Резюме.
1.ФИО
Возраст61 года.
Профессияпенсионер(ранее – начальник отдела).
Дата поступления17.12.2000г.
№истории болезни36263
2.Окончательный клинический диагноз.
Гипертоническая болезнь, 3 стадия, обострение.
Осложнения: гипертоническая энцефалопатия, ангионейропатия сетчатки, гипертрофия левого желудочка.
Ожирение2 степени.
3.Обоснованиедиагноза.
Гипертоническая болезнь, 3 стадия, обострение.
На основании:
1)имеющихся жалоб на головокружение, головную боль, анамнестических указаний на периодические подъемы АД с 31 года (до 260/130мм.рт.ст) как последствие стресса, сопровождающиеся головными болями;
2) эффекта гипотензивной терапии (ранее больная принимала адельфан, коринфар);
3)поражения органов мишеней:
— сердца (гипертрофия левого желудочкаперкуторно и по данным ЭКГ),
глазного дна (ангионейропатия сетчатки по данным осмотра окулиста),
цнс (гипертоническая энцефалопатия – на основании доминирования общемозговых проявлений – головная боль в лобной области, не купирующаяся анальгетиками, головокружение, тошнота, сонливость, исчезновение вышеуказанных жалоб при снижении АД до 140/80 мм рт ст).
4)ожирения как фактора риска.
Ожирение2 степени.
Т.к. имеется 31% избыточного веса (масса тела 81кг, рост 162см).
4. Лечение, его обоснование.
Диета 10с (Уменьшено содержание животного жира, рафинированных углеводов, экстрактивных веществ, натрия и увеличено количество пищевых волокон, витаминов С, В, полиненасыщенных жирных кислот, калия, магния, йода. В рацион вводят хлеб из отрубей, овощи и фрукты с высоким содержанием пектина, калия, морские продукты, растительное масло, обезжиренные молочные продукты, диетические сорта маргарина, орехи. Рацион содержит 90гбелка (1/2 животного),80г жира(1/3 растительного), 350г углеводов(30г сахара), 2500ккал, 3г поваренной соли, 1-1,5 л свободной жидкости.)
Атенолол 100мг –1таб — 1р/д.
В-адреноблокатор, действующий преимущественно на В1-адренорецепторы сердца.
Оказывает антиангинальное, антиаритмическое и гипотензивное действие.
Назначается с антигипотензивной целью.
Каптоприл25 мг – 1 таб — 2р/сут.
Ингибитор АПФ.Уменьшает образование ангиотензина2, устраняет его
сосудосуживающее действие. Снижает ОПСС (постнагрузку), АД, снижает давление в
правом предсердии и мкк (преднагрузку).Уменьшает гипертрофию миокарда и стенок
сосудов. Назначается с гипотензивной целью.
Кавинтон– 2 таб – 3 р/сут.
1 таб содержит 5 мг винпоцетина.Винпоцетин избирательно улучшает кровоснабжение
головного мозга и переносимость церебральной ишемии. Для улучшения
кровоснабжения головного мозга (предотврашение последствий недостаточности
мозгового кровообращения).
5.Рекомендациипри выписке.
Дополнительные исследования: биохимический анализ крови(холестерин, билирубин, липиды /контроль липидногопрофиля через полгода/), УЗИ почек (вероятна патология почек, т.к. они являются органом-мишенью при ГБ), исследование полей зрения(исключение опухоли), компьютерная томограмма головного мозга в динамике/т.е.повторное исследование через 2 месяца/(исключениеочаговой патологии).
Диета 10с (Уменьшено содержание животного жира, рафинированных углеводов, экстрактивных веществ, натрия и увеличено количество пищевых волокон, витаминов С, В, полиненасыщенных жирных кислот, калия, магния, йода. В рацион вводят хлеб из отрубей, овощи и фрукты с высоким содержанием пектина, калия, морские продукты, растительное масло, обезжиренные молочные продукты, диетические сорта маргарина, орехи. Рацион содержит 90гбелка (1/2 животного),80г жира(1/3 растительного), 350г углеводов(30г сахара), 2500ккал, 3г поваренной соли, 1-1,5 л свободной жидкости.)
Снижение веса.
Достаточный отдых.
Избегание стрессовых ситуаций.
Массаж.
ЛФК(дыхательные упражнения, упражнения на расслабление).
Атенолол 100мг –1таб — 1р/д.
Каптоприл25 мг – 1 таб — 2р/сут.
Кавинтон– 2 таб – 3 р/сут.
6.Особенностибольного.
Больная нарушает диету(употребляет много жирной, сладкой пищи), принимает назначенные препараты нерегулярно.
Неправильное ведение больного(ранее не произведено исследование липидов крови, холестерина, билирубина, исследования почек, глазного дна, головного мозга).
7.Личное участие: обходы с лечащим врачом, обход с зав.отделения, измерения АД и Ps.