--PAGE_BREAK--
Таблиця 2.
Порівняння досліджуваних груп за характеристиками первинної пухлини.
Примітки: * — група ОР порівняно з групою ПР ЩЗ, р
**- група ОР порівняно з групою ФР ЩЗ, р
Для ОР ЩЗ, як і для ПР ЩЗ, характерне екстратиреоїдне розповсюдження процесу в протилежність ФР, який рідко виходить за межі органу. Серед хворих на ОР ЩЗ екстратиреоїдне розповсюдження діагностовано в 13% випадків, що вірогідно більше у порівнянні з ФР (3,8%) та менше, ніж при ПР ЩЗ (24%) (р
Інтратиреоїдна дисемінація зустрічалась у 4,3% випадків при ОР та у 1,4% випадків при ФР, що вірогідно менше, ніж при ПР ЩЗ (30,3%) (р
За даними дослідження метастази в лімфовузли виявлені в 10,6% випадків ОР ЩЗ, що не має достовірної різниці з частотою ураження реґіонарних лімфовузлів при ПР (15,7%), але вірогідно більше при порівнянні з ФР (0,8%) (р
За результатами власного дослідження, ОР ЩЗ за здатністю розповсюджуватись лімфогенним шляхом подібний до ПР ЩЗ та відрізняється від ФР ЩЗ, що не протирічить світовими дослідженнями [Rosai J. et al. 1992, Kebebew E., Clark O. 2000].
Віддалені метастази діагностовано у 4,3% хворих з ОР ЩЗ, що є найбільшим показником серед досліджуваних груп хворих (р
Отже, підкреслюючи агресивні властивості ОР, можна відмітити, що ОР ЩЗ за своїми метастатичними властивостями знаходиться між ПР та ФР ЩЗ, маючи схильність метастазувати як лімфогенним, так і гематогенним шляхом. Деякі автори прирівнюють ОР ЩЗ по ступеню злоякісності до інсулярного або медулярного раку ЩЖ [Carcangiu M. et al. 1991].
Серед доопераційних методів діагностики раку ЩЗ на доопераційному етапі ТАПБ є найбільш ефективним та значно підвищує інформативність УЗД. Висока ефективність ТАПБ при ПР ЩЗ є доведеною, що підтверджено і дослідженнями нашої клініки [Аветісян К.Л. та співавт. 2002]. Але у випадках ОР та ФР ЩЗ за власними даними ні в одному випадку доопераційний діагноз „карцинома” не був встановлений. У порівнянні з ТАПБ-діагностикою ПР ЩЗ, цитологічні ознаки ФР чи ОР ЩЗ дають менше можливостей щодо чіткого визначення характеру процесу, залишаючись „сірою зоною в діагностиці” [Clark O., Duh Q.–Y. 1997, Kroll TG. et al. 2000, Koike E et al. 2001]. У цих випадках можлива лише верифікація клітинного складу пухлини без розмежування доброякісності і злоякісності процесу [Nguyen G. et al. 1999] та диференціація пухлин від гіперпластичних вузлів, що містять оксифільні клітини [McIvor N. et al. 1993, Clark O., Duh Q.–Y. 1997]. Оскільки диференційна діагностика онкоцитарних і фолікулярних аденом та карцином лежить у площині гістологічного визначення інвазійних властивостей пухлини в капсулу чи судини, ТАПБ у цих випадках має обмежені можливості [Nguyen G. et al. 1999], тому всі випадки „ онкоцитарних чи фолікулярних неоплазій” вважаються потенційно злоякісними [Аветісян К.Л. та співавт. 2002].
Досліджуючи морфологічні характеристики раку ЩЗ, нами відмічена подібність ОР та ФР ЩЗ у схильності до інвазії в капсулу пухлини (91,5% для ОР та 89,9% для ФР ЩЗ), що дуже рідко зустрічається у випадках ПР ЩЗ (5,6%) (р
У відповідності зі ступенем інвазійності ОР та ФР ЩЗ представлені широкоінвазивним (ШІ) та мінімальноінвазивним (МІ) варіантами. При розподілі пухлин на МІ та ШІ варіанти, були використані рекомендації ВОЗ [Hedinger, Сhr. 1988]. Серед досліджуваної групи хворих з ОР ЩЗ в 31,9% випадків пухлину була представлена ШІ варіантом, тоді як при ФР тільки 13,7% — мали ШІ варіант (р
Пухлини розміром понад 4см зустрічались в 31,1% випадків ОР, що вірогідно менше у порівнянні з ФР ЩЗ (66.2%) (р
Таблиця 3.
Залежність ступеню інвазійності від розміру пухлини.
Примітки: * — кількість пухлин розміром
** — кількість пухлин > 4 см в обох групах
Серед оксифільноклітинних пухлин більше 4см майже кожна друга пухлина була представлена ШІ варіантом (42,9%), тоді як у випадках ФР тільки 10,2% пухлин такого розміру мали ШІ варіант (р4см) різко зростає кількість пухлин з ШІ варіантом.
Щодо тактики хірургічного лікування, тотальне видалення ЩЗ, за власними даними, було виконане у 72,4% хворих з ОР, у 77,5% — з ПР ЩЗ та у 63,3% — з ФР ЩЗ. Гемітиреоїдектомія з резекцією протилежної долі мала місце у 8.5% хворих з ОР, 11,2% хворих з ПР та у 16,5% — з ФР ЩЗ. Гемітиреоїдектомія з істмектомією, на думку багатьох авторів, є достатнім об’ємом для пухлин з МІ ОР чи ФР ЩЗ [Sanders L., Silverman M. 1998, Stojadinovic A. et al. 2002]. Крім того, „гемітиреоїдектомія” – це мінімальний об’єм операції, що повинен виконуватися у випадках точно невстановленого інтраопераційного діагнозу („фолікулярна неоплазія”), який доповнюється остаточною тиреоїдектомію у випадку морфологічного підтвердження діагнозу карциноми. Тотальне видалення ЩЗ під час першого оперативного втручання серед хворих з ОР досліджуваної групи виконане у 24 хворих, серед яких 15 – мали ШІ варіант (5 – з ураженням реґіонарних лімфовузлів та 2 – з віддаленими метастазами), 4 хворих мали супутній багатовузловий зоб з ураженням обох долей, в 2 випадках діагностовані «фолікулярні неолазіі» в протилежних долях (фолікулярна та оксифільноклітинна аденоми за даними заключного морфологічного дослідження) та в 3 випадках – супутній папілярний рак ЩЗ. В 10 випадках виконувалось повторне хірургічне втручання – остаточна тиреоїдектомія. Згідно літературних даних, більшість авторів наполягає на тотальному видаленні ЩЖ при ОР [Khafif A. et al. 1999, Kebebew E., Clark O. 2000, Yutan E., Clark O. 2001, Besic N. et al. 2002].
За власними даними серед хворих з ОР ЩЗ відмічено, що діагностика та лікування з I131 у післяопераційному періоді мали вкрай низьку ефективність. Метастатичний процес у післяопераційному періоді був діагностований в 11,4% хворих (5 випадків) з ОР ЩЗ і в жодному випадку I131-лікування не було ефективним. Незначне накопичення I131 відмічене в одному випадку без лікувального ефекту. В єдиному випадку реґіонарного метастазування ефективним методом лікування виявилось оперативне втручання. В інших випадках зафіксовано персистенцію хвороби (2 хворих) або смерть від генералізації процесу (2 хворих). Загалом період нагляду за хворими склав в середньому 3,5 років (1-9 років). Загальний час спостереження за хворими з метастазами був 1.5 років (1–4 роки). Персистенція захворювання мала місце в 3 випадках. В 2 випадках метастази виникли через 1 та 2 роки після операції.
Принциповим питанням у випадках ОР ЩЗ є тактика післяопераційного ведення хворих, що пов’язане з низькою чутливістю оксифільноклітинних пухлин до I131 (близько 10%) [Yutan E., Clark O. 2001], що є однією з головних причин низької ефективності лікування метастатичного процесу [Sanders L., Silverman M. 1998, Stojadinovic A. et al. 2002]. На сьогоднішній день у випадках I131–негативних метастазів запропоноване застосування сцинтіграфії з 131I, 201Tl, 99mTc–тетрофосміну, 99mTc–MІБІ, 18ФДГ, чутливість яких, за даними літератури, становить 42–62%, 45–94%, 86–89%, 50–88%, 50–78% відповідно [Wong C., Dworkin H. 1999, Rubello D. et al. 2000].
Для діагностики I131–негативних метастазів ДРЩЗ нами був розроблений метод, що включає такі загальноприйняті методи, як визначення рівню тиреоглобуліну, виконання ультразвукового дослідження та додатково застосування подвійної сцинтиграфії з 99mТс-пертехнетатомі99mТс-МІБІ (патент № 9221). До істотних переваг 99mTc–МІБІ відноситься короткий період напіврозпаду (6 год.), незначна доза опромінення (поглинута доза в ЩЗ 0,03-0,06 МЗв), внаслідок цього, можливість введення більш високої активності препарату (555–740 Мбк), що поліпшує якість зображення; відсутність залежності між рівнем накопичення 99mTc–МІБІ в патологічній тканині, функціональним станом ЩЗ і прийомом препаратів, що впливають на функцію ЩЗ. При дослідженні в післяопераційному періоді застосування 99mTc–МІБІ не потребує відміни тиреоїдних препаратів. Феномен «приглушення» («stunning» phenomenon – зменшення накопичення залишковою тканиною або метастазами раку ЩЗ лікувальної дози 131I після застосування діагностичної дози 131I) при застосуванні 99mTc–МІБІ відсутній. Крім того, застосування 99mTc–МІБІ можливе при наявності тканини ЩЗ, коли неможливо застосувати діагностику з 131I.
Результатом даної розробки є доповнення протоколу новим діагностичним методом – подвійною сцинтиграфію з 99mТс–пертехнетатом та 99mТс–МІБІ, що покращує виявлення хворих з метастазами та дозволяє провести своєчасне лікування. Серед досліджуваних хворих з метастазами ОР ЩЗ, яким виконувалась сцинтиграфія з 131I, у всіх випадках (4/4) накопичення було відсутнім, але всі ці пухлини були 99mТс–МІБІ-позитивними. В таких випадках своєчасна діагностика з 99mТс–МІБІ та хірургічне лікування є актуальним для покращення прогнозу хворих. За власними даними діагностична ефективність 99mTc–МІБІ у випадках 131I-негативних метастазів склала 77%. Але необхідно враховувати, що 99mTc–МІБІ має тільки діагностичну цінність.
За даними власного дослідження та аналізу результатів інших робіт застосування 99mТс-МІБІ може бути рекомендоване: 1) при наявності підвищеного рівня тиреоглобуліну (ТГ) або у випадках нормального рівня ТГ чи такого, що не діагностується, та високого рівня антитіл до ТГ у поєднанні з відсутністю накопичення 131I; 2) при неможливості відміни тиреоїдних гормонів у зв'язку з тяжкою соматичною патологією хворого; 3) після виконаної органозберігаючої операції та неможливості використання 131I; 4) при наявності пухлин, низькочутливих до дії 131I (оксифільноклітинний рак, інсулярний рак ЩЗ). Але позитивний результат дослідження з 99mТс-МІБІ без інших ознак пролонгації хвороби (високий рівень ТГ, наявність патологічної тканини, виявленної з допомогою КТ, МРТ, УЗД) не може бути основою для діагнозу метастатичного процесу раку ЩЗ.
За період спостереження від 1 до 9 років у післяопераційному періоді 88,6% хворих з ОР, 98,8% — з ПР та 94,8% — з ФР ЩЗ не мали ознак хвороби на момент останнього огляду. З персистенцією раку спостерігаються 4,5% пацієнтів з ОР, 0,6% — з ПР та 0,7% — з ФР ЩЗ. При порівнянні ПР, ФР та ОР ЩЗ найвища смертність була виявилена у випадках ОР ЩЗ (4.5%). В обох випадках смерть настала внаслідок розповсюдження метастазів з залученням легенів, кісток та межистінних лімфовузлів. Від інших причин, непов’язаних з раком ЩЗ, серед хворих, що перебували під спостереженням, вмерли 2,3% пацієнтів з ОР та 3,7% — з ФР ЩЗ, серед хворих з ПР випадків смерті не було.
Крім того, за період спостереження виявлено, що серед хворих з ОР частота супутніх злоякісних пухлин нетиреоїдного походження була найбільшою — 13.6% (6 випадків), у порівнянні з 0.8% (1 випадок) – при ФР та 4.5% (8 випадків) – при ПР ЩЗ (р
При вивченні факторів ризику у випадках ОР ЩЗ встановлено, що перебіг хвороби серед старшої вікової групи виявився більш агресивним: ні в одному випадку до 45 років метастази не розвинулись, в противагу старшій віковій групі (>45 років), коли метастази виявлені в 15.6%. Розвиток метастазів виявився фатальним для 6,3% хворих (2 випадки). Негативний вплив віку на прогноз захворювання описувався іншими авторами [Khafif A. et al. 1999, Bhattacharyya N. 2003]. Вплив статі на прогноз захворювання залишається відкритим [Khafif A. et al. 1999, Bhattacharyya N. 2003]. Серед досліджуваної групи хворих з ОР тільки серед пацієнтів жіночої статі виявлено пролонгацію хвороби (13.5%, 5/37) з летальністю 5.4% (2/37). Розмір пухлини не мав суттєвого значення для метастазування ОР ЩЗ: метастази розвинулись у 15.4% випадків при первинній пухлині > 4 см та в 10% –
продолжение
--PAGE_BREAK--