Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey NovicovПишемрефераты назаказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo длявас самая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
Паспортнаячасть.
Ф.И.О.: x, 45 лет
Профессия: электросварщик
Место жительства: ул. Жени Егоровой
Дата поступленияв клинику: 08.01.97г.
Санитарно-гигиеническаяхарактеристикаусловий труда.
Работаетэлектросварщиком.На работе варитдетали. Рабочийдень 8 часов, из них непосредственноварка составляет6 часов. Из средствзащиты положенщиток на глазаи респиратор.Больной используеттолько щиток, респираторне используетиз-за возникновенияодышки. Работаетдень — в утро, день — в вечер.Зарплата 1 млн300 тыс. Отпуск27 рабочих дней.Выход на пенсиюв 55 лет. Установкабольного — желаетвернуться напрежнюю работу.
Профессиональныйанамнез.
Работаетна заводе «Трансмаш»в г. Тихвине.Работал 2 годадо армии и 18 лет- после. Местоработы не менял.
Жалобы.
На моментпоступлениябольной предъявлялжалобы на одышкупри волнении, ходьбе, нагрузке.Приступы ночногокашля с мокротой.
На моментосмотра больнойпредъявляетжалобы на кашельс трудно отходящеймокротой.
Anamnesis morbi.
Считает себябольным с 1993 года, когда впервыеу больногопоявиласьодышка.
Цель последнейгоспитализации- экспертизатрудоспособности.
Anamnesis vitae.
Родился вТихвине, в рабочейсемье первымребенком. Роси развивалсянормально.Пошел в школув 7 лет, училсяхорошо. Началтрудовую деятельностьв 23 года.
Образование- среднее. Работаетэлектросварщиком.Рабочий деньи рабочая неделянормированные.
На работеприсутствуютпрофессиональныевредности: аэрозоль, пыль.
Семейноеположение: женат, дети: сын — 22 года, дочь- 19 лет.
Семейныйанамнез и данныенаследственности:Наследственностьне отягощена.
Материальнообеспеченудовлетворительно.Живет в отдельнойквартире. Питаниерегулярное, разнообразное, полноценное(горячая пища).Гигиеническиенормы соблюдает.
Вредныепривычки: Некурит. Алкогольупотребляетпо праздникам.
Аллергологическийанамнез:спокойный.
Гемотрансфузионныйанамнез: Переливанийкрови не было.
Эпиданамнез.
Вирусныйгепатит, туберкулез, вен.заболевания, брюшной и сыпнойтифы отрицает.
За последние6 месяцев запределы городане выезжал.Контакта синфекционнымибольными небыло. Стулоформленный, регулярный,1 раз в день.
В 1982 году — операцияпо удалениюновообразованияв области шеи, справа.
Страховойанамнез.
б/л с 8.01.97г.
Status praesens objectivus.
Состояниебольногоудовлетворительное.Сознание ясное.Положениеактивное.Телосложениеправильное, по внешнемувиду соответствуетпаспортномувозрасту.
Антропометрическиеданные: рост177 см., вес 70 кг., окружностьгрудной клетки96 см. Нормостемическийтип конституции.
Кожные покровы: обычной окраски, чистые, влажные.Ногти овальнойформы, ломкость, деформацияногтевых пластинокотсутствует.Видимые слизистыеоболочкибледно-розовогоцвета. Подкожнаяжировая клетчаткаразвита умеренно.Отеков нет.
Периферическиелимфатическиеузлы: подглоточные, яремные, паховые, шейные, затылочныепальпируютсябезболезненные, мягкой эластическойконсистенции.
Мышечнаясистема: общееразвитие хорошее.Болезненностипри пальпациинет.
Костно-суставнойаппарат: Безвидимых изменений.Грудная клеткаобычной формы.Суставы обычнойконфигурации, при пальпациибезболезненные, активная ипассивнаяподвижностьсохранена.
Исследованиесердечно-сосудистойсистемы:
Пульс 76 ударовв минуту, ритмический, удовлетворительногонаполненияи напряжения, симметричный.При пальпациивисочных, сонныхартерий верхнихи нижних конечностейощущается ихпульсация.Варикозногорасширениявен нет. АД 120/80 ммHg
Осмотр областисердца.
Форма груднойклетки а областисердца не изменена.Верхушечныйтолчок не виден.
Верхушечныйтолчок определяетсяв 5-ом межреберье, на 1 см. кнутриот linea axillaris anterior, протяженность~2 см., умереннойсилы.
Границыотносительнойсердечнойтупости.
Правая в 4-омм.р. — на 1 см. кнаружиот правого краягрудины.
Верхняя: науровне 3-го ребрау левого краягрудины. Левая: в 5-ом м.р. на 1 см.кнутри от lineaaxilla
ris anterior.
Границыабсолютнойсердечнойтупости.
Правая — в4-ом м.р. по левомукраю грудины.Верхняя: на4-ом ребре. Левая: в 5-ом м.р. на 3 см.кнутри от границыотно
сительнойсердечнойтупости. Сосудистыйпучок — в 1-2-ом м.р.не выступаетот
края грудины, правая и леваяграница тупостирасполагаетсяпо краям грудины.
При аускультациитоны сердцаглухие, 1-ый тонна верхушкенесколькоослаблен. Наверхушкевыслушиваетсясистолическийшум.
Системаорганов дыхания.
Грудная клеткаобычной формы, симметричная.Обе половиныее равномернои активно участвуютв акте дыхания.Тип дыхания- брюшной. Дыханиеритмичное счастотой 16дыхательныхдвижений вминуту. Груднаяклетка безболезненная, эластичная.Голосовоедрожание неизменено, одинаковоес обоих сторон.
Топографическаяперкуссиялегких.
Нижние границылегких.
правое левое l. parasternslis верх. край 6-го ребра ------ l. medioclavicularis ниж. край 6-го ребра ------ l. axillaris anterior 7 ребро 7 ребро l. axillaris media 8 ребро 9 ребро l. axillaris posterior 9 ребро 9 ребро l. sсapularis 10 ребро 10 ребро l. paravertebralis 11 ребро 11 ребро
Высота стоянияверхушек спереди: справа: 4 см; слева:4 см; сзади — науровне остистогоотростка 7-гошейного позвонка.Активная подвижностьлегочных краевпо l. axillaris posterior: справа6 см; слева 6 смна выдохе и навдохе.
При сравнительнойперкуссии вовсех отделахлегких выслушиваетсяясный легочныйзвук.
Аускультация: дыхание жесткое, шум тренияплевры подлопаткой слева.
Пищеварительнаясистема.
Слизистыещек, губ, твердогонеба розовогоцвета. Деснырозовые, обычнойвлажности. Языквлажный, необложен. Полостьрта не санирована.Имеются кариозныезубы.
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 В + + к + + + + + + + + + + + + + Н + к + + + + + + + + + + + к + +
к — кариес +/-- есть/нет
Зев чистый, миндалины неувеличены.
Живот.
Живот правильнойформы, симметричный, брюшная стенкаравномерноучаствует вакте дыхания.При поверхностнойпальпации животмягкий, безболезненный.Наблюдаетсяпульсациябрюшной аорты.Симптом Щеткина-Блюмбергаотрицательный.
Глубокаяпальпация. Влевой подвздошнойобласти определяетсябезболезненное, плотной эластическойконсистенции, смещающаясянеурчащаясигмовиднаякишка. Слепаякишка пальпируетсяв правой подвздошнойобласти, безболезненная, подвижная, слегка урчащая.
Поперечно-ободочнаякишка обычнойконсистенции, на уровне пупка.
Печень.
Печень из-подреберной дугине выходит.Размеры печенипо Курлову9*8*7 см
Селезенка.
Не пальпируется.Безболезненная.Перкуторноощущается поl. axillaris media sinistra с 9 по 11-оеребро.
Мочевыделительнаясистема.
Почки непальпируются, поколачиваниепо поясничнойобласти слеваи справа безболезненное.
Нервно-психическийстатус.
Сознаниеясное. Со стороныкорковых функцийпатологическихизменений невыявлено.
Поверхностнаяи глубокаячувствительностьне нарушены.Парезов и параличейнет. Постоянныйтремор конечностей.Оболочечныесимптомыотрицательные.
Предварительныйдиагноз.
Пневмокониозот смешаннойпыли.
План обследования.
1. Клиническийанализ крови.
2. Биохимическийанализ крови.
3. Анализ мочи.
4. Рентгенограммагрудной клетки.
Результатыдополнительныхметодов исследования.
Клиническийанализ кровиот 12.01.97г
Hb 172 г/л
Эритроциты5.09 1012/л
Цв.пок. 1.02
Лейкоциты8.8 109/л
Эозинофилы3
Сегм. 61
Лимфоциты29
Биохимическийанализ кровиот 13.01.97г
Белок общ.71 г/л
АСТ 0.20
АЛТ 0.40
Глюкоза 4.3ммоль/л
Исследованиемочи от 14.01.97г
Цвет солом.желт.
Прозрачность- прозр.
Реакция кислая
Удельныйвес — 1013
Белок — 0 г/л
Лейкоциты0-1-2 в п/з
Эпителийед.кл. в п/з
Рентгенограмма14.01.97 На рентгенограммеопределяетсяэмфизема с 2хсторон помелкосетчатомутипу. Куполыдиафрагмыуплощены, расположеныобычно. Сердцев размерахувеличено, аорта — удл.
Окончательныйдиагноз.
Учитываяусловия и спецификуработы больного- электросварщик, вдыхающийэлектросварочныйаэрозоль конденсации, содержащиймельчайшиечастицы пылии газов; жалобыбольного — одышкапри волнении, ходьбе, нагрузке, приступы ночногокашля с мокротой, данные объективногоосмотра — эмфиземалегких, увеличениеграниц сердца, данные лабораторныхисследований( нормальныепоказателианализов кровии мочи) и данныерентгенограммы, на которойопределяетсяэмфизема с 2хсторон помелкосетчатомутипу — можнопоставитьдиагноз:
Пневмокониозот смешаннойпыли. (пневмокониозэлектросварщиков), 2-я стадия.
Выписнойэпикриз и заключение.
Больной x,45 лет, обследуетсяв клинике впервые.Больной предъявлялжалобы на одышкупри волнении, ходьбе, нагрузке.Приступы ночногокашля с мокротой.
Был поставлендиагноз: пневмокониозот смешаннойпыли (пневмокониозэлектросварщиков), 2-я стадия.
При настоящемобследованииустановленасвязь заболеванияс профессией.В клинике проведенолечение сиспользованиемфизиотерапии: Электрофорезс Mg и Эуфиллиномна обе стороныгрудной клетки.Имеется положительныйэффект.
Заключение: Работа в своейпрофессиипротивопоказана.
Дневниккурации.
Дата Дневник Назначения 24.01.97
Жалобы на одышку при волнении, ходьбе, нагрузке, приступы ночного кашля с мокротой. Кожные покровы: обычной окраски, чистые, влажные. ЧДД — 16 Аускультация: дыхание жесткое, шум трения плевры под лопаткой слева.
Стул, мочеиспускание в норме. Электрофорез с Mg и Эуфиллином на обе стороны грудной клетки. 25.01.97
Жалобы на одышку при волнении, ходьбе, нагрузке, приступы ночного кашля с мокротой. Кожные покровы: обычной окраски, чистые, влажные. ЧДД — 16 Аускультация: дыхание жесткое, шум трения плевры под лопаткой слева.
Стул, мочеиспускание в норме. Электрофорез с Mg и Эуфиллином на обе стороны грудной клетки. 26.01.97
Жалобы на одышку при волнении, ходьбе, нагрузке, приступы ночного кашля с мокротой. Кожные покровы: обычной окраски, чистые, влажные. ЧДД — 16 Аускультация: дыхание жесткое, шум трения плевры под лопаткой слева.
Стул, мочеиспускание в норме. Электрофорез с Mg и Эуфиллином на обе стороны грудной клетки.