I.Паспортныеданные.
1.Ф.И.О.
ОсмоловскийЮрий Семёнович
2.Пол.
мужской.
3.Возраст.
18лет.
4.Профессия, место работы.
Краснодарскийколледж электронногоприборостроения,3-ий курс.
5.Местопостоянногожительства.
Краснодарул. Курчатова16 кв 29.
6. Времяпоступления:25.04.99 в 11.00
7. а) диагнознаправившегоучреждения: без направления
б)диагноз припоступлении: острый вирусныйгепатит 25.04.99.
в)клиническийдиагноз: острыйвирусный гепатитВ (HBs – Ag+,HBc – Ag+,HBe — Ag+, анти-HBcorсум – обнаружены, Ат к Hbe IgM — обнаруж).Желтушнаяформа.Среднейстепени тяжести.
г)сопутствующийдиагноз: хроническийнекалькулёзныйхолецистит, стадия обострения.
Жалобыбольного.
А) Намомент курации: больной предъявляетжалобы нанеинтенсивнуюголовную боль, слабость.
Б) Намомент поступления: на общую слабость, раздражительность, головную боль, бессонницупо ночам, тошноту, обострениевсех запахов, значительноеснижение аппетита, пожелтениекожи лица, туловищаи склер, кожныйзуд. Так же начувство тяжестив эпигастральнойобласти и правомподреберье, особенно послееды.
Анамнезболезни.
Считаетсебя больнымприблизительнос 5.04.99, когда сталбыстро уставать, даже посленебольшойфизическойнагрузки, постоянноощущал общуюслабость, плохоспал, сталраздражителен, обострилисьвсе запахивокруг, во времяеды резкиезапахи вызывалиотвращениек ней, иногдапоявляласьтошнота, частоболела голова.15.04.99 стал отмечатьухудшениезрения, периодическиносовое кровотечениедо 4-х раз, небольшогоколичества.Примерно 19 апрелянесколькопотемнела моча, интенсивностьокраски усиливаласьс каждым днём. С 20.04.99 ухудшилсяаппетит, появиласьпочти постояннаятошнота, пожелтелисклеры. Рвотыне было. 21.04.99 посветлелкал. Стали беспокоитьпериодическиеболи в правомподреберье.Появился кожныйзуд. Пожелтеловсё лицо. 22.04.99пожелтелосначала туловище, а к вечеруконечности.Лицо стало ещёболее интенсивножёлтого цвета.Артралгий неотмечал. 23.04.99 отметилповышениетемпературыдо 37,80Свсе вышеперечисленныесимптомы сохранялисьи усугублялись.24.04.99. температураподнялась до38,00С, самочувствиеухудшалось.25.04.99 мама больногонастояла натом, чтобы онобратился вбольницу. В 11утра ОсмоловскийЮрий Семёновичпоступил вкраснодарскуюгородскуюинфекционнуюбольницу, гдеему был назначенплан обследования, курс лечения, в результатекоторого общеесостояниенесколькоулучшилось(появился аппетит, улучшилосьзрение, прошлиносовые кровотечения), но желтуханарастала, мочаприобрелатёмно-коричневыйцвет, кал обесцвечен.Максимальногоразвития желтухадостигла 3.05.99.
Курациябольного начата5.05.99 года.
Anamnesis vitae.
Первыйи единственныйребёнок в семье.Роды срочные, физиологичные.В психомоторномразвитии отсверстниковне отставал.Физическоеи умственноеразвитиесоответствуетполу и возрасту.Удовлетворительнозакончил среднююшколу, сейчасуспешно учитсяв колледже.
Перенесённыезаболеванияв детстве ипоследующейжизни: эпидемическийпаротит, корьв каком возрастебольной непомнит, частоболел ОРЗ;
в 1992 годуаппендэктомия.
Наследственностьне отягощена.
Эпидемиологическийанамнез.
Контактс инфекционнымибольными неотрицает, егодруг в настоящеевремя проходитлечение винфекционнойбольнице поповоду остроговирусногогепатита. Запределы городав течение последнегомесяца не выезжал, родственникине приезжали.
Гемотрансфузииотрицает.
Материально-бытовыеусловия хорошие.Живёт в отдельной3-х комнатнойквартире сродителями.
Парентеральныевмешательства– систематическипринимаетнаркотики(введение эфедринавнутривенно).Со слов больногопоследний разупотреблялнаркотик месяцназад. В сентябре1998 года – протезированиезубов; постоянногополового партнёране имеет, достаточнорегулярнослучайныеполовые связи.
Выпивает, но говорит, чтоне злоупотребляет.Курит с 10 лет, так же имеетместо анашакурение.
Венерическиезаболевания, малярию, тифы, туберкулез, сахарный диабет, острый вирусныйгепатит отрицает.
Аллергологическийанамнез.
Отягощён– левомицетиновыекапли (в видесклерита).
Statuspraesens objectivus.
(30-ый деньболезни, 10-ыйв стационаре.)
Осмотр5.04.99.
Температуратела 36, 6С.Общее состояниебольного среднейтяжести, обусловленноеявлениямиинтоксикации.Сознание ясное.Контактен.Адекватен.Выражение лицаспокойное, осмысленное.Положениеактивное.Нормостеническоготипа телосложения, пониженногопитания. Внешнийвид соответствуетвозрасту. Кожныепокровы, желтушные, чистые, безрубцов и сыпи, обычной влажности, тургор кожисохранён.Подкожно-жироваяклетчатка безуплотнений, мало выражена, распределенаравномерно.Пальпируютсяподчелюстныелимфатическиеузлы 1 – 0,8 см вдиаметре, паховыедо 0,5 – 0,8 см. Безболезненные, мягоэластичные, не спаяны междусобой и окружающимитканями, подвижные.Волосянойпокров равномерный, симметричный, соответствуетполу. Слизистаящек, мягкогои твердогонеба, заднейстенки глоткии небных дужекнасыщенножелтые, влажная, чистая. Склерыиктеричны. Языксуховат, обложенсерым налетом.
Костно-мышечнаясистема:суставы обычнойконфигурации, симметричные, движения в нихв полном объеме, безболезненные.Мышцы развитыудовлетворительно, симметрично, тонус мышцсохранён. Активныеи пассивныедвижения конечностейв полном объёме.Деформацийконечностей, черепа и груднойклетки не обнаружено.
Нервно-психический статус:сознаниеясное, речь неизменена, отмечаетсяапатичность, некотороебезразличиек окружающему.Контактен.Адекватен.Чувствительностьне нарушена.Походка безособенностей.Глоточный, брюшной исухожильно-периостальныерефлексы сохранены.Менингеальныесимптомыотрицательные.Глазное яблоко, состояниезрачков и зрачковыерефлексы внорме.
Дыхательная система:ЧДД = 16 в мин.Дыхание черезнос, свободное, ритмичное, поверхностное.Тип дыхания- брюшной. Формагрудной клеткиправильная, симметричная, обе половиныгрудной клеткиодинаковоучаствуют вакте дыхания.Ключицы и лопаткисимметричны.Лопатки плотноприлежат кзадней стенкигрудной клетки.Ход ребер косой.Грудная клеткаэластичная, безболезненная.Голосовоедрожаниесимметричное, не изменено.Перкуторныеграницы лёгкихв пределахнормы. Приаускультациидыхание везикулярное.Хрипов нет.
Сердечно-сосудистаясистема:Пульс 88 ударовв минуту симметричный, ритмичный, удовлетворительногонапряженияи наполнения.ЧСС= пульсу.Сердечныйтолчок визуальноне определяется.Верхушечныйтолчок пальпируетсяв пятом межреберьена 1,5 см кнутриот левойсрединно-ключичинойлинии, удовлетворительныхкачеств. Перкуторныеграницы сердцав пределахнормы.
Тонысердца ритмичные, слегка приглушены.Патологическихшумов нет.
АД 120/70мм рт ст.
Пищеварительнаясистема:слизистаяротовой полоститёмно-жёлтогоцвета, чистая.Есть кариозныезубы. Язык обложенсерым налётом, суховат.
Животправильнойформы, симметричный, участвует вакте дыхания, пупок втянут.
Поверхностнаяпальпация:живот мягкий, чувствительныйв эпигастрии, умеренно болезненныйв правом подреберье, так же здесьнаблюдаетсямышечная защита.Глубокаяпальпация:Сигмовиднаякишка пальпируетсяв левой подвздошнойобласти в видеэластическогоцилиндра, сровной поверхностьюшириной 1,5 см, подвижная, неурчащая, безболезненная.Слепая кишкапальпируетсяв типичномместе в видецилиндра эластическойконсистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, неурчащая, безболезненная.Поперечно-ободочнаякишка не пальпируется.Желудок непальпируется.
Нижнийкрай печениострый, ровный, плотноэластичный, чувствительный, выходит из подкрая ребернойдуги на 3 см; Поверхностьпечени гладкая.Желчный пузырьне пальпируется, положительныйсимптом Кера, Ортнера, Мюсси-Георгиевского.Селезенкапальпируетсяв глубине левогоподреберья.
Перкуссия: размеры печении селезёнкипо Курлову:
по правойседнеключичнойлинии 14 см,
по переднейсрединной линии10см,
полевой ребернойдуге 9 см.
Размерыпечени 14/3х10х9 см.
Верхняяграница селезенкипо левой среднеоксилярнойлинии на 9 ребре,
нижняя- 11 ребро (расстояние8 см). Края селезёнкина уровне 10 ребра: задний – задняяподмышечнаялиния, передний– 2 см кнаружиот переднейподмышечнойлинией (расстояние10 см). Размерыселезёнки: 10х8см.
При аускультацииживота выявляютсяшумы перистальтикикишечника ввиде периодическогоурчания и переливанияжидкости.
Стул1 раз в день. Калсветлый.
Мочевыделительная система:В областипоясницы видимыхизменений необнаружено.Почки не пальпируются.Симптом поколачиванияпо поясничнойобласти отрицательныйс обеих сторон.Мочевой пузырьне пальпируется.Диурез соответствуетнорме, мочатёмно-коричневая, цвета пива.
Эндокриннаясистема:патологии приосмотре невыявлено.
7.Предварительныйдиагноз.
Учитываяцикличностьзаболеванияс инкубационнымпериодом,продромальнымдлительностью15 дней, сопровождавшимсяастеновегетативным(быстро уставал, даже посленебольшойфизическойнагрузки, постоянноощущал общуюслабость, плохоспал, сталраздражителен, часто болелаголова, сталотмечать ухудшениезрения, периодическиносовое кровотечениедо 4-х раз, небольшогоколичества),диспепсическим(обострилисьвсе запахивокруг, во времяеды резкиезапахи вызывалиотвращениек ней, иногдапоявляласьтошнота) синдромами,желтушнымпериодомс синдромомпораженияпечени и холестазом(желтуха, потемнениемочи, обесцвечиваниекала, увеличениеразмеров печени, до 14х10х9 см поКурлову, сзаострённымкраем, плотно-эластичнойконсистенции, чувствительнымпри пальпации, а так же увеличениеселезёнки доразмеров 10х8см по Курлову), принимая вовнимание данныеэпидемиологическогоанамнеза(систематическивнутривеннопринимаетнаркотики(введение эфедрина), в сентябре 1998года – протезированиезубов; постоянногополового партнёране имеет, достаточнорегулярнобывают случайныеполовые связи.Контакт с больнымиострым вируснымгепатитом В.Выпивает, куритс 10 лет, так жеимеет местоанашакурение), результатыисследованияобъективногостатуса (интенсивнаяжелтушностькожи, склер и слизистых; приповерхностнойпальпацииживота мышечнаязащита в правомподреберье, чувствительностьв эпигастрии, умереннаяболезненностьв правом подреберье.При глубокойпальпации: крайпечени острый, ровный, плотноэластичный, чувствительный, выходит из подкрая ребернойдуги на 3 см; Желчныйпузырь непальпируется, положительныйсимптом Кера, Ортнера, Мюсси-Георгиевского.Селезенкапальпируетсяв глубине левогоподреберья.
Перкуторно: увеличениепечени 14/3х10х9 сми селезёнки10х8 см. Кал светлый.Моча тёмная.)можно выставитьпредварительныйдиагноз:
«вирусныйгепатит спарентеральныммеханизмоминфицирования(B,C,D илиG), желтушнаяформа, среднейстепени тяжести».
При объективномобследованииимеются признакихолецистита, что позволяетвынести егов сопутствующийдиагноз.
Планобследования.
Общий анализ крови.
Общий анализ мочи
RW
АТ к ВИЧ
Биохимический анализ крови
Химико-токсикологическое исследование
Копрологическое исследование
Анализ мочи по Нечипоренко
Кровь на группу и резус-фатор
Диастаза мочи
Исследование крови на содержание глюкозы и холестерина
Коагулограмма в динамике
Кровь на специфические маркеры гепатита (анти- HEV, анти-HAV, анти-HDV, анти-HCV, HBsAg, HBcorAg, HBeAg)
УЗИ — ЖКТ
Консультация норколога
Результатыобследования.
Общий анализ крови 26.04.99 г. Эритроциты
4,5 х 1012 г/ л Гемоглобин 147 г/л
Цветной показатель 0.97 Тромбоциты
Лейкоциты
5,6 х 109 г/л Базофилы --- Эозинофилы 3 % Нейтрофилы: Миэлоц . --- Юные --- Палочкоядерные 1 % Сегментоядерные 45 % Лимфоциты
47 % (норма 18-40%)
Моноциты 3 % Индекс сдвига 1 СОЭ 3 мм/час
Лимфоцитов-47% В периферическойкрови выявляетсялимфоцитоз, обусловленныйвирусным поражениеморганизма.
Общийанализ мочи(26.01.99):
Общий анализ мочи 14.04.99 г.
Цвет тёмно-жёлтый
реакция кислая
удельныйвес 1014
прозрачность непр.
белок нет
сахар нет
Микроскопияосадка.
Желчные пигменты – обнаружены.
Эпителиальные клетки
Плоские 0-1-2 в п/з
3. Лейкоциты 1-3-4 в п/з
4. Эритроцитынеизменённые 0-1-6
Исследование на Rh, группу – Rh – отрицательный, группа крови II .
АТ к ВИЧ не обнаружены
Биохимический анализ крови
Число/показатель
Белок общий
г/л
норма 65-85 г/л
Билирубин общий
мк моль/л
норма:
до 20 мк моль/л
АлАТ
ед.
норма до 40 ед.
АсАТ
ед.
норма до 40 ед.
Тимоловая проба
Норма до 5 ед
Сулемовая проба
Мл
Норма 1,8-2,5 мл
27.04. 99
74
альб-37
179,1
прям-123,30 1626 1353 9,9 1,8 7.05.99 -
184,1
прямой-131 1255 843 13,2 1,3 12.05.99 -
90
прямой-53 854 640 7,9 1,8
Протеинограмма(28.04.99):
Альбумины-62,1
Глобулины-1-2,5%,2-7,6%,-9,8%,-18,0%
Биохимическийанализ кровисвидетельствуето билирубинэмии, в основном засчёт его прямойфракции, повышенииуровня трансаминаз, которые значительноснизились завремя пребыванияв стационаре; а так же о повышениитимоловой иснижении сулемовойпроб по сравнениюс нормой. Вирусгепатита поражаетгепатоциты, поэтому данныебиохимическиепоказателихарактерныдля цитолитическогосиндрома, также мезенхимально-воспалительногои холестатического.
Исследование кала 6.05.99 г.
Форма– оформленный
Цвет– светлый
Мыла+++
Слизь+
Яйца глистовне обнаружены
Анализ мочи по Нечипоренко 6.05.99.
Лейкоциты1750
Эритроциты250
Диастаза мочи 28.04.99
16 ед
Заключение о результатах химико-токсикологического исследования (кровь, моча) 28.04.99.
Нейролептики — abs
Алколоидыопия — abs
Барбитураты- abs
Производныебарбит кислоты- abs
Транквилизаторы- abs
Эфедрин, эфедрон- abs
Кокаин- abs
Фосфоорганическиесоединения ---
Тяжёлыеметаллы ---
Исследование крови 28.04.99.
Холестерин3,1
Глюкоза5,0
Коагулограмма 29.04.99.
ПТИ– 53%
I-IIфазы — замедленны
IIIфаза — ускорена
IV– замедленна
6.05.99.
ПТИ– 56%
I– II фазы — в норме
III– ускорена
IV– в норме
Специфические маркеры вирусного гепатита (исследование крови)
27.04.99.
анти-HEV – сум– “отриц”
анти-HAVIgM – «отриц»
анти-HDV– сум – “отриц”
анти-HCV– сум – “отриц”
HbsAg – обнаружен
IgG,IgM к HbcorAg– обнаружены
IgMк HВеAg- обнаружены
26.04.99 RW (-)отрицательный
УЗИ – ЖКТ 28.04.99.
Печеньувеличена, неоднородна, умереннойэхогенности.
122х54/55, воротная вена– 8, холедох –N, желчные протокиумеренно расширенны, желчный пузырьсокращён, стенкиуплотнены 8 мм, прсвет – N.
Поджелудочнаяжелеза – N(7 – 122 мм)
Заключение: хроническийгепатит. Признакивнутрипечёночногохолестаза.Острый холецистит.
7.05.99.
УЗИ –ЖКТ (желчныйпузырь)
Размеры63х20, стенки уплотненыдо 5 мм, просвет– N.
Заключение: эхо признакихолецистита.
28.04.99.
Консультациянорколога.
Сослов, в/в вводитэфедрин. Наркотизациюначал 2 месяцаназад. Наркотизировался3-4 раза в неделюпо 15,0.
Последняянаркотизация3 недели назад.Вливания многократные(в один день)отрицает. Зависимостьсформирована.
Объективно: синдром хроническойинтоксикации.
Диагноз: ЭфедриноваянаркоманияIстепени.
Рекомендации: наблюдениенарколога.
Дифференциальныйдиагноз.
Весьсимптомокомплексу данного больногопозволяетпоставить намдиагноз вирусногогепатита спарэнтеральныммеханизмомпередачи. Нодля постановкиокончательногодиагноза требуетсяпроведениедифференциальнойдиагностикимежду сходнымизаболеваниями, как инфекционными( вирусный гепатитА, желтушныеформы лептоспироза), так и неинфекционными(механическаяжелтуха и др).
Также необходимоисключитьвирусный гепатитА. При нём также имеетсяцикличностьзаболевания, желтуха, но ноначало остроеи с выраженнымсиндромоминтоксикации: в виде тошноты, рвоты, отсутствияаппетита, кратковременногопавышениятемпературы, а у нашего больногоначало болеепостепенное все симптомыменее выражены: тошнота непостоянная, аппетит несколькоснижен, рвотыне было, температураповышаласьв течение двухдней (23.04.99 и 24.04.99 – ужев желтушныйпериод до 37,0 С0), к которому вдальнейшемприсоединяетсясиндром пораженияпечени с холестазом(желтуха, тёмнаямоча, обсчвеченныйкал, увелечениеразмеров всейпечени), у нашегобольного, также наблюдалисьвсе эти симтомы, но единственнобольше былаувеличена леваядоля печени.Улучшениесостояниябольного споявлениемжелтухи, чтопротиворечитсостояниюнашего больного, у него с появлениемжелтухи симтомыусугубились.Преджелтушныйпериод частопо гриппоподобномутипу длительностьюприблизительно6 дней, у данногобольного длительностьсоставила 15дней и не былагрипподобной; важное значениеимеет эипидемиологическийанамнез: механизм передачи вирусагепатита А — фекально- оральный, так же важноотметить различиев инкубационнмпериоде, которыйпри вирусномгепатите А всреднем равен1 месяцу — больнойже живёт в хорошихбытовых условиях, правила личнойгигиены соблюдаети за 1,5 месяцадо заболеванияконтакта сбольными вируснымгепатитом Ане было, тогдакак контактс больнымивирусным гепатитомВ – был, так жеважно, то чтобольной внутривенновводит наркотики(эфедрин), былопротезированиезубов в сентябре1998 года и имеетчастые случайныеполовые связи, всё это сразунаводит намысль о парентеральноммеханизмеинфицирования.Основное значениев дифференциальнойдиагностикеимеет обнаружениеспецифическихмаркеров: анти-HAVIgM – «отриц», и обнаруженыHbsAg+,HBc – Ag+,HBe — Ag+, анти-HBcorсум – обнаружены, Ат к Hbe IgM – обнаруж.Что позволяетокончательноотвергнутьпредположениео вирусномгепатите А, иподтверждаетналичие вирусногогепатита В.
Проведемдифференциациюмежду вируснымгепатитом ижелтушнойформой лептоспироза, так как приэтих заболеванияхвыявляетсяжелтуха, болезненнаяувеличеннаяпечень, высокаябилирубинэмия.Но для лептоспирозаважны данныеэпидимиологическогоанамнеза: купаниев загрязненныхводоемах, контактс животнымигде-то за 30 днейдо заболевания, что больнойотрицает. Унего в эпидимиологическоманамнезе обращаетна себя вниманиесистематическоевнутривенноевведение эфедрина, в сентябре 1998года – протезированиезубов; случайныеполовые связи.Контакт с больнымиострым вируснымгепатитом В, курение, также анашакурение, беспорядочныеполовые связи.Различны ипреджелтушныепериоды. Прилептоспирозетоксическиепроявлениявыражены ярчеи имеют особенности: больные жалуютсяна высокуютемпературутела, сильнуюголовную боль, большую слабость; очень характерно- миалгии, особенноикроножныхмышц; заболеваниеначинаетсяостро, при этоммогут выявляетсягерпетическиевысыпания, полиморфнаясыпь, увеличениелимфатическихузлов, у Осмоловского– токсическиеявления былименее выражены, высокой температурывообще не было, заболеваниеначалось неостро, миалгийне было, сыпи, увеличениялимфоузловтак же не было, выявляютсяболее астеническиесимптомы (обострениезапахов, снижениеаппетита, нарушениеаккомодации).Свозникновениемжелтухи симптомыинтоксикациипри лептоспирозеуменьшаются, у данного больногонаоборот – всесимптомы усугубились, появились новыежалобы: постояннуютошноту, усилиласьобщая слабость, ещё большеснизился аппетит.Но при лептоспирозев желтушномпериоде мыможем выявлятьгеморрагиии поражениепочек (анурию, болезненностьв поясничнойобласти, протеинурию, азотэмию), чегомы нет у больного.Окончательноотдеффиринцироватьэти заболеванияпозволят лабораторныеметоды. Прилептоспирозев крови определяетсянейтрофильныйлейкоцитози ускореннаяСОЭ. Очень важныбиохимическиепоказатели: при высокомуровне билирубинапри лептоспирозеумеренно повышенаактивностьАлАТ и АсАТ, вотличии отлабораторныханализов данногобольного. Прилептоспирозеже наблюдаетсяповышениеактивностищелочной фосфотазы, небольшоеснижениепротромбиновогоиндекса, белково-осадочныепробы обычноне изменяются.У больноговысокая активностьАлАТ при высокомуровне билирубина, измененыбелковоосадочныепробы, что даетеще один «плюс»в пользу вирусногогепатита. И, наконец, лабораторныеисследования, направленныена выявлениевозбудителя(бактериологический, серологический)дают выявлениеу больногоHbsAg+, HBc– Ag+,HBe — Ag+, анти-HBcorсум – обнаружены, Ат к Hbe IgM — обнаружчто позволяетокончательнопоставитьдиагноз вирусногогепатита В иисключитьлептоспироз.
Труднадифференциальнаядиагностикау данного больноговирусногогепатита имеханическихжелтух, так какначало заболеванияпостепенное, без выраженныхсимптомовинтоксикации, имела местожелтуха, потемнениемочи, высокийуровень общегобилирубина, что характернодля обоихзаболеваний.Механическаяжелтуха развиваетсяв результате частичной илиполной непроходимостижелчевыводящихпутей с нарушениемпассажа желчив кишечник. Оначаще обусловленахоледохолитиазом, стриктуройбольшогодуоденальногососочка, опухольюголовки поджелудочнойжелезы и желчевыводящихпутей. В отличииот гепатитадля механическойжелтухи нехарактеренособенныйэпидемиологическийанамнез. Заболеванияразвиваютсяпостепенно, но у данногобольного наблюдаласьцикличность(преджелтушныйпериод, желтуха), а для механическойжелтухи — медленное, прогрессирующеенарастаниесимптомов. Примеханическойжелтухе больбудет иметьболее выраженный, интесивный, нестерпимыйхарактер, тогдакак у нашегобольного болипериодические, не интенсивные, терпимые.Такпри подпеченочнойжелтухе кожныйпокров приобретаетжелтовато-зеленуюокраску, а приобтурирующихжелчевыводящиепути опухолях- характерныйземлистыйоттенок. Приочень длительноймеханическойжелтухе кожныйпокров приобретаетчерновато-бронзовуюокраску. У данногобольного цветкожи желтыйс шафрановымоттенком, меняетсятолько егоинтенсивность.У данного больногоотмечаласьжелтуха в сочетаниис бледностьюкожных покровов.Кожный зуд примеханическихжелтухах выражен, у больного онтак же наблюдался.Печень приобтурационныхжелтухах чащене увеличена, безболезненнаяи эластическойконсистенции.У больного онаувеличена (намомент поступления-25.04.99выступала на3 см из под краярёберной дуги), чувствительная, плотноэластическая.В анализе кровиотмечают увеличениеСОЭ, лейкоцитоз(при остромхолециститев сочетаниис холелитиазом).Трансаминазыповышены оченьнезначительнопри механическойжелтухи, а вотактивностьщелочной фосфатазыувеличена внесколько раз, белково-осадочныепробы не изменены.У больногонаоборот. Решающимив дифференциальнойдиагностикиэтих заболеванийбудут инструментальныеметоды (дляподтверждениямеханическойжелтухи) исерологические(для подтверждениявирусногогепатита и егоидентификации).Данные за поражениепаренхимыпечени и нахождениеHbsAg+,HBc – Ag+,HBe — Ag+, анти-HBcorсум – обнаружены, Ат к Hbe IgM — обнаружпозволяетотвергнутьмеханическуюжелтуху у данногобольного.
Обоснованиеклиническогодиагноза.
Учитываяданные предварительного, дифференциальногодиагноза, данныелабораторногоисследованияс цитолитическимсиндромом(увеличениеактивностиАЛТ до 1626 и АСТдо 1353), мезенхимально-воспалительнымсиндромом(повышениетимоловой пробыи снижениесулемовой пробыдо 13,2 и 1,3 соответственно)и синдромомхолестаза(увеличениеобщего биллирубинадо184,1 за счётпрямой фракции131), а так же учитываяобнаружениеспецифическихмаркеров вирусногогепатита (HbsAg+,HBc – Ag+,HBe — Ag+, анти-HBcor сум– обнаружены, Ат к Hbe Ig M – обнаруж)можно поставитьдиагноз:
Острыйвирусный гепатитВ (HBs –Ag+,HBc – Ag+,HBe — Ag+, анти-HBcorсум –обнаружены, Ат к HbeIg M — обнаруж).Желтушнаяформа.Среднейстепени тяжести.
Планлечения.
Базисная терапия
А)режим щадящийс ограничениемдвигательнойактивности, постельный
Б)лечебное питание– стол №5 поПевзнеру.
Лекарственная терапия.
А) дезинтоксикационнаятерапия (гемодез,5% раствор глюкозыс добавлениемсолей калия, полионныебуферные растворы(«Трисоль»,«Ацесоль»,«Квартосоль»), реополиглюкин, препаратыплазмы).
витоминотерапия (А, В, С, Е)
гепатопротекторы (эссенциале форте, калия оротат и др)
ингибиторы протеолитических ферментов (контрикал)
адсорбенты желчных кислот
ферментные препараты
кокарбоксилаза, метилурацил, токоферол – для коррекции метаболизма и энергетики гепатоцитов
антибиотикотерапия (для лечения сопутствующего острого холецистита) – ам
пицилин– 1,0 4 раза в деньв/м в течение10 дней.
10.спазмолитическиесредства (папаверин, трентал и др.)
Дневник.Дата Состояние больного
Назначения
6.04.99.
t=36,70
Ps=80
АД 120/70 мм рт
ЧДД=17в’
Состояние средней тяжести, сознание ясное.
Жалобы: на общую слабость, головную боль, бессонницу по ночам, тошноту, снижение аппетита, кожный зуд. Так же на чувство тяжести в эпигастральной области и правом подреберье, особенно после еды.
Кожные покровы тёмно-жёлтого цвета, нормальной влажности, склеры иктеричны, язык суховат, у корня обложен серым налётом
Тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов нет.
Дыхание везикулярное.
При поверхностной пальпации живота- живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье, при глубокой пальпации печень тугоэластической консистенции, чувствительна, выступает на 3 см из-под рёберной дуги. Размеры печени по Курлову- 14/3х10х9 см; селезёнки – 10х8.
Отёков нет, диурез сохранён, моча тёмная, стул 1 раз в день, кал светлый, оформленный.
Режим постельный
диета №5
папаверин 2мл х 2раза в день в/м
S. Glucosae 5% — 400 мг
Инсулин 4 ед
S. KCl 4% — 30 мл
Трентал 5 мл 1 раз в день + 200 мл NaCl 0,9% в/в
Контрикал 40 тыс. ед.
Полифепан 1 ст ложка х 3 раза в день
Панкреатин 1т х 3р. в день
Политвитамины 1т х 3 раза
8.04.99.
t=36,60
Ps=68
АД 125/70 мм рт
ЧДД=16в’
Состояние удовлетворительное, сознание ясное.
Жалобы: на общую слабость, головную боль, тошноту, кожный зуд. Так же на чувство тяжести в эпигастральной области и правом подреберье, особенно после еды.
Кожные покровы тёмно-жёлтого цвета, нормальной влажности, склеры иктеричны, язык влажный, у корня обложен серым налётом
Тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов нет.
Дыхание везикулярное.
При поверхностной пальпации живота- живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье, при глубокой пальпации печень тугоэластической консистенции, чувствительна, выступает на 3 см из-под рёберной дуги. Размеры печени по Курлову- 14/3х10х9 см; селезёнки – 10х8.
Отёков нет, диурез сохранён, моча тёмная, стул 1 раз в день, кал светлый, оформленный.
Режим постельный
диета №5
СЗП в/в 300 мл
50 мг преднизолона и отключить систему
папаверин 2мл х 2раза в день в/м
Трентал 5 мл 1 раз в день + 200 мл NaCl 0,9% в/в
Гемодез – 400 мг
Контрикал 40 тыс. ЕД
Полифепан 1 ст ложка х 3 раза в день
Панкреатин 1т х 3р. в день
Политвитамины 1т х 3 раза
10.04.99.
t=36,60
Ps=66
АД 120/65 мм рт
ЧДД=16в’
Состояние удовлетворительное, сознание ясное.
Жалобы: на общую слабость, головную боль, кожный зуд. Так же на чувство тяжести в эпигастральной области и правом подреберье, особенно после еды.
Кожные покровы жёлтого цвета, нормальной влажности, склеры иктеричны, язык влажный, у корня обложен желтоватым налётом
Тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов нет.
Дыхание везикулярное.
При поверхностной пальпации живота- живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье, при глубокой пальпации печень тугоэластической консистенции, чувствительна, выступает на 2,5 см из-под рёберной дуги. Размеры печени по Курлову- 13,5/2,5х10х9 см; селезёнки – 10х8.
Диурез в норме, моча тёмная, стул 1 раз в день, кал светлый, оформленный.
Режим постельный
диета №5
NaCl 0,9% 200 ml + цитохром С 10 мг
Контрикал 40 тыс. ЕД
Папаверин 2% — 2 мл в/м 2 раза в день
Р. Рингера 400 мг
Эуфиллин 2,4% — 10 мг
Политвитамины 1т х 3 раза
Мезим-форте 1т х 3 раза
Полифепан 1 ст ложка х 3 раза в день
12.04.99.
t=36,70
Ps=70
АД 125/70 мм рт
ЧДД=16в’
Состояние удовлетворительное, сознание ясное.
Жалобы: слабость, кожный зуд. Так же на чувство тяжести в эпигастральной области и правом подреберье, особенно после еды.
Кожные покровы жёлтого цвета, нормальной влажности, склеры иктеричны, язык влажный, у корня обложен желтоватым налётом
Тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов нет.
Дыхание везикулярное.
При поверхностной пальпации живота- живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье, при глубокой пальпации печень тугоэластической консистенции, чувствительна, выступает на 2 см из-под рёберной дуги. Размеры печени по Курлову- 13/2х10х9 см; селезёнки –9,5х8.
Диурез в норме, моча тёмная, стул 1 раз в день, кал окрашен, оформленный.
Режим постельный
диета №5
Контрикал 40 тыс. ЕД
S. Glucosi 3% — 800,0
S.NaCl 4% — 30,0
MgSO4 25% — 10,0
Инсулин 6 ед
Папаверин 2% — 2 мл в/м 2 раза в день
Эссенциале-форте по 2 капсулы 3 раза в день
Политвитамины 1т х 3 раза
Мезим-форте 1т х 3 раза
Полифепан 1 ст ложка х 3 раза в день
14.04.99.
t=36,6 0
Ps=70
АД 120/70 мм рт
ЧДД=17в’
Состояние удовлетворительное, сознание ясное.
Жалобы: слабость.
Кожные покровы туловища и конечностей телесного цвета, нормальной влажности, кожа лица ещё имеет незначительный желушный оттенок склеры субиктеричны, язык влажный, у корня обложен желтоватым налётом
Тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов нет.
Дыхание везикулярное.
При поверхностной пальпации живота- живот мягкий, безболезненный, при глубокой пальпации печень тугоэластической консистенции, безболезненна, выступает на 2 см из-под рёберной дуги. Размеры печени по Курлову- 13/2х10х9 см; селезёнки –8,5х7.
Диурез в норме, моча светло-жёлтая, стул 1 раз в день, кал тёмный, оформленный.
Режим постельный
диета №5
Контрикал 40 тыс. ЕД
Глюкоза 5% — 400
Инсулин 4 ед
S. KCl 4% — 30 мг
Р. Рингера – 400 мг
Эуфиллин 2,4% — 2 мг
Эссенциале-форте по 2 капсулы 3 раза в день
Политвитамины 1т х 3 раза
Мезим-форте 1т х 3 раза
Полифепан 1 ст ложка х 3 раза в день
Эпикриз.
БольнойОсмоловскийЮрий Семёновичпоступил 25.05.99. вГИБ. На основаниижалоб: на общуюслабость, раздражительность, головную боль, бессонницупо ночам, тошноту, обострениевсех запахов, значительноеснижение аппетита, пожелтениекожи лица, туловищаи склер, кожныйзуд. Так же начувство тяжестив эпигастральнойобласти и правомподреберье, особенно послееды, эпидемиологическогоанамнеза, лабораторно-инструментальногоисследованиябыл поставленокончательныйдиагноз: острыйвирусный гепатитВ (HBs – Ag+,HBc – Ag+,HBe — Ag+, анти-HBcorсум – обнаружены, Ат к Hbe IgM — обнаруж).Желтушнаяформа.Среднейстепени тяжести.Было назначенолечение, в результатекоторого состояниезначительноулучшилось: появился аппетит, прошёл зуд, несколько спалажелтушность, прошла тяжестьв правом подреберье, сон стал спокойными глубоким; улучшилисьлабораторныепоказатели(снизилсяцитолитическийАЛТ – 854(при поступлении– 1626), АСТ – 640 (припоступлении– 1353), мезенхимально-воспалительный( тимоловая 7,9(13,2), сулемовая1,8 (1,3) и холестатический( общий биллирубин90, прямой 53 (припоступлении184,1, прямой 131). Наблюдаетсяположительнаядинамика, следовательнорекомендованопродолжитьназначенноелечение. Наблюдениеза больнымпрекращенов связи с окончаниемкурации.
Прогноз.
Дляздоровья –неблагоприятный, учитывая тяжестьпротеканиязаболевания, а так же образжизни больного.
Дляжизни –сомнительный.
.