота спереди на уровне пупка (передняя срединная линия, смещаясь вправо и влево от нее) слышен тимпанический звук. Притупление в отлогих местах живота не выявлено.
Пальпация:
Поверхностная ориентировочная пальпация:
При пальпации определяется резкая болезненность в правом подреберье. Симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых выпячиваний, пупочных грыж не наблюдается. Поверхностно расположенных опухолевых образований не выявлено.
Методическая глубокая скользящая пальпация по методу Образцову-Стражеско:
Сигмовидная кишка: пальпируется в нижней части левой подвздошной области в виде безболезненного, гладкого, плотного цилиндра, размером около 3см, подвижного. При пальпации урчание не определяется.
Слепая кишка: пальпируется в правой подвздошной области в виде безболезненного, мягко-эластического цилиндра, размером 4 см, подвижность умеренная. При пальпации определяется урчание.
Поперечная ободочная кишка: пальпируется на 2см ниже большой кривизны желудка, в виде безболезненного, мягко-эластического цилиндра размером 2,5см, достаточно подвижного. При пальпации урчание не определяется.
Восходящая ободочная кишка: пальпируется в правой средней части живота, в виде безболезненного, эластического цилиндра, размером около 3см. При пальпации урчание не определяется.
Нисходящая ободочная кишка: пальпируется в левом средней части живота, в виде безболезненного, эластического цилиндра, размером около 3см. При пальпации урчание не определяется.
Большая кривизна желудка: находится на 3см выше пупка; мягкий, гладкий, эластический валик, безболезненный.
Привратник: безболезненный, косо расположенный цилиндр, размером около 2-2,5см.
Опухолевых образований не выявлено.
Аускультация: выслушиваются кишечные шумы — в симметричных областях брюшной полости: паховых, подвздошных, подреберьях, по центру прямых мышц живота; почечных артерий — над почечными артериями тоны и шумы не выслушиваются; брюшной аорты — прослушиваются два тона, шумы не прослушиваются.
Печень и желчный пузырь
Осмотр: выпячивание правого подреберья и подложечной области не наблюдается; пульсация брюшной стенки в области правого подреберья отсутствует; венозный рисунок не выражен.
Перкуссия: Верхняя граница абсолютной тупости печени:
По правой срединно-ключичной лини по VI ребру.
Нижняя граница абсолютной тупости печени:
По правой срединно-ключичной лини на 1см ниже края правой реберной дуги.
По передней срединной линии на 5 см выше уровня пупка
По левой реберной дуге IX ребро
Размеры печени по Курлову: по срединно-ключичной линии 11см
По передней срединной линии 9см
По левой реберной дуге 8см
Пальпация:
Печень:
Нижняя граница абсолютной тупости печени:
По правой срединно-ключичной лини на 1см ниже края правой реберной дуги.
По передней срединной линии на 5 см выше уровня пупка
Характеристика нижнего края печени: закругленный, безболезненный, плотный.
Характеристика поверхности печени: поверхность гладкая.
Желчный пузырь: не пальпируется. Симптомы Ортнера, Мерфи – положительны. Захарьина, Василенко, Мюсси, Кера отсутствуют.
Аускультация: шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует.
Селезенка
Осмотр: выпячивание области левого подреберья отсутствует, дыхание в этой области не ограничено.
Перкуссия: продольный размер селезенки 7см, поперечный размер селезенки- 5см.
Пальпация: не пальпируется.
Поджелудочная железа не пальпируется.
продолжение
--PAGE_BREAK--СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Количество мочи за сутки – 1600мл. Затрудненное мочеиспускание, наличие непроизвольного мочеиспускания, ложные позывы на мочеиспускание, резь, жжение, боли во время мочеиспускания, ночное мочеиспускание(никтурия), учащенное мочеиспускание (поллакиурия)не выявлены.
При осмотре поясничной области гиперемия кожи и припухлость не выявлены. Ограниченное выбухание в надлобковой области отсутствует.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Перкуторный звук над лобком тимпанический.
Почки и мочевой пузырь не пальпируются.
НЕЙРОПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА
Сознание ясное.
Настроение спокойное.
Психика не заторможена, на вопросы отвечает без задержки. Мимика адекватная, без особенностей. Глазные щели средней ширины. Зрачки равномерно расширены, реагируют на свет, аккомодация не изменена. Патологических рефлексов не выявлено.
Сон не нарушен. Память не снижена.
РЕКТАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Тонус сфинктера сохранен, ампула пустая, стенки безболезненные, на высоте пальца органических патологий не выявлено, на перчатке кал коричневого цвета.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб, осмотра, анамнеза больному поставлен диагноз:
Острый катаральный холецистит
План обследования.
1. Общий анализ крови
2. Анализ крови на RW, ВИЧ, HbsAg, группу крови, резус фактор.
5 Общий анализ мочи
6 Биохимический анализ крови (Общий Билирубин, мочевина, креатинин, АСТ, АЛТ, глюкоза, общий белок).
7 Рентгенография органов брюшной полости (исключение кишечной непроходимости, прободной язвы)
8 ЭКГ
9 УЗИ желчного пузыря и его протоков (на обнаружение камней), поджелудочной желези
10. Внутривенная холангиография
11. Эзофагогастродуоденоскопия
12. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ
МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Лабораторные данные
Общий анализ крови:
Заключение: лейкоцитоз до 18 109, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышенная СОЭ до 17 мм/час.
Анализ крови на
RW, ВИЧ,
HbsAg: Результаты отрицательны
Общий анализ мочи:
количество 200 мл,
цвет желтый,
прозрачность мутная
уд. вес. 1028,
реакция кислая,
белок 0.33 г\л
ацетон (-),
микроскопия осадка: цилиндры (-), эпителий плоский 6-8 в п\з, лейкоциты 6-8 в п\з, амилаза 295, кетоновые тела резко положительны, эритроциты 6-8 в п\з.
При анализе выявлено повышенное количество белка, лейкоцитов, плоского эпителия, кетоновых тел, эритроцитов, плотности, кроме того в моче определяется амилаза–поражение поджелудочной железы.
Биохимический анализ крови
Общий Билирубин 91.9 мкмоль/л (норма 8,5 – 20,5 мкмоль/л)
Мочевина 8.9ммоль/л (1,7- 8,3ммоль/л)
Креатинин 97 мкмоль/л (норма 61-115 мкмоль/л)
АСТ 47 ЕД (норма 0-37 ЕД)
АЛТ 25 ЕД (норма 0-42 ЕД)
Глюкоза 7.4 (норма 3,05 – 5,27 ммоль/л)
Общий белок 71 (норма 65-85 г/л)
При данном анализе выявлено увеличение АСТ — поражение миокарда, общего билирубина, мочевины; глюкозы (сахарный диабет).
продолжение
--PAGE_BREAK--