--PAGE_BREAK--Селективна спінальна ангіографія була виконана 7 хворим із інтрамедулярними шийними пухлинами при підозрі на судинний компонент в складі пухлини.
При аналізі клінічної картини медулоцервікальних інтрамедулярних пухлин спинного мозку були виділені два варіанти: ремітуюче-прогредієнтний та прогредієнтний.
При ремітуюче-прогредієнтному варіанті відмічено хвилеподібний тип захворювання із періодами незначної стабілізації стану на фоні поступового неухильного прогресування захворювання, а при прогредієнтному варіанті перебігу хвороби відмічалось постійне прогресування процесу.
На стадії появи перших клінічних ознак захворювання можна було говорити про ремітуюче-прогредієнтний варіант клінічного перебігу хвороби, однак в більш пізніх стадіях – при приєднанні інших симптомів хвороби – тільки про прогредієнтний. Так, в групі медулоцервікальних пухлин наявність ремітуючо-прогредієнтного варіанту хвороби можна було відмітити в ≈21% спостережень (4/19), в групі інтрамедулярних пухлин шийної локалізації – в ≈34% спостережень (37/109). В інших спостереженнях клінічна картина була розцінена як прогредієнтна.
Аналіз клінічної картини верифікованих пухлин (астроцитом та епендимом) виявив ремітуюче-прогредієнтний тип розвитку захворювання в ≈48% епендимом (26/55) та ≈26% астроцитом (7/26). При встановленні діагнозу хворим із медулоцервікальними пухлинами клінічна картина захворювання характеризувалася наявністю наступних симптомокомплексів:
1. Синдром внутрішньочерепної гіпертензії – 14.
2. Синдром ураження ІІІ пари ЧМН – 5.
3. Синдром ураження V пари ЧМН – 2.
4. Синдром ураження VI пари ЧМН – 3.
5. Синдром ураження VII пари ЧМН – 4.
6. Синдром ураження VIII пари ЧМН – 5.
7. Бульбарний синдром – 11.
8. Симптомокомплекс порушень рухової сфери – 17, в тому числі
а) парези кінцівок – 17;
б) зміна рефлексів – 19;
в) гіперкінетичний стовбуровий синдром (тремор рук) – 2;
9. Мозочковий синдром – 19.
10. Епісиндром – 2.
11. Симптомокомплекс вегето-вісцеральних порушень – 14.
Клінічна картина інтрамедулярних пухлин шийного відділу спинного мозку складалася, в основному, з трьох симптомокомплексів: синдрому рухових порушень, синдрому розладів чутливості, синдром дисфункцій тазових органів (табл. 1).
Таблиця 1
Основні клінічні симптомокомплекси у хворих із інтрамедулярними пухлинами шийної локалізації
№№
Гістоструктура пухлини
Клінічні симптомокомплекси
Рухові порушення
Чутливі порушення
Дисфункції тазових органів
1
Епендимома
12 (25%)
8 (17%)
7 (15%)
2
Астроцитома
8 (37%)
5 (25%)
5 (25%)
3
Ангіоретикулома
2 (45%)
1 (20%)
1 (20%)
Рухові порушення в основному проявлялись тетрапарезами різного ступеня, в руках парез частіше був змішаний, в ногах – спастичний. Незначну перевагу рухових порушень можна відмітити у хворих із астроцитомами та ангіоретикуломами шийного відділу спинного мозку, однак із достовірністю судити про це важко у зв’язку із невеликою кількістю спостережень (5 ангіоретикулом).
Чутливі порушення частіше відмічались у вигляді порушень поверхневої чутливості, значно рідше у вигляді комбінації ураження поверхневої та глибокої чутливості. Статистично значимої різниці у проявах чутливих розладів при епендимомах, астроцитомах та ангіоретикуломах шийної локалізації не виявлено.
Порушення функції тазових органів були виявлені в 13 спостереженнях (17,3% від усіх верифікованих інтрамедулярних пухлин шийної локалізації). Найчастіше це проявлялось у вигляді утруднення самостійного сечовиділення за типом «видавлювання сечі». Достовірної різниці у проявах порушень функції тазових органів при різних типах пухлин не відмічено.
У ≈68% спостережень інтрамедулярних пухлин шийної локалізації відмічався больовий синдром. У ≈47% спостережень мав місце біль у хребті, який іррадіював у руку, у ≈21% спостережень відмічався ізольований біль у шийному відділі хребта.
Больовий синдром дещо частіше відмічався у спостереженнях епендимом, ніж астроцитом. Так, першим клінічним проявом больовий синдром був у 27 спостереженнях епендимом (≈55% від усіх епендимом шийної локалізації), у 6 спостереженнях астроцитом (≈28% від усіх астроцитом) та у 3 спостереженнях ангіоретикулом (≈52% від усіх ангіоретикулом).
Результати дослідження. Вивчення особливостей мікрохірургічної анатомії медулоцервікальних інтрамедулярних пухлин, а також використання сучасних методів нейровізуалізації дозволили значно розширити покази до їх хірургічного лікування. З 128 хворих, які знаходились на лікуванні в Інституті нейрохірургії АМН України у двох періодах дослідження прооперовано 110 хворих, у яких було виконано 112 оперативних втручань. Види оперативних втручань, які були проведені у хворих із медулоцервікальними інтрамедулярними пухлинами представлені в таблиці 2.
В процесі видалення пухлин використовували операційні мікроскопи «Opton» із фокусною відстанню 250-275 мм та МІКО-ОФ із збільшенням 10-15Х, оптико-освітлювальний прилад «Корал-2МТ» із збільшенням х3, мікробіполярну коагуляцію «Aesculap», мікрохірургічний інструментарій «Aesculap» та хірургічний інструментарій вітчизняного виробництва.
При видаленні інтрамедулярних пухлин використовуються наступні хірургічні доступи: задня поздовжня мієлотомія (при пухлинах великої довжини, близько розташованих до дорсальної поверхні мозку), мієлотомія у REZ-зоні (при обмежених пухлинах спинного мозку), ретрооливарний розріз (пухлини в нижніх відділах довгастого мозку, із обмеженим ростом без видимого випинання мозку), мієлотомія в місці вип’ячування мозку або в зоні екзофітного росту пухлини (при добре відмежованих пухлинах, що розташовуються близько до поверхні мозку).
Таблиця 2
Види, частота та об’єм оперативних втручань, виконаних у двох періодах дослідження
Особливості топографії пухлин, а також отримані дані КТ та МРТ головного та спинного мозку визначили вибір хірургічного доступу. Так, у 19 спостереженнях медулоцервікальних пухлин був використаний комбінований доступ – серединний субокципітальний із резекцією нижніх відділів луски потиличної кістки з ламінектомією шийних хребців.
В усіх 110 спостереженнях була проведена ламінектомія, серединна мієлотомія – у 88 випадках, мієлотомія у REZ-зоні – в одному випадку.
Для порівняння результатів лікування даної категорії хворих був проведений аналіз хірургічної активності у останні два десятиріччя. Порівняльний аналіз показав, що у перший період дослідження (1988-1997 рр.) хірургічна активність склала 64%, збільшившись до 100% у другому періоді дослідження (1998-2007 рр.), а об’єм видалення пухлин зріс у 2,5-3 рази у другому періоді дослідження порівняно з першим. Операції, направлені на видалення пухлини, були проведені у 58,5% спостережень, у другому періоді дослідження (1998-2007 рр.) – у 84% спостережень.
Мікротопографія медулоцервікальних інтрамедулярних пухлин була вивчена на 12 секційних спостереженнях хворих, які лікувались та померли у Інституті нейрохірургії у період 1988-2007 рр.
Розподіл хворих в залежності від гістоструктури пухлин наведений в таблиці 3.
Таблиця 3
Розподіл гістологічно верифікованих спостережень медулоцервікальних інтрамедулярних пухлин у двох періодах дослідження
#
Гістоструктура пухлини
Період дослідження
Разом
1988-1997 рр.
1998-2007 рр.
1
Астроцитома фібрилярно-протоплазматична
9
11
20 (22%)
2
Астроцитома анапластична
—
5
5 (5,5%)
3
Епендимома
15
11
26 (28,5%)
4
Епендимома анапластична
4
24
28 (30,7%)
5
Епендимома міксопапілярна
—
2
2 (2,2%)
6
Ангіоретикулома (гемангіобластома)
2
5
7 (7,7%)
7
Мts cancer
—
1
1 (1,1%)
8
Гемангіоперицитома
—
1
1 (1,1%)
9
Медулобластома
—
1
1 (1,1%)
10
Верифіковано
30 (56,7%)
61 (81,3%)
91 (71,1%)
11
Не верифіковано
23 (43,3%)
14 (18,7%)
37 (28,9%)
Разом хворих
53
75
128
Як видно з даних таблиці 3, в першому періоді дослідження (1988-1997 рр.) верифікація патологічних новоутворень була проведена у 56,7% спостережень, в той час як у другому періоді спостережень (1998-2007 рр.) вона склала 81,3%. З усіх гістологічно верифікованих спостережень у двох періодах дослідження (91 спост. – 71,1%) у 49% відмічено високо диференційовані пухлини.
Основну масу пухлин склали епендимоми (61,6% спост. від усіх верифікованих спостережень) (р=0,08), астроцитоми (27,5% спост.) (р=0,02) та ангіоретикуломи (7,7% спост. — р=0,06).
Порівняльний аналіз астроцитом та епендимом виявив, що у більшості випадків астроцитом (16/22 вип. – 73%) пухлини мали солідний характер і тільки у 27% (6/22 вип.) – кістозно-солідний характер. В групі епендимом майже в однаковому співвідношенні були солідні та кістозно-солідні пухлини (солідні – 23/49 вип. – 47% та кістозно-солідні – 26/49 вип. – 53% відповідно). Таким чином, у нашому матеріалі виявлена деяка перевага солідних астроцитом (73%) над солідними епендимомами (47%) (р=0,06). В той же час кістозно-солідні пухлини переважали в групі епендимом (53% епендимом та 27% астроцитом відповідно) (р=0,13). З 6 випадків кістозно-солідних астроцитом у 3 випадках відмічено ростральні кісти та у 3-х – біполярні кісти. З 26 випадків кістозно-солідних епендимом у 16 випадках (62%) відмічались біполярні кісти, у 6 випадках – ростральні та у 4 випадках – каудальні кісти.
При аналізі найближчих результатів оцінювався загальний стан та динаміка клінічної картини захворювання протягом одного місяця з моменту оперативного втручання. Неускладнений перебіг післяопераційного періоду відмічений у 59% спостережень, в 13 спостереженнях відмічався летальний результат.
Якість життя хворих із відомим катамнезом оцінювали за шкалами McCormick та RAND 36-Item Health Survey 1.0.
Віддалені результати хірургічного лікування були вивчені у 23 спостереженнях хворих із відомим катамнезом у строки, в середньому, 2 роки після операції. Віддалені результати були кращими у хворих після видалення вузлових форм пухлин (р=0,12). 3 хворих померло від основного захворювання у перші 1,5 роки після операції.
Проведено аналіз летальності у двох періодах дослідження. При збільшенні хірургічної активності у другому періоді дослідження рівень післяопераційної летальності вдалося знизити з 11,3% до 9,3%.
Нижче для порівняння післяопераційної летальності приведені дані різних авторів, які займалися проблемою хірургічного лікування інтрамедулярних пухлин вказаної локалізації (табл. 4).
Таблиця 4
Аналіз хірургічної діяльності різних авторів по видаленню інтрамедулярних пухлин (за даними літератури)
Нами проведено аналіз післяопераційної летальності відносно об’єму оперативного втручання у хворих із медулоцервікальними інтрамедулярними пухлинами (табл. 5).
Таблиця 5
Співвідношення післяопераційної летальності та об’єму оперативного втручання у хворих із медулоцервікальними інтрамедулярними пухлинами
#
Методи лікування
Період дослідження
Разом
1988-1997 рр.
1998-2007 рр.
1.
Видалення пухлини:
А. Тотальне
Б. Субтотальне
В.Часткове
—
1
1
1
4
1
1
5
2
2.
Дренування та випорожнення кіст
1
—
1
3.
Декомпресивна трепанація З.Ч.Я.+ ламінектомія шийних хребців
1
—
1
4.
Декомпресивна ламінектомія шийних хребців, менінгеоліз, біопсія пухлини
1
—
1
5.
Ендоваскулярна емболізація харчуючих пухлину судин
—
1
1
Не оперовано
1
—
1
Разом хворих
6
7
13
Аналіз післяопераційної летальності показав, що частіше усього причиною смерті у вказаної категорії хворих були гемодинамічні розлади, які наступили на фоні набряку і дислокації шийного і стовбурових відділів головного мозку.
Характеризуючи три основні групи хворих із епендимомами, астроцитомами та ангіоретикуломами за шкалою RAND 36-Item Health Survey 1.0 у до- та післяопераційному періодах необхідно відмітити, що у хворих після видалення епендимом були кращі рівні фізичного стану, підвищення життєдіяльності, емоційної сфери, соціального статусу та загального здоров’я у порівнянні із групою хворих із астроцитомами. Були на такому ж рівні у порівнянні із астроцитомами за емоційним станом, енергії, рівню болю (фібрилярно-протоплазматичні астроцитоми). Показни-ки хворих із ангіоретикуломами у віддаленому періоді наближались до таких у хворих із епендимомами за такими параметрами шкали якості життя як покращення фізичного стану, підвищення життєдіяльності, емоційної сфери, енергії, зменшення рівня болю та збільшення загального здоров’я.
Отже, у хворих після видалення вузлових форм пухлин (епендимоми та ангіоретикуломи) якість життя у віддаленому періоді була значно вищою, ніж у хворих після видалення дифузних пухлин. Це положення підтверджується як результатами аналізу якості життя хворих, отриманими при використанні шкали McCormick, так і шкали RAND 36-Item Health Survey 1.0.
Основні положення даної роботи розроблені на основі методу клініко-морфологічних та операційних співставлень, що дало змогу визначити основні напрямки лікувальної тактики у хворих із медулоцервікальними пухлинами.
ВИСНОВКИ
В дисертації представлене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової проблеми діагностики та хірургічного лікування хворих із медулоцервікальними інтрамедулярними пухлинами, що виявляється у визначенні особливостей мікрохірургічної анатомії пухлин вказаної локалізації, уточненні їх клінічних проявів, оцінці інформативності діагностичних методів дослідження, розробці раціональної лікувальної тактики, а також визначенні якості життя хворих після хірургічного втручання.
продолжение
--PAGE_BREAK--