Этотфайл взят изколлекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail:medinfo@mail.admiral.ru
ormedreferats@usa.net
orpazufu@altern.org
FidoNet2:5030/434 Andrey NovicovПишемрефераты назаказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
ВMedinfo для вас самаябольшая русскаяколлекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
СПбГМАим И.И.Мечникова
Кафедрадерматовенерологии
(завдмн, профессорС.И.Дагилов)
Преподавателькмн Т.В.Грибанова
Историяболезни x
Диагноз: ограниченнаясклеродермия, бляшечнаяформа
КураторНовиков Андрей
Студент446 группы 4 курса
Лечебногофакультета
Санкт-Петербург1998Паспортнаячасть
ФИО: x
Возраст: 72 года
Профессия: пенсионер
Место жительства: Красногвардейский район
Дата поступления в клинику: 4.03.98
Диагноз: ограниченная склеродермия бляшечная форма
Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь, 2 ст. умеренная гипертония. Желчно — каменная болезнь
Жалобы
Жалобыбольной припоступлении: больная предъявляетжалобы на изменениякожи в областиживота и груди, и верхней части нижних конечностей, сопровождающихсячувством стягивания.
Анамнез заболевания
Считаетсебя больнойс декабря 1998 года, когда впервыеотметила изменениякожи в областинижних отделовживота: появилисьбелесовато- розовые пятнаплотноватойконсистенции.Больная неможет назватьпричину данныхизменений.Больная к врачуне обращалась, пыталась лечитьсясама (использоваларазличныемази). Однако, лечение оказалосьнеэффективным: процесс распространилсяна областьгруди. В январе1998 года с этимижалобами больнаяобратиласьк терапевту в поликлиникупо месту жительства.Терапевт направилбольную в КВД на улице СофьиКовалевской.После консультациив КВД больнойбыла назначенатерапия, котораявключала в себяразличные мази.Кроме тогобольной былорекомендованообратитьсяв клинику кожныхболезней СПбГМАим И. И. Мечникова.Назначенноелечение оказалосьмалоэффективными 21 января 1998 годабольная обратиласьза консультацией на кафедру кожных болезнейСПбГМА.
Больнуюконсультироваладоцент кафедрыПирятинскаяВ. А. Больнойбыла предложенагоспитализацияот которой онаотказалась.С этого временибольная отметилапрогрессированиезаболевания: пятна приобреликоричневатыйоттенок ираспространилисьна верхниеотделы нижнихконечностей.В связи с этимбольная согласиласьна плановуюгоспитализациюи 4.03.98 года былагоспитализированав клинику кожныхболезней больницыПетра Великого.
Анамнезжизни
Родиласьв Ленинграде.Росла и развиваласьнормально.Окончила среднююшколу. С 20 летработала разнорабочейна стройке до1981 года. С 1981 годана пенсии.
Перенесенныезаболевания.С 1976 года – гипертоническаяболезнь, 2 стадияумереннаягипертония.С 1980 года — желчно-каменнаяболезнь.
Акушерско– гинекологическийанамнез: менструациис 12 лет, регулярные, обильные.Беременностьв 25 лет. Менопаузас 51 года. Гинекологическиезаболеванияотрицает.
Семейноеположение: замужем, имеетдочь (47 лет).
Наследственностьне отягощена.
Привычныеинтоксикацииотрицает.
Профессиональныевредности: работа быласвязана с тяжелымиметеорологическимиусловиями(переохлаждения).
Эмоционально-психическийстатус: больнаяперенесла 2тяжелых нервныхпотрясения: в 1993 году и в 1995 году, связанные сосмертью близкихродственников.
Аллергологическийанамнез :
Назапахи, пищевыепродукты, лекарственныепрепараты ихимическиевеществааллергическиереакции отрицает.
Эпидемиологическийанамнез:
Туберкулез, гепатиты, тифы, малярию, дизентерию и венерическиезаболеванияотрицает. Контактас лихорадящимибольными контактане имела. Запоследние 0,5года за пределыС — Петербургаи Ленинградскойобласти невыезжала. Операцийпо переливаниюкрови не было.Контакта с ВИЧ– инфицированнымине имела.
Страховойанамнез: пенсионерс 55 лет .
Объективныеданные
Состояниебольной удовлетворительное.Сознание ясное.Положениеактивное.Телосложениеправильное.Нормостеническийтип конституции.
Кожныепокровы: обычнойокраски, чистые, сухие. Тургор сохранен.Потоотделениеи салоотделениев норме. Дермографизм не изменен.
Волосы густые, сухие, блестящие, несекутся.
Типоволосения соответствуетполу и возрасту.
Ногтиовальной формы, ломкость, деформацияногтевых пластинокотсутствует.
Видимыеслизистыеоболочки бледно- розового цвета.
Подкожно- жировая клетчаткаразвита умеренно, распределенаравномерно.Отеков нет.
Толщинаподкожно — жировойскладки в областипупка 2,5 см, вобласти лопаток0,7 см.
Периферическиелимфатическиеузлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные- не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижны.
Мышечныйкорсет развитхорошо, тонуси сила мышцсохранены, одинаковы собеих сторон.Кости не деформированы, суставы правильнойформы, движенияв них в полномобъеме, безболезненны.
Пульс ритмичныйчастотой 70 удв минуту, ненапряженный.
Приперкуссии левая граница относительнойсердечнойтупости в 5 и 4 м/р на уровнелевой среднеключичнойлинии.
При аускультациитоны сердцачистые, ясные.
АД130/70
Приперкуссииграницы в легкихв норме. Приаускультациидыхание везикулярное.
Побочныхдыхательныхшумов нет.
Слизистаящек, губ, твердогонеба розовогоцвета.
Деснычистые, розовые, обычной влажности.
Имеютсякареозные зубы, слизистаяминдалин обычногоцвета.
Животмягкий, безболезненный.
Печеньне пальпируется.
Почкине пальпируются, симптом поколачиванияотрицательныйс обеих сторон.
Психическоесостояние безособенностей.
Зрачковыеи сухожильныерефлексы сохранены, одинаковы собеих сторон.
Кожнаячувствительностьсохранена.
Патологическиерефлексы итремор конечностейотсутствуют.
Дерматологический статус
Процессограниченный.Кожа измененав области живота, молочных желез, поясницы, проксимальныхотделов верхнихи нижних конечностей, а также в областипальцев рук.
В областиживота кожаимеет белесовато-желтыйцвет с восковиднымоттенком, плотнойконсистенции.На гладкой, блестящейповерхностиизмененнойкожи отсутствуютпушковые волосы, салоотделениеи потоотделение.На коже молочныхжелез определяютсяпятна розоватойокраски плотнойконсистенцииразмером: справа 7 8, слева 7 10 см. Вобласти нижнейтрети плеча на внутреннейстороне справаи слева отмечаютсяуплотнениякожи. Кожа вэтой областиимеет желтовато- белую окраску.Салоотделениеи потоотделение в этой областиотсутствуют.
Кожав области дистальныхотделов верхнихконечностей (в области пальцев)истончена, уплотнена, имеет белесоватуюокраску, морщиниста.
Вобласти поясницыопределяютсяатрофическиеизменения состороны кожи: пятна имеющиеразмер 5 — 4 смслева и 3 — 6 см вдиаметре справаимеют светло– коричневуюокраску, кожав этой областиистончена, морщиниста.Салоотделениеи потоотделение, пушковые волосы на измененнойкоже отсутствуют.
Дифференциальныйдиагноз
Ограниченнуюсклеродермиюдифференцируютс недифференционной формой лепры, витилиго, ложнойлейкодермой.
Витилигоимеет болеечеткие границы, которые особеннохорошо видныпри наличиигиперпигментированнойзоны вокругвитилигинозногопятна. Поверхностьпятен гладкаябез атрофиии шелушения, они чаще локализуютсяна коже лицаи области лицаи конечностей.Пятна располагаютсясимметрично, отсутствуетпиломатозныйрефлекс, онисохраняютсядлительно безразвития уплотнения, что отличаетих от пятен прибляшечнойсклеродермии.
Принедифференцированнойлепре измененияна коже представленыпятнистымивысыпаниями, которые могутбыть эритематознымис различнымиоттенками (отрозового досинюшного) игипопигментными.В области пятенболевая, тактильнаяи температурнаячувствительностьснижены.
Ложнаялейкодерма возникает наместе бывшихочагов отрубевидноголишая, псориазау больных, подвергавшихсясолнечномуили ультрафиолетовомуоблучению. Вотличие отсклеродермииэти пятна неимеют уплотненияи исчезаютпосле ослаблениязагара.
Системная(или диффузная) склеродермия характеризуетсяразвитиемпродромальныхявлений в видеобщего недомагания, артралгий, повышениятемпературы, повышеннойчувствительностик холоду, слабость.
Поражениекожи начинаетсяс конечностейили лица. Лицостановитсямаскообразным, появляютсятелеангиоэктазии.В заключительнойстадии склеротическийпроцесс распространяетсяна подкожнуюклетчатку, мышцы, слизистые, что приводитк затруднениюдвижений, мимики, сужению ротовогоотверстия.Кроме того, присистемнойсклеродермииидет поражениевнутреннихорганов и преждевсего страдаютпочки.
Окончательный диагноз и егообоснование
На основаниежалоб больной(больная предъявлялажалобы на изменениеокраски и плотностикожи в областигруди, живота, верхних отделовнижних конечностей, сопровождающихсячувством стягивания), данных анамнезазаболевания(считает себябольной с декабря1997 года, когдавпервые отметилаизменения состороны кожибоковых отделовживота (измененияокраски иплотности), вянваре 1998 годаконсультироваласьв КВД и в клинике кожных болезнейСПбГМА. Процесспрогрессировали в марте с.г. больная в плановомпорядке былагоспитализированав клинику кожныхболезней СПбГМА), данных анамнезажизни (до 1981 годабольная работаларазнорабочей.Трудовая деятельностьбольной быласвязана с работойна открытомвоздухе. В 1993 и1995 годах больнаяперенесла 2тяжелых нервныхпотрясения), данных дерматологическогостатуса (определяютсяизменения кожиограниченногохарактера вобласти живота, молочных желез, поясницы, проксимальныхи дистальныхотделов верхнихконечностей: кожа уплотненаи изменена ееокраска (отбледно-розовойс желтоватымоттенком наживоте докоричневатойв области поясницы.В области молочныхжелез, а такжепоясницы кожаизменена ввиде пятен, причем измененияв области поясницыносят атрофическийхарактер) можнопоставитьдиагноз ограниченнойсклеродермии, бляшечнойформы. Сопутствующиезаболевания: гипертоническаяболезнь, 2 стадия, умереннаягипертония.Желчно — каменнаяболезнь.
Этиологияи патогенеззаболевания
Этиологиянеизвестна.
Факторы, провоцирующиезаболевание: стресс, инфекционныезаболевания, физическиефакторы (переохлаждение, инсоляция, вибрация), химическиефакторы.
Патогенез:
Склеродермия- мультифакториальноезаболевание.Определяетсясвязь с определенными генотипамиH L A.
Важнымв патогенезеявляются функциональныенарушения состороны фибробластов.В развитиидерматозаиграют рольаутоиммунныереакции к коллагену, связанные свыраженнойантигенной «коллагновойстимуляцией».Определеннуюроль играютразличныеэндокринные, неврологическиеи обменныенарушения, которые относятк способствующимфакторам.
Патоморфология
Заболеваниепроходит 3 стадии: отек, индурация, атрофия (но нерубцовое).
Вначальномпериоде отмечаетсявоспалительныйинфильтратвокруг сосудовдермы и подкожнойклетчатки, состоящий излимфоцитов.Стенки сосудовотечны и инфильтрированы, эндотелийпролиферирует.Дистрофияколлагеновыхволокон проходит3 стадии: мукоидное, фибриноидноенабухание, фибриноидныйнекроз. В дальнейшемна первый планвыходят атрофическиеизменения.
Индивидуальныйплан лечения
Режим труда и отдыха
Лидаза 64 ед. через день курсом 30 инъекций
1 АТФ внутримышечно курс 10 инъекций
Витамины В
Препараты никотиновой кислоты
Санаторно — курортное лечение
ЛФК
Наружная терапия
5 %метилурациловаямазь 100 г +15 мл витаминаА, 120 ЕД лидазы,5 мл димексида.Все это наноситсяна очаги поражения.
Библиография
Кафедральные лекции по дерматовенерологии.
Ю.К. Скрипкин и другие Кожные и венерические болезни М, Медицина. 1995
Кожные и венерические болезни под ред. академика Шапошникова М, Медицина 19895
Машковский М.Д. Лекарственные средства, Харьков «Торсинг»,1997