Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey NovicovПишемрефераты назаказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo длявас самая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
ЛЕКЦИЯ№3.
ТЕМАЛЕКЦИИ: ИЗМЕНЕНИЯВ ОРГАНИЗМЕЖЕНЩИНЫ ВОВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ.
Всеизменения вовремя беременностиносят адаптационныйхарактер.
Адаптационныеизменения всердечно-сосудистойсистеме.
Функциональныеизменения могутсимулироватьорганические.
Гемодинамика: прирост объемакрови — гиперволемия, увеличениевыброса, увеличениеЧСС, увеличениевенозногодавления. Приэтом наблюдаетсяувеличениемассы тела, рост матки, развитие и ростплаценты, увеличениескоростиметаболическихпроцессов ( на15-20%), включениеплацентарногокровообращения, увеличениекровотока ( 5-7раз), увеличениемассы циркулирующейкрови.
Гиперволемия- увеличениемассы циркулирующейкрови. Основноймеханизм, обеспечивающийподдержаниеоптимальныхусловий микроциркуляции, доставка кислородадо плода, поддержаниемикроцикруляциив плаценте ижизненноважныхорганах матери( сердце, почки, головной мозг).Она имеет защитное, приспособительноезначение: вовремя родовженщина теряеткровь и с первыхдней берменностиона готовитсяк этому.
Увеличениеобъема плазмыкрови ( начинаетсяувеличиватьсяс 10 недели беременостии постепенноувеличиваетдо конца беременности, максимально до 34 недели; кродам немногоснижается до40-48% по сравнениюс объемом плазмыу небеременныхженщин. Он достигает4 литров, а унебеременныхженщин — 2.5 л.
Увеличениеобъема эритроцитов( в меньшей степени; с 10 недели берменностии увеличиваетсядо конца беременности)до 25%. При приемежелеза объемэритроцитовувеличиваетсядо 32%, без приемажелеза — 12%.
К26 недели таккак увеличениеобъема плазмыпревышаетувеличениециркулирующихэритроцитов, то во времябеременностиразвиваетсяфзиолоигчесскаяанемия беременности.В норме длябеременныххарактерноснижение гемоглобина.Нижняя границынормы для беременных110 г/л гемоглобина.Снижаетсягематокритдо 32-34%.
ОЦКувеличиваетсямаксимальнок 30-32 недели — до48%. Вне беременностиОЦК — 6.5% от весатела, во времябеременности10% от веса тела.Большее увеличениеОЦК в 1 и 2 триместрах, а далее идетпостепеннаястабилизацияувеличенияОЦК, к родамснижение.
ПовышениеОЦК связанос ростом плаценты, формированиемнового кругаплацентарногокровообращения, с нарастаниеммассы молочныхжелезы с расширениемвен половыхорганов и нижнихконечностей.К 26 недели происходитснижение вязкостикрови, изменениеее реологическихсвойств чтодостигаетмаксимума к28 неделе.
Кродам и концубеременностивязкостьнормализуется.
АРТЕРИАЛЬНОЕДАВЛЕНИЕ.
Систолическоеи диастолическоеартериальноедавлениеуменьшаеются.Систолическоедавление вменьшей степени; в основном вовтором триместрена 5-15 мм рт ст.Самое низкоедавление в 28недель. Затемпостепенновозрастаетдо уровня, которыебыл до беременности, но не превышает 5-15 мм рт ст.
Еслиуровень выше, то это говорито гестозе илио функциональныхизменения ворганизмеженщины.
Индивидуальныйуровень АДопределяется:
уровнем и повышением МОК
повышением ОЦК
снижением общего периферичского сопротивления сосудов
реологическими показателями
Снижениеобщего периферическогосопротивлениясвязано собразованиемплацентарногокруга и сосудорасширяющимдействиемгормонов, которыевыделяютсяво время беременности( прогестерон).
Примногоплоднойбеременностиуровень АДвыше, а общеепериферическогосопротивлениесосудов ниже.Во время родовидет повышениесистолическогои диастолическогоАД.
ИзмененияЧСС. Для нормальнопротекающейбеременностихарактернафизилогическаятахикардия.В норме ЧСС 60- 80 ударов в минуту.При беременности80-95 ударов в минуту( при бодроствованииили сне). ПримногоплоднойбеременностиЧСС увеличиваетсяна 20 ударов вминуту.
ЦВД( центральноевенозное давление)значительноповышаетсяв третьем триместре.В норме 2-5 см водст, при беременности10-12 см, особенносв венах нижнихконеностейтак как сдавливаетсянижняя полаявена беременнойматкой и затрудняетсяотток вен изнижних конечнотей.Расширениеэтих вен свяанотакже с особенностямиклаппанногоаппарата вену женщин.
Синдромнижней полойвены — возникаетпри горизонтальномположении(сдавлениематкой нижнейполой вены) — возникаетобморок, АДпадает, появляетсяшум в ушах, головокружение, и все эти явленияисчезают приперемене положения).
МОС( минутный объемсердца) увеличиваетсяначиная с 10 недели, максимумадостигает к20 неделе и составляет6-7 л/мин, при норме1-1.5 л/мин. К родамснижается иприходит кнорме.
Сердечныйвыброс достигаетмаксимума к26-28 неделям на32%, особенносувеличиваетсяво время схваток.
УвеличениеМОС и СВ актуальноу женщин сзаболеваниямисердечно-сосудистойсистемы, особеннопри признакахнедостаточностикровообращения.
НК1- увеличениеМОС и СВ на 23%.
НК2- увеличениеМОС и СВ на 12%
Критическиесроки — 28-32 недели(максимальновозрастаетОЦК и максимумадостигает СВ).СВ во времябеременостиувеличиваетсязасчет увеличенияударного объемаи ЧСС.
ПримногоплоднойбеременностиСВ увеличиваетсябольше, максимальнок 20 неделе.
Наибольшаяинтенсивностьработы сердцаопределяетсяв родах, в схватках: ударный объемвозрастаетна 300-500 мл ( то естьна 30% и болеенормы). Такжеувеличиваетсяинтенсивностьработы левогожелудочка — на50% ( к 26-28 неделям).
Наработу сердцаоказываютсявлияние гормоны: эстрогены, кортизол, гормоныщитовиднойжелезы. Нагрузкана сердцеувеличиваетсяиз-за
нарастания общей массы тела,
смещения сердца в горизонтальное положение
увеличение внутрибрюшного давления
более высокого стояния дифрагмы.
Всеэто происходитв результатероста матки.
Высокоестояние диафрагмыприводит кизменениюположениюсердца у 30% женщин.У 50% женщин можетвыслушиватьсясистолическийшум на верхушкесердца и налегочной артерииу 12% ( функциональныесостояниябеременности).Также можновыслушиватьдополнительныетоны, акцентвторого тонана аорте.
Измененияна ЭКГ:
сдвиг электрической оси влево
изменение сегмента ST и T
ротация сердца по часовой стрелке
Измененияна ЭХГ:
увеличение массы миокарда
увеличение размеров отделов сердца
Гематологическиепоказатели:
снижение гемоглобина ( третий семестр)
снижение гематокрита до 32-34% (повышение гематокрита говорит о гестозе).
Повышение лейкоцитов до 10-12 на 10 в девятой степени
увеличение СОЭ до 50-52 мм/час к концу беременности
увеличение нейтрофилов до 70%
изменяется вся формула красной крови, что не является патологией
увеличивается масса эритроцитов на 18%, изменяется размер и форма, объем и масса
Регулятором эритропоэзаявляетсяэритропоэтин.Плацентарный лактоген(вырабатываетсяплацентой)усиливаетвыработкуэритропоэтина.Ингибиторомявляются эстрогены.
Снижение железа в крови к третьему семестру в 2-3 раза
изменение коллоидно-осмотического состава, изменения биохимического состава, снижение натрия, хлора, калия, магния, кальция, фосфатов. Развивается метаболический ацидоз и дыхательный алкалоз.
Нарушение белкового состава крови.
Снижение онкотического давления крови — снижение содержания альбуминов до 25, общий белок крови к концу беременности снижается до 60-62 г/л, повышаются альфа и гамма глобулины, альбумино-глобулиновый коэффициент снижается до 0.84;
снижается содержание глюкозы, снижается толерантность к глюкозе, уменьшается чувствительность к инсулину. Беременность является диабетогенным фактором.
Врезультателиполитическогодействияплацентарноголактогенапроисходитувеличениежирных кислот, которые используютсядля энергетическихзатрат плода.
Снижается уровень мочевины, но есть гиперлипидемия
Изменениясо стороныгемостаза.
Тромбоцитыв норме во времябеременностине изменяются, играют рольв сохранениии целостностисосудистойстенки. Снижениетромбоцитовговорит о началегестоза.
Системакоагуляции.С 3 недели беременностиувеличивается8, 7, 9 фаторы.
Повышается уровень фибриногена в плазме крови до 5 г/л
фибринолитичекая активность снижается
протромбиновый индекс повышается до 108% ( в норме 70-80)
Развиваетсясостояниегиперкоагуляции.
СИСТЕМАДЫХАНИЯ. Дыхательнаясистема находитсяв состояниифункциональногонапряжения, так как потреблениекислорода кконцу беременностивозрастаетна 30-40%, а во времясхваток и родовдо 150-250%.
Компенсаторныереакции:
учащение дыхания на 10%
увеличение дыхательного объема к концу беременности на 30-40%
увеличение МОД с 12 недели до 11 л/мин
увеличение альвеолярной вентиляции легких
увеличение ЖЕЛ в меньшей степени
Вследствие высокого стояния дифрагмы снижаются общая емкость легких
увеличивается работа дыхаельных мышц ( увеличивается потребность в кислороде).
Содержание кислорода в артериальной крови снижается
парциальное давление снижается, что связано с гипервентиляцией.
ПОЧКИ.
Увеличивается почечный кровоток
канальцевая реабсорбция не изменяется
увеличение гломерулярной фильтрации
увеличение осмотического клиренса до 500-700 мл/мин
дополнительно ежедневно фильтруется 100 л жидкости
диурез снижается к концу беременности до 1200 мл
в начале беременности диурез возрастает до 2 л что наблюдается до 32 недели
увеличение объема фильтрации до 40% (клубочковой).
Втретьем триместреэти показателивозвращаютсяк норме. Максимальнаянагрузка отмечаесятк 32 неделе.
Почечный кровоток увеличивается на 10%
уровень креатинина ниже чем у небеременной женщины
снижение уровня мочевой кислоты
если отмечается повышение креатинина и мочевой кислоты то это говорит о гестозе
ортостатическая протеинурия и глюкозурия так как матка сдавливает нижнюю полую вену, вены почек, повышается проницаемость сосудов
за счет влияние прогестерона (релаксирующее влияние) происходит снижение тонус мочеточников, лоханок; увеличивается емкость мочевых путей: увеличивается объем лоханок, мочеточников, мочевого пузыря. Создаются условия для инфицирования. В норме бактерий не более 0.1 млн в 1 млн, если более то это бактериурия бессимптомная. Ее надо лечить, так как возникает опасность гнойно-септических инфекций в послеродовом периоде. Выявляются пиелонефриты беременных ( так как есть условия) или же обострения хронического нефрита (лактационный). Пузырно-мочеточниковых рефлюксов не наблюдается. Могут быть частые позывы на мочеиспускание.
ПЕЧЕНЬ.
Гистологических изменений нет, но нагрузка и основная функция усиливаются
увеличение гликогена — может быть жировые отложения в печени
гипопротеинемия до 50 г/л
увеличение активности щелочной фосфатазы в крови
увеличение прямого билирубина
прогестерон оказывает релаксирующее влияиние на сфинктр желчного пузыря: застой желчи, склонность к холестазу приводят нередко к выявлению заболеваний желчного пузыря.
У 82% беременных выявляется патология почек или желчного пузыря.
ОРГАНЫПИЩЕВАРЕНИЯ.
Увеличение аппетита в первые месяцы позже становится обычным
могут быть вкусовые извращения или прихоти, что связано с гормональными изменениями ( изменяется секреторная функция ЖКТ, снижается кислотность желудочного сока), изжога, тошнота, рвота. Желудок смещается к верху и кзади, снижается его тонус, затрудняется эвакуация пищи.
Гипотония нижнего отдела кишечника (запоры, геморрой).
Увеличивается всасывание в кишечнике микроэлементов, воды, питательных веществ.
НЕРВНАЯСИСТЕМА.
Всеадаптационныереакции являютябезусловнымирефлексами.Растущий плод- раздражительрецепторногоаппарата матки.
Происходит:
снижение возбудимости коры головного мозга
деятельность подкорки, ретикулярной формации ствола головного мозга повышается к концу беременности и к родам, что подготавливает женщину к родам.
В ранние сроки беременности происходят изменения вегетативной нервной системы: склонность к ваготонии — это состояние определяет клинические симптомы: слюнотечение, тошнота, изменение вкуса и обоняния.
ЭНДОКРИННАЯСИСТЕМА.
Развиваетсяжелтое тело, плацента. Происходятизменения вэндокриннойсистеме самойженщины, которыенаправленына нормальноеразвитие плода, функциональноеподдержаниеорганизмаженщины и подготовкак родам.
Увеличение массы гипофиза засчет передней доли ( в 2-3 раза) — лютеинизирующий гормон, лютеотрпоный гормон, ТТГ, АКТГ, СТГ. АКТГ — повышается активность надпочечников.
Щитовидная железа в первый месяц подвергается гиперплазии и увеличивается, повышение функции; к концу беременности — снижение функции. Содержание белковосвязанного иода не изменяется
паращитовидные железы. Потребность в кальции возрастает. Нарушение кальциевого обмена приводит к судорогам в икре.
В коркоком слое надпочечников увеличивается количество стероидных гормонов (минералокортикоидов, глюкокортикоидов): гипокортицизм — пигментные пятна на лице, вокург сосков, по белой линии живота, полосы беременности (stria gravidarum) — после беременности не исчезают, становятся бледнее.
Концентрация кортизола увеличивается в 10 раз с 8 недели и в 20 раз к концу беременности.