Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey NovicovПишемрефераты назаказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo длявас самая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
Сибирскийгосударственныймедицинскийуниверситет
Кафедраоториноларингологиис курсом стоматологии
Заведующийкафедрой:
д.м.н., профессорКрасильниковЮ. И.
ИСТОРИЯБОЛЕЗНИ
Ф.И.О.больного: x
Возраст: 47 лет
Профессияи место работы: ТОО ``Ель'', кочегар
Датапоступления: 22.01.1997 г.
Диагнозклинический:
Переломнижней челюстив области 8.
Куратор: студент СавюкВ. Я.
Факультет: ЛПФ
Курс: IV
Группа: 1312
Преподаватель: доцент ПановЛ. А.
Томск--- 1997 г.
Формальныеданные
Ф.И.О.больного:
Возраст: 47 лет
Пол: муж.
Местожительства: Томский район, с.Турунтаево
Профессияи место работы: ТОО ``Ель'', кочегар
Датапоступленияв стационар: 27.01.1997 г.
Диагнознаправления: Перелом нижнейчелюсти слева.
Диагнозклинический:
Переломнижней челюстив области 8.
Прогноз: благоприятный
Анамнез
Жалобыпациента:
Больногобеспокоит больв области нижнейчелюсти слева, которая
усиливаетсяпри движениичелюстей: прижевании, разговоре.
Предъявленыжалобы на припухлостьлица в областипоражения и
затрудненияпри открываниирта.
Началои развитиеданного заболевания.
ГапонА. Д. считаетсебя больнымс 17 января 1997 года, когда имела
местотравма в быту.Момент травмысопровождался
возникновениемвыраженнойболи в областинижней челюсти
инепродолжительнымкровотечениемиз полостиноса. Сознаниене
терял.В течение короткоговремени на фонеприёма анальгинаи
холодногокомпресса больуменьшилась.За медицинскойпомощью сразуне
обратился.
Наследующий деньинтенсивностьболи не спала, появиласьприпухлость
вобласти нижнейчелюсти слева, затрудненаречь и приёмпищи. Обратился
вотделениечелюстно-лицевойхирургии городскойбольницы N3, гдебыло
проведенорентгенографическоеисследованиенижней челюсти.От
предложеннойгоспитализацииотказался.Повторно обратился22 января.
Госпитализированв ЧЛО для стационарноголечения.
Анамнезжизни
Родилсяи воспитывалсяв семье с благоприятнымисоциально-бытовыми
условиями, в сельскойместности. Всемье воспитывалсяодин, старшийи
младшийбратья умерлив младенческомвозрасте — причинысмертей не
известны.Питание полноценноеи достаточноево все периодыжизни. В
детствеперен «ес корь.Операций небыло. В 1988 г. имелместо
переломправого голеностопногосустава. Курит, алкоголем не
злоупотребляет.Аллергии, атопическихзаболеванийне отмечалось.
Психические, венерическиезаболеванияотрицает.
Семейныйанамнез. Наследственность
Полноценныйсемейный анамнезсобрать неудалось в связис
неконтактностьюпациента. Наличиехроническойпатологии усына
отрицает. Наследственностьне отягощена.
Объективноеисследование
Вес: 60 кг
Рост: 170 см
Типтелосложения: нормостенический
Положениепациента: активное
Сознание: полное, ясное.
Выражениелица: осмысленное.
Кожаи видимые слизистыеоболочки.
Кожа розового цвета.Тургор сохран»ен.
Дермографизмбелый. Рубцовнет. Слизистыеоболочки конъюнктив, носовых ходов
розовые, чистые, отделяемогонет.
Волосы, ногти.
Волосыпигментированы, чистые. Перхотинет. Педикул«еза не
выявлено.Нарушений роставолос в видечрезмерногороста на теле
илиоблысения необнаружено.Ногти гладкие, блестящие, без
поперечнойисчерченности, ухожены.
Подкожнаяжировая клетчатка.
Подкожнаяжировая клетчаткаразвита достаточно, распределенаравномерно.
Пастозности, отеков нет.
Патологическоголокальногоскопления жиране найдено.
Мышечнаясистема.
Мышцыконечностейи туловищаразвиты удовлетворительно, тонус и
силасохранены, болезненностинет. Участковгипотонии,
гипертрофии, парезов и параличейне обнаружено.
Костныйаппарат.
Костнаясистема сформированаправильно.Деформацийчерепа,
груднойклетки, тазаи трубчатыхкостей нет.Плоскостопиянет.
Осанкаправильная.Пальпация иперкуссиякостей безболезненная.
Суставы.
Функциявисочно-нижнечелюстногосустава снижена, подробно см.в status
localis.Остальныесуставы неувеличены, неимеют ограничений
пассивныхи активныхдвижений, болезненностипри движениях, хруста,
измененийконфигурации, гиперемии иотечностиблизлежащихмягких
тканей.
Лимфатическиеузлы.
Приисследованиилимфатическихузлов отмеченоувеличение
шейныхузлов до 3 мм вдиаметре — безболезненные,
эластичные, подвижные.
Другиелимфатическиегруппы непрощупываются, что
соответствуетнорме.
Полостьрта.
См.status localis.
Шея.
Шеяправильнойформы. Щитовиднаяжелеза непальпируется.
Пульсациясонных артерийпрощупываетсяс обеих сторон.
Набуханияи пульсациияр „емных веннет.
Ограниченийподвижностинет.
Груднаяклетка.
Груднаяклетка нормостеничнойконфигурации, ключицы расположенына
одномуровне. Надключичныеи подключичныеямки выраженыудовлетворительно,
расположенына одном уровне, при дыханиине изменяютсвоих форм.
Типдыхания смешанный.Дыхание ритмичное--- 16 в минуту.
Груднаяклетка эластична, голосовоедрожание ощущаетсяс одинаковойсилой в
симметричныхучастках. Хрустаи крепитациинет.
Приперкуссии надпередними, боковыми изадними отделамил “егких в
симметричныхучастках перкуторныйзвук одинаковый, л „егочный,
гаммазвучностисохранена.
Топографическаяперкуссия л“егких безособенностей.
Приаускультациил „егких определяется
физиологическоевезикулярноедыхание надпередними, боковыми и
заднимиотделами легких.Дополнительныхдыхательныхшумов не
выявлено.При изучениибронхофониинад периферическимиучастками л“егких
слышнынеразборчивыезвуки, чтосоответствуетнорме.
Сердце.
Приосмотре областисердца сердечногогорба, усиленияверхушечноготолчка,
выпячиванийв области аорты, пульсации надлегочной артерией, а также
эпигастральнойпульсации вортостатическоми клиностатическомположенияхне
обнаружено.
Перкуссиясердца безособенностей.
Границысердца соответствуютнорме.
Высотастояния правогоатриовазальногоугла находитсяна III реберномхряще
унижнего егокрая, на 0.5 смправее правогокрая грудины.
Размерысердца: поперечник(сумма двухрасстоянийправой и левойграниц
сердцаот срединнойлинии тела) — 14 см, длинник(расстояниеот
правогоатриовазальногоугла до крайнейлевой точкиконтура сердца)
— 15 см. Ширинасосудистогопучка — 6.5 см. Сердцеимеет
нормальнуюконфигурацию.
При аускультации сердца в
ортостатическом и клиностатическомположениях при спокойном
дыхании и его задержкевыслушиваютсянормальные тоны сердца.
Ослабления, расщепленияи раздвоениятонов сердца, ритма галопа,
дополнительныхтонов (щелчокоткрытия митрального клапана,
добавочный систолический тон) и шумовсердца не обнаружено.
Аортаи сосуды.
Пульсации аорты не обнаружено. Извитости ивидимой пульсации
области височных артерий, ``пляски каротид'', симптома Мюссеи
капиллярного пульса нет. Вены конечностей не переполнены.
Сосудистыхзв „ездочеки ``caput medusae'' нет. Венныйпульс не
определяется.Артериальныйпульс на обеихлучевых артерияхимеет одинаковую
величину.
Артериальноедавление.
СистолическоеДиастолическое
Праваярука 120 мм рт. ст.80 мм рт. ст.
Леваярука 120 мм рт. ст.80 мм рт. ст.
Пульсовоедавление — 40 ммрт. ст.
Живот.
Животнормальнойформы. Жидкостьв брюшной полостиметодом
флюктуациине определяется.Признаковрасстройствапортального
кровотока, тромбоза исдавления vv.cavae superior et inferior
необнаружено.Грыжевых выпячиванийв области пупка, паховых
областях, в области белойлинии животанет. Признаков
метеоризма, видимой перистальтики, грелочныхпигментацийво
времяисследованияне обнаружено.
Желудок.
Осмотробласти желудкане да “ет информации.При перкуссии
нижняяграница определяетсяна 3 см выше пупка, что
подтверждаетсяпри аускультафрикции.Шум плеска неопределяется.
Большаякривизна расположенана 3 см выше пупка, стенка желудка
ровная, эластичная, подвижная, безболезненная.
Кишечник.
Приповерхностнойл „егкой пальпацииболезненностинет.
Сигмовиднаякишка расположенаправильно, диаметр 2 см,
эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная,
урчаниянет. Caecum расположенаправильно, диаметр 3 см,
эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная,
урчаниянет. Поперечноободочная кишкарасположена
вышепупка на 2 см, диаметр 3 см, эластичная, стенка
гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет.
Восходящаячасть толстогокишечникарасположенаправильно,
диаметр2.5 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная,
безболезненная, урчания нет.Нисходящийотдел расположенправильно,
диаметр2 см, эластичный, стенка гладкая, ровная, подвижная,
безболезненная, урчания нет.
Поджелудочнаяжелеза.
Pancreasне пальпируется, что являетсянормой.
Печень.
Перкуссия без особенностей.
Приповерхностнойпальпациипечени болезненностине выявлено.
Приглубокой — наглубоком вдохекрай печенивыходит из-под
краяреберной дугина 0.5 см по linea clavicularis
dextra.Край печениэластичный, гладкий, острый, ровный,
безболезненный.
Селез“енка.
Перкуссиябез особенностей.
Поперечникселез „енки--- 6 см, длинник---12 см.
Селез“енка не пальпируется, что соответствуетнорме.
Почкии мочевыводящиепути.
Леваяи правая почкине пальпируются.Мочевой пузырьне
определяется, перкуторныйзвук над лобкомбез притупления.
болезненностипри поколачиваниипо поясничнымобластям нет.
Statuslocalis.
Привнешнем осмотреотмечаетсяасимметрияправой и левойполовин лица
засчёт отёчностимягких тканейв области угланижней челюстислева.
Цветкожных покрововрозовый спетехиальнымиэлементамив левой
частилица. Кожаэластичная, чрезмерноупругая в областилевого угла
mandibulae.Рубцов на лиценет. Форма идлина носа, форма и величина
губобычны. Слизистаяоболочка краснойкаймы розовогоцвета, трещин
иязв нет. Размерыротовой щелиобычные, углырасполагаются
асимметрично.Рот открывается в полном объёме.
Припальпацииотмечено усилениеболезненностив области нижней
челюсти.Отмечено увеличение
шейныхузлов до 3 мм вдиаметре — безболезненные,
эластичные, подвижные.
Положительныйсимптом осевойнагрузки вобласти
угланижней челюстислева. Отмечается
патологическаяподвижностьнижней челюстив области 8.Перкуссия
болезненна.
Полостьрта. Отмеченонарушениеприкуса. Зубыи краевой парадонтбез
особенностей.Все dentes serotini прорезаны.Количествозубов 32,
расположеныпо зубным дугам, цвет белый сжелтоватымоттенком,
чёрныйналёт на аппроксимальныхповерхностяхрезцов. Кариозныхзубов
нет.Парадонтальныеобласти 8 отёчны.Определениестепени
подвижности 8 на моментисследованияневозможнов связи с
отсутствиеминструментарияи выраженнойболевой реакцией.Слизистая
оболочкагуб, щёк, альвеолярныхотростков, языка, подъязычной
областине изменена.Язык без особенностей.
Верхняячелюсть неизменена.
Височно-нижнечелюстнойсустав. Открываниерта в полномобъёме.
Боковыедвижения нижнейчелюсти невозможны.Мягкие тканив области
суставовне изменены.
Слюнныежелезы не изменены.
Лабораторныеисследования.
Анализкрови клинический.Дата: 23.01.1997 г.
ПоказательРезультат Норма
Гемоглобин110 г/л М — 132.0--164.0 г/л, Ж--- 115.0--145.0 г/л
СОЭ10 мм М — 1--10 мм/ч,
Ж--- 2--15 мм/ч
Лейкоциты$8.5 cdot 10^ 9 $ $(4.0-8.8) cdot 10^ 9 $
Нейтрофилысегментоядерные70 % 47--72 %
Лимфоциты21 % 19--37 %
Моноциты5 % 3--11 %
Заключение: верхние границыСОЭ, лейкоцитов; тенденция к
развёртываниюкартины кровикак реакциина воспаление
Анализмочи клинический.Дата: 23.01.1997 г.
ПоказательРезультат Норма
Цветмочи соломенно--ж»елтый соломенно--ж«елтый
Прозрачностьпрозрачнаяпрозрачная
Относительнаяплотность 1.0201.010--1.025
Белокотр. до 0.012 г/л
Заключение: изменений нет.
Лучеваядиагностика.
Нарентгенографическихснимках лицевогочерепа в переднейи левой
боковойпроекциях от18.01.1997 г. линия переломанижней челюсти,
проходящаяв проекции 8, без смещенияотломков.
Предварительныйдиагноз:
Переломнижней челюстив области 8.
Обоснованиедиагноза идиагноз.
Жалобыпациента, объективноеисследованиеи результаты
параклиническихтестов демонстрируюткартину нарушенияцелостности
нижнейчелюсти.
Приизучении субъективнойстороны проявленийболезни пациент
указываетна наличиебытовой травмыс возникновениемболи в области
нижнейчелюсти слева, которая усиливаетсяпри движениичелюстей:
прижевании, разговоре.Также предъявленыжалобы на припухлость
лицав области пораженияи затрудненияпри открываниирта. Данная
информациясвидетельствуето травматическомповреждении
челюстно-лицевойобласти неогнестрельногогенеза.
Объективноеисследованиепациента выявилоследующиеотклоненияот
нормы, которые способствовалидальнейшемуразвитиюдиагностической
гипотезыв пользу переломанижней челюсти:
асимметрияправой и левойполовин лицаза счёт отёчности
мягкихтканей в областиугла нижнейчелюсти слева
петехиальныеэлементы влевой частилица
чрезмернаяупругость кожив области левогоугла mandibulae
усилениеболезненностив области нижнейчелюсти приеё пальпации
положительныйсимптом осевойнагрузки вобласти угланижней челюсти
слева
отмечаетсяпатологическаяподвижностьнижней челюстив
области 8
перкуссия нижней челюстислева болезненна
нарушениеприкуса
приисследованииcavitas oris парадонтальныеобласти 8 отёчны
боковыедвижения нижнейчелюсти невозможны
Дляокончательногоподтвержденияфакта переломанижней челюстии
уточненияего локализацииназначенорентгенологическоеисследование,
накотором визуализированалиния переломанижней челюстив области
проекции 8.
Клиническийдиагноз:
Переломнижней челюстив области 8.
Дифференциальныйдиагноз
Своеобразнаякартина переломанижней челюстипрактическине
оставляетместа дляпредположениякакой-либодругой нозологической
единицы.Возможныедиагностическиеошибки в данномслучае практически
полностьюпредупрежденырентгенологическимисследованиемлицевого
черепа.
Необходимадифференциацияс патологическимипереломами: в анамнезе,
приобъективномисследованиии параклиническомтестированиине
обнаруженыданные за патологию, в результатекоторой возможно
снижениемеханическойпрочностичелюсти (остеомиелит, кисты,
ретенированныезубы, опухоли).
Лечение.
Планлечения составлениз соображенийполучения вмаксимальнокороткий
сроксращения отломковв положении, обеспечивающемполное
восстановлениефункций нижнейчелюсти.
Планлечения
Фиксацияотломков напериод консолидациипутём шинирования
Созданиеблагоприятныхусловий длярепаративнойрегенерациив области
перелома
Профилактикаинфекционно-воспалительныхосложнений
Симптоматическаятерапия
23.01Шинирование.
Проведенаместная инфильтрационнаяанестезия 2 %растворомновокаина.
Начелюсти наложеныпроволочныеназубные шиныТигерштедта.Для
профилактикиинфекционно-воспалительныхосложненийиз линии
переломаэкстрагирован 8. Зубные рядыпоставленыв прикус.
Наложенамежчелюстнаярезиновая тяга.
Назначения:
Столстоматологическийс переходомна общий привосстановлении
функцийчелюстно-лицевогоаппарата.
Режимстационарный
Поливитамины``Гексавит'' по1 драже 3 разав день послееды.
Сменачерез каждые3 дня резиновойтяги с контролемфиксации назубных
шин
Ретаболилоднократно(см. в дневнике)
УВЧна нижнюю челюсть
Орошениеполости ртарастворомфурацилина1:5000 до 6 раз в сутки
Симптоматическаятерапия отраженав дневнике
Дневник.
ДатаТечение болезниНазначения
23.01День операции.Температураутром и вечеромнормальная, пульс
68, АД 130/70мм.рт.ст., состояниеудовлетворительное.Жалоб нет.
Физиологическиефункции организмав норме. Режимклинический.Стол
жидкий.Анальгин 50 % — 2млв/м до 3-х раз всутки при болях.
Ретаболил2 мл в/м однократно.
24.01Состояние безизменений.Температуране повышалась.Прогноз
благоприятный.Конец курации. Ретаболилотменить. Анальгиндо 2 раз
всутки с 1мл 1 %раствора димедролана ночь. Остальныеназначения
теже.
Этапныйэпикриз.
Xпоступил22.1.1997 г. в экстренномпорядке в отделение
челюстно-лицевойхирургии городскойбольницы N3 поповоду перелома
нижнейчелюсти.
Вотделениипроведеныдиагностическиемероприятия:
объективноеисследование, клиническиеанализы кровии мочи,
рентгенографиялицевого черепа.На основанииполученныхданных
выставленклиническийдиагноз: переломнижней челюстив области 8.
Сцелью репозициии иммобилизациипроведеношинированиенижней
челюстипо Тигерштедту.Назначенолечение, стимулирующеерегенерацию,
профилактическое, симптоматическое.
Наданный моментсостояниебольногоудовлетворительное, отмечается
положительнаядинамика.
Прогноз: благоприятныйпри условиивыполненияназначенийи
прохожденияполного курсалечения.
Рекомендации: тщательныйуход за полостьюрта для
предупрежденияосложнений, переход надиету с повышеннымсодержанием
кальция, фосфора и белкадля стимуляциикальцификациимозоли,
здоровыйобраз жизни.
Подписькуратора: САВЮКВ.Я.
Хирургическаястоматология.Под ред. В.А.~Дунаевского.--- М.:
Медицина,1979, 472 с., ил.
Островерхов~Г.Е., Бомаш~Ю.М., Лубоцкий~Д.Н. Оперативная
хирургияи топографическаяанатомия. — Курск: АП ``Курск'', 1995.
Бажанов~Н.Н.Стоматология: Учебник, 4-еизд., перераб.и доп. ---
М.: Медицина, 1990. — 336 с., ил.
Струков~А.И., Серов~В.В. Патологическаяанатомия: Учебник.--- М.:
Медицина,1993
Тетенев~Ф.Ф.Физическиеметоды исследованияв клинике внутренних
болезней(клиническиелекции). — Томск: Изд-во Том. ун-та,1995.
Справочникпрактическоговрача / Под ред.А.И.~Воробь „ева--- М.:
Медицина,1992. — В 2 томах. Т. 1.
Машковский~М.Д. Лекарственныесредства. Вдвух частях.Ч. 1. — М.:
Медицина,1993.